CC BY
9
ДИССЕРТАЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616-006.328
А.С. КУРАКИНА, Н.А. ЩЕЛЧКОВА, И.В. МУХИНА, В.Н. ГРИГОРЬЕВА
Приволжский исследовательский медицинский университет МP РФ, г. Нижний Новгород
Определение содержания нейронспецифической енолазы в крови для диагностики ранних послеоперационных церебральных осложнений после удаления менингиомы
Контактная информация:
Куракина Анастасия Сергеевна — аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
Адрес: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1, тел.: +7-910-796-69-92, e-mail: nansy.trifonova@mail.ru
Цель исследования — определить возможность диагностики послеоперационных церебральных осложнений путем определения нейронспецифической енолазы в плазме крови пациентов с менингиомами.
Материал и методы. Обследовано 70 больных с менингиомами и 62 здоровых человека. Всем пациентам при поступлении в стационар (Т0) проводился клинико-неврологический осмотр и определение в плазме крови нейронспецифической енолазы (NSE) методом иммуноферментного анализа. Пациентам с менингиомами дополнительно проводилась клиническая и нейровизуализационная диагностика ранних послеоперационных церебральных осложнений, оценка их тяжести, определение уровня NSE на 5-6 сутки после удаления опухоли (Т1).
Результаты. Средний уровень NSE у пациентов с менингиомами (3 (2,1; 6,2) нг/мл) статистически значимо не отличался от его уровня у здоровых лиц (4,1 (2,3; 7) нг/мл). Тяжесть неврологической симптоматики и интенсивность головной боли у пациентов с менингиомами были статистически значимо положительно связаны с уровнем NSE в плазме крови (г = 0,35, p = 0,01 и г = 0,26, p = 0,03 соответственно). У пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми ранними послеоперационными осложнениями уровень NSE на 5-6 сутки после оперативного лечения (T1) статистически значимо повышался (р = 0,004). У пациентов с легкими осложнениями или отсутствием осложнений концентрации NSE в период между Т0 и Т1 статистически значимо не различались. ROC-анализ позволил принять за диагностически значимую точку разделения концентрацию NSE в крови, равную 9,8 нг/мл. Верификация среднетяжелых и тяжелых церебральных осложнений после удаления менингиомы по содержанию NSE в крови обладает чувствительностью 71% и специфичностью — 87%.
Выводы. С целью ранней диагностики церебральных осложнений у пациентов после удаления менингиомы целесообразно определять уровень NSE в крови.
Ключевые слова: менингиомы, нейронспецифическая енолаза, диагностика ранних послеоперационных осложнений.
(Для цитирования: Куракина А.С., Щелчкова Н.А., Мухина И.В., Григорьева В.Н. Определение содержания нейронспецифической енолазы в крови для диагностики ранних послеоперационных церебральных осложнений после удаления менингиомы. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 149-153) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-149-153
A.S. KURAKINA, N.A. SCHELCHKOVA, I.V. MUKHINA, V.N. GRIGOREVA
Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod
Determination of the content of neurospecific enolase in blood for diagnosis of early postoperative cerebral complications after removal of meningioma
Contact details:
Kurakina A.S. — graduate student of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics
Address: 10/1 Minina i Pozharkogo Sq., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005, tel.: +7-910-796-69-92, e-mail: nansy.trifonova@mail.ru
The purpose of the study was to determine the possibility of diagnosing postoperative cerebral complications by determining the neuron-specific enolase in the blood plasma of patients with meningiomas.
150 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 7. 2019
Material and methods. The study involved 70 patients with meningiomas and 62 healthy people. Upon admission to the hospital (T0), all patients underwent clinical and neurological examination and determination of neuron-specific enolase (NSE) in the blood plasma by enzyme-linked immunosorbent assay. Clinical and neuroimaging diagnostics of early postoperative cerebral complications, assessment of their severity, determination of NSE level 5-6 days after tumor removal (T1) were additionally performed for patients with meningiomas.
Results. The average NSE level in patients with meningiomas (3 (2,1; 6,2) ng/ml) did not statistically significantly differ from its level in healthy individuals (4,1 (2,3; 7) ng/ml). The severity of neurological symptoms and the intensity of headaches in patients with meningiomas were statistically significantly positively associated with plasma NSE levels (r = 0,35, p = 0,01 and r = 0,26, p = 0,03 respectively). In patients with moderate and severe early postoperative complications, the NSE level on the 5-6th day after surgical treatment (T1) was statistically significantly increased (p = 0,004). In patients with mild complications or the absence of complications, NSE concentrations did not differ statistically significantly between T0 and T1. ROC analysis allowed us to take the concentration of NSE in the blood as 9,8 ng/ml for a diagnostically significant separation point. Verification of moderate and severe cerebral complications after removal of meningioma by the NSE content in the blood has a sensitivity of 71% and a specificity — of 87%.
Conclusion. For the purpose of early diagnosis of cerebral complications in patients after removal of meningioma, it is advisable to determine the level of NSE in the blood.
Key words: meningiomas, neuron-specific enolase, diagnosis of early postoperative complications.
(For citation: Kurakina A.S., Schelchkova N.A., Mukhina I.V., Grigoreva V.N. Determination of the content of neurospecific enolase in blood for diagnosis of early postoperative cerebral complications after removal of meningioma. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 7, P. 149-153)
Менингиомы — это преимущественно зрелые, медленнорастущие, внемозговые опухоли, развивающиеся из пахионовых грануляций и имеющие тесную связь с твердой мозговой оболочкой [1]. Основной метод лечения менингиом — оперативный [2]. При этом важным является своевременная диагностика ранних церебральных осложнений после хирургического лечения пациентов с менин-гиомами, поскольку позволяет незамедлительно начать активную терапию этих осложнений и улучшить прогноз для выздоровления пациента [3-5].
Ранняя диагностика церебральных послеоперационных осложнений в настоящее время основывается на клиническом осмотре и нейровизуализации. Однако результаты клинического осмотра неспецифичны, а частое применение компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) нежелательны [6-8]. В связи с этим актуальным является поиск лабораторных маркеров для выявления возможных церебральных осложнений после проведенного оперативного лечения [9, 10].
Перспективным направлением в этой области признано исследование нейроспецифических белков — биологически активных молекул, специфичных для нервной системы и поддерживающих ее нормальное функционирование, так как именно они одними из первых реагируют на патологические изменения головного мозга [11, 12]. Одним из таких белков является нейронспецифическая енолаза (neuron-specific enolase или NSE, англ.). NSE — это гамма изофермент енолазы с молекулярной массой 78 кДа и периодом полувыведения 48 ч, превращающий 2-фосфо-глицерат в фосфоенолпируват [13]. NSE является маркером повреждения нейронов, поскольку гибель их приводит к выходу данного фермента в кровь [14], что позволяет оценить степень структурно-функциональных нарушений биомембран в ЦНС [15].
Известно, что у пострадавших с черепно-мозговой травмой и больных с инсультом определение активности NSE используется в дополнение к кли-нико-инструментальным методам для оценки тяжести повреждения мозга, эффективности проводимой терапии и прогноза исхода лечения [16-19]. В тоже время исследование концентрации NSE у
пациентов с менингиомами ранее не проводилось, хотя определение данного фермента для оценки выраженности повреждения мозгового вещества при развитии церебральных осложнений представляется перспективным.
Цель исследования — определить возможности диагностики послеоперационных церебральных осложнений путем определения нейронспецифиче-ской енолазы в плазме крови пациентов с менинги-омами.
Материал и методы
Обследовано 132 человека в возрасте от 20 до 80 лет. Основную группу составили 70 пациентов с ме-нингиомами церебральной локализации в возрасте от 34 до 78 лет (средний возраст — 57 (8,7) лет), 60 (86%) женщин и 10 (14%) мужчин. В группу сравнения вошли 62 здоровых человека (48 женщины и 14 мужчин, средний возраст составил 49,7 (13,6) лет). Группы статистически значимо не различались по полу и возрасту.
