CC BY
144
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
A CASE REPORT
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617.751.98-06:616.832-002-036.11
ЛуцикВ.Н., Котов А.С., Борисова М.Н., Пантелеева М.В., Шаталин А.В., Токарева Ю.В., Мухина Е.В, БунакМ.С., Андрюхина О.М.
ОПТИКОМИЕЛИТ ДЕВИКА У РЕБЁНКА
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, г. Москва, Россия
Расстройство из спектра оптиконевромиелита (Neuromyelitis optica spectrum disorder/NMOSD) — воспалительное демиели-низирующее заболевание ЦНС с избирательным поражением зрительных нервов и спинного мозга. В основе патогенеза заболевания лежит образование аутоантител NMO-IgG к белку водопроводящих каналов клеточных мембран аквапорину 4 (AQP4), который локализуется в ножках астроцитов, образующих гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) Рассмотрен случай заболевания у ребенка 6 лет и его течение на протяжении года, с дебютом в виде поперечного миелита на уровне Th3-L1, нижнего парапареза, нарушения функции тазовых органов, с развившимся впоследствии ретробульбарным невритом правого глаза. Неоднократно проводилось МРТ-исследование, выявлявшее поперечный миелит на уровнях С4-5 и Th2-9, без признаков нарушения ГЭБ, однако в динамике были обнаружены очаги накопления контраста в головном и спинном мозге. Анализ крови на АТ к аквапорину 4 был положителен. Оптическая когерентная томография выявила увеличение толщины перипапиллярных нервных волокон в височном, верхнем и нижнем квадрантах правого глаза, а также выраженное уменьшение толщины перипапиллярных волокон во всех квадрантах левого глаза. В статье проведён детальный анализ соответствия представленного клинического случая современным клиническим критериям диагностики расстройств из спектра оптиконевромиелита, приведены схемы лечения данного заболевания.
Ключевые слова: оптикомиелит Девика; NMOSD; расстройства из спектра оптиконевромиелита.
Для цитирования: Луцик В.Н., Котов А.С., Борисова М.Н., Пантелеева М.В., Шаталин А.В., Токарева Ю.В., Мухина Е.В, Бунак М.С., Андрюхина О.М. Оптикомиелит Девика у ребенка. Неврологический журнал 2017; 22 (4): 205-210 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-4-205-210. Для корреспонденции: Котов Алексей Сергеевич, д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии ФУВ, заведующий детским неврологическим отделением по разделу «Наука» (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского), e-mail: alex-013@yandex.ru; orcid.org/0000-0003-2988-5706
Lutsik V.N., Kotov A.S., Borisova M.N., Panteleeva M.V., Shatalin A.V., Tokareva Yu.V., Mukhina E.V., Bunak M.S., Andrukhina O.M.
DEVIC'S NEUROMYELITIS OPTICA IN A CHILD
SBUH M.F. Vladimirskiy Moscow regional Research and Clinical Institute, 129110, Moscow, Russia
Neuromyelitis optica spectrum disorder/NMOSD is an inflammatory demyelinating disease of the Central nervous system with the electoral defeat of the optic nerves and spinal cord. The pathogenesis of the disease is the formation of autoantibodies NMO-IgG to the protein water channels of cell membranes aquaporin 4 (AQP4), which is localized in astrocyte feet thatform blood brain barrier (BBB) is Considered a clinical case of the disease in a child 6 years and over throughout the year, with the debut of transverse myelitis at the level of Th3-L1, lower paraparesis, dysfunction of the pelvic organs, with subsequently developed right optic atrophy. He has conducted an MRI study that showed a picture of transverse myelitis C4-5, Th2-9, without signs of impairment of the BBB, the dynamics — the lesions accumulating contrast in the brain and spinal cord. A blood test for antibody to aquaporin 4 were positive. Optical coherence tomography revealed decreased thickness of peripapillary fibers in all quadrants of the left eye. The article presents a detailed analysis of compliance of the presented clinical case contemporary clinical criteria for the diagnosis ofneuromyelitis optica spectrum disorder, presents the scheme of treatment of this disease.
Keywords: Neutomyelitis optica spectrum disorder, NMOSD, neuromyelitis optica, NMO, Devics disease
For citation: Lutsik VN., Kotov A.S., Borisova M.N., Panteleeva M.V, Shatalin A.V, Tokareva Yu.V., Mukhina E.V., Bunak M.S., Andrukhina O.M. Devic's Neuromyelitis Optica In A Child. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2017; 22 (4): 205-210 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2017-22-4-205-210. For correspondence: Kotov Alexey S., professor, doctor of medical Sciences, head of the Department of nervous diseases and neurosurgery of the SBUH M.F. Vladimirskiy Moscow regional Research and Clinical Institute, 129110, Moscow, Russia, e-mail: alex-013@yandex.ru; Lutsik V.N., orcid.org/0000-0002-3403-3420 Kotov A.S., orcid.org/0000-0003-2988-5706 Borisova M.N. orcid.org/0000-0002-1774-1505 Panteleeva M.V. orcid.org/0000-0002-4099-8202 Shatalin A.V. orcid.org/0000-0003-1169-5437 Токарева Ю.В., orcid.org/0000-0002-1188-9592 Mukhina E.V. orcid.org/0000-0002-8145-7023 Bunak M.S. orcid.org/0000-0001-6436-0249 Andrjuhina O.M., orcid.org/0000-0002-7242-8781 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 01.03.17 Accepted 27.06.17
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
Расстройство из спектра оптиконевромиелита (Neuromyelitis optica spectrum disorder/NMOSD), ранее называемое оптиконевромиелитом (neuromyelitis optica/NMO), или болезнью Девика, - воспалительное демиелинизирующее заболевание ЦНС с избирательным поражением зрительных нервов и спинного мозга [1]. В большинстве случаев дебют заболевания приходится на период 30-40 лет, однако NMOSD может встречаться в любом возрасте [2]. Женщины страдают данным заболеванием более чем в 3 раза чаще мужчин [3]. Основные клинические проявления NMOSD - острый или по-дострый неврит зрительного нерва и поперечный миелит, которые в большинстве случаев развиваются последовательно, с интервалом в несколько месяцев или лет [1].
В основе патогенеза заболевания лежит образование аутоантител NMO-IgG к белку водопроводящих каналов клеточных мембран аквапорину 4 (AQP4), который локализуется в ножках астроцитов, образующих гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) [4]. Наличие данных аутоантител у пациентов с ОМД варьирует от 73 до 91% [5, 6, 7].
Болезнь чаще всего наблюдается среди пациентов азиатского, африканского и латиноамериканского происхождения, однако отмечается во всем мире [8]. Клиническая картина наиболее часто состоит из оптического неврита, протяжённого в длину поперечного миелита (>3 сегментов спинного мозга) или синдрома area postrema. Однако у 60% пациентов также наблюдается поражение головного мозга перивентрикулярно, в таламусе, гипоталамусе или мозолистом теле [9].
В 80% случаев заболевание начинается с поражения зрительных нервов, что проявляется одно- или двусторонним снижением остроты зрения и болезненностью при движении глазных яблок. Поражение спинного мозга возникает остро, чаще с развитием полного поперечного миелита, сопровождается грубыми двигательными, чувствительными и сфинктерными нарушениями. Нередко отмечаются радикулярная боль, симптом Лермитта, тонические мышечные спазмы, которые в большей степени характерны для рецидивирующего течения. Протяжённость поражения вещества спинного мозга при NMOSD обычно определяется на уровне 3 и более сегментов шейного или грудного отделов спинного мозга.
Дифференциальный диагноз проводится с рассеянным склерозом (РС), системными аутоиммунными (системная красная волчанка, синдром Шегрена и др.), инфекционными заболеваниями, нарушениями питания и обмена веществ, ишемическим и токсическим поражением, болезнью Лебера, токсической и травматической оптической невропатиями.
Мы наблюдали пациентку К., 6 лет, поступившую в реанимационное отделение МОНИКИ 30.01.2016 с диагнозом: «поперечный миелит на уровне Th3-L1. Нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочи и кала».
Из анамнеза известно, что пациентка наблю-
далась у офтальмолога с 3 лет по поводу содружественного сходящегося косоглазия и атрофии зрительного нерва левого глаза, неясного генеза, а в начале января перенесла ОРЗ с катаральными проявлениями (болели все члены семьи). Затем 25.01.16 вновь произошел подъём температуры, возникли резкий кашель, гиперемия ротоглотки, общая слабость, а также боль в правом коленном суставе. С 26.01.16 появилась значительная слабость в ногах: пациентка не могла сидеть, отмечалось нарушение мочеиспускания и дефекации. На следующий день произошел подъём температуры до 37,8о. По месту жительства была проведена МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника, выявившая картину миелита на уровне грудного отдела спинного мозга.
При поступлении в отделение обращало на себя внимание, что ребенок лежит на спине в позе «лягушки», обусловленной выраженным гипотонусом в нижних конечностях. В неврологическом статусе отмечалось сходящееся содружественное косоглазие, активные движения были ограничены в ногах, больше в проксимальных отделах. Снижение силы мышц ног до 1 балла. Высокие симметричные коленные и ахилловы рефлексы, а также двусторонний стопный рефлекс Бабинского, без чувствительных нарушений. Больная была осмотрена офтальмологом. Выявлены частичная атрофия зрительного нерва левого глаза и альтернирующее содружественное сходящееся косоглазие.
По данным лабораторных анализов крови и мочи патологии не обнаружено. Однако отмечалось повышение значений антистрептолизина О до 400 МЕ/мл (N до 200 МЕ/мл, СРБ до 32 мг/л (N до 5 мг/л), повышение уровня антистрептолизина О и СРБ, скорее всего, обусловлены высокой специфичностью данных маркёров для аутоиммунных воспалительных реакций. В цереброспинальной жидкости - лимфоцитарный цитоз 22/3. Были исключены ВИЧ, сифилис, гепатиты, герпетическая инфекция.
На фоне проводимого лечения (Солу-медрол, преднизолон, флуконазол, цефтриаксон, цереброли-зин, октолипен, витамины группы В, физиотерапия, ЛФК, гипербарическая оксигенация) отмечалась положительная динамика: сила мышц в ногах наросла до 4 баллов, восстановились тазовые функции; больная стала самостоятельно стоять и ходить с поддержкой.
При выписке 04.02.16 проведена контрольная МРТ головного мозга, шейного, грудного и пояснич-но-крестцового отделов позвоночника с внутривенным контрастным усилением - признаков нарушения ГЭБ не выявляется (рис. 1). В режиме Т2 с жи-роподавлением (а) визуализируется патологическая зона повышенного МР-сигнала в веществе спинного мозга протяжённостью от Th2 до Th8.
При контрольной МРТ через 4 мес (рис. 2) на Т2-ВИ (а) отмечается значительное снижение интенсивности МР-сигнала и уменьшение размеров поражённой зоны в веществе спинного мозга. При контрастном усилении на Т1-ВИ (b, c, d) в сагит-
A CASE REPORT
Рис. 1. МРТ спинного мозга пациентки от 04.02.16. Fig. 1. Spinal cord MRI made on 04.02.16.
Рис. 2. МРТ спинного мозга пациентки от 23.06.2016. Fig. 2. Spinal cord MRI made on 23.06.2016.
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
тальной (b), коронарной (c) и аксиальной (d) проекциях выявляется небольшой патологический очаг нарушения ГЭБ на уровне сегмента Th2-Th3 (круг).
В неврологическом статусе отмечалось непостоянное сходящееся косоглазие за счёт левого глаза. Сила мышц конечностей восстановлена до 5б. Отмечались эпизоды энкопреза, энуреза. В связи с появлением нового очага проведена пульс-терапия ме-тилпреднизолоном.
Проведён анализ крови на АТ к аквапорину 4: титр 1: 160 (N < 1:10).
Контрольная МРТ от 11.08.16 (рис. 3). На FLAIR изображениях в аксиальной (а) и сагиттальной (в) проекциях выявляются очаговые изменения в левой гемисфере мозжечка и передних отделах продолговатого мозга. На T2-IR в аксиальной (c) и коронарной (d) проекциях отмечается небольшое повышение МР-сигнала от левого зрительного нерва.
