CC BY
69
32
Кп = Vd хPx10 (2)
где: Vd - объем распределения ПСМ в организме, (л/кг);
Р - фактическая масса тела больного, кг;
D= (X х Кп + К + Т )х Р (3)
70
где: D - введенная в организм доза ПСМ, мг;
Х - концентрация ПСМ в крови через время Т, мг%;
К - коэффициент метаболизма, мг за 1 ч;
Т - время переживания, ч;
70 - средняя масса человека, кг.
В результате использования предлагаемой методики было выявлено, что 6 из 7 больных, подозреваемых в передозировке (по данным клинических наблюдений), действительно самостоятельно корректировали лечение, увеличивая дозу, что приводило к гипогликемии. Выводы:
Разработанная методика обеспечивает получение объективных и достоверных данных, позволяет анализировать минимальные по своему объему биопробы, обладает значительной экспрессивностью. Наряду с
Таблица 4
Коэффициенты метаболизма ПСМ в зависимости от времени переживания
Вещество Vd, л/кг Максимальная суточная доза, мг К, мг/ч
4 ч 8 ч 16 ч 24 ч
Глибенкамид 0,15 20 5,00 2,50 1,25 0,83
Глипизид 0,21 20 5,00 2,50 1,25 0,83
Гликвидон 0,16 180 45,00 22,50 11,25 0,42
Гликлазид 0,20 320 80,00 40,00 20,00 13,33
Глимепирид 0,11 8 2,00 1,00 0,50 0,33
другими косвенными показателями сахароснижающей эффективности, определение дозы препарата в крови может послужить обоснованием увеличения или снижения дозы препарата у пациентов СД.
Дозы ПСМ в крови пациентов можно определить в условиях клинических биохимических лабораторий, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
В ходе проведения секционного исследования трупа данная методика позволит с наибольшей доказательностью установить передозировку ПСМ в посмертной диагностике СД.
Литература:
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль инсулинорезистентности в патогенезе сахарного диабета 2 типа // Тер.ахр. — 2005. — Том 75, № 1. — С. 72-77.
2. Котов С.В., Калинин А. П., Рудакова И. Г. Диабетическая нейропатия. — М., Медицина, 2000. — С. 150-153.
3. Ушкалова Е.А. Комментарии к результатам исследований ADOPT // Проблемы эндокринологии. — Москва, 2008. — Т. 54. — № 3.
— С. 7-11.
4. Шишкова В.Н. Диабетон МВ в лечениии сахарного диабета 2-го типа//Проблемы эндокринологии. — Москва, 2008. — Т. 54. — № 3.
— С. 3-7.
5. Панькиев В.И. Рациональное назначение производных сульфонилмочевины у больных сахарным диабетом 2-го типа //Международный эндокринологический журнал. — Ns 3(43) — 2012. — С. 55-58.
6. Фартушный А.Ф. // Судебно-медицинская экспертиза, 1999. — №5. — С. 16-19.
7. Плетенева Т.В. // Токсикологическая химия — М., 2005. — С. 125-144.
© В.Н.Звягин,2014 УДК 340.624
В.Н. Звягин
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕРОЯТНОЙ ТЕРРИТОРИИ ПРОЖИВАНИЯ И ПАТОЛОГИЙ, СВЯЗАННЫХ С ЭЛЕМЕНТНЫМ СОСТАВОМ СКЕЛЕТА ЧЕЛОВЕКА: ЭКСПЕРТНАЯ ПРАКТИКА
ФГБУ «Российский Центр судебно-медицинской экспертизы» МЗ РФ (директор - д.м.н. А.В. Ковалев)
На основе анализа уровня содержания микроэлементов в организме человека в сопоставлении с неравномерностью их распределения в различных геохимических ареалах, сделан вывод о перспективах судебно-медицинской диагностики этно-территориальных групп населения и индивидуальной дифференциации человеческих останков.
Ключевые слова: микроэлементы, ареал проживания, костные останки, идентификация.
DEFINITION OF PROBABLE TERRITORY OF RESIDING AND THE PATHOLOGIES CONNECTED WITH ELEMENT STRUCTURE OF THE SKELETON OF THE PERSON: EXPERT PRACTICE
V.N. Zvyagin
Based on the analysis of level of the maintenance of microelements in a human body in comparison to non-uniformity of their distribution in various geochemical areas, the conclusion are drawn on prospects of medicolegal diagnostics of ethno-territorial groups of the population and individual differentiation of human remains.
Key words: microelements, residing area, bone remains,
Сравнительно простым способом экспертного выявления возможных МТОЗов (микроэлементозов) являются морфологические маркеры. Многие из них хорошо известны судебным медикам (В.И. Пашкова, 1963; А.П. Бужилова, 1995; В.Н. Звягин, 2000). Так крапчатость эмали зубов свидетельствует о повышенном, геохимическом либо техногенном, содержании фтора в воде и почве: загрязнение фторидами в районе алюминиевых, криоли-товых и плавикошпатовых комбинатов и заводов (Рис.
1). Маркером, обусловленным недостаточностью фтора, является эпидемиологический кариес зубов у детей.
Наличие полосчатых бороздок или натеков эмали, охватывающих коронки передних зубов (гипоплазия эмали,
identification.
Рис. 2), является свидетельством нарушения кальциевого баланса в раннем детском возрасте (болезнь, пищевой стресс). Аналогичным маркером на длинных трубчатых костях являются зоны остановки роста (линии Гарриса, Рис. 3), фиксируемые на рентгенограммах.
У лиц определенных профессий, длительно подвергавшихся интоксикации фтором, характерны признаки раннего и быстро прогрессирующего старения, при котором внешний вид не соответствует фактическому возрасту - «фторная гипергерия».
Маркером дефицита йода в природной среде служит эндемическое увеличение щитовидной железы или наличие зоба.
33
Рис. 1 Флюороз зубов (наблюдение Г.А. Пашиняна)
Рис. 2. Гипоплазия эмали передних зубов и ретардация второго молочного моляра
Рис. 3. Линии Гарриса на правой большеберцовой кости
Рис. 5. Сегментность грудины, князя Андрея Боголюбского (63 года)
Рис. 8. Расположение скелетов в Екатеринбургском захоронении
Рис. 7. Вставочные косточки в чешуйчатом шве (Os Wormii sutura squamosum)
Рис. 12. Иконописное изображение Иосифа Волоцкого
Рис. 13. Рентгенограмма черепа преп. Иосифа Волоцкого (профиль)
Рис. 14. Фрагмент рентгенограммы черепа (профиль) - деструкция спинки турецкого седла
Рис. 10. Преподобный Макарий Алтайский (Глухарев, f 1847)
34
Наличие крупноточечного очагового пороза верхней стенки орбит (cribra orbitalia, Рис. 4) и поротический гиперостоз небных костей обычно ассоциируются с железодефицитной анемией, развивающейся при хронических заболеваниях (малярия, цинга) или пищевом стрессе (недостаток железа, магния, цинка, хлора), формируются в детском возрасте. Для дефицита меди характерна атрофия подкожно-жировой клетчатки.
Показателями МТОЗа также являются ретардация молочных зубов у взрослых (Рис. 2) и характерные особенности строения тела при болезни Морфана. Наличие сегментности грудины (Рис. 5) и крестца в зрелом возрасте, дополнительные швы (Рис. 6), вставочные кости (Рис. 7) и отверстия в черепе указывают на конституционально повышенную функцию щитовидной железы (Д.Г. Рохлин. 1965). И этим список не завершается.
Обнаружение специфического маркера конкретного МТОЗа в экспертном случае должно обязательно подкрепляться спектральным исследованием групп контроля из предполагаемых мест жительства без вести пропавшего человека.
Исследование минерального обмена костной ткани с целью установления вероятной территории проживания нами были начаты в 1970-х годах, в том числе в экспертизах идентификации личности. Проиллюстрируем изложенное.
Обратимся, например, к Заключению НИИ судебной медицины №28/-8-76 фт1. Из материалов дела известно, что 6 августа 1976 года житель одного из пригородных поселков г. Якутска, 1936 г.р., на моторной лодке типа «Прогресс» (корпус выполнен из дюральалюминия) выехал на рыбалку в район впадения рек Алдан и Лена. Спустя несколько дней лодка была обнаружена в районе острова Лакери. Сам человек не был найден. При осмотре лодки выявлены следы крови, пыжи и «два осколка наподобие черепных».
Установлено, что представленные на экспертизу костные отломки являются единым фрагментом среднего отдела теменных костей человека в возрасте не моложе 3540 лет. При сравнении минерального состава образцов с группой контроля (коренные жители окрестных районов г. Якутска) обнаружено повышенное содержание алюминия и кремния. По другим элементам: Ca, K, Na, Zn, Ag, Cu, Ni, Fe, Pb, Mg, P представленные образцы укладывались в сигмальный диапазон изменчивости группы контроля. Поэтому был сделан вывод о том, что неизвестный являлся жителем данного региона Якутии, а отмеченные различия МЭ являются экзогенными загрязнениями.
Иногда сравнительное исследование МЭ состава костной ткани целесообразно расширять за счет анализа почвы из места захоронения и места вероятного проживания предполагаемых лиц. Сошлемся на экспертизу костных останков из группового захоронения членов семьи Николая II (скелеты 3 - 7) и его окружения (скелеты 1, 2, 8, 9), погибших 17 июля 1918 г., Рис. 8 (В.Н. Звягин, Т.И. Алексеева, А.А. Зубов и др., 1998).
Методом ЭСА от каждого скелета исследованы образцы 14 костей (затылочная, ключица, ребро, лопатка, грудина, плечевая, лучевая, локтевая, поясничный позвонок, подвздошная, бедренная, большая и малая берцовая, пяточная). Во всех случаях обнаружено резко повышенное содержание свинца при отсутствии или следовых количествах его в образцах почвы места захо-
ронения. Данное обстоятельство исключало посмертную абсорбцию свинца из почвы. Более вероятным являлось предположение о прижизненном включении свинца в состав костей обладателей скелетов 1-9 через пищевые цепи региона проживания с повышенным содержанием свинца. Результаты соответствующего исследования грунта и воды из Царского села подтвердили это предположение. Более того, наличие свинца в почвах Царского села, как выяснилось, не является локальной особенностью Ленинградской области и широко охватывает прилежащие регионы.
Таким образом, была полностью исключена версия, бытовавшая в некоторых СМИ, о принадлежности останков, найденных в Коптяках, семье местного екатеринбургского промышленника, члены которой были, якобы, расстреляны с целью сокрытия убийства Романовых.
Большой неожиданностью, заставившей нас вспомнить о Касситеридах древних финикийцев и греков2, явилось обнаружение в ходе спектрального анализа качественных отличий костных проб скелета 7 по присутствию олова. Данные останки были отнесены к трупу жены Николая II - Александре Федоровне, внучке английской королевы Виктории, проведшей детство и юность в поместье на о. Вальда, где существуют выходы касситерита, минерала, содержащего 78,6% олова.
Из литературы известно, что в этом случае у человека, могут возникать упорные головные боли, расстройства зрения (фотофобия), похудение, в отдельных случаях психические расстройства. Приведем по этому поводу свидетельство современников: «Если Николая II отличало отменное здоровье, то императрица Александра Федоровна (Рис. 9) была женщиной слабой и болезненной, её постоянно мучили отеки и боли в ногах, а нервозная мнительность усугубляла её состояние» (Б.А. Нахапетов, 2008). Как видим, определенная корреляция в этом случае вполне вероятна.
Микроэлементный состав костной ткани зависит не только от геохимической обстановки, но и экологических условий проживания человека, что, как нам представляется, демонстрирует следующий пример (Заключение эксперта № 212006 от 06 октября 2006 года. Эксперты В.Н. Звягин, В.В. Королев, Н.В. Нарина). Фабула дела касается обрушения нескольких пролетов крыши монтажно-испытательного корпуса 1 завода ЦСКБ «Прогресс» на космодроме «Байконур» в мае 2002 года, в результате которого погибли восемь человек, производивших кровельные работы. Тела 7 из них были найдены, а ещё один рабочий, гр-н Н., 1975 г.р., житель Республики Беларусь - пропал без вести (поиски тела были прекращены в связи с угрозой обрушения конструкций). Четыре года спустя, 29.05.2006 г., при разборе завалов на месте обрушения кровли обнаружен скелетированный труп неизвестного человека. Была назначена идентификационная экспертиза, в ходе которой по микроэлементному составу костной ткани определяли вероятную территорию проживания погибшего и некоторые аспекты, касающиеся условий его «захоронения».
По данным ЭСА получены следующие результаты:
- резко повышенное содержание стронция в костной ткани (в контрольной пробе Sr отсутствует), что свидетельствует о длительном проживании опознаваемого человека в регионе, загрязненном стронцием;
- отсутствие марганца, титана и малое содержание железа в исследованных образцах костного вещества,
1Экспертизы выполнены В.Н. Звягиным совместно с экспертом Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы Минздрава РСФР С.А. Грищенковым в 1976 г.
2Касситериды, острова, на которых финикияне добывали олово; предполагают, что это небольшие острова на Западе Великобритании. Малый энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона.
35
сопоставимое с контролем. Это указывает на то, что останки, обнаруженные в мае 2006 года, не испытывали влияния факторов земляного погребения;
- наличие аномального расщепления амида II на инфракрасных спектрах костной ткани у частот 1541,3 и 1576,9 см-1, свидетельствует об агрессивности среды в которой длительное время находился труп.
Затребованные нами документы подтвердили неблагоприятную экологическую обстановку места постоянного проживания гр-на Н. (до 2001 года) и факт радиоактивного загрязнения почвы вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС в 1986 году. Судя по представленной карте радиационной обстановки территории Белорусской ССР (по данным Белгидромета на январь 1990 г.), Гомельская область имела загрязнение местности цезием-137, стронцием - 90 и плутонием - 239-240.
Таким образом, спектральные методы исследования костного вещества позволили нам подтвердить не только вероятную территорию проживания неизвестного человека, чей неопознанный труп был обнаружен, но и крайне агрессивные условия места его «захоронения». В этой части доказательная база идентификации гр-на Н., как видим, была значительно расширена.
Иногда решение вопроса о вероятной территории проживания человека может приобретать особое значение для идентификации личности. Сошлемся на наше Заключение специалиста №4/2007ОИЛ от 20.05.2007 г.
В начале августа 2006 г. при проведении реставрационных работ, с благословения предстоятеля Орловско-Ли-венской епархии архиепископа Паисия, археологом к.и.н. Ю.А. Смирновым в одном из склепов Троицкого Оптина монастыря г. Болхова обнаружены человеческие останки. По предположениям и различным документальным источникам скелет мог принадлежать архимандриту Никодиму (в миру Мерцалову), келейнику Макарию (Архипу Орлову), иеромонаху Митрофану (Неделину) или прп. Макарию Алтайскому (Глухареву), Рис. 10.
Сравнительная информация на указанных лиц, допускающая опознание останков, чрезвычайно скудна. Известно, что прп. Макарий Алтайский (Глухарев, 17921847 гг.) в течение 14 лет руководил православной миссией на Алтае (1830-1844 гг.), где основал несколько станов в горной его части. Его келейник Архип Орлов, в прошлом военный, прожил на Алтае не более 3-4 лет. Другие лица - это жители европейской части России.
При эмиссионном спектральном анализе по сравнению с контролем выявлены 3 группы элементов:
1 группа - включает: магний, фосфор, кальций. Заметных различий содержания этих элементов в костной ткани опознаваемого человека не выявлено.
2 группа - включает: кремний, алюминий, железо, медь, свинец, марганец и титан. Их содержание в костях исследуемого скелета выше, чем в контроле; повышенное содержание кремния и алюминия обычно связано с почвенными загрязнениями поверхности костей. Что касается железа, марганца и титана, то эти элементы абсорбируются костной тканью, и их содержание увеличивается в зависимости от давности захоронения. Накопление меди и свинца в костной ткани можно объяснить биогеохимическими особенностями места проживания (через пищевые цепи и воду), либо, что касается меди - наличием хронического заболевания. Последний вывод нам кажется более приемлемым в связи со стабильно повышенным содержанием меди во всех исследованных образцах костей, особенно в губчатой ткани.
3 группа - включает: барий, стронций, ванадий, ртуть, хром, серебро и теллур (в контроле они отсутствуют).
Результаты спектрального исследования и некоторые групповые признаки личности позволили сделать следующие выводы:
1. Наличие в костях исследуемого индивида широкого спектра редких микроэлементов биогеохимического происхождения (стронций, ванадий, ртуть, хром, серебро, теллур, свинец) свидетельствует о длительном проживании человека в горной местности, каковой мог быть Алтайский край. Следовательно, принадлежность останков прп. Макарию Алтайскому по данному признаку наиболее вероятна.
2. Останки не могли принадлежать архимандриту Никодиму (Мерцалову) и иеромонаху Митрофану (Неделину) в первом случае по признаку несоответствия возраста на момент смерти, во втором - черт внешности.
3. Принадлежность исследованных останков схимонаху Макарию (Орлову) маловероятна, поскольку длительность его пребывания на Алтае (3-4 года) незначительна.
Выше мы говорили о значении МТОЗов, некоторые из которых, не имея географической привязки, все же способствуют индивидуализации личности. Именно такой случай имел место в следующей экспертизе.
10 июня 1989 года житель Узбекистана, гр-н В.К. заявил о пропаже своей жены Э.У Когда при осмотре его дома и гаража сотрудники милиции обнаружили следы крови, он признался в её убийстве и сожжении трупа. В кострище были найдены обгоревшие костные останки. Экспертиза этих останков, проведенная в Республиканском бюро СМЭ, не удовлетворила следствие. Поэтому была назначена комплексная судебно-медицинская и криминалистическая экспертиза, проведенная в НИИ судебной медицины и Центре судебных экспертиз. Согласно Заключению эксперта №863/9 ФТ от 20.08.1990 г.: в объектах, представленных на экспертизу (Рис. 11), обнаружены фрагменты костей человека (нижняя челюсть, бедренная кость и др.), которые относятся к одному скелету женщины зрелого возраста (30±5 лет), ростом 154-156 см, с группой крови 0 (I). Индивидуализирующей особенностью скелета женщины является пониженное содержание железа.
Рис. 11. Заключение эксперта № 863/9фт от 24.08.1990 г. по уголовному делу об убийстве гр-ки Э.У.
Затребованные нами медицинские документы подтвердили факт того, что гр-ка Э.У. страдала железодефицитной анемией.
Необходимость медико-криминалистической идентификации мощей видного православного святого Иосифа
36
Волоцкого (1439/1440-1515 гг.) была обусловлена недостаточной археологической персонификацией захоронения, обнаруженного в Успенском соборе Иосифо-Волоцкого мужского монастыря (Рис. 12). Учитывая изложенное, игумен монастыря Митрополит Волоколамский и Юрьевский Питирим благословил проведение детального исследования, которое выполнялось в Отделе идентификации личности РЦСМЭ (Акт № 4/20002 ОИЛ от 19.04.2002 г.).
Подозрение на онкологию у нас возникло после рентгенографии черепа преподобного (Рис. 13), когда была обнаружена деструкция спинки турецкого седла (Рис. 14). Поскольку контуры ее нечеткие и неровные, имели дольчатый вид с единичными глыбчатыми включениями (обызвествление опухолевых масс?) - мы предположили краниальную хордому.
Данное заболевание наблюдается преимущественно у мужчин пожилого возраста. У больных доминируют головные боли, нарушение зрения и эндокринно-обменные расстройства (похудение, сухость и атрофия кожи, отеки, выпадение волос), возможны психоэмоциональные сдвиги. Прогноз неблагоприятен при инфильтрирующем росте опухоли (Г.Ю. Коваль, 1984).
Для подтверждения или исключения диагноза нами была впервые использована спектральная методика анализа костной ткани с целью диагностики наличия или отсутствия тяжелой хронической патологии. Методом ЭСА исследовано содержания МЭ (AS) в плоских и трубчатых костях. Результаты по каждой группе костей усредняли и нормировали (в %).
Для разграничения совокупностей: норма (смерть от черепно-мозговой травмы) и патология (тяжелые хронические заболевания), по плоским костям использовали дискриминантную модель DF1 по 6 признакам: Х5, Х6, Х24, Х27, Х29, Х30, где Х5 - возраст (70 лет), Х6 - зольность (74,8%), Х24 - содержание Al (13,85%), Х27 - Ti (2,47%), Х29 - Cu (3,89%), Х30 - отношение Mn/Ca (0,87%). В итоге с вероятностью 0,9999 у преподобного Иосифа Волоцкого была диагностирована хроническая патология.
