Определение роли компьютерной томографической ангиографии в оценке состояния сонных артерий после реконструктивных операций Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальная статья

Оригинальные статьи

© Вишнякова М.В. (мл.), 2017 УДК 6616.133-089.844.-073.756.8

Вишнякова М.В. (мл.)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РОЛИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ АНГИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», ул. Щепкина, 61/2, Москва, 129110, Российская Федерация

Цель. Определение роли компьютерной томографической ангиографии (КТА) в алгоритме обследования пациентов после реконструктивных операций на внутренних сонных артериях.

Материал и методы. Проанализированы результаты обследования 57 пациентов в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных операций на внутренних сонных артериях, проведенных в 2015—2016 гг. Выполнялись ультразвуковое исследование и КТА брахиоцефальных артерий.

Результаты. В зависимости от данных КТА больные были разделены на три категории. При нормальном (ожидаемом) состоянии сонных артерий (44 человека) определялись гомогенное контрастирование просвета артерии, отсутствие дефектов контрастирования. Отмечена минимальная деформация внутреннего контура артерии, локализация зависела от типа выполненной операции. Изменения, требующие динамического наблюдения (8 пациентов), характеризовались наличием пристеночных дефектов контрастирования, не вызывающих сужения просвета артерии более чем на 50%, а также усилением изгибов артерии после операции. К категории осложнений (5 случаев) относили тромбоз артерии, участки локальной диссекции, вызывающие сужение просвета артерии более чем на 50%. По результатам проведенного исследования был сформирован алгоритм обследования пациентов в послеоперационном периоде для оценки состояния сонных артерий.

Заключение. Применение КТА для оценки состояния сонных артерий в раннем послеоперационном периоде необходимо при подозрении на наличие осложнений и ограничении визуализации по данным ультразвукового исследования.

Ключевые слова: сонные артерии; реконструктивные операции; компьютерная томографическая ангиография.

Для цитирования: Вишнякова М.В. (мл.) Определение роли компьютерной томографической ангиографии в оценке состояния сонных артерий после реконструктивных операций. Анналы хирургии. 2017; 22 (6): 329—35. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-329-335

Для корреспонденции: Вишнякова Марина Валентиновна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр., E-mail: [email protected]

Vishnyakova M.V. Jr.

THE ROLE OF COMPUTED TOMOGRAPHY IN ASSESSMENT OF CAROTID ARTERIES CONDITION AFTER RECONSTRUCTIVE SURGERY

Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow, 129110, Russian Federation

Objective. To determine the role of computed tomography angiography (CTA) in imaging algorithm for the patients after reconstructive carotid surgery.

Material and methods. Imaging examination results of 57 patients after reconstructive carotid surgery performed during 2015—2016 were analyzed. Ultrasound examination and CTA of brachiocephalic arteries were held.

Results. According to CTA data, patients were divided in three groups. In normal (adequate) condition of carotid arteries (44 patients) lumen of arteries was homogeneous, there were no defects in the lumen. Minimal deformation of internal carotid wall contour was observed — changes localization depended on the type of operation. Changes requesting follow-up (8 cases) were characterized by defects in the lumen (narrowing less than 50%), intensification of artery angulations. Complications (5 patients) included artery thrombosis, local dissection with lumen narrowing more than 50%. According to our results, the imaging algorithm for assessment of carotid arteries after reconstructive surgery was defined.

Conclusion. CTA for assessment of carotid arteries condition after surgery in early postoperative period is necessary in case of

suspicion of complications and limitations of ultrasound examination.

Keywords: carotid arteries; reconstructive surgery; computed tomography angiography.

For citation: Vishnyakova M.V. Jr. The role of computed tomography in assessment of carotid arteries condition after reconstructive surgery. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (6): 329—35 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-329-335

For correspondence: Vishnyakova Marina Valentinovna, Cand. Med. Sc., Senior Researcher, E-mail: [email protected] Information about the author:

Vishnyakova M.V. Jr., orcid.org/0000-0003-3838-636X

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.

Recieved November 01, 2017 Accepted November 21, 2017

Original article

Введение

Реконструктивные операции на внутренних сонных артериях (ВСА) широко применяются для профилактики острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. После оперативного вмешательства для контроля его качества проводят ультразвуковое исследование (УЗИ), временной интервал до первого послеоперационного УЗИ колеблется от 1 сут до 1 мес [1—3]. Но при всей своей высокой информативности УЗИ обладает и рядом ограничений, в частности недостаточными возможностями визуализации в труднодоступных участках [1—4]. Компьютерная томографическая ангиография (КТА) является быстро развивающимся методом лучевой диагностики, обладающим высокими показателями чувствительности и специфичности при оценке окклюзирующего поражения сонных артерий. Однако существуют только единичные работы, посвященные анализу послеоперационных изменений в сонных артериях с использованием этой технологии [5—7].

