CC BY
16
BÎCHÈK Украгнсъког ме0ичног' cm оматолог in ног' академш
Summary
THE TREATMENT OF PATIENTS WITH CLOSED TRAUMA OF LIVER. Kononenko N.G.
Key words: blunt liver injury, nonoperative, operative management, hemostasis, "damage control", liver
The review of references about management of patients with blunt liver injury is presented in this article. There is shown the international scoring system AIS for liver injury; as well as indications and conditions to nonoperative management; failing hemostasis, indications to immediate surgical intervention; 4 stages of «damage control», methods of temporal and permanent hemostasis (mechanical, physical, chemical, biological).
УДК: 61.831-005-073.432.19:612.13
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Криворучко И.А., Тесленко С.Н., Тонкоглас A.A., Гончарова H.H., Гонтарь В.Ф.
Харьковский национальный медицинский университет
В работе предложена система оценки прогнозирования степени тяжести при травме поджелудочной железы Необходимо принимать во внимание клинические (антропометрические и физиологические параметры) , которые определяются способом нанесения травмы. Результаты проверены статистическим анализом данных, которые получены в эксперименте на лабораторных животных, и при лечении пациентов с повреждениями поджелудочной железы.
Ключевые слова: панкреатит, травма, математическая модель, лабораторные животные, артериальное давление.
Введение
Значительное место в закрытой травме живота занимают повреждения поджелудочной железы (ППЖ), так как они характеризуются тяжестью, большим числом осложнений и высокой летальностью [1,3,4,5]. Увеличение количества производственных травм, техногенных катастроф и военных конфликтов обуславливает актуальность вопросов диагностики и хирургического лечения различных видов повреждений поджелудочной железы [6,7]. Особенность ППЖ при закрытой сочетанной травме - отсутствие па-тогномических симптомов. Использование математических моделей, учитывающих клинические показатели и параметры механического воздействия, значительно облегчают прогнозирование тяжести состояния и исхода у больных с ППЖ [2,4,8].
Материалы и методы.
В результате проведенных экспериментальных исследований [1] получены данные зависимости тяжести повреждений поджелудочной железы у лабораторных животных (свиней) от параметров механического воздействия. Выбор лабораторных животных был обусловлен морфологической близостью организма свиньи и человека. Было показано, что наиболее существенными факторами, влияющими на тяжесть ППЖ, являются значения частоты пульса и диа-столического давления после соударения, а также комбинированный параметр механического воздействия чо - произведение максимальной скорости удара (м/с) на степень сжатия поврежденного органа (поджелудочной железы) (%). Было показано, что вероятность того, что тяжесть ППЖ по международной классификации
(AIS - Abbreviated Injury Scale) не менее 4 экспоненциально возрастает в зависимости от параметра vc.
Проведенные исследования 206 пациентов с травматическим панкреатитом, классифицированных по шкале AIS, не выявили значимой зависимости степени повреждения от таких параметров как пульс или систолическое давление. Однако, в нашей выборке среди пациентов с травматическим панкреатитом большую часть (51 из 206) составляли больные с колото-ножевыми и огнестрельными ранениями, поэтому имеет смысл рассматривать выборку только для пациентов, где основным фактором поражения являлись травмы поджелудочной железы. Полученные результаты для 51 больных приведены на графике №1.
Как видно, существует достаточно высокая достоверная (р=0,002б) корреляция (r=0,67) между тяжестью поражения и пульсом. Пунктиром на графике указаны границы доверительного интервала для регрессии. Количество точек на графике рассеяния соответствует 51 случаю, но из-за совпадений данных их количество несколько меньше. Видно, что с ростом частоты пульса после удара растет вероятность увеличения степени поражения поджелудочной железы. Таким образом, есть весомые основания для использования значения частоты пульса для прогнозирования тяжести состояния пациента при травматическом панкреатите.
В то же время полученные результаты не дают достаточно четких пороговых значений частоты пульса пациента после удара, по которым можно было бы классифицировать степень поражения. Для этой цели необходимо учесть дополнительные параметры травмы. В работе [2] таким параметром было произведение vc. Не-
Актуальт проблеми сучасно! медицини
плохие результаты дает и использование Ро -произведения силы удара (кН) на степень сжатия (%).
Однако при построении методики прогнозирования тяжести состояния пациента при травматическом повреждении поджелудочной железы определение параметров механического воздействия уо и Ров некоторых случаях представляет определенные трудности. Определение скорости удара и силы воздействия не составляет проблемы, в то время как оценить степень сжатия поджелудочной железы вследствие травмы до оперативного вмешательства не представляется возможным.
г=0,6653, р=0,0026
4,5 4 3,5 3
70 80 90 100 110 120 1
пульс после удара
График №1. Зависимость степени поражения (AIS) от частоты пульса пациента после соударения.
Поэтому при построении методики предварительного прогнозирования от этого параметра пришлось отказаться. С другой стороны на данных из опытов над лабораторными животными можно явно проследить зависимость степени поражения от произведения силы удара (F) на скорость (v), которая отражена на приведенных ниже графиках (см. график №2). Так, при легких формах поражений (AIS = 1, 2, 3) значение FvHe превышает 10, тогда как при тяжелых травмах (AIS = 4, 5) этот параметр всегда не менее 10.
График №2. Зависимость параметра Ру от пульса после удара.
