CC BY
84
DOI: https://doi.org/10.21518/1995-1477-2019-1-2-118-123
Оптимальный выбор в терапии острого геморроя
М.В. АБРИЦОВА
ООО «Первая Хирургия», 123182, Россия, г. Москва, ул. Щукинская, д. 2 Информация об авторе:
Абрицова Марьяна Владимировна - к.м.н., руководитель колопроктологической службы ООО «Первая Хирургия»; e-mail: [email protected] РЕЗЮМЕ
В статье представлены результаты консервативной терапии пациентов с острым геморроем, с периодом наблюдения 10 дней, целью которого является улучшение результатов лечения данной категории больных. Пациентам 1-й группы проводилась консервативная терапия с использованием гепариновой мази и суппозиториев Релиф® Про, во 2-й группе - местная терапия гепариновой мазью без использования ректальных свечей.
Дизайн: одноцентровое контролируемое рандомизированное проспективное исследование.
Показана эффективность суппозиториев Релиф® Про у пациентов с острым геморроем, лечение которыми позволяет статистически достоверно уменьшить уровень боли (2,59 ± 0,6 балла в 1-й группе против 3,87 ± 0,7 балла во 2-й (р<0,05)) на 3-й день лечения, снизить частоту выделения крови на 2-й день терапии (83% и 32% пациентов соответственно (р<0,05)) и избавить от чувства дискомфорта в области заднего прохода (100% наблюдений в 1-й группе к 5 дню лечения и 67% во 2-й к 10 дню лечения (р<0,05)).
Ключевые слова: геморрой, острый геморрой, тромбоз, релиф про, флуокортолон, лидокаин
Для цитирования: Абрицова М.В. Оптимальный выбор в терапии острого геморроя. Амбулаторная хирургия. 2019; 1-2:118123. DOI: https://doi.org/10.21518/1995-1477-2019-1-2-118-123
Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
The optimal choice of therapy for acute hemorrhoids
Mariana V. ABRITSOVA
First Surgery LLC: 123182, Russia, Moscow, Schukinskaya St, 2 Author credentials:
Abrytsova Mariana Vladimirovna Cand. of Sci.(Med.), Head of Coloproctology Service, First Surgery LLC ; e-mail: [email protected] ABSTRACT
The article presents the results of conservative therapy of patients with acute hemorrhoids, with a 10-day follow-up period, the purpose of which is to improve the results of treatment of this category of patients. The patients of Group I received conservative therapy with heparin ointment and Relief Pro® suppositories; Group II received local therapy with heparin ointment without rectal suppositories.
Design: a single-center randomized controlled follow-up study.
The study showed the efficacy of Relief Pro® suppositories in patients with acute haemorrhoids. The use of suppositories allowed to statistically reliably reduce the level of pain (2.59 ± 0.6 points in Group I versus 3.87 ± 0.7 points in Group II (p < 0.05)) on Day 3 of the therapy, reduce the frequency of blood excretion on Day 2 of the therapy (83% and 32% of patients, respectively (p <0.05)) and eliminate the discomfort in the anus (100% observations in Group I by Day 5 of the therapy and 67% in Group 2 by Day 10 of the therapy (p <0.05)).
Keywords: hemorrhoids, acute hemorrhoids, thrombosis, Relif pro, fluocortolone, lidocaine
For citing: Abritsova M.V. The optimal choice of therapy for acute haemorrhoids. Ambulatornaya khirurgiya. 2019; 1-2:118-123. DOI: https://doi.org/10.21518/1995-1477-2019-1-2-118-123
Conflict of interest: The author declare no conflict of interest.
ФВВЕДЕНИЕ
Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к колопроктологу. Распространенность заболевания составляет 200 человек на 1000 взрослого населения,
и 75% из них приходится на профессионально активных людей [1, 2]. Однако, согласно последним данным на 2017 г., общая заболеваемость геморроем в России среди взрослого населения составляет 410,3 человека на 100 тыс., среди детей от 15 до 17 лет - 26,7, среди
ПРОКТОЛОГИЯ 0
детей до 14 лет - 4,0 на 100 тыс. данной группы населения (письмо Минздрава России № 13-2/10/7-1022 от 30 июля 2018 г.).