Цель данного исследования — определение роли КТА в алгоритме обследования пациентов после реконструктивных операций на внутренних сонных артериях.

Материал и методы

За 2015—2016 гг. были проанализированы результаты обследования 57 пациентов в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных вмешательств на ВСА. Перед операцией про-

водили УЗИ и КТА брахиоцефальных артерий для детальной оценки атеросклеротического окклюзирующего поражения сосудов. Реконструкцию ВСА выполняли в случаях стеноза более 60% по международным критериям NASCET или стеноза более 50% в сочетании с нестабильной атеросклеротиче-ской бляшкой (при наличии в анамнезе эпизода транзиторной ишемической атаки). После операции больные также проходили УЗИ и КТА брахио-цефальных артерий.

Протокол проведения КТА включал низкодо-зовое бесконтрастное исследование шеи и головного мозга, артериальную и венозную (последнюю также низкодозовую) фазы сканирования. Использовали внутривенное болюсное введение неионного йодсодержащего контрастного препарата в объеме 50 мл со скоростью 4—4,5 мл/с. Исследования выполняли на компьютерном томографе Philips iCT 256.

Анализ полученных результатов осуществляли в соответствии с типом операции.

При эверсионной каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) ВСА пересекали в устье, проводили эвер-сию стенок с последующим удалением бляшки, а затем имплантацию артерии в старое устье (рис. 1).

При классической КЭАЭ выполняли продольную артериотомию ВСА и общей сонной артерии (ОСА) с удалением бляшки, далее стенки артерии ушивали (при достаточном диаметре сосуда) либо проводили пластику артерии (рис. 2).

При резекции ВСА c протезированием проводили артериотомию ее стенок с переходом на бифуркацию ОСА, стенозированный фрагмент ВСА

Наружная сонная артерия

Общая сонная артерия

Линия артериотомического разреза

в Внутренняя g

сонная артерия

б

а

д

Рис. 1. Схема проведения открытой эверсионной каротидной эндартерэктомии [8]:

а, б — пересечение внутренней сонной артерии в устье; в — эверсия стенок артерии; г — удаление атеросклеротической бляшки; д — имплантация артерии в старое устье; е — окончательный вид

Оригинальная статья

Разрез

Атеросклеро-тическая бляшка

Рис. 2. Схема проведения классической каротидной эндартерэктомии [8]:

а — продольная артериотомия внутренней и общей сонных артерий; б — удаление атеросклеротической бляшки; в — пластика артерии; г — окончательный вид

в

г

Рис. 3. Схема протезирования сонных артерий:

а — артериотомия внутренней сонной артерии с переходом на общую; б — удаление стенозированного фрагмента внутренней сонной артерии; в — создание анастомозов конец в конец между протезом и артериями; г — окончательный вид

Типы проведенных оперативных вмешательств

Тип операции Число пациентов, п

Эверсионная каротидная эндартерэктомия 40

Классическая каротидная эндартерэктомия 4

Протезирование сонных артерий 13

удаляли, между протезом и артериями накладывали анастомозы конец в конец (рис. 3).

Распределение пациентов в зависимости от типа проведенных реконструктивных операций представлено в таблице.

В соответствии с данными КТА после вмешательств больные были разделены на три категории:

1) нормальное (ожидаемое) состояние артерий;

2) изменения, требующие динамического наблюдения; 3) осложнения.

Результаты

Нормальное (ожидаемое) состояние сонных артерий у 44 пациентов вне зависимости от типа оперативного вмешательства характеризовалось гомо-

генным контрастированием просвета, отсутствием дефектов контрастирования. Была отмечена минимальная деформация внутреннего контура артерии, локализация изменения зависела от типа выполненной операции.

При эверсионной КЭАЭ мы выявляли минимально деформированный внутренний контур ОСА на 10—15 мм ниже области анастомоза (рис. 4). Изменения носили циркулярный характер.

При классической КЭАЭ аналогичные участки локальной деформации внутреннего контура артерии были зафиксированы на уровне проксимального и дистального анастомозов (рис. 5).

При протезировании сонных артерий просвет протеза контрастировался гомогенно. По результатам КТА сразу или на следующие сутки после операции, стенки протеза были диффузно пониженной плотности, а в более поздние сроки — повышенной плотности (рис. 6).

Изменения, требующие динамического наблюдения, были отмечены у 8 пациентов. К данной категории мы отнесли больных с наличием пристеночных дефектов контрастирования, не вызыва-

Original article

Рис. 4. Пациентка Р. КТА, артериальная фаза контрастирования: а — перед операцией: выраженный стеноз в устье внутренней сонной артерии (указан стрелкой); б — после операции: нормальное состояние артерий, минимальная деформация внутреннего контура общей сонной артерии (указана стрелкой)

Рис. 5. Пациент П. КТА, артериальная фаза контрастирования: а — перед операцией: выраженный стеноз в устье внутренней сонной артерии (указан стрелкой); б — после операции: нормальное состояние артерий, минимальные деформации внутреннего контура общей и внутренней сонных артерий (указаны стрелками)

б

а

Рис. 6. Нормальное состояние протезированного сосуда после операции. КТА, артериальная фаза болюсного контрастирования: а — сразу после вмешательства: стенки протеза пониженной плотности (указаны стрелкой); б — через 2 сут после операции: стенки протеза повышенной плотности (указаны стрелкой)

0

1 в . *

Kt

Оригинальная статья

3,0 мм

3,1 мм

90,9 мм

1,

Рис. 7. Пациент Ц. КТА, артериальная фаза контрастирования: а — перед операцией критический стеноз в луковице внутреней сонной артерии (указан стрелкой), протяженное атеросклеротическое поражение общей сонной артерии; б — после операции: локальный линейный дефект контрастирования на уровне протезированной внутренней сонной артерии (указан стрелкой)

б

а

Рис. 8. Пациентка Н. КТА, артериальная фаза контрастирования: а — перед операцией: критический стеноз выше луковицы внуренней сонной артерии (указан стрелкой); б — после операции: дефект контрастирования во внутренней сонной артерии (указан стрелкой)

ющих сужения просвета артерии более чем на 50% (рис. 7), а также с усилением изгибов артерии после операции. Динамическое наблюдение проводили при помощи УЗИ. В 7 случаях отмечено уменьшение выраженности изменений, нормализация гемодинамических показателей. У 1 пациента на фоне изменений развился тромбоз артерии.

Осложнения возникли у 5 пациентов. К данной категории изменений относили тромбоз артерии, участки локальной диссекции, вызывающие суже-

ние просвета артерии более чем на 50%. Тромбоз артерии характеризовался остро наступившим отсутствием контрастирования сосуда (протяженность изменений была различной). Участки локального расслоения стенки визуализировались как протяженные дефекты контрастирования, вызывающие сужение просвета сосуда более чем на 50% (рис. 8). Все больные данной категории были прооперированы в экстренном порядке.

В результате проведенного нами исследования был разработан алгоритм лучевых исследований

Original article

Реконструкция внутренней сонной артерии

i

Нормальное (ожидаемое) состояние

Послеоперационный УЗИ-контроль

Ограничения визуализации + + подозрения на осложнения

i г

МСКТ головно го мозга и КТА

Изменения, требующие наблюдения

Динамический контроль (УЗИ, по показаниям - КТА)

Осложнения

Определение тактики лечения пациента

Рис. 9. Алгоритм лучевых исследований для оценки состояния сонных артерий в раннем послеоперационном периоде после реконструктивных операций

для оценки изменений в сонных артериях после реконструктивных операций (рис. 9).

Обсуждение

Реконструктивные операции на внутренних сонных артериях при их окклюзирующем поражении являются широко применяемыми вмешательствами [1—3]. Несмотря на это, в современных зарубежных источниках отсутствуют конкретные указания на контрольные исследования для оценки состояния сосудов в раннем послеоперационном периоде [2, 3, 9]. В отечественных рекомендациях в послеоперационном периоде для оценки состояния артерий используется УЗИ, однако вопрос о необходимости применения дополнительных методов диагностики в случае ограничения данных УЗИ не освещен [1]. По данным нашего исследования, применение КТА было необходимо в случаях ограничения визуализации при УЗИ в сочетании с подозрением на наличие у пациента осложнений.

В мировой литературе существуют только единичные работы, описывающие состояние сонных артерий после операции [5—7]. Предложенные в нашем исследовании категории для оценки изме-

нений в артериях позволят оптимизировать тактику ведения пациентов на этапе раннего послеоперационного периода.