Как видно на графике №3, так же как и для лабораторных животных, для пострадавших, существует порог по параметру Ру, разделяющий легкие и тяжелые степени поражений. Однако если в первом случае этот порог составлял Ру =10 кН-м/с, то для при оценке состояния больных он равен Fv = 50 кН-м/с.
А Я<4
пульс после
A1S>=4
пульс после
График №3. Зависимость параметра Fv от пульса после удара для пострадавших.
Аналогичная закономерность наблюдается и при рассмотрении зависимости степени поражения (шкала AIS) от параметра Fv (график №4)
• AIS<4 AIS>=4
3
AIS
90
80
70
Том 9, Выпуск 1
231
BÍCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
График № 4. Связь параметра Fv и степени поражения внутренних органов, классифицированной по шкале AIS. Выводы.
Указанные закономерности позволяют построить систему оценки тяжести пострадавших с травматическим панкреатитом, основанную на идее совместного использования клинических показателей (например, частота пульса) и параметров механизма травмы. Использование подобной экспресс-методики во время госпитализации наряду с общепринятыми методами диагностики позволит выбрать наиболее оптимальную тактику и повысить эффективность лечения тяжелой категории пострадавших.
5. Сажин В. П., Юрищев В., Авдовенко А. Л. Лечение травм поджелудочной железы и острого травматического панкреатита // Труды I Московского Международного конгресса хирургов. - Москва. - 1995. - С.220 -221.
6. Сажин В. П., Юрищев В., Авдовенко А. Л. Профилактика осложнений при травме поджелудочной железы // Хирургия. - 1999. - № 4.- С . 33 - 35.
7. Филин В. И. , Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. - СПб. : « Питер» , -1994. - С.260.
8. Aoki N, Wall M, Demsar J, et al. Predictive model for survival at the conclusion of a damage control laparotomy //Am J Surg. - 2000, - P. 540-545.
9. Bochicchio GV. The management of complex liver injuries. //Trauma Quart - 2002, Vol. 15 - P. 55-76.
10. Boffard K. Manual of definitive surgical trauma care, first ed. //Arnold: Hodder - Headline Group, - 2003.
11. Definitive surgical trauma care course manual. // Sydney: Trauma Department, Liverpool Hospital, - University of New South Wales, - 1999.
Eddy VA. Hypothermia, coagulopathy, acidosis. // Surg Clin North Am.- 2000.- Vol. 80.- P. 845-854. Eiseman B, Moore E, Meldrum D, Raeburn C. Feasibility of damage control surgery in the management of military combat casualties // Arch Surg.- 2000. - Vol. 135.- P.1323-1327. Sugerman H., Windsor A., et al. Intraabdominal pressure , sagittal abdominal diameter and obesity comorbidity // J . Intern . Med .- 1997 . -Vol. 241 . -. P. 71-79. Tolerance to Steering Wheel-Induced Lower Abdominal Injury. Mary Alice Miller. // J. Trauma. - 1991. - Vol.31, №10. -P.1332—1339.
12.
13.
1 4.
1 5.
Литература:
1. Васютков В. Я., Мурашева 3. М. Панкреатит , обусловленный травмой поджелудочной железы // Труды I Московского Международного конгресса хирургов. - М., 1995. - С.218 - 219.
2. Ерамишанцев А. К. , Молитвословов А. Б., Филин А. В. Травматические повреждения поджелудочной железы // Хирургия. - 1994.- № 4. - С.13-17.
3. Криворучко И. А., Бойко В. В, Березка Н. И. и др. // Панкреатит. Травмы поджелудочной железы - Харьков, 2006 - С.443 .
4. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы : руководство для врачей // Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курыгин А.А. и др. - СПб. : «Питер» , 2000.- С. 320.
Реферат
ВИЗНАЧЕННЯ ВАЖКОСТ1 СТАНУ ПАЦ1СНТ1В ПРИ ТРАВМАТИЧНОМУ ПАНКРЕАТИТ1.
Криворучко I.A., Тесленко С.М., Тонкоглас О.А., Гончарова Н.М.,Гонтарь В.Ф.
Ключов1 слова: панкреатит, травма, математична модель, лабораторж тварини, артер1альний тиск.
У po6oTi запропонована система оцЫки прогнозування ступеня важкост1 при TpaBMi пщшлунковоТ залози. Необхщно брати до уваги KniHi4Hi (антропометричж та фЬюлопчж параметри) , ям визначаються способом нанесення травми. Результати nepeeipeHi статистичним аналЬом даних, отриманих у експеримент1 на лабораторних тваринах , та при лкуванж хворих з пошкодженнями пщшлунковоТ залози.
Summary
DETERMINING OF PATIENTS' SEVERITY UNDER BECAUSE OF TRAUMATIC PANCREATITIS.
Krivoruchko I.A., Teslenko S.M., Tonkoglas O.A., Goncharova N.M., Gontar V.F.
Key words: pancreatitis, injury, mathematical model, laboratory animals, blood pressure.
The ideas to develop a system to prognosticate the severity of pancreas injuries is suggested in the work. The main point to take into accounts both clinical (anthropometrical and physiological) parameters and ones which are caused by the mode of injury. Results are verified by statistical analysis of experimental data, which were obtained on laboratory animals and patients with pancreas injuries.