Критериями включения пациентов в исследование явились возраст от 18 до 80 лет, добровольное согласие на участие, сохранность когнитивных функций, достаточная для понимания обращенной речи, достоверный диагноз менингиомы либо, для группы здоровых лиц, ее отсутствие.
Критериями исключения служили: декомпенсиро-ванное состояние больного (оценка по шкале Кар-новского — 50 баллов и ниже), наличие в анамнезе аутоиммунных заболеваний, тяжелых декомпен-сированных соматических заболеваний, опухолей внецеребральной локализации, острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда за последние 3 месяца, выраженных психических нарушений и тяжелых речевых расстройств, затрудняющих понимание вербальных инструкций и вопросов.
Диагностика менингиомы проводилась на основании жалоб больного, данных анамнеза, результатов неврологического осмотра, заключения МРТ с контрастным усилением. После удаления менингио-мы диагноз подтверждался гистологически.
Всем обследованным лицам (больным — при поступлении в стационар, то есть на момент Т0)
Рисунок 1. Динамика уровней NSE (нг/мл) за период между Т0 и Т1 у пациентов с послеоперационными осложнениями легкой степени или их отсутствием (группа 1) и осложнениями среднетяжелой / тяжелой степени (группа 2), р = 0,0003
Figure 1. Dynamics of NSE levels (ng/ml) for the period between T0 and T1 in patients with mild or absent postoperative complications (group 1) and moderate / severe complications (group 2), p = 0,0003
проводился клинико-неврологический осмотр и определение в плазме крови концентрации NSE («Вектор Бест», Россия) методом иммунофермент-ного анализа (ИФА).
Больным с менингиомами на момент ТО дополнительно проводилась количественная оценка интенсивности головной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), выраженности неврологического дефицита с применением русскоязычного варианта Шкалы инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale или NIHSS, англ.), МРТ головного мозга с контрастным усилением.
После оперативного удаления менингиомы на 5-6 день после хирургического лечения (момент Т1) пациентам вновь проводился клинико-неврологи-ческий осмотр и исследование в плазме крови концентрации NSE. Также на 1 сутки после операции и далее по показаниям выполнялось нейровизуали-зационное (КТ и/или МРТ головного мозга) исследование.
Диагностика ранних послеоперационных осложнений у прооперированных больных основывалась на результатах клинико-неврологического осмотра и данных нейровизуализации. Оценка выраженности ранних церебральных послеоперационных осложнений осуществлялась согласно рекомендациям Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко [20, 21]. Осложнения легкой степени выраженности диагностировались при нарастании симптомов основного, сопутствующего или присоединившегося заболеваний, при отсутствии ухудшения общего состояния больного. К средне-тяжелым осложнениям относилось развитие состояний, угрожавших жизни пациента и требовавших для купирования интенсивной терапии и/или повторной операции, либо значительное, но не угрожавшее жизни ухудшение отдельных функций
(зрения, функции глазодвигательных нервов и т. д.). К тяжелым осложнениям послеоперационного периода относилось развитие крайне тяжелых состояний, требовавших интенсивной терапии и/или повторной операции, заканчивавшихся летальным исходом или существенным нарастанием симптомов основного, сопутствующего или присоединившегося заболеваний [20, 21].
Статистический анализ данных проводился с использованием статистического пакета прикладных программ STATISTICA 7.0 для Windows (StatSoft Inc., USA) и SPSS 17.0 (SPSS Inc., USA). Нормальные распределения признаков описывались средними значениями и среднеквадратическими отклонениями. Распределения количественных данных, отличные от нормального, описывались с указанием медианы и интерквартильного размаха в виде 25 и 75% процентилей, то есть верхней границы 1-го и нижней границы 4-го квартилей. Сравнение двух выборок осуществлялось с применением непараметрического критерия Манна-Уитни для несвязанных групп, непараметрического критерия Вил-коксона для сопоставления двух зависимых групп. Взаимосвязь параметров оценивалась методом ранговой корреляции Спирмена. Различия показателей между группами считались статистически значимыми при р < 0,05. Для сравнения динамики уровня NSE у различных групп пациентов использовался метод ANOVA с повторными измерениями. Для определения диагностически значимой точки отсечения NSE был применен ROC — анализ (Receiver Operating Characteristic curve, англ.) c построением ROc-кривой (ROC-curve) и указанием площади под кривой (AUC — Area Under the Curve).
