CC BY
11
Определение риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых кардиохирургических вмешательствах
Г.И. Сидоренко, С.М. Комиссарова
Республиканский научно-практический центр «Кардиология». Минск, Республика Беларуссия
Cardiovascular event risk assessment in planned cardosurgery interventions
G.I. Sidorenko, S.M. Komissarova
Republic Scientific and Clinical Center "Cardiology". Minsk, Belarussia
Цель. Изучить особенности количественного определения миокардиального, коронарного и нейровеге-тативного резервов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) перед плановой хирургической реваскуляризацией миокарда для объективизации риска периоперационных осложнений.
Материал и методы. Обследованы 62 больных ИБС с крупноочаговым кардиосклерозом с ХСН III функционального класса NYHA перед кардиохирургической реваскуляризацией миокарда. Инструментальные исследования включали: коронарографию, эхокардиографию, суточное мониторирование электрокардиограммы, анализ вариабельности сердечного ритма, тест 6-минутной ходьбы с краткосрочным хол-тер-мониторированием.
Результаты. Обсуждаются возможности объективизации оценки риска сердечно-сосудистых осложнений при кардиохирургических вмешательствах. Предложено определение адаптационной способности сердечно-сосудистой системы в клинических условиях с количественной оценкой степени их выраженности для определения риска кардиохирургических вмешательств в дополнение к общепринятой системе EUROSCORE.
Заключение. Предложенное количественное определение резервов адаптации, не усложняя предоперационное обследование, сможет не только оценить риск, но и наметить пути предварительной подготовки наиболее уязвимых аспектов системы кровообращения.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хирургическая реваскуляризация, риск периоперационных осложнений, адаптационный резерв, парные нагрузочные тесты.
Aim. To investigate quantitative assessment of myocardial, coronary and neuro-vegetative reserves in coronary heart disease (CHD) and chronic heart failure (CHF) patients before planned interventional myocardial revascularization, to objectivize peri-intervention complication risk.
Material and methods. In total, 62 CHD patients with macrofocal cardiosclerosis and NYHA Functional Class (FC) III CHF were examined before planned interventional myocardial revascularization. Instrumental tests included: coronarography, echocardiography, 24-hour ECG monitoring, heart rate variability analysis, 6-minute walking test with short-term Holter monitoring.
Results. Risk objectivization potential for peri-intervention cardiovascular complications is discussed. The authors propose to qualitatively assess cardiovascular system adaptation ability in clinical settings, in addition to traditional EUROSCORE system.
Conclusion. The proposed qualitative adaptation reserve assessment, not complicating pre-intervention examination, not only evaluates risk level, but also provides insights on protection of the most vulnerable cardiovascular system components.
Key words: Coronary heart disease, interventional revascularization, peri-intervention complication risk, adaptation reserve, paired stress tests.
©Коллектив авторов, 2006 e-mail: info@cardio.by; gis@cardio.by Тел.: 8 (375-17) 236-53-45 Тел./факс: 8 (375-17) 208-76-34
Для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при кардиохирургических вмешательствах широко используются различных индексы и стандартизованные оценочные шкалы, основанные на клинических критериях [1-6]. Американская коллегия врачей рекомендует всех пациентов перед операцией оценивать с помощью индекса Detsky AS 1986 [3], при котором выделяются 3 класса степени риска. Более позднее руководство, разработанное рабочей группой American College of Cardiology/American Heart Association (АСС/АНА) [4], установило 4 упрощенных критерия, соотнеся их с категориями большого, среднего и малого риска. К категории большого риска относят нестабильные коронарные синдромы, застойную сердечную недостаточность, значимые аритмии, тяжелые клапанные пороки сердца. Средние и малые включают: стенокардию I-II функциональных классов (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов, инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе давностью > 6 месяцев, компенсированную хроническую сердечную недостаточность (ХСН), сахарный диабет (СД), пожилой возраст.
В Белоруссии наибольшей популярностью пользуется шкала EUROSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evolution), по которой определяется балльная оценка пациент-зависимых, сердце-зависимых и операционнозависимых факторов риска (ФР). При этом к высокому риску (>6 баллов) отнесены экстренные операции на аорте и других магистральных сосудах, ИМ, осложненный разрывом межжелудоч-ковой перегородки, или длительно идущие операции, связанные с большими водно-электролитными нарушениями или с потерей крови. Средний и низкий риски включают: нестабильную стенокардию (НС), дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) — фракция выброса (ФВ) ЛЖ <30%, ИМ давностью < 90 дней, легочная гипертензия (ЛГ), возраст > 60 лет, неврологические нарушения [5].
Однако до настоящего времени отсутствуют рекомендации по неинвазивной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных перед кардиохирургическим вмешательством, позволяющие количественно определить функциональные резервы, т. е. своеобразные «тыловые позиции», иногда существенно влияющие на исход операции.
Речь идет о стратификации риска ССО у пациентов при выполнении плановых кардиохи-
рургических вмешательств. В то же время операции по экстренным показаниям производят в зависимости от степени экстренности и их относят по шкале EUROSCORE к категории «высокого кардиального риска».
Целью настоящего исследования является количественное определение миокардиального, коронарного и нейровегетативного резервов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с ХСН перед плановой хирургической реваскуля-ризацией миокарда для объективизации риска периоперационных осложнений.
Материал и методы
В исследование были включены 62 больных ИБС со стенокардией напряжения (СН) II-III ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов, с ХСН II-III ФК Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA) и ФВ ЛЖ < 45% (средняя ФВ ЛЖ — 38,8+1,88%) в возрасте 42-69 лет (средний возраст 56,+4,6), 50 мужчин и 12 женщин. Другими критериями включения в исследование были документированный ИМ в анамнезе с зубцом Q на электрокардиограмме (ЭКГ) давностью не менее 6 месяцев, многососудистