CC BY
141
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ СТРУКТУРЫ ПЕЧЕНИ И ВЫРАЖЕННОСТИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ
Волынец Г. В.1, Евлюхина Н. Н.1, Филин А. В.2, Сурков А. Н.1, Потапов А. С.1,
Шавров А. А.1, Дворяковский И. В.1, Пахомовская Н. Л.1, Аникин А. В.1, Зеликович Е. И.1
1 ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Москва, Российская Федерация
2 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского», Москва, Российская Федерация
DETERMINING THE DEGREE OF DISRUPTION OF THE STRUCTURE OF THE LIVER AND THE SEVERITY OF PORTAL HYPERTENSION IN CHILDREN
Volynets G. V.1, Evlyukhina N. N.1, Filin A. V.2, Surkov A. N.1, Potapov A. S.1, Shavrov A. A.1, Dvoryakovsky I. V.1, Pahomovskaya N. L.1, Anikin A. V.1, Zelikovich E. I.1
1 Federal State Budgetary Scientific Institution "Scientific Centre of Children Health', Moscow, Russian Federation
2 Federal State Budgetary Scientific Institution "B. V. Petrovsky Russian Research Center of Surgery', Moscow, Russian Federation
Волынец Волынец Галина Васильевна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник гастроэнтерологического отделе-
Галина Васильевна ния сгепатологической группой ФГБНУНЦЗД
Volynets Galina V. Евлюхина Наталья Николаевна, аспирант гастроэнтерологического отделения с гепатологической группой ФГБНУ НЦЗД
E-mail: Филин Андрей Валерьевич, доктор медицинских наук, заведующий отделением пересадки печени ФГБНУ РНЦХ
volynec_g@mail.ru Сурков Андрей Николаевич, кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог отделения восстановительного лече-
ния детей с болезнями органов пищеварительной системы ФГБНУ НЦЗД
Потапов Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий гастроэнтерологическим отделением с гепатологической группой ФГБНУ НЦЗД
Шавров Андрей Александрович, доктор медицинских наук, заведующий эндоскопическим отделением ФГБНУ НЦЗД Дворяковский Игорь Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением ультразвуковой диагностики ФГБНУ НЦЗД
Пахомовская Надежда Леонидовна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник гастроэнтерологического отделения с гепатологической группой ФГБНУ НЦЗД
Аникин Анатолий Владимирович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением магнитно-резонансной томографии ФГБНУ НЦЗД
Зеликович Елена Исааковна, доктор медицинских наук, заведующая отделением рентгеновской компьютерной томографии ФГБНУ НЦЗД
Volynets Galina Vasil'evna, MD, chief researcher of the gastroenterology department with a group of hepatology FSBSISCCH. Evlyukhina Natalya Nikolaevna, postgraduate of the gastroenterology department with a group of hepatology FSBSI SCCH. Filin Andrey Valer'evich, MD, head of the department of liver transplantation FSBSI "B. V. Petrovsky Russian Research Center of Surgery" Surkov Andrey Nikolaevich, MD, gastroenterologist at the department of rehabilitation treatment of children with diseases of the digestive system FSBSI SCCH.
Potapov Aleksandr Sergeevich, MD, prof., head of the gastroenterology department with a group of hepatology FSBSI SCCH Shavrov Andrey Aleksandrovich, MD, head of the department of endoscopic FSBSI SCCH Dvoryakovsky Igor Vyacheslavovich, MD, prof., head of the department of ultrasound diagnostics FSBSI SCCH Pahomovskaya Nadezhda Leonidovna, MD, research associate of the gastroenterology department with a group of hepatology FSBSI SCCH.
Anikin Anatoliy Vladimirovich, MD, head of the department of magnetic resonance imaging FSBSI SCCH Zelikovich Elena Isaakovna, MD, head of the department of X-ray computed tomography FSBSI SCCH
Резюме
Цель исследования: разработать систему определения степени нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии у детей на основе Международной классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).
Пациенты и методы: Проанализированы результаты лабораторно-инструментальных методов исследования 382 детей: 267 пациентов с различными заболеваниями печени, в том числе 49 пациентов, которым проводилась трансплантация печени, и 115 детей, не имеющих патологии печени.
Результаты: На основании анализа статистически полученных данных выделены 10 показателей, совокупность изменений которых может быть использована для оценки степени нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии: показатели, отражающие выраженность фиброза и наличие цирроза печени (оценка по шкале METAVIR при фиброэластометрии, оценка по шкале Desmet при морфологическом исследовании печени) и показатели, отражающие выраженность портальной гипертензии (диаметр воротной вены, диаметр селезёночной вены, длина селезёнки, реканализация пупочной вены, варикозное расширение вен пищевода, асцит, гидроперикард, гидроторакс). Каждый из показателей оценивался по 5-ти балльной системе. Количество набранных баллов отражает совокупность изменений этих показателей. Снижение числа баллов на 0-4 % (38-40 баллов) расценивается как отсутствие нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии, на 5-24 % (30-37 баллов) — незначительные нарушения, на 25-49 % (20-29 баллов) —умеренные нарушения, на 50-95 % (3-12 баллов) — тяжелые нарушения, на 96-100 % (0-2 балла) — абсолютные нарушения. Проанализирована динамика показателей у детей с аутоиммунным гепатитом, болезнью Вильсона и хроническим гепатитом С.
Заключение: Предложенная балльная система оценки степени нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии может использоваться как объективный критерий тяжести патологического процесса, изменений его в динамике на фоне проводимой терапии, определении прогноза заболевания и быть критерием показаний к трансплантации печени.
Ключевые слова: дети, структура печени, портальная гипертензия, нарушения структуры печени, трансплантация печени.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 113 (1):28-35
Summary
Aim: to develop a system to define the degree of liver disruption and severity of portal hypertension in children based on the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).
Patients and Methods: Studied the results of laboratory and instrumental methods 382 children: 267 patients with various liver diseases, including 49 patients who underwent liver transplantation, and 115 children without liver disease.
Results: Based on analysis of statistical data obtained were identified 10 indicators, a set of changes which can be used to assess the degree of disruption of the structure of the liver and the severity of portal hypertension: indicators that reflect the severity of fibrosis and cirrhosis of the liver (METAVIR score on a scale at fibroelastometrii, scores are Desmet at morphological study of the liver) and indicators that reflect the severity of portal hypertension (the diameter of the portal vein, splenic vein diameter, the length of the spleen, recanalization of the umbilical vein, esophageal varices, ascites, hydropericardium, hydrothorax). Each of the indicators was assessed on a 5-point system. Number of points reflects the sum of the changes of these parameters. Decrease the number of points on 0-4 % (38-40 points) is regarded as a lack of structural failure of the liver and the severity of portal hypertension by 5-24 % (30-37 points) — minor violations on 25-49 % (20-29 points) -moderation disorders, 50-95 % (3-12 points) — severe handicaps, 96-100 % (0-2 points) — absolute violation. Studied the dynamics of children with autoimmune hepatitis, Wilson's disease and chronic hepatitis C.
Conclusion: The proposed scoring system for assessing the degree of disruption of the structure of the liver and the severity of portal hypertension can be used as an objective criterion of the severity of the pathological process, to estimate the dynamics of defeat against the background of the therapy, determining the prognosis of the disease and as a criterion of the indications for liver transplantation.
Keywords: children, structure of the liver, portal hypertension, structural failure of the liver, liver transplantation. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 113 (1):28-35
Введение
Печень — сложно функционирующий орган, и интегрально оценить степень тяжести поражения её структуры и нарушения функции не всегда представляется возможным. Первая интегральная шкала оценки тяжести цирроза печени (ЦП) была предложена еще в 1973 году и используется до настоящего времени. Это шкала Child-Trucotte-Pugh (СТР), которая включает оценку функций печени — синтетическую (уровень альбумина и протромби-новое время) и детоксикационную (уровень билирубина, выраженность энцефалопатии), а также оценку синдрома портальной гипертензии (выраженность асцита) и наличие энцефалопатии [1, 2]. Шкала СТР включает как показатели, имеющие строгие числовые значения, так и показатели, выраженность которых сложно оценить объективно и стандартизированно (энцефалопатия и асцит). В 2000 и 2002 годах были предложены современные шкалы MELD (Model of End-Stage Liver Disease) и PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease), которые валидизированы для использования у детей (шкала PELD используется у детей от рождения до 12 лет, а шкала MELD — у детей старше 12 лет и взрослых) и позволяют проводить более тонкую градацию тяжести ЦП у детей (балльную, в сравнении с определением классов по СТР) [3, 4, 5, 6]. В этих шкалах при расчетах используются только объективные стандартизированные показатели (уровень билирубина, альбумина, значение международного нормализованного отношения — МНО, протромбинового времени), возраст пациента, наличие задержки физического развития ребенка, учитывается наличие декомпенсации функции почек и необходимость гемодиализа [7, 8]. Однако шкалы MELD/PELD не отражают степень нарушения структуры и функции печени и выраженность портальной гипертензии на том или ином этапе развития заболевания и используются лишь для прогнозирования краткосрочной выживаемости пациента (>20 баллов — плохой прогноз трёхмесячной выживаемости, <20 баллов — хороший прогноз трёхмесячной выживаемости) для определения срочности проведения трансплантации печени.
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которая принята ВОЗ в 2001 году, выделяет структуры организма — анатомические части организма, такие как органы, конечности и их составляющие, и функции организма — физиологические функции систем организма (включая психические
Пациенты и методы
Участники исследования
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 382 детей (сплошное исследование): 167 мальчиков (43,8 %) и 215 девочек (56,2 %), в возрасте от 1 до 17 лет (средний возраст 11,8±3,5), находившихся в гастроэнтерологическом отделении с гепатологической группой ФГБНУ НЦЗД, отделении восстановительного лечения детей с болезнями органов пищеварительной системы ФГБНУ НЦЗД, а также детей, находившихся на лечении
функции). Нарушения — это проблемы, возникающие в структурах или функциях, такие как существенное отклонение или утрата [9].
На базе ФГБНУ НЦЗД разработана балльная система оценки степени тяжести нарушения функции печени на основе МКФ у детей (патент РФ № 2473904), которая включает оценку функционального состояния печени путем определения биохимических показателей крови, отражающих её участие в обмене белков, жиров, углеводов [10]. Однако данный метод не отражает степень нарушения структуры печени и выраженность портальной гипертензии (СНСП).
Одним из основных методов оценки степени нарушения структуры являются данные морфологического исследования биоптатов печени [11, 12, 13, 14], которые получают с помощью сложного инвазивного метода исследования. В то же время не исключается получение биоптата из менее или более пораженного участка, что не всегда отражает истинную картину нарушения структуры органа в целом [6].
Развитие современной медицины позволяет использовать для диагностики поражения того или иного органа лучевые методы визуализации: магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброэластометрию. При этом методом МРТ, КТ, УЗИ можно определить такие косвенные признаки портальной гипертензии, как диаметр селезеночной и воротной вен, размер селезенки, наличие шунтов [6, 15, 16].
Существует мнение, что с помощью методов визуальной диагностики сложно определить промежуточные стадии фиброза, а также не всегда удается выявить начальные признаки цирроза печени (ЦП) [15].
Одним из осложнений ЦП является формирование портальной гипертензии, которая приводит к возникновению варикозного расширения вен пищевода и желудка (ВРВП), выявляющееся у 60 % пациентов с ЦП [17, 18]. Определить степень выраженности ВРВП можно методом фиброэзофа-гогастродуоденоскопии (ФЭГДС) [19].
Цель исследования: разработать систему определения степени нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии у детей на основе Международной классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.
в отделении пересадки печени ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского»: 267 детей с различными болезнями печени, из них было 49 пациентов (средний возраст 12,6±3,9), которым была проведена трансплантация печени (Таблица 1), 115 детей (средний возраст 10,6±4,5), у которых по результатам клинико-лабораторных и диагностических методов исследования болезней печени выявлено не было.
Для оценки СНСП при аутоиммунном гепатите (АИГ) был проведён ретроспективный анализ историй болезни 71 ребенка (средний возраст 10,2±3,5). Из них с ЦП в исходе АИГ — 50 детей (70,4 %), без ЦП — 21 ребенок (29,6 %).