Для проверки предположения о том, не является ли хроническая патология следствием онкологического заболевания, выбрана модель DF4 для группы плоских костей, включающая 4 признака: Х4, Х5, Х26, Х27 - пол (муж.-1), возраст (70 лет), содержание Mn (10,40%), Ti (2,47%). Расчеты показали, что исследуемый случай практически достоверно относится к группе онкологической патологии.
В итоге полученные результаты, подтвердили объективность церковного предания о тяжелом недуге Иосифа Волоцкого, приведшем его к недееспособности и смерти: «... во многой немощи лежал... внешние очи у него, как у патриарха Исаака, не видели... к себе не велел никого пускать, кроме великой нужды, и весьма изнемогал. братья же.носили его к каждой службе и клали в сокровенном месте. а он уже и сидеть не мог.».
К сожалению, мы лишены возможности судить о состоянии данной экспертизы за рубежом, но в нашем распоряжении имеется письмо из Института судебной экспертизы Нидерландов от 04.08.2009 г. В нём сообщается о факте обнаружения трупа неопознанной женщины и результатах изотопного исследования костей (бедро,
нижняя челюсть), зубов (эмаль, искусственная коронка) и волос, производившегося по линии Интерпола в Великобритании. Обнаружены следы экологического загрязнения (U, Pb, Cd), разные изотопы свинца в костной ткани и волосах, своеобразие диеты (хлебные злаки и морепродукты) покойной (Ba, Sr, Pb, Se). Эксперты предположили, что неопознанная женщина имела российское происхождение, но длительное время жила в Нидерландах, за шесть месяцев до смерти посещала свою родину.
Приведенные сведения позволяют, как нам кажется, говорить, что в Западной Европе имеет место широкое практическое использование элементного состава костей, зубов и волос с целью индивидуализации неопознанных трупов, в том числе, по признаку места проживания и происхождения.
Перспективы метода:
Автор сочтет свою задачу выполненной, если он обратил внимание специалистов медико-криминалистического профиля на необходимость исследования элементного состава костной и зубной тканей во всех случаях экспертизы неопознанного трупа и его частей.
Необходимый уровень экспериментальных исследований может обеспечить рентгенофлуоресцентный спектрометр с полным внешним отражением рентгеновского излучения (EXTRA II Energy Dispersive X-Ray Fluorescence Spectrometr, Scifert, 1981). Прибор полностью автоматизирован и позволяет детектировать более 60 элементов с пределом обнаружения ~ 10 пг (10-12 г).
Внимания заслуживает спектрометр ARL Guant-X (Thermo Fischer Scientific (США), нашедший применение в криминалистике, Пробирной палате, Госзнаке, металлургии и горнодобывающей промышленности.
Наиболее чувствительным методом химического анализа многих элементов периодической таблицы Д.И. Менделеева является нейтронно-активационный анализ.
Он основан на анализе радиоактивных изотопов, которые образуются в образце под действием облучения тепловыми нейтронами. Только легкие элементы (такие как бор, кислород, азот и углерод) не образуют изотопов, пригодных для исследования этим методом. К сожалению, воспользоваться нейронно-актиационным методом, пока, можно лишь в крупных центрах системы РАН (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Томск, Новосибирск).
Существенное значение имеет создание костных и зубных коллекций человека в каждом региональном Бюро судебно-медицинской экспертизы.
И последнее. Не подлежит сомнению, что и за пределами заболеваний, вызванных МЭ, любой патологический процесс сопровождается теми или иными изменениями обмена и содержания многих элементов, в том числе довольно значительными. Следовательно, данная проблема касается судебно-медицинской экспертизы в целом и требует создания специализированных спектральных лабораторий в каждом Бюро судебно-медицинской экспертизы. По-видимому, исследование МЭ состава органов и тканей скоропостижно умерших лиц, а также неопознанных трупов должно стать настоятельной необходимостью судебно-медицинской службы нашей страны? Этот вопрос вынесен на обсуждение.