Современный образ жизни, сопровождающийся выраженной гиподинамией, несбалансированное питание приводят к неизбежному росту заболеваемости геморроем, которым все чаще страдают люди молодого трудоспособного возраста [2].
Источником формирования геморроидальных узлов являются кавернозные тельца, расположенные в конечном отделе прямой кишки, сразу над зубчатой линией. Закладка кавернозной ткани в прямой кишке отмечается в процессе эмбриогенеза и определяется после рождения в конечном отделе прямой кишки. Внутреннее геморроидальное сплетение в норме играет важную роль в функции удержания кишечного содержимого и обеспечивает его на 10-15% [3-5].
Причиной патологического увеличения геморроидальных узлов является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях. Наряду с нарушением кровообращения в развитии геморроя значительную роль играют дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов. Все это подтверждает сосудистый и механический факторы развития геморроидальной болезни [3, 6].
Острое течение заболевания наиболее часто связано с формированием тромбоза геморроидальных узлов. До сих пор спорным является вопрос о первичности воспаления или тромбоза при остром геморрое, что, в свою очередь, может быть связано с одновременным развитием данного процесса и в наружном, и во внутренних геморроидальных узлах [3].
Несмотря на распространенность острого перианаль-ного тромбоза, существует небольшое количество исследований, которые преимущественно являются ретроспективными и с малой выборкой пациентов [7]. Кроме того, отсутствуют данные относительно оптимального периода начала консервативного лечения и его эффективности [8]. Однако в Национальных клинических рекомендациях по кол о проктологи и проведен анализ имеющихся международных исследований и предпринята попытка стандартизации сроков терапии и хирургического лечения [9].
При проведении анализа ретроспективных работ авторами было отмечено, что хирургические методы (тромбэктомия, геморроидэктомия) позволяют статистически достоверно уменьшить уровень боли по сравнению с консервативными мероприятиями. Однако не было выявлено никаких статистически значимых различий между группами в результатах лечения и ремиссии заболевания с периодом наблюдения 1 мес., а тромбэктомия
оказалась менее эффективной по сравнению с иссечением наружного геморроидального узла [8, 10].
Необходимо также учитывать, что многие пациенты отказываются от предложенной им операции из-за страха перед хирургическим вмешательством, возможными осложнениями, оценивая сопутствующие заболевания, свой возраст и социальную активность [11], что подтверждается данными социологических опросов. Так, 66,6% респондентов предпочитают откладывать операцию, понимая ее необходимость и неизбежность, в то время как лишь 33,4% готовы согласиться на предложенную им операцию по поводу геморроидальной болезни (данные опроса в социальных сетях Абрицовой М.В., число респондентов - 162; 2019 г.).
Учитывая ориентированность самих пациентов на консервативную терапию, не стоит недооценивать роль топических средств в лечении острого геморроя.
Целью проводимого рандомизированного исследования является оценка эффективности консервативного лечения у пациентов с острым течением геморроидальной болезни.
• МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В данное проспективное рандомизированное исследование было включено 35 пациентов с острым тромбозом наружных геморроидальных узлов, которые были разделены на две группы. Рандомизация выполнялась методом конвертов (в распределении один к одному) при обращении пациента на первичную консультацию.
Пациентам 1-й группы (n = 17) проводилась консервативная терапия с использованием гепариновой мази и суппозиториев Релиф® Про, во 2-й группе (n = 18) -терапия только гепариновой мазью, без использования ректальных свечей. Группы достоверно не различались между собой по полу и возрасту (табл. 1). Ни одному из пациентов, включенных в исследование, не проводилась предшествующая местная терапия по поводу острого перианального тромбоза. Кроме того, из исследования были исключены пациенты, у которых были отмечены побочные эффекты при использовании препаратов.
Результаты консервативной терапии в течение 10 дней были отслежены у всех 35 пациентов. При этом оценивались такие показатели, как уровень боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (VAS), интенсивность выделения крови во время дефекации, отек наружных геморроидальных узлов и дискомфорт в области заднего прохода.
Статистический анализ выполнялся с использованием программы SPSS для Windows, версия 17. Результаты представлены в виде среднего ± стандартное отклонение. Различия между группами были проанализированы
1-2 (73-74) I 2019 | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
119
таблица i. Характеристика групп пациентов table 1. Characteristics of patient groups
1-я группа 2-я группа p
Количество пациентов 17 18
Пол (м/ж) 9/8 7/11 0,78
Возраст, лет 32,2 ± 11,1 36,5 ± 12,1 0,17
с помощью критерия Фишера или Вилкоксона для непараметрических данных и двустороннего критерия Стью-дента для нормально распределенных данных. Статистически значимой была принята величина p < 0,05.
Ф РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительный анализ выраженности болевых ощущений по VAS у пациентов 1-й и 2-й групп выявил статистически достоверные различия с 3-го дня от начала консервативной терапии: 2,59 ± 0,6 балла против 3,87 ± 0,7 балла соответственно (р < 0,05). Данная тенденция сохранялась на протяжении всего периода наблюдения (рис. 1).
Пациенты 1-й группы в 83% наблюдений отметили уменьшение выделения крови во время дефекации со 2-го дня от старта консервативной терапии, в то время как во 2-й группе лишь в 32% случаев геморроидальное кровотечение было ликвидировано в указанные сроки (р < 0,05).
Наличие отека в проекции наружных геморроидальных узлов оценивалось врачом 1 раз в 3 дня на амбулаторном приеме. Достоверно значимых различий между группами получено не было (p > 0,05). Однако в 1-й группе отмечалась более выраженная тенденция к регрессии данных симптомов по сравнению со 2-й (рис. 2, указано число пациентов без признаков отека).
Уменьшение дискомфорта в области заднего прохода у пациентов 1-й группы было отмечено в 53% наблюдений со 2 дня местной терапии, полная ликвидация явлений - к 5 дню лечения в 100% случаев. Во 2-й группе на фоне использования только гепариновой мази 67% пациентов отметили уменьшение дискомфортных явлений к 10 дню симптоматической терапии (р < 0,05).
Следует отметить, что нами были выявлены побочные эффекты на используемые препараты у пациентов обеих групп. Так, у 1 пациента 1-й и у 2 больных 2-й группы при местной аппликации гепариновой мазью были зафиксированы отек, гиперемия и выраженное жжение в месте нанесения препарата. В 1 наблюдении была отмечена аллергическая реакция на лидокаин, входящий в состав ректальных свечей Релиф® Про, по типу крапивницы. Данным пациентам были
рисунок 1. Оценка уровня боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (VAS) figure i. Evaluation of the level of pain on a 10-point visual analogue scale (VAS)
10
£ 6
о
Ю
4 24 4,48
3,58 3,87 4^4 n 3g7 3,43 3,51
259 235 _ ■ 2,16 2,01
3,02
1,34 1,22 107 □ □ _ ' 0,57
5 6 Дни
□ 1-я группа
8 9
10
2-я группа
рисунок 2. Оценка отека у пациентов с острым геморроем
figure 2. Assessment of edema in patients with acute hemorrhoids
15
15
12
о
13
10
mu
14
3-й день терапии
6-й день терапии
9-й день терапии
□ 1-я группа □ 2-я группа
отменены препараты с проведением симптоматической терапии,направленной на ликвидацию побочных эффектов.
Гепариновая мазь предназначена для наружного применения и обладает противотромботическим, противовоспалительным и антикоагулянтным действием. В ее состав, помимо гепарина, входят также бензилникотинат, расширяющий поверхностные сосуды, и местный анестетик бензокаин.
Ректальные суппозитории Релиф® Про (АО «Байер», Германия) содержат флуокортолона пивалат и лидокаина
8
4
2
0
2
3
4
9
8
ь
3
0
РЕЛИФ* про
£ РЕЛИФ
^УВДртпачЗГИЯяет , гы
"идаиши ПфШПВД «
суппозиториев ректальных С.ВДСТВО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ
РЕЛИФ
ПРО
"""та.
Релиф® ПРО - быстрый анестетик1 и сильный стероид2 для лечения острого геморроя.
