CC BY
7
• Определение риска травматизации наружной ветви верхнего гортанного нерва с использованием нейромониторинга во время вмешательств
нерва с использованием на щитовидной железе при карциномах
Ключевые слова: рак щитовидной железы, наружная ветвь верхнего гортанного нерва, нейромониторинг
Keywords:
thyroid cancer, external branch of superior laryngeal nerve, neuromonitoring
Романчишен А.Ф., Карпатский И.В., Вабалайте К.В.
ФГБУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2 E-mail: afromanchishen@mail.ru
Risk stratification of external branch of superior laryngeal nerve damage in thyroid cancer surgery with neuromonitoring using
Romanchishen A.F., Karpatskii I.V., Vabalayte K.V.
Federal State budgetary Educational Institution of Higher Education «St. Petersburg StatePediatric Medica
1 University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
2 Litovskaya str., St. Petersburg, 194100, Russian Federation E-mail: afromanchishen@mail.ru
Введение. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва (НВВГН) является единственным двигательным нервом перстнещитовидной мышцы. Повреждение указанной структуры нарушает воспроизведение высоких тонов голоса и изменяет его частоту, что является серьезным осложнением, особенно, для женщин и профессиональных певцов.
Цель. Изучить анатомию НВВГН и роль нейромониторинга в сохранении нерва.
Пациенты и методы. Исследование включало анатомическую и клиническую части. В ходе первой из них было изучено 30 органокомплексах трупов обоего пола, умерших в СПб ГУЗ Мариинской больнице от различных, не связанных с заболеваниями ЩЖ причин. Возраст умерших находился в пределах от 32 до 82 лет. В рамках клинической части было прослежено 160 больных различными формами тиреоидной патологии, оперированных в КБ№ 122 и СПб ГУЗ Мариинской больнице. Большую часть из них составили пациенты папиллярным раком щитовидной железы, реже зафиксированы — фолликулярный и медуллярный. В 82 операциях применялся нейромониторинг НВВГН. В исследование не вошли пациенты со стадиями рака Т4. В 52,5% из 320 наблюдений у обследованных больных было отмечено увеличение размеров долей ЩЖ относительно средних, полученных в ходе анатомической части работы.
Результаты и обсуждение. Для учета взаимоотношений НВВГН с окружающими структурами была разработана классификация, построенная на основе существующих, предложенных C. Cernea et al. (1992) и A. Kierner et al. (1998), дополнявшая и уточнявшая их. В соответствии с ней было также выделено 3 основных типа НВВГН, соответствовавшие описанным вышеуказанными авторами, однако последние 2 из них были дополнительно разделены на подтипы:
1. НВВГН пересекала верхние щитовидные сосуды на 1 см или более выше горизонтальной плоскости, проходящей через верхний край верхнего полюса доли ЩЖ;
2. НВВГН пересекала верхние щитовидные сосуды на менее чем на 1 см выше указанной плоскости: а) располагаясь глубже них, б) переплетаясь с их ветвями;
3. НВВГН пересекала сосуды ниже описанной плоскости: а) располагаясь глубже них, б) переплетаясь с их ветвями.
По анатомическим данным относительно безопасный вариант НВВГН 1 типа встретился всего в 18,4% случаев, причем слева почти в три раза чаще, чем справа. НВВГН 2 а типа (50,0%) была несколько более опасна, так как в 17 из 30 случаев (56,7%) нервы данного типа пересекали сосуды на расстоянии не более чем 3 мм выше верхнего полюса ЩЖ. Еще более высокий риск травматизации был у НВВГН 2 б (5,0%), так как она переплеталась с верхними щитовидными сосудами.
Самыми опасными оказались типы 3 а и 3 б, которые встретились в анатомическом материале в 23,3 и 3,3% соответственно. В данных случаях использование метода «слепой» одномоментной перевязки верхних щитовидных сосудов привело бы к повреждению НВВГН.
С целью предотвращения интраоперационной травмы НВВГН при мобилизации верхнего полюса ЩЖ в клинике использована методика раздельной перевязки ветвей верхних щитовидных сосудов. Опытным путем установлено, что лигировать их наиболее удобно в пределах 0,6-1,1 см от начала, как можно ближе к первому отходящему к тиреоидной ткани сосуду.
Во всех изученных препаратах наружная НВВГН на протяжении задней половины ширины грудино-щито-видной мышцы располагалась на 0,2-0,7 см (в среднем на 0,35±0,11 см) ниже основания последней, проходя большую часть этого расстояния под волокнами нижнего констриктора глотки. В связи с этим не использовалась рутинная интраоперационная визуализация последней. Для оценки риска травматизации был использован косвенный метод определения наиболее вероятного ее расположения по уровню стояния верхушки верхнего полюса ЩЖ относительно продольного размера пластинки щитовидного хряща. Риск оценивался как низкий, если верхний полюс не доходил до нижнего края пластинки щитовидного хряща или находился на его уровне. По анатомическим данным такой вариант соответствовал только НВВГН типов 1 и 2 в соотношении 2,7:1. Если
234 Proceedings of the First International Forum of Oncology and Radiology, Moscow, September 23-27 2019
верхний полюс располагался на уровне нижней трети длины щитовидного хряща, риск оценивали как умеренный. На трупном материале это соответствовало в 88,5% нервам типа 2, а в 11,5% — типа 3. К высокому и крайне высокому риску повреждения НВВГН относились наблюдения с расположением верхнего полюса на уровне средней и верхней третей высоты щитовидного хряща соответственно. Это соответствовало по анатомическим данным в первом случае нервам типов 2 и 3 примерно в равных количествах, а во втором — только нервам типа 3. При использовании нейромониторинга НВВГН удалось идентифицировать во всех наблюдениях и подтвердить ее сохранность.
Заключение.
1. Для профилактики интраоперационного повреждения НВВГН эффективной и анатомически обоснованной является методика раздельной перевязки основных ветвей верхних щитовидных сосудов в пределах первых 6-11 мм от их начала.
2. Рутинная визуализация НВВГН нежелательна, так как в ряде случаев она прикрыта волокнами нижнего констриктора глотки.
3. Нейромониторинг НВВГН эффективный способ профилактики повреждения нервных структур и сохранения голоса.
Материалы Первого Международного Форума онкологии и радиологии. Москва, 23-27 сентября 2019 г. 235
