CC BY
576
УДК 616.832-004.2-079 ББК 56.12
ОПТИКОМИЕЛИТ (БОЛЕЗНЬ ДЕВИКА): СЛОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ
О.А. МАРТЫНОВА, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия Аннотация
Оптикомиелит (болезнь Девика) представляет собой демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, имеет прогрессирующее течение и может привести к летальному исходу. Именно поэтому необходимо как можно скорее установить правильный диагноз и назначить адекватную терапию. Для того, чтобы доказать диагноз оптикомиелита приходится использовать целый комплекс современных лабораторных и инструментальных методов исследования, что связано с тем, что клинические проявления его могут быть очень неспецифичны и круг для дифференциального диагноза чрезвычайно широк. Используя эти методы, можно установить диагноз на ранней стадии, при моносимптомном течении заболевания, а значит вовремя подобрать адекватную терапию, обеспечить профилактику рецидивов и улучшить качество жизни больного
Ключевые слова: оптикомиелит, дифференциальный диагноз, антитела к аквапорину-4, демиелинизирующие заболевания.
Актуальность. Оптикомиелит (ОМ) -аутоиммунное воспалительное дегенеративное заболевание, с преимущественным поражением зрительных нервов и спинного мозга, при этом структуры головного мозга относительно сохранны [5].
Чаще болеют женщины (соотношение женщины: мужчины примерно 2-8: 1) среднего возраста (35-47 лет), неевропеоидной расы (Страны Юго-Восточной Азии, Япония) [12].
Долгое время это заболевание считалось одной из злокачественных форм рассеянного склероза (РС) [2], но впоследствии было выявлено, что ключевым звеном патогенеза в развитии ОМ является образование антител NMO-IgG к белку аквапорину-4, который является водным каналом и находится преимущественно на плазматической мембране астроцитов, в сером веществе спинного мозга, перивентрикулярных областях [12]. Антитела образуются на периферии и проникают через гематоэнцефалический барьер, что
подтверждается тем, что концентрация NMO-IgG в 500 раз выше в плазме крови, чем в ЦСЖ. Подобные антитела отсутствуют у больных РС и другими аутоиммунными заболеваниями, что позволило считать оптикомиелит отдельной нозологической формой. Также при ОМ образуются антитела к белкам миелина - к гликопротеину олигодендроцитов (анти-МОГ антитела), что приводит к гибели
олигодендроцитов, деструкции миелина и аксональному повреждению [7]. В результате аутоиммунного процесса происходят дегенеративные изменения в одном или двух зрительных нервах и не менее чем в трех смежных сегментах спинного мозга (поражается как серое, так и белое вещество) [12]. В очагах демиелинизации обнаруживают IgG, компоненты комплемента, а также инфильтрацию серого и белого вещества полиморфноядерными лейкоцитами,
макрофагами, эозинофилами, что в конечном счете приводит к отеку, а затем к атрофии нервной ткани. Для установления диагноза необходимо наличие и признаков неврита зрительного нерва и признаков миелита, хотя они могут возникать и неодновременно. Но при этом в ряде случаев могут появляться небольшие неспецифические
перивентрикулярные асимптомные очаги в головном мозге, что создает трудности при проведении дифференциального диагноза.
Существуют монофазная и рецидивирующая формы этого заболевания. При монофазной форме развивается миелит и неврит зрительного нерва, после чего атаки не повторяются (симптомы могут появляться неодновременно, но с разницей не более чем в 30 дней). При рецидивирующей форме ОМ первые атаки могут быть разделены во времени месяцами или даже годами, но потом
заболевание постоянно рецидивирует на протяжении нескольких лет. Несмотря на то, что выраженность неврологических нарушений при рецидивирующей форме больше, долгосрочный прогноз более благоприятный, нежели чем при монофазной форме, так как не происходит накопления неврологического дефицита [7, 9].
В связи с демиелинизацией зрительного нерва у пациентов выявляется слепота: по крайней мере на один глаз у 50% пациентов с рецидивирующей и у 25% пациентов с монофазной формой заболевания. А также вследствие очагового миелита у пациентов наблюдаются двигательные (вялые и спастические парезы, дискоординация, атаксия), чувствительные расстройства ниже уровня поражения, нарушение функции тазовых органов (задержка мочи) и вегетативные нарушения. Постоянная моноплегия или параплегия наблюдаются у 50% пациентов с рецидивирующей и у 30% пациентов с монофазной формой заболевания. Наиболее тяжелым проявлением является респираторная недостаточность вследствие вовлечения шейных сегментов спинного мозга, встречающаяся у трети пациентов и приводящая к летальному исходу 93% пациентов, страдающих этой формой заболевания.
Наиболее часто при клинических проявлениях миелита и неврита зрительного нерва приходится проводить
дифференциальную диагностику с рассеянным склерозом. Их клиника и данные инструментальных методов исследования могут быть очень схожи, но их необходимо дифференцировать при подборе терапии, так как препараты, изменяющие течение рассеянного склероза не только неэффективны у больных оптикомиелитом, но даже повышают частоту обострений [8, 10].
При ОМ более выражены симптомы оптической нейропатии: одно- или двусторонняя потеря зрения, которая может возникнуть как одновременно с двух сторон, так и последовательно, болевые ощущения в области орбиты, положительные зрительные феномены (вспышки света, искры). При проведении периметрии отмечаются различия в изменениях полей зрения: при РС наиболее часто выявляются центральные и парацентральные скотомы, в то время как для ОМ характерно наличие периферических
скотом, а также сужение полей зрения по типу квадрантной или гемианопсии. Картина глазного дна при РС и ОМ схожа. В остром периоде изменения могут отсутствовать либо можно заметить отек и стушеванность диска зрительного нерва, а с течением времени -побледнение и атрофию [4]. Достаточно информативным может быть проведение оптической когерентной томографии, с помощью которой можно наблюдать истончение ретинальных волокон гораздо более выраженное при оптикомиелите, чем при РС, что говорит о более грубом аксональном повреждении. Кроме того, при ОМ происходит уменьшение слоя нервных волокон сетчатки преимущественно в темпоральной области сетчатки в отличие от РС, когда истончение наблюдается во всех квадрантах [3, 11].
При РС очень редко поражается весь поперечник спинного мозга, вследствие чего двигательные расстройства в конечностях чаще ассиметричные, негрубые нарушения функции тазовых органов. При ОМ спинной мозг поражается по типу поперечного миелита, что проявляется острым развитием (часы-дни) симметричных грубых двигательных и чувствительных расстройств, сфинктерных нарушений.
В проведении дифференциального диагноза решающую роль играют методы нейровизуализации. При проведении МРТ спинного мозга можно оценить количество сегментов, вовлеченных в патологический процесс. При ОМ поражается 3 и более сегмента спинного мозга, что является одним из диагностических критериев. При РС обычно поражается не более одного-двух сегментов. Кроме того, отличается картина при визуализации головного мозга. При ОМ поражаются зрительные нервы на всем протяжении и при двустороннем поражении можно заметить характерный "симптом чайки". Несмотря на то, что при ОМ поражаются преимущественно спинной мозг и зрительные нервы, очаги демиелинизации могут выявляться также и в головном мозге (у 84,4% больных) в областях с высокой концентрацией белка аквапорина-4: перивентрикулярные области, гипоталамус. Эти очаги небольшого размера, неспецифические, асимптомные, не удовлетворяющие критериям МакДоналда [2].
При затруднении в проведении дифференциального диагноза возможно использование метода МР-спектроскопии.
Метод основан на выявлении специфических маркеров повреждения: при ОМ основу патогенеза составляет нарушение функции астроцитов, при этом снижается уровень мио-инозитола; при РС имеет место аксональная дегенерация, маркером повреждения которой является снижение уровня К-ацетиласпартата.
При исследовании цереброспинальной жидкости больного оптикомиелитом будет отмечаться повышенное содержание нейтрофилов (>50 кл/мл3), высокое содержание нейрофиламентов вследствие аксонального повреждения. У больного рассеянным склерозом в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) будет отмечаться лимфоцитоз (<50 кл/мл3) и большое количество олигоклональных комплексов (встречаются при РС в 90% случаев, тогда как при ОМ в 20-40% случаев) [11]. Отсутствуют NMO-IgG при рассеянном склерозе в плазме крови и ЦСЖ.
Существует также особая форма рассеянного склероза - оптикоспинальная (азиатская форма РС). Клинические проявления ее практически не отличаются от оптикомиелита, но тем не менее, его считают самостоятельным заболеванием ввиду его более мягкого течения и более частого образования патологических очагов в головном мозге, несмотря на то что 60% больных азиатской формой РС серопозитивны по NMO-IgG антителам [12].
Другие заболевания встречаются гораздо реже, чем РС, но исключать их из круга для дифференциального диагноза нельзя.
Развитию острого рассеянного
энцефаломиелита (ОРЭМ) обычно
предшествует вакцинация либо иммунизация. Течение всегда монофазное в отличие от ОМ, при котором рецидивирующее течение отмечается в 80-90% случаев. Очаги в спинном мозге не симметричные, характерно мультифокальное поражение. Кроме того, присутствуют очаги в головном мозге, что определяет разнообразие симптомов. В ЦСЖ лимфоцитарный плейоцитоз, отсутствуют олигоклональные комплексы. Кроме того, при ОРЭМ не определяются NMO-IgG антитела [1, 9].
Клиническая картина системной красной волчанки (СКВ) может быть очень схожа с ОМ при сочетании оптиконевропатии и миелита, поэтому постановке диагноза СКВ могут помочь иммунологические лабораторные тесты [1].
При саркоидозе поражаются черепные нервы, в том числе это может быть зрительный нерв, что будет проявляться снижением зрения, болью в области орбит. Кроме того, при саркоидозе это может сочетаться с миелитом. При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить, что при саркоидозе имеет место поражение лимфатических узлов, печени, легких, а также повышение уровня ангиотензинпревращающего фермента и кальция в плазме крови [1].
При СКВ, синдроме Шегрена и саркоидозе также был повышен уровень NMO-IgG у пациентов, имеющих миелит и оптический неврит. Это свидетельствует скорее всего о том, что у этих пациентов одновременно сосуществуют два аутоиммунных заболевания и неврологические симптомы связаны с развитием оптикомиелита, а не являются проявлениями основного заболевания [1, 12].
Клинический случай. Больной Н., 43 года. В марте 2009 года ему была сделана эпидуральная анестезия при оперативном вмешательстве по поводу травмы правого голеностопного сустава. Через месяц после операции стал замечать онемение в левой половине живота, слабость в левой ноге и задержку мочеиспускания. В мае 2009 г. была сделана МРТ, где в режиме Т2 была выявлена зона гиперинтенсивного сигнала на уровне ТЫу - ТЬхп, с накоплением контраста в сегментах ТИк - ТИх (рис.1). Был выставлен диагноз: спинальный инсульт с синдромом Броун-Секара. На фоне проведения
нейрометаболической и вазоактивной терапии через месяц восстановилась сила в ноге и нормализовалось мочеиспускание. Повторный эпизод с такими же симптомами развился в сентябре 2009 г. При проведении МРТ были обнаружены новые очаги: в спинном мозге на уровне ТИут-ТИун и ТИут-ТИк протяженностью 3 и 4 см соответственно, накапливающие контраст в режиме Т1, а также был обнаружен очаг в левой затылочной области головного мозга 5*6 см, не накапливающий контраст. В клиническом и биохимическом анализах крови отклонений от нормы не выявлено. При исследовании крови на ВИЧ, гепатиты, сифилис, нейроборрелиоз, герпетическую инфекцию выявлены отрицательные результаты на исследуемые маркеры. Антитела к двуспиральной ДНК, антинуклеарные антитела, антитела к фосфолипидам не обнаружены. В ЦСЖ содержание белка 0,3 г/л, цитоз 8
лимфоцитов/мкл. Пациенту был выставлен диагноз идиопатический поперечный миелит и начата пульс-терапия дексаметазоном, но больной получил препарат всего один раз в связи с выраженным периферическим отеком. После этого спонтанно регрессировали в течение двух месяцев и пациент на протяжении двух лет находился под наблюдением, не получая иммуносупрессивную терапию. В 2011 году поступил в плановом порядке в неврологическое отделение для уточнения диагноза. При обследовании было обнаружено: повышение сухожильных рефлексов на ногах, клонус стопы слева, положительный симптом Бабинского с обеих сторон. Спастичность нижних конечностей. Проводниковая гипалгезия с уровня ^к. Императивные позывы на мочеиспускание. Кроме того, было выявлено незначительное снижение зрения: справа 0,8 с коррекцией, слева 0,7 с коррекцией. Зрительные вызванные
потенциалы: снижение и рассинхронизация проводимости по зрительным нервам. На МРТ обнаружены новые очаги в головном мозге - в правой лобной доле и задней трети ствола мозолистого тела, гиперинтенсивные, без признаков перифокальной реакции, не накапливающие контраст в режиме Т1 (рис.2). В спинном мозге также были выявлены новые очаги - продолговатые, без перифокальной реакции, в сегментах Сш, CWCvII, ^гу, Thv/ThvI, Thvп/Thvш (рис.3). Определили уровень антител к аквапорину-4, результат был положительный - 7,96 ед./мл.
Исходя из клинических, лабораторных и инструментальных данных был установлен диагноз: оптикомиелит, ремитирующее течение. Таким образом, диагноз был поставлен на основании наличия диагностических критериев оптикомиелита: трех больших (поперечный миелит, с наличием подтвержденного методами нейровизуализации очага поражения, распространяющегося более чем на три сегмента спинного мозга; поражение зрительных нервов, что было выявлено с помощью зрительных вызванных потенциалов; отсутствие данных за синдром Шегрена, СКВ,
саркоидоз и т.д.) и одного малого (наличие антител к аквапорину-4 - NMO-IgG). Особенностью этого случая является ремитирующее течение, которое редко встречается у мужчин и более характерно для женщин, а также субклиническое поражение зрительных нервов, проявляющееся лишь незначительным снижением остроты зрения. Но благодаря тому, что был использован метод зрительных вызванных потенциалов и были определены антитела к аквапорину-4, был установлен правильный диагноз и пациент начал получать иммуносупрессивную терапию
[9].
к / /
1
«L (
Рис. 1. МРТ грудного отдела спинного мозга больного Н.,
2009 г. Т2 взвешенные изображения
I <&У %
Рис. 2. МРТ головного мозга больного Н., 2011 Импульсная последовательность FLAIR
Рис. 3. МРТ шейного отдела спинного мозга больного Н., 2011 г. Т2 взвешенные изображения
Список литературы:
1. Бисага, Г.Н. Диагностика и дифференциальная диагностика демиелинизирующей оптической невропатии при рассеянном склерозе /Г.Н. Бисага, А.В. Коваленко, И.Ю. Коваленко //Журнал неврологии и психиатрии. - 2012. - №2. - С. 10-22.
2. Бушуева, Н.Н. Синдром Девика (оптикомиелит) при рассеянном склерозе / Н.Н. Бушуева, Е.С. Стоянова // Офтальмологический журнал. - 2012. - №3. - С. 83-86.
3. Коваленко, А.В. Роль оптической когерентной томографии в диагностике и лечении демиелинизирующих заболеваний /А.В. Коваленко, Э.В. Бойко, Г.Н. Бисага, Е.Е. Краснощекова // Офтальмологические ведомости. - 2010.
- №1. - С. 3-10.
4. Коваленко, А.В. Роль оптической когерентной томографии в диагностике и лечении демиелинизирующих заболеваний /А.В. Коваленко, Э.В. Бойко, Г.Н. Бисага, Е.Е. Краснощекова // Офтальмологические ведомости. - 2010.
- №1. - С. 3-10.
5. Мироненко, Т.В. Оптикомиелит (болезнь Девика). Научный обзор и собственное клиническое наблюдение / Т.В. Мироненко, И.В. Хубетова //Международный неврологический журнал. - 2015. - №1. - С. 140-147.
6. Симанив, Т.О. Алгоритм диагностики оптиконевромиелита (болезнь Девика) /Т.О. Симанив, А.В. Васильев, А.А. Воробьева, М.Н. Захарова, А.В. Переседова //Нервные болезни. - 2014. - №2. - С. 6-11.
7. Симанив, Т.О. Оптикомиелит и оптикомиелит-ассоциированные синдромы при демиелинизирующих заболеваниях : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.11 / Т.О. Симанив. - Москва, 2011. - 109 с.
8. Шмидт, Т.Е. Лечение и дифференциальный диагноз рассеянного склероза и оптикомиелита (по материалам 29-го конгресса ECTRiMS) / Т.Е. Шмидт //Неврологический журнал. - 2014. - №2. - С. 52-62.
9. Maticlo, M. Neuromyelitis optica /M. Maticlo, B. Weinshshnker. - C. F. Zucchinetti. Multiple sclerosis, 2010. - р. 258275
10. Shimizu, J. IFNfi-1b may severely exacerbate Japanese optic-spinal MS in neuromyelitis optica spectrum / J. Shimizu, Y. Hatanaka, M. Hasegawa, A. Iwata, I. Sugimoto, H. Date et al. - Neurology, 2010. - р. 75, 1423-1427
11. Siger, M. Optical coherence tomography in multiple sclerosis: thickness of the retinal nerve fiber layer as a potential measure of axonal loss and brain atrophy /M. Siger, K. Dziegielewski, L. Jasek et а1. - J Neurol, 2008. - р. 255, 1555-1560
12. Weinshenker, B.G. Neuromyelitis optica: clinical syndrome and the NMO-IgG autoantibody marker / B.G. Weinshenker, D.M. Wingerchuk. - Curr Top Microbiol Immunol, 2008. - p. 318, 343-356
NEUROMYELITIS OPTICA (DEVIC'S SYNDROME): DIFFICULTIES OF DIFFERENTIAL
DIAGNOSTICS*
O.A. MARTYNOVA, FSBEIHE SUSMUMOHRussia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
This article discusses the diagnosis and differential diagnosis demyelinizing diseases, in particular neuromyelitis optica. Knowledge of the basics of pathogenesis, features of clinic, specific methods of diagnostics allows to establish the correct diagnosis, and therefore to choose the adequate therapy. Selection of therapy is extremely important, since despite the similarity of clinical manifestations, the same drug may contribute to regression of clinical symptoms at a single demyelinating disease and provoke a relapse in the other
Keywords: neuromyelitis optica, differential diagnosis, aquaporin-4 antibodies, demyelinating disease.
* Научный руководитель: к.м.н., доц. Садырин А.В.