При исследовании спинного мозга выявлено появление нескольких новых очагов нарушения целостности ГЭБ на уровне тел Th2-Th9 и Th12 позвонков.
Неврологический статус с положительной динамикой по сравнению с таковым в июне 2016: отсутствуют эпизоды энкопреза, упускания мочи. Проведён курс внутривенных инфузий иммуноглобулина.
Однако 2.10.2016 появилось резкое снижение остроты зрения вплоть до светоощущения, ребёнок различал только контуры предметов и яркий свет. Офтальмолог выявил правосторонний ретробуль-барный неврит, полную атрофию зрительного нерва левого глаза; острота зрения на момент осмотра составляла OD (правого глаза) = 0,02 эксцентрично, OS (левого глаза) - 0 (ноль).
Оптическая когерентная томография показала увеличение толщины перипапиллярных нервных волокон в височном, верхнем и нижнем квадрантах правого глаза, а также выраженное уменьшение толщины перипапиллярных волокон во всех квадрантах левого глаза. Проведение исследования кинетических полей зрения было невозможно в связи с низкой остротой зрения правого глаза.
Выраженное уменьшение толщины перипапил-лярных волокон во всех квадрантах левого глаза указывает на давно сформировавшуюся атрофию левого зрительного нерва, их утолщение справа - на активно текущий патологический процесс, сопровождающийся отеком.
На контрольной МРТ от 06.10.16 (рис. 4) на Т2-Ви с жироподавлением в сагиттальной проекции (а) визуализируется очаг повышенного МР-сигнала в структуре правого зрительного нерва. На Т1-ВИ в коронарной проекции с контрастным (в) усилением отмечается накопление контраста в правом зрительном нерве.
Больная была выписана из неврологического стационара с диагнозом: «оптикомиелит Девика. Ретро-бульбарный неврит правого глаза, полная атрофия зрительного нерва левого глаза». Пациентка начала получать ритуксимаб.
Обсуждение
Согласно последним клиническим рекомендациям, оптикомиелит Девика предложено называть neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD) -расстройства из спектра оптиконевромиелита. Это связано с тем, что не все случаи заболевания укладываются в «классическую» клиническую картину оптикомиелита Девика [10]. Ключевые клинические характеристики NMOSD: 1) оптический неврит;
2) острый миелит с протяжённостью поражения спинного мозга более 3 сегментов по данным МРТ;
3) синдром area postrema: эпизоды необъяснимой рвоты, тошноты либо икоты; 4) острый стволовой синдром; 5) острый синдром поражения промежуточного мозга с типичными для NMOSD изменениями на МРТ продолговатого мозга; 6) поражение больших полушарий с типичными для NMOSD изменениями.
При положительном тесте на AQP4-IgG для постановки диагноза необходимо наличие как минимум одной из ключевых клинических характеристик, а также отсутствие данных за другие заболевания.
В случае если тест на AQP4-IgG оказался отрицательным, для постановки диагноза NMOSD необходимо наличие как минимум двух ключевых клинических критериев, возникших в результате одного или более обострений, причем одним из двух критериев обязательно должен быть либо оптический неврит, либо миелит с выраженным поражением спинного мозга или синдром area postrema. Помимо этого, должны отсутствовать данные за другие заболевания.
Основой лечения острых эпизодов NMOSD служат высокие дозы кортикостероидов, как правило метилпреднизолон внутривенно 1000 мг в течение 3-5 дней [11]. Пульс-терапия метилпреднизолоном обычно переносится хорошо, но важно обеспечить профилактику язвенной болезни желудка и мониторинг общих психиатрических побочных эффектов, таких как бессонница и возбуждение.
Наша пациентка также получала пульс-терапию Солу-медролом, на фоне которой отметилось восстановление тазовых функций и силы в нижних конечностях, побочные эффекты не выявлены.