Релиф® Про - ЗДЕСЬ и СЕЙЧАС
Флуокортолона пивалат Сильный топический стероид2
Лидокаин Анестетик1 быстрого действия
Релиф* Про. Крем ректальный/суппозитории ректальные. МНН или группировочное название: флуокортолон + лидокаин. Показания: геморрой, проктит, экзема в области ануса (для крема ректального). Способ применения и дозы: применять после проведения гигиенических процедур. Продолжительность лечения не должна превышать 2 недели. Крем ректальный следует наносить дважды в день: утром и вечером. В первые дни лечения крем можно наносить три раза в день. По мере облегчения симптомов часто бывает достаточно одной аппликации в день. Суппозитории ректальные - по одному суппозиторию вводят глубоко в задний проход два раза в день, утром и вечером, при тяжелой форме заболевания первые три дня вводят по одному суппозиторию три раза в день. При стабильном улучшении достаточно вводить по одному суппозиторию в сутки или через день. При сильно воспаленных и болезненных геморроидальных узлах, рекомендуется начинать лечение с крема. Противопоказания: туберкулезный и сифилитические процессы в области нанесения препарата; вирусные заболевания (например, ветряная оспа, реакция на вакцинацию, опоясывающий лишай) в области нанесения препарата; лечение детей и подростков; I триместр беременности; повышенная чувствительность к компонентам препарата. Беременность и лактация: следует назначать с осторожностью, необходимо сопоставлять ожидаемую пользу лечения для матери с возможным риском для плода и младенца. В период беременности и лактации препарат должен использоваться непродолжительное время. Побочное действие: жжение; редко - раздражение и аллергические реакции. При продолжительном лечении (более четырех недель) существует риск развития местных изменений кожи, таких как атрофия, стрии или телеангиэктазии. Особые указания: Пациенты, получающие противоаритмические препараты, должны применять лидокаин с осторожностью. При наличии грибковых инфекций в дополнение требуется проведение соответствующей противогрибковой терапии. Условия отпуска: по рецепту. Рег. номер крем ректальный: ЛСР-005202/09. Рег. номер суппозитории ректальные: ЛСР-005203/09, инструкция по применению от 21.02.2017. Полную информацию смотрите в инструкции по применению. АО «БАЙЕР», Россия, 107113, г. Москва, 3-я Рыбинская ул., д. 18, стр. 2.
1. Covino BG. Pharmacology of local anaesthetic agents. Br J Anaesth. 1986 Jul;58(7): 701 -16.
2. флуокортолона пивалат относится к классу сильных топических ГКС, согласно классификации Миллера-Монро (1980), с изменениями и дополнениями.Tauber U: Dermatocorticosteroids - structure, activity, pharmacokinetics. Eur J Dermatol 1994:4:419-429.
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ
АО «БАЙЕР», Россия,107113 Москва, ул. 3-яРыбинс кая,д . 18,стр.2.Тел.:+7(495)231-12-00, факс+7 (495) 231-12-02.
L.RU.MKT.CC.01.2019.2555 РЕКЛАМА
гидрохлорид, что обеспечивает противовоспалительное и местноанестезирующее действие.
Флуокортолон пивалат - кортикостероид, активность которого в 4-5 раз выше, чем у кортизола, относится к классу сильных топических стероидов. Благодаря тому, что флуокортолона пивалат содержит эфирную группировку, он обладает высокой липофильностью и легко проникает в кожу, где гидролизуется до активного метаболита - флуокортолона. Флуокортолон активно связывается с глюкокортикоидными рецепторами, оказывая выраженный и длительный терапевтический эффект. Прочная связь флуокортолона с местными рецепторами определяет его крайне низкую системную биодоступность. В исследованиях было показано, что при применении ректальных свечей, содержащих 1 мг флуокортолона пивалата и 40 мг лидокаина, системная биодоступность флуокортолона пивалата составляет около 5%, а при использовании ректального крема - около 15 % [12].
Лидокаин относится к группе амидных анестетиков, которые, как правило, хорошо переносятся и действуют более длительно, чем анестетики группы сложных эфиров [13]. Препарат отличается выраженным анестезирующим действием. После местной аппликации быстро купируются боль и зуд. Действие препарата начинается уже спустя несколько минут после нанесения и продолжается примерно 1 ч [12]. Механизм действия лидокаина основан на нарушении генерации и проведения нервных импульсов путем замедления деполяризации. Препарат также уменьшает проницаемость аксонов в покое по отношению к ионам калия и натрия.