Заключение

Применение КТА для оценки состояния сонных артерий в раннем послеоперационном периоде необходимо при подозрении на наличие осложнений и ограничении визуализации при УЗИ.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Российский согласительный документ. М.; 2013.

2. Ricotta J.J., AbuRahma A., Ascher E., Eskandari M., Fanes P., Lal B.K. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease. J. Vasc. Surg. 2011; 54 (3): e1-31. DOI: 10.1016/j.jvs.2011.07.031

3. Naylor A.R., Ricco J.-B., de Borst G.J., Debus S., de Haro J., Halliday A. et al. Management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease: 2017 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2017; PII: S1078-5884(17)30395-7. DOI: 10.1016/ j.ejvs.2017.06.021

4. Hashimoto B.E.. Pitfalls in carotid ultrasound diagnosis. Ultrasound Clin. 2011; 6 (4): 463-76. DOI: 10.1016/j.cult.2011.08.006

5. Ginat D., Westesson P.-L.A. Atlas of postsurgical neuroradiology: imaging of the brain, spine, head, and neck. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2012: 655. DOI: 10.1007/978-3-642-15828-5_1

6. Archie J.P. The endarterectomy-produced common carotid artery step: a harbinger of early emboli and late restenosis. J. Vasc. Surg. 1996; 23 (5): 932-9.

7. Вишнякова М.В. (мл.), Ларьков Р.Н., Вишнякова М.В. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в оценке состояния сонных артерий после реконструктивных операций. Альманах клинической медицины. 2015; 43: 11-8. DOI: 10.18786/2072-0505-2015-43-11-18

8. Казанчян П.О., Ларьков Р.Н., Сотников П.Г. Пути профилактики инсульта при прямой реваскуляризации миокарда: пособие для врачей. М.: МОНИКИ; 2013.

9. AbuRahma A.F., Srivastava M., AbuRahma Z., Jackson W., Mousa A., Stone P.A. et al. The value and economic analysis of routine postoperative carotid duplex ultrasound surveillance after carotid endarterectomy. J. Vasc. Surg. 2015; 62 (2): 378-83. DOI: 10.1016/j.jvs.2015.03.023

References

1. National guidelines for the management of patients with diseases of brachiocephalic arteries. Russian consensus document. Moscow; 2013 (in Russ.).

2. Ricotta J.J., AbuRahma A., Ascher E., Eskandari M., Faries P., Lal B.K. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for man-

Оригинальная статья

agement of extracranial carotid disease. J. Vasc. Surg. 2011; 54 (3): e1-31. DOI: 10.1016/j.jvs.2011.07.031

3. Naylor A.R., Ricco J.-B., de Borst G.J., Debus S., de Haro J., Halliday A. et al. Management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease: 2017 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2017; PII: S1078-5884(17)30395-7. DOI: 10.1016/j.ejvs.2017.06.021

4. Hashimoto B.E.. Pitfalls in carotid ultrasound diagnosis. Ultrasound Clin. 2011; 6 (4): 463-76. DOI: 10.1016/j.cult.2011.08.006

5. Ginat D., Westesson P.-L.A. Atlas of postsurgical neuroradiology:

imaging of the brain, spine, head, and neck. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2012: 655. DOI: 10.1007/978-3-642-15828-5_1

6. Archie J.P. The endarterectomy-produced common carotid artery step: a harbinger of early emboli and late restenosis. J. Vasc. Surg. 1996; 23 (5): 932-9.

7. Vishnyakova M.V. Jr., Lar'kov R.N., Vishnyakova M.V. Multidetector computed tomography in postoperative assessment of carotid arteries. Al'manakh Klinicheskoy Meditsiny (Almanac of Clinical Medicine). 2015; 43: 11-8 (in Russ.). DOI: 10.18786/20720505-2015-43-11-18

8. Kazanchyan P.O., Lar'kov R.N., Sotnikov P.G. Ways of stroke prevention during direct myocardial revascularization: a handbook for doctors. Moscow; 2013 (in Russ.).

9. AbuRahma A.F., Srivastava M., AbuRahma Z., Jackson W., Mousa A., Stone P.A. et al. The value and economic analysis of routine postoperative carotid duplex ultrasound surveillance after carotid endarterectomy. J. Vasc. Surg. 2015; 62 (2): 378-83. DOI: 10.1016/j.jvs.2015.03.023

Поступила 01.11.2017 Принята к печати 21.11.2017