Результаты
Сравнительный анализ содержания NSE у пациентов с менингиомами до оперативного лечения (Т0) и здоровых лиц показал, что средний уровень данного фермента у пациентов с менингиомами (3 (2,1; 6,2) нг/мл) статистически значимо не отличался от его уровня у здоровых лиц (4,1 (2,3; 7) нг/мл). Возможно, это связано с тем, что при ме-нигиомах (являющихся внемозговыми опухолями соединительно-тканного ряда) собственно нейроны головного мозга долгое время могут сохранять свою структурно-функциональную целостность; этим, в частности, объясняется наличие длительного бессимптомного периода заболевания [22].
Тяжесть неврологической симптоматики (по NIHSS) и интенсивность головной боли (по ВАШ) у пациентов с менингиомами были статистически значимо положительно связаны с уровнем NSE в плазме крови (r = 0,35, p = 0,01 и r = 0,26, p = 0,03 соответственно). Эти данные согласуются с рядом экспериментальных и клинических исследований, доказавших, что высокий уровень данного фермента в крови больных с поражением головного мозга (инсульт) коррелирует с выраженностью неврологического дефицита [19, 23].
После хирургического удаления менингиомы ранние (на 1-7 сутки) послеоперационные церебральные осложнения были выявлены у 39 из 70 (56%) больных. По данным КТ у этих пациентов выявлялись отек мозгового вещества в зоне оперативного вмешательства с дислокацией срединных структур (в 15 случаях из 39, или 39%), очаг ишемии (у 14 из 39 (36%) прооперированных пациентов), гематома в ложе опухоли или эпидуральное кровоизлияние (у 5 из 39 (13%) больных), окклюзионная
152 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 7. 2019
"1-СПЕЦИФИЧНОСТЬ"
Рисунок 2. ROC-кривая для диагностики ранних послеоперационных осложнений средне-тяжелой / тяжелой степени с помощью определения уровня NSE в плазме крови пациентов с менингиомами на момент Т1
Figure 2. ROC-curve for the diagnosis of early postoperative moderate /s evere complications by determining the plasma NSE level in meningioma patients at time T1
гидроцефалия (у троих пациентов из 39, или 8%). Был выявлен один случай (2%) гнойного менингита и один случай (2%) назальной ликворреи. Разные осложнения могли сочетаться друг с другом.
В целом, осложнения легкой степени наблюдались у 26 из 70 (37%) прооперированных пациентов; средней степени тяжести у 8 из 70 (12%) человек; 5 из 70 (7%) пациентов получили тяжелые осложнения, приведшие к летальному исходу. У 31 из 70 (44%) прооперированных пациентов послеоперационный период протекал без развития осложнений.
Средний уровень NSE у больных с менингиомами в раннем послеоперационном периоде (Т1) (4,4 (1,7; 9,4) нг/мл) статистически значимо повысился по сравнению с дооперационным (Т0) (3 (2,1; 6,2) нг/мл), р = 0,007. Это повышение было связано с возникновением выраженных церебральных осложнений после оперативного удаления опухоли. Так, у пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми ранними послеоперационными осложнениями уровень NSE на 5-6 сутки после оперативного лечения статистически значимо повышался, причем увеличение концентрации в сравнении с дооперационным уровнем происходило более чем в 2 раза (критерий Вилкоксона, р = 0,004). У пациентов с легкими осложнениями или отсутствием осложнений концентрации NSE в период между Т0 и Т1 статистически значимо не различались (р > 0,05).