Больным, не реагирующим на пульс-терапию, рекомендуется проведение плазмафереза курсом из 5 процедур, обычно выполняемых через день. При очагах в шейном отделе спинного мозга из-за риска дыхательных нарушений рекомендуется сразу начинать терапию с плазмафереза. В некоторых публикациях последних лет предлагается изначально проведение плазмафереза наряду с кортикостероидами, особенно у пациентов с рецидивом после предыдущего хорошего ответа на плазмаферез [12].
В отличие от пациентов с рассеянным склерозом, пациенты с NMOSD клинически не только не реагируют на терапию препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС), но и могут отмечать ухудшение состояния [13, 14]. Поэтому в качестве поддерживающей терапии используют ряд иммуносупрессивных препаратов, наиболее распространены ритуксимаб, микофенолата мотефил и аза-тиоприн [15].
A CASE REPORT
Рис. 3. МРТ головного мозга пациентки от 11.08.16. Fig. 3. Spinal cord MRI made on 11.08.16.
Рис. 4. МРТ головного мозга пациентки от 06.10.2016. Fig. 4. Brain MRI made on 06.10.2016
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
Ритуксимаб представляет собой химерные мышиные/человеческие моноклональные антитела к CD-20 антигену В-лимфоцитов и их предшественников. Терапию начинают с 1000 мг 1 раз в неделю в течение 2 нед или 375 мг/м2 еженедельно в течение 4 нед, затем выполняется проточная цитометрия; если содержание CD-19 лимфоцитов превышает 1% по проточной цитометрии, повторяют курс в дозе 375 мг/ м2 или 1000 мг в неделю в течение 2 нед с последующим повтором проточной цитометрии и дальнейшим контролем через каждые 20 нед.
Возможен вариант применения ритуксимаба в качестве терапии 1-го ряда для пациентов с более агрессивным течением заболевания, чтобы предотвратить развитие стойкой инвалидизации. Ритук-симаб противопоказан при тяжёлых заболеваниях печени, предшествующей химиотерапии или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефало-патии (ПМЛ) в анамнезе. К основным побочным эффектам терапии относятся: сепсис, инфекции, лейкопения, повышение уровня трансаминаз, редко - прогрессирующая мультифокальная лейкоэнце-фалопатия.
Микофенолата мофетил назначается в дозе 10002000 мг в день с одновременным приемом преднизо-лона (5-60 мг в день), механизм действия основан на ингибировании инозин монофосфат дегидрогеназы, что ухудшает синтез Т- и В-лимфоцитов.
Азатиоприн применяется в дозировке 2-3 мг/кг/ сут с сопутствующей терапией преднизолоном (560 мг/сут) в течение 6-12 мес, он представляет собой антагонист эндогенных пуринов в ДНК и РНК, препятствующий пролиферации лимфоцитов.
Заключение
В рассмотренном случае развившаяся у пациентки клиническая картина удовлетворяет двум критериям NMOSD (оптический неврит; острый миелит с протяжённостью поражения спинного мозга более 3 сегментов по данным МРТ), специфический анализ крови на антитела к аквапорину-4 также дал положительный результат.
Прогноз при NMOSD вариабельный, при развитии заболевания в детском возрасте отмечается преимущественно монофазное течение без повторных рецидивов. При своевременном начале приёма кортикостероидной и иммуносупрессивной терапии прогноз более благоприятный [16, 17]. Имеются данные об ухудшении течения заболевания у пациентов с NMOSD после назначения бета-интерферона [18].
Нашей пациентке была назначена иммуносупрес-сивная терапия во время 1-го обострения, однако, несмотря на правильную тактику лечения, отмечались частые рецидивы заболевания в течение короткого промежутка времени, что, вероятнее всего, говорит о негативном прогнозе. Диагноз в данном случае правомочен, в соответствии с последними рекомендациями назначена терапия цитостатиками. Необходимо динамическое наблюдение за больной с регулярным контролем неврологического статуса, данных ОКТ и МРТ.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РАТ У РА (пп. 1-6, 8-18 см. REFERENCES)
7. Яхно Н.Н., Мозолевский Ю.В., Голубева В.В., Грибова Э.П., Шмидт Т.Е., Катушкина Э.А., Белышева Е.С., Катков А.М., Белов С.А. Оптикомиелит Девика. Неврологический журнал. 2008; 13(2): 27-32.