Для оценки СНСП при болезни Вильсона (БВ) был проведён ретроспективный анализ историй болезни 117 детей (средний возраст 12,3±2,9). Из
Методы исследования
Для оценки степени нарушений СНСП проводились лучевые методы визуализации. Применяли МРТ, КТ и УЗИ с определением диаметра воротной вены, диаметра селезёночной вены, размера селезёнки, наличия реканализации пупочной вены, асцита, гидроторакса, гидроперикарда. При этом увеличение диаметра воротной и селезёночной вен оценивалось в% от максимально допустимой нормы [15]. Размер селезёнки оценивался по её длине, а увеличение её размера оценивалось в% от максимально допустимой нормы длины [15], (таблица 2). Выраженность фиброза или наличие ЦП определялось методом фиброэластометрии и оценивалось по шкале Metavir [20].
Для оценки степени нарушений микроструктуры печени проводилось морфологическое исследование ткани печени, при котором оценивалась выраженность типовых патологических процессов: воспаления, дистрофии, клеточной гибели, фиброза и цирроза [12, 21]. Оценка стадии фиброза при морфологическом исследовании биоптатов печени производилась по методу R. G. Knodell с модификацией V. Desmet и соавт. [22, 23] (Таблица 3).
Наличие варикозного расширения вен пищевода и степень его выраженности оценивалось при проведении фиброэзофагогастродуо-деноскопии (ФЭГДС) согласно классификации А. А. Шаврова [19].
При анализе данных для определения степени нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии были выделены 2 группы.
В 1-ю группу вошли 26 детей (средний возраст 13,2±2,2 лет): 13 детей с ЦП в исходе АИГ, 9 детей
Статистическая обработка данных
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS 16,0. При описании качественных и порядковых признаков проводили анализ абсолютных и относительных частот признака в группе; полученный результат выражали в процентах от общего числа значений. Для
Результаты
На основании анализа статистически полученных данных были выделены 10 показателей, совокупность изменений которых может быть использована для оценки степени нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии:
• Показатели, отражающие выраженность фиброза и наличие цирроза печени: оценка по шкале METAVIR при фиброэластометрии, оценка по шкале Desmet при морфологическом исследовании печени.
них с циррозом печени 59 детей (50,4 %), без цирроза печени — 58 ребенок (49,6 %).
Для оценки СНСП при хроническом гепатите С (ХГС) был проведён ретроспективный анализ историй болезни 67 детей (средний возраст 8,3±4,1). Из них с циррозом печени 6 детей (9,0 %), без цирроза печени — 61 ребенок (91,0 %).
с ЦП в исходе БВ, 1 ребенок с ЦП в исходе крипто-генного гепатита. Детям этой группы проводилась трансплантация печени или было показано её проведение, но трансплантация не была проведена по техническим причинам (отсутствие донора). Показания к трансплантации печени у этих детей определялись в соответствии с международной шкалой MELD/PELD [3, 4, 5], и согласно этой шкале количество баллов у них было >20 (т.е. неблагоприятный прогноз выживаемости в течение трёх месяцев). Степень нарушения функции печени у пациентов этой группы составляла >50 % (58,0±4,2 %), что, согласно МКФ [9], соответствует тяжёлым нарушениям. Данные морфологического исследования ткани печени и результаты, полученные методами лучевой визуализации гепатобилиарной системы этих детей, учитывая необходимость срочной трансплантации, были расценены как абсолютные нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии.
Во 2-ю группу вошли 115 детей, у которых по результатам клинико-лабораторных и диагностических методов исследования болезней печени выявлено не было (группа сравнения). Результаты, полученные методами лучевой визуализации гепатобилиарной системы этих детей, были расценены как отсутствие нарушений структуры печени и выраженности портальной гипертензии. В соответствии со шкалой MELD/PELD количество баллов у них было <20, а степень нарушения функции печени составила <10 % (5,3±1,5 %), что, согласно МКФ [9, 10], соответствовало отсутствию или незначительным нарушениям функции печени.
сравнения двух независимых групп количественных данных применяли критерий Манна-Уитни. Количественные данные выражали в виде среднего (М) ± стандартное отклонение (SD). Критический уровень статистической значимости гипотез принимали равным 0,05.
• Показатели, отражающие выраженность портальной гипертензии: диаметр воротной вены, диаметр селезёночной вены, длина селезёнки, реканализация пупочной вены, варикозное расширение вен пищевода, асцит, гидроперикард, гидроторакс.
При статистической обработке данных, полученных при проведении КТ и МРТ гепатобилиарной системы, по анализируемым признакам (размеры селезёнки, селезёночной вены, воротной вены, наличие асцита, гидроперикарда, гидроторакса) достоверных
Таблица 1.
Структура заболеваний печени у наблюдаемых детей и частота диагностики цирроза печени.
Примечание:
БВ — болезнь Вильсона, АИГ — аутоиммунный гепатит, ХГС — хронический гепатит С, ГБ 1 тип — гликогеновая болезнь 1 тип., ХГВ — хронический гепатит В, а-1-АТН — а-1-антитрипсиновая недостаточность, КГ — криптогенный гепатит.
Болезни печени БВ n (%) АИГ n (%) ХГС n (%) ГБ 1 тип n (%) ХГВ n (%) a-1-АТН n (%) КГ n (%) Всего n (%)
Цирроза нет 58 (21,7) 21 (7,9) 61 (22,8) 2 (0,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 142 (53,2)
Цирроз есть 59 (22,1) 50 (18,7) 6 (2,2) 0 (0,0) 1 (0,4) 1 (0,4) 8 (3,0) 125 (46,8)
Всего
117
71
(43,8) (35,5) (25Д) 2 (°'7) 1 (°'4) 1 (°'4) 8 (3'0) (Ш)
Таблица 2.
Размеры селезёнки и диаметр селезёночной вены (мм) в зависимости от роста ребенка (М±ББ) [3].
Примечание:
М — медиана, ББ- стандартное отклонение.
Рост, см Длина селезёнки, мм Диаметр воротной вены, мм Диаметр селезёночной вены, мм
60-69 54,60±6,77 3,2±0,5 3,27 ± 0,64
70-79 62,07±5,79 3,5±0,6 3,02 ± 0,39
80-89 67,06±4,97 4,1±0,8 3,06 ± 0,42
90-99 70,85 ±7,10 4,7±0,7 3,47 ± 0,52
100-109 73,14 ±7,20 5,0±0,6 3,96 ± 0,76
110-119 76,90 ±6,12 5,6±0,7 4,22 ± 0,60
120-129 83,97 ± 7,44 5,9±0,6 4,62 ± 0,75
130-139 88,86 ± 9,30 6,5±0,8 4,92 ± 0,53
140-149 92,20 ±9,21 7,1±0,7 5,40 ± 0,68
150-159 98,11 ±9,58 7,3±1,0 5,46 ± 0,82
160-169 102,44 ±8,62 8,1±1,0 5,76 ±0,91
более170
108,45 ±9,25
8,3±1,2
6,10 ±0,68
Таблица 3.
Полуколичественные системы учета степени фиброза печени при определении стадии хронического гепатита [15].
Значение гистологического индекса склероза Характеристика проявлений
в баллах
0 Фиброз отсутствует
1 Слабый фиброз (портальный и перипортальный)
2 Умеренный фиброз (порто-портальные септы)
3 Тяжелый фиброз (центро-портальные септы)
4 Цирроз
различий в сравнении с показателями УЗИ не имели и, учитывая сложность и стоимость данных исследований, в бальную систему определения степени нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии включены не были.
МКФ рекомендует нарушение структуры на 0-4 % расценивать как отсутствие нарушений, на 5-24 % — как незначительные нарушения, на 2549 % — как умеренно выраженные нарушения, на 50-95 % — как тяжёлые нарушения, на 96-100 % — как абсолютные нарушения [9].
Показатели, используемые при оценке СНСП, составляющие половину от показателей, характеризующих абсолютные нарушения, расценивались как умеренные [9]. Показатели, полученные при проведении исследований и занимающие середину диапазона между данными, характеризующими «отсутствие нарушений» и «умеренные нарушения», интерпретировались как «незначительные нарушения», а занимающие диапазон между данными, характеризующими «умеренные нарушения» и «абсолютные нарушения», интерпретировались как «тяжелые нарушения» [10].
Учитывая, что заболевания печени могут сопровождаться изменениями различных параметров, используемых при оценке СНСП, в качестве вспомогательного инструмента была разработана 5-ти балльная система оценки, в которой каждый из 10 показателей, характеризующих СНСП, при отсутствии его изменений оценивается в «4» балла, при незначительных изменениях — в «3» балла, при умеренно выраженных изменениях — в «2» балла, при тяжёлых изменениях — в «1» балл, при абсолютных изменениях — в «0» баллов. Суммарная цифра баллов служит оценкой СНСП.
Увеличение диаметра воротной вены и селезёночной вены на 0-4 % от максимально допустимой нормы оценивалось в «4» балла, на 5-24 % — в «3» балла, на 25-49 % — в «2» балла, на 50-95 % — в «1» бал, на >96 % — в «0» баллов.
При оценке СНСП такие показатели, как отсутствие реканализации пупочной вены, асцита, гидроторакса и гидроперикарда оценивалось — в «4» балла, а их наличие — в «0» баллов, т.к. эти параметры независимо от степени их выраженности встречались лишь у пациентов, имеющих >20
Таблица 4.
Балльная система оценки степени нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии.
Показатели Единицы измерения Отсутствие нарушений (нарушение структуры на 0-4%) БАЛЛЫ Незначительные нарушения (нарушение структуры на 5-24%) БАЛЛЫ Умеренные нарушения (нарушение структуры на 25-49%) БАЛЛЫ Тяжёлые нарушения (нарушение структуры на 50-95%) БАЛЛЫ Абсолютные нарушения (нарушение структуры на 96-100%) БАЛЛЫ
Диаметр воротной вены % от максимально допустимой нормы <101,8 4 101,9-111,2 3 111,3-122,4 2 122,5-142,8 1 >142,9 0
Диаметр селезёночной вены % от максимально допустимой нормы <105,6 4 105,7-121,7 3 121,8-145,4 2 143,5-182,6 1 >182,7 0
Размер селезёнки (длина) % от максимально допустимой нормы <101,2 4 101,3-107,3 3 107,4-114,8 2 114,9-128,2 1 >128,3 0
Варикозное расширение вен пищевода Степень выраженности 0 4 1 3 2 2 3 1 4 0
Выраженность фиброза печени (морфологические данные) Бевшй 0 4 1 3 2 2 3 1 4 0
Выраженность фиброза печени (фи-броэластометрия) Мйаук 0 4 1 3 2 2 3 1 4 0
Реканализация пупочной вены нет 4 1 есть 0
Асцит нет 4 1 есть 0
Гидроторакс нет 4 1 есть 0
Гидроперикард нет 4 1 есть 0
Максимальная сумма баллов 40
Примечание:
Суммарная цифра баллов служит оценкой степени выраженности нарушений структуры печени и портальной гипертензии: отсутствие нарушений структуры печени и выраженности портальной гипертензии (нарушение структуры на 0-4%) — 38-40 баллов,
• незначительные нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии (нарушение структуры на 5-24%) — 30-37 баллов,
• умеренные нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии (нарушение структуры на 25-49%) — 20-29 баллов,
• тяжёлые нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии (нарушение структуры на 50-95%) — 3-19 баллов,
• абсолютные нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии (нарушение структуры на 96-100%) — 0-2 балла.
баллов по шкале MELD/РELD [3, 4, 5], что свидетельствовало о необходимости проведения срочной трансплантации печени в связи с плохим прогнозом 3-х месячной выживаемости, а нарушение функции печени было >50 %, что соответствовало тяжёлым нарушениям. У пациентов, имеющих степень нарушения функции печени <50 % [10], а по шкале MELD/РELD <20 баллов (128 детей), что свидетельствовало о хорошем прогнозе 3-х месячной выживаемости и отсутствии тяжёлых нарушений функции печени, асцита, гидроторакса и гидроперикарда не встречалось ни в одном случае, реканализация пупочной вены диагностировалась в 4-х случаях (3,1 %).
При отсутствии нарушений структуры печени и выраженности портальной гипертензии (нарушение на 0-4 %) суммарное количество набранных баллов равно 38-40, при незначительных нарушениях (нарушение структуры на 5-24 %) — 30-37 баллов, при умеренных нарушениях (нарушение структуры на 25-49 %) — 20-29 баллов, при тяжёлых нарушениях (нарушение структуры на 5095 %) — 3-19 баллов, при абсолютных нарушениях
(нарушение структуры на 96-100 %) — суммарное количество набранных баллов равно 0-2 [9] (Таблица 4).
На основе разработанной балльной системы был проведен анализ СНСП у детей с АИГ, БВ и ХГС. Оценивались также эти показатели при наблюдении в динамике на фоне проводимой терапии.
Из представленных в таблице 5 данных следует, что у детей с АИГ СНСП при первой госпитализации составила 20,4±9,2 %. При этом у детей с ЦП в исходе АИГ степень нарушения структуры была более выражена, чем у детей без ЦП (р<0,001), и соответствовала умеренным нарушениям согласно МКФ [9] (рисунок 1). Через 6 месяцев от начала терапии СНСП у этих детей снизилась до незначительных в сравнении с показателями, полученными при первой госпитализации (р=0,007). При этом отмечалось более выраженное улучшение показателей, характеризующих СНСП, у детей с ЦП (р<0,001), чем у детей без ЦП (р=0,276). Через 12 месяцев от начала терапии степень нарушения структуры печени у детей с АИГ в сравнении с показателями, полученными через 6 месяцев от начала терапии,
Таблица 5.
Степень нарушения структуры печени и выраженность портальной гипертензии (в %) у детей с аутоиммунным гепатитом (п = 68).
Примечание.
М — медиана, ББ- стандартное отклонение, * — р<0,001
АИГ Первая госпитализация Через 6 мес Через 12 мес
M 13,2 11,0 9,8
Цирроза нет SD 2,5 2,3 1,8
M 24,8* 16,9* 15,6
SD 8,3 6,9 5,3
Все пациенты M 20,4 15,1 13,4
SD 9,2 5,0 5,2
Рисунок 1.
Степень нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии (в %) у детей с аутоиммунным гепатитом при первой госпитализации, р<0,001.
%
mi-
цирроза печени нет
цирроз печени
Таблица 6.
Степень нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии (в %) у детей с болезнью Вильсона (п = 116).
Примечание.
М — медиана, ББ- стандартное отклонение, * — р<0,001.
Болезнь Вильсона Первая госпитализация Через 6 мес Через 12 мес
M 10,5 10,5 10,0
Цирроза нет SD 4,0 2,0 1,5
M 32,7* 26,2 18,8
SD 9,2 9,7 6,1
Все пациенты M 25,0 15,7* 14,2
SD 8,1 9,3 6,1
Рисунок 2.
Степень нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии (в %) у детей с болезнью Вильсона при первой госпитализации, р<0,001.
Рисунок 3.
Степень нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии (в %) у детей с болезнью Вильсона и аутоиммунным гепатитом в зависимости от проведения трансплантации печени, р<0,001.
Таблица 7.
Степень нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии (в %) у детей с хроническим гепатитом С (п = 67)
Примечание.
М — медиана, ББ- стандартное отклонение, * — р<0,001.
%
щр
цирроза печени нет цирроз печени трансплантация печени не проводилась проведена трансплантация печени
Хронический гепатит С Первая госпитализация Через 6 мес Через 12 мес
Цирроза нет M 5,7 4,8 5,6
(п = 61) SD 2,2 1,5 3,2
Цирроз печени M 19,2* 25,0 нет данных
(п = 6) SD 14,1 14,1 нет данных
Все пациенты M 6,8 7,3 6,7
SD 4,4 4,9 4,3
%
статистически значимо не изменялись (р=0,109), также не отмечалось статистически значимого различия в нарушении структуры печени у детей с ЦП или без ЦП в сравнении с показателями, полученными через 6 месяцев от начала терапии (р=0,612 и р=0,235 соответственно).
Из данных, представленных в таблице 6, следует, что у детей с БВ степень нарушения структуры печени и выраженность портальной гипертензии при первой госпитализации была 25,0±8,1 %. При этом у детей с ЦП в исходе БВ степень нарушения структуры была более выражена, чем у детей без ЦП (р<0,001), и соответствовала умеренным нарушениям согласно МКФ [9] (Рисунок 2). Через 6 месяцев от начала терапии СНСП снизилась до незначительных в сравнении с показателями до начала терапии, при этом отмечалось улучшение показателей степени нарушения структуры печени, более выраженное у детей с ЦП в исходе БВ (р=0,003), чем у детей без ЦП (р=0,267). Через 12 месяцев от начала терапии степень нарушения структуры печени у детей с БВ в сравнении с показателями, полученными через 6 месяцев от начала терапии, статистически значимо не менялась (р=0,230), но у детей с ЦП отмечалось уменьшение выраженности СНСП в сравнении с показателями, полученными через 6 месяцев от начала терапии
Обсуждение
Существующие в настоящее время шкалы MELD/ PELD, используемые для прогнозирования 3-х месячной выживаемости пациента с целью решения вопроса о срочности трансплантации печени, не отражают степень нарушения структуры печени и выраженность портальной гипертензии. Разработанная балльная система оценки степени тяжести нарушения функции печени на основе МКФ у детей (патент РФ № 2473904), также не отражает степень нарушения структуры печени и выраженность портальной гипертензии. В то же время, согласно МКФ, оценивать необходимо не только тяжесть нарушения функции органа, но степень нарушения структуры, которые и вызывают те или иные нарушения функции.
Рассматриваемые аспекты, относящиеся к структуре печени, и нередко развивающаяся при их нарушениях портальная гипертензия, характеризуются различными вариантами целой серии показателей. Влияние сочетанности нарушений которых на функциональную способность печени нередко трудно учесть. С этой целью в качестве вспомогательного инструмента разработана балльная система оценки степени нарушения структуры печени
(р=0,011). У детей без ЦП статистически значимого различия СНСП с показателями, полученными через 6 месяцев от начала терапии, получено не было (р=0,084).
При анализе историй болезней 49 детей, которым была проведена трансплантация печени, СНСП составила 45,2±11,2 %, что соответствовало умеренным и тяжелым нарушениям структуры печени (р<0,001 в сравнении с показателями у детей, которым трансплантация печени не проводилась). При этом СНСП у детей, имеющих >20 баллов по шкале PELD/MELD, т.е. у детей с показаниями к срочной трансплантации печени, составила 47,7±19,1 %; р=0,568 в сравнении с показателями, характеризующими СНСП, у детей, которым была проведена трансплантация печени (рисунок 3).
У детей с ХГС степень нарушения СНСП при первой госпитализации была 6,8±4,4 %. При этом у детей с ЦП в исходе ХГС степень нарушения структуры была более выражена, чем у детей без ЦП, и соответствовала незначительным и умеренным нарушениям согласно МКФ [9]. Из представленных в таблице 6 данных следует, что через 6 и 12 месяцев от начала терапии СНСП существенно не менялась у детей без ЦП в исходе ХГС. У детей с циррозом печени в исходе ХГС анализ динамики не был проведен в связи с малым числом пациентов.
и выраженности портальной гипертензии у детей, в которой оцениваются 10 показателей, выделенных при статистической обработке.
Использование данной балльной системы оценки степени нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии у детей показало, что наиболее выраженными эти нарушения бывают при циррозе печени, независимо от того, в исходе каких заболеваний он развивается. Хронический гепатит С, как правило, не сопровождается выраженными нарушениями структуры печени.
Полученные данные позволяют заключить, что предложенная балльная система является объективным критерием оценки степени нарушения структуры печени и выраженности портальной гипертензии, изменений их в динамике на фоне проводимой терапии, может применяться на любом этапе обследования и лечения детей любого возраста при оценке тяжести патологического процесса, определении прогноза заболевания и быть критерием показаний к трансплантации печени, а также может использоваться для проведения медико-социальной экспертизы с целью определения категории «ребенок-инвалид».