Дисперсионный анализ с повторными измерениями показал, что у пациентов со среднетяжелыми / тяжелыми ранними послеоперационными церебральными осложнениями динамика концентрации в крови NSE за отрезок времени между Т0 и Т1 статистически значимо отличалась от той, которая наблюдалась у больных с легкими послеоперационными осложнениями или их отсутствием (р = 0,0003) (рис. 1).
ROC-анализ позволил принять за диагностически значимую точку разделения концентрацию NSE в крови, равную 9,8 нг/мл. При этом верификация среднетяжелых и тяжелых церебральных осложнений после удаления менингиомы по содержанию NSE в крови обладает чувствительностью 71% и специфичностью — 87% (AUC = 0,76 ± 0,09) (рис. 2).
Сопряженность развития среднетяжелых / тяжелых осложнений с повышением уровня NSE может быть объяснена тем, что эти осложнения возникают в результате обширного повреждения мозга: кровоизлияния в ложе опухоли, развития локальной ишемии, что приводит к разрушению нейронов и выходу NSE в кровь. Наши данные согласуются с предположением относительно того, что подъем уровня NSE может отражать массовую гибель нейронов при развитии вторичных ишемических повреждений мозга на 5-7 сутки после травматизации вещества головного мозга [24, 25].
Выводы
Содержание NSE у больных с неоперированны-ми менингиомами и у здоровых лиц существенно не различаются.
Клинические проявления менингиом статистически значимо коррелируют с уровнем нейронспеци-фической енолазы (NSE) в плазме крови. Это может быть использовано для объективизации тяжести состояния больных с неоперированными менингио-мами.
Повышение уровня NSE более 9,8 нг/мл в крови пациентов после оперативного удаления менингио-мы более чем в 70% случаев свидетельствует о развитии ранних церебральных послеоперационных осложнений, что может быть использовано в целях определения показаний к повторному нейровизуа-лизационному обследованию.
Куракина А.С.
https://orcid.org/0000-0001-6058-9476
Щелчкова Н.А.
https://orcid.org/0000-0001-6398-4746
Григорьева В.Н.
https://orcid.org/0000-0002-6256-3429
ЛИТЕРАТУРА
1. Крылов В.В. Лекции по нейрохирургии. — М.: КМК, 2008. — 280 с.
2. Карахан В.Б., Алешин В.А., Белов Д.М. и др. Нужны ли онкологические принципы в хирургии менингиом? Блоковое удаление гигантской менингиомы лобной области справа с экстраинтракра-ниальным распространением: описание клинического случая // Опухоли головы и шеи. — 2014. — № 1. — С. 50-54.
3. Bejjani G.K., Sekhar L.N., Yost A.M. et al. Vasospasm after cranial base tumor resection: pathogenesis, diagnosis, and therapy // Surg Neurol. — 1999. — Vol. 52 (6). — P. 577-583.
4. Nittby H.R., Maltes A.,Stahl N. Early postoperative haematomas in neurosurgery // Acta Neurochir (Wien). — 2016. — Vol. 158 (5). — P. 837-846.
5. Ehresman J.S., Garzon-Muvdi T., Rogers D. et al. Risk of Developing Postoperative Deficits Based on Tumor Location after Surgical Resection of an Intracranial Meningioma // J Neurol Surg B Skull Base. — 2019. — Vol. 80 (1). — P. 59-66.
6. Гришанова Т.Г., Будаев А.В., Григорьев Е.В., Вавин Г.В. Патогенез, маркеры повреждения головного мозга и интегральные оценки состояния больных при тяжелых сочетанных травмах // Медицина в Кузбассе. — 2010. — № 3. — С. 3-8.
7. Акберов Р.Ф., Яминов И.Х., Сафиуллин Р.Р., Пузакин Е.В. Диагностика опухолей головного мозга: возможности магнитно-резонансной томографии // Практическая медицина. — 2011. — Т. 1, № 49. — С. 54-57.
8. Баландина А.В., Капишников А.В., Козлов С.В. Возможности магнитно-резонансной и перфузионной компьютерной томогра-
фии в диагностике глиальных опухолей головного мозга // Казанский медицинский журнал. — 2015. — Т. 96, № 6. — С. 949-951.