REFERENCES
1. Oh J., Levy M. Neuromyelitis optica: An antibody-mediated disorder of the central nervous system. Neurol. Res. Int. 2012; 2012: Article ID 460825.
2. Wingerchuk D.M. Neuromyelitis optica spectrum disorders: diagnosis and treatment. In: Annual Meeting Syllabus of the North American Neuro-Ophthalmology Society. 2011; 293-8.
3. Wingerchuk D.M. Neuromyelitis optica: effect of gender. J. Neurol. Sci. 2009; 286(1-2): 18-23.
4. Matiello M., Jacob A., Wingerchuk D.M., Weinshenker B.G. Neuromyelitis optica. Curr. Opin. Neurol. 2007; 20(3): 255-60.
5. Fujihara K. (2011). Neuromyelitis optica and astrocytic damage in its pathogenesis. Journal of the Neurological Sciences. 306(1-2): 183-187.
6. Killian J.M., Bressler R.B., Armstrong R.M., Huston D.P. Controlled pilot trial of monthly intravenous cyclophosphamide in multiple sclerosis. Arch. Neurol. 1988; 45(1): 27-30.
7. Yakhno N.N., Mozolevskiy Yu.V., Golubeva V.V., Gribova E.P., Shmidt T.E., Katushkina E.A., Belysheva E.S., Katkov A.M., Belov S.A. Devic's disease. Nevrologicheskiy zhurnal. 2008; 13(2): 27-32. (in Russian)
8. Bizzoco E., Lolli F., Repice A.M., Hakiki B., Falcini M., Barilaro A. et al. Prevalence of neuromyelitis optica spectrum disorder and phenotype distribution. J. Neurol. 2009; 256(11): 1891-8.
9. Wingerchuk D.M., Banwell B., Bennett J.L., Cabre P., Carrol W., Chitnis T. et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015; 85(2): 177-89.
10. Wingerchuk D.M., Banwell B., Bennett J.L., Cabre P., Carrol W., Chitnis T. et al. International consensus diagnostic criteria for neu-romyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015; 85: 1-13.
11. Coutinho A.E., Chapman K.E. The anti-inflammatory and immunosuppressive effects of glucocorticoids, recent developments and mechanistic insights. Mol. Cell. Endocrinol. 2011; 335(1): 2-13.
12. Abboud H., Petrak A., Mealy M., Sasidhara S., Siddique L., Levy M. et al. Treatment of acute relapses in neuromyelitis optica: Steroids alone versus steroids plus plasma exchange. Mult. Scler. J. 2016; 22(2): 185-92.
13. Mandler R.N., Ahmed W., Dencoff J.E. Devic's neuromyelitis optica: a prospective study of seven patients treated with predni-sone and azathioprine. Neurology. 1998; 51(4): 1219-20.
14. Jacob A., Matiello M., Weinshenker B.G., Wingerchuk D.M., Lucchinetti C., Shuster E. et al. Treatment of neuromyelitis optica with mycophenolate mofetil: retrospective analysis of 24 patients. Arch. Neurol. 2009; 66(9): 1128-33.
15. Sherman E., Han M.H. Acute and chronic management of neuromyelitis optica spectrum disorder. Curr. Treat. Options Neurol. 2015; 17(11): 48.
16. Jiao Y., Fryer J.P., Lennon VA., Jenkins S.M., Quek A.M., Smith C.Y. et al. Updated estimate of AQP4-IgG serostatus and disability outcome in neuromyelitis optica. Neurology. 2013; 81(14): 1197-204.
17. Mandler R.N., Ahmed W., Dencoff J.E. Devic's neuromyelitis optica: a prospective study of seven patients treated with predni-sone and azathioprine. Neurology. 1998; 51(4): 1219-20.
18. Zaffaroni M. Italian Devic's Study Group. Cerebrospinal fluid findings in Devic's neuromyelitis optica. Neurol. Sci. 2004; 25(Suppl. 4): S368-70.