При проведении анализа рандомизированных исследований было отмечено, что применение Релиф® Про у пациентов с геморроидальной болезнью позволяет
статистически достоверно уменьшить уровень боли на 84%, купировать местный отек и гиперемию на 53%, а также ликвидировать зуд и дискомфорт в 91% наблюдений [12, 14].
В данном исследовании также была подтверждена высокая эффективность препарата Релиф® Про в купировании боли и воспаления, достоверно превосходящая таковую при монотерапии гепариновой мазью.
Суппозитории Релиф® Про - комбинированный препарат, сочетающий лидокаин и флуокортолон. Лидокаин начинает купировать болевой синдром уже в первые минуты после нанесения, его действие продолжается до 1,5-2 ч. В течение этого времени проявляется действие флуокортолона, который проникает внутрь клетки и связывается со специфическими рецепторами. Изменение иммунного ответа клетки тормозит воспаление и все его клинические проявления: отек, гиперемию, зуд и жжение и др. Следовательно, пациент получает непрерывную поддержку лекарственных средств с разным механизмом действия, которые блокируют различные механизмы прогрессирования перианального тромбоза.
Ф ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Своевременная консервативная терапия является залогом избавления пациентов от тромбоза наружных геморроидальных узлов и улучшения качества жизни. Использование суппозиториев Релиф® Про у пациентов с острым геморроем позволяет статистически достоверно уменьшить уровень боли в 1,5 раза, снизить частоту выделения крови в 2,6 раза и избавить от чувства дискомфорта в области заднего прохода у 100% пациентов.
Необходимо продолжать объективное изучение методов консервативной терапии геморроя с включением большего числа пациентов и методов их оценки. _
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Corman M.L. Colon and rectal surgery. 5-th ed. Philadelfia: Lippincott 2004:1741.
2. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник колопроктолога. М.: Литтера, 2012:64-89. [Shelygin Yu.A., Blagodarny L.A. Coloproctologist's reference. M.: Litter, 2012: 64-89.] (In Russ).
3. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. 2-е издание. М.: Литтера, 2010: 188. [Vorobiev G.I., Shelygin Yu.A., Blagodarny L.A. Hemorrhoids. 2nd edition. M.: Litter, 2010: 188.] (In Russ).
4. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: МИА, 2006: 79-94. [Vorobiev G.I. Basics of Coloproctology. M.: MIA, 2006: 79-94.]
5. Шестаков А.М., Сапин М.Р. Прямая кишка и заднепроходный канал. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011:125. [Shestakov A.M., Sapin M.R. Rectum and anal canal. M.: GEOTAR-Media, 2011: 125]
6. Thomson W.H.F. The nature of haemorrhoids. Br J Surg. 1975;62:542-552.
7. Davis B.R., Lee-Kong S.A., Migaly J. et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2018;61:284-292.
8. Chan K.K., Arthur J.D. External haemorrhoidal thrombosis: evidence for current management. Tech Coloproctol. 2013;17:21-25.
9. Шелыгин Ю.А. Колопроктология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015:30-53, 430-449. [Shelygin Yu.A. Coloproctology. Clinical guidelines. M.: GEOTAR-Media, 2015: 30-53, 430-449.] (In Russ).
10. Greenspon J., Williams S.B., Young H.A., Orkin B.A. Thrombosed external hemorrhoids: outcome after conservative or surgical management. Dis Colon Rectum. 2004;47:1493-1498.
11. Eberspacher C. et al. External hemorrhoidal thrombosis in the elderly patients: conservative and surgical management. Minerva Chir. 2019. DOI: 10.23736/S0026-4733.18.07724-6.
12. Abramowitz L., Weyandt G., Havlickova B. The diagnosis and management of haemorrhoidal disease from a global perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31(1):1-58.
13. Brunton L., Chabner B., Knollmann B. Goodman. Gilman's the pharmacological basis of therapeutics, 2011.
14. Neiger A.H.E. The symptomatic therapy of hemorrhoids and anal eczema - a report of experiences from proctology practice. Schweiz Rundsch Med Prax. 1990;79:918-920.
Поступила / Received 26.02.2019
ПРОКТОЛОГИЯ 0
orrhoids. Am. J. Surg. 2004;187(1):102-108.
12. Barbe R., Amel M. Pharmacodynamic prooerties and therapeutic efficacy of Daflon 500 mg. Phlebology Suppl. 1992;(2):41-44.
13. Baker H. Hemorrhoids. In: Longe J.L., editor Gale Encyclopedia of Medicine. 3rd ed. Detriot: Thomson Gale, 2006:1766-1769.
14. Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie: Auflage Verlag Hans Huber. Bern, Switzerland, 1994. 456 s.
15. Burkitt D. Varicose veins, deep vein thrombosis and haemorrhoids. Epidemiology and suggested aetiology. British Medical Journal. 1972;2:556-561.
16. Dimitroulopoulos D., Tsamakidis K., Xinopoulos D., Karaitianos I., Fotopoulou A., Paraskevas E. Prospective, Randomized, Controlled, Observer-Blinded Trial of Combined Infrared Photocoagulation and Micronized Purified Flavonoid Fraction Versus Each Alone for the Treatment of Hemorrhoidal. Disease. Clinical Therapeutics. 2005;6:746-754.
17. Godeberge P. Daflon 500 mg in the treatment of hemorrhoidal disease: a demonstrated efficacy in comparison with placebo. Angiology. 1994;45:574-578.
18. Ho Y.H., Foo C.L., Seow-Choen F., Goh H.S. Prospective randomized controlled trial of a micronized flavonidic fraction to reduce bleeding after haemorrhoidectomy. British Journal of Surgery. 1995;82:1034-1035.
19. Jongen J., Bach S., Stubinger S.H., Bock J.U. Excision of thrombosed external hemorrhoid underlocal anesthesia: a retrospective evaluation of 340 patients. Dis. Colon Rectum. 2003;46:1226-1231.
20 La Torre F., Nicolai A.P. Clinical use of micronized purified flavonoid fraction for treatment of symptoms after hemorrhoidectomy. Results of a randomized clinical trial. Dis Colon Rectum. 2004;47:704-710.
21 Lee J.H., Kim H.E., Kang J.H., Shin J.Y., Song Y.M. Factors associated with hemorrhoids in korean adults: korean national health and nutrition examination survey. Korean J Fam Med. 2014;35:227-236.
22. Loder P.B., Kamm M.A., NichoLls R.J., Phillips R.K.S. Haemorrhoids: pathology, pathophysiology and aetiology. Br J Surg. 1994;81(7):946-954.
23. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012;18:2009-2017.
24. Lohsiriwat V. Approach to hemorrhoids. Curr Gastroenterol Rep. 2013;15:332.
25. Meshikhes Abdul-Wahed N. Efficacy of Daflon in the treatment of hemorrhoids. Saudi Med J. 2002;(23)12:1496-1498.
26. Misra M.C., Parshad R. Randomized clinical trial of micronized flavonoids in the early control of bleeding from acute internal haemorroids. Br J Surg. 2000;87:868-872.
27. Riss S., Weiser F.A., Schwameis K., Riss T., Mittlböck M., Steiner G. Stift A. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis. 2012;27:215-220.
28. Stelzner F. Die hämorrhoiden und andere krankheiten des corpus cavernosum recti und des analkanals. Deutsch. Med. Wochen-schr. 1963;88(14):689-696.
29. Thomson W.H.F. The nature of haemorrhoids. Br J Surg. 1975;62(7):542-552.
30. Tucker H., George E., Barnett D., Longson C. NICE Technology Appraisal on Stapled Haemorrhoidopexy for the Treatment of Haemorrhoids. Ann R Coll Surg Engl. 2008;90:82-84.
31. Zagriadski E.A., Bogomazov A.M., Golovko E.B. Conservative Treatment of Hemorrhoids: Results of an Observational Multicenter Study. Advances in Therapy. 2018.35(11):993.
Поступила/Received 25.02.2019
1-2 (73-74) I 2019 | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
123