9. Моргун А.В., Овчаренко Н.В., Таранушенко Т.Е. и др. Маркеры апоптоза и нейроспецифические белки в диагностике перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных детей // Сибирское медицинское обозрение. — 2013. — № 3. — С. 3-11.
10. Храпов Ю.В., Поройский С.В. Роль биомаркеров повреждения вещества головного мозга в диагностике, оценке эффективности лечения и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы // Волгоградский научно-медицинский журнал. — 2013. — № 3. — С. 10-20.
11. Ведунова М.В., Терентьева К.А., Щелчкова Н.А. и др. Диагностическое значение определения концентрации нейро-трофических факторов и нейронспецифической енолазы в крови новорожденных с нарушениями ЦНС // СТМ. — 2015. — Т. 7, № 2. — С. 25-32.
12. Серикова И.Ю., Воробьева Е.Н., Шумахер Г.И. Лабораторные маркеры отдаленных последствий перинатального поражения ЦНС у подростков // Journal of Siberian Medical Sciences. — 2013. — № 2. — С. 1-6.
13. Piast M., Kustrzeba-Wójcicka I., Matusiewicz M., Banas T. Molecular evolution of enolase // Acta biochimica Polonica. — 2005. — Vol. 52 (2). — P. 507-513.
14. Блинов Д.В. Оценка проницаемости ГЭБ для нейроспецифи-ческой енолазы при перинатальном гипоксически-ишемическом поражении ЦНС // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2013. — Т. 7, № 4. — С. 15-19.
15. Cheng F., Yuan Q., Yang J. et al. Prognostic Value of Serum Neuron-Specific Enolase in Traumatic Brain Injury [Electronic resource] // PLoS One. — 2014. — Vol. 9 (9). — Mode of access: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4154726/
16. Сосновский Е.А., Пурас Ю.В., Талыпов А.Э. Биохимические маркеры черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. — 2014. — № 2. — С. 83-91.
17. Bohmer A.E., Oses J.P., Schmidt A.P. et al. Neuron-specific enolase, S100B, and glial fibrillary acidic protein levels as outcome predictors in patients with severe traumatic brain injury // Neurosurgery. — 2011. — Vol 68 (6). — P. 1624-1630.
18. González-García S., González-Quevedo A., Fernández-Concepción O. et al. Short-term prognostic value of serum neuron specific enolase and S100B in acute stroke patients // Clinical Biochemistry. — 2012. — Vol. 45 (16). — P. 1302-1307.
19. Singh H.V., Pandey A., Shrivastava A.K. et al. Prognostic value of neuron specific enolase and IL-10 in ischemic stroke and its correlation with degree of neurological deficit // Clinica Chimica Acta. — 2013. — Vol. 419. — P. 136-138.
20. Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. — М.: Триада, 2007. — 367 с.
21. Григорьев А.Ю., Азизян В.Н., Иващенко О.В. и др. Результаты хирургического лечения соматотропных аденом гипофиза // Эндокринная хирургия. — 2008. — Т. 2, № 1. — С. 6-9.
22. Yamamoto J., Takahashi M., Idei M. et al. Clinical features and surgical management of intracranial meningiomas in the elderly // Oncol Lett. — 2017. — Vol. 14 (1). — Р. 909-917.
23. Zaheer S., Beg M., Rizvi I. et al. Correlation between serum neuron specific enolase and functional neurological outcome in patients of acute ischemic stroke // Annals of Indian Academy of Neurology. — 2013. — Vol. 14 (4). — P. 504-508.
24. Гришанова Т.Г., Вавин Г.В., Григорьев Е.В. и др. Особенности изменений концентрации нейронспецифических белков у пострадавших с тяжелыми травмами // Медицина в Кузбассе. — 2011. — Т. 10, № 4. — С. 21-26.
25. Gradisek P., Osredkar J., Korsic M., Kremzar B. Multiple indicators model of long-term mortality in traumatic brain injury // Brain Injury. — 2012. — Vol. 12 (26). — P. 1472-1481.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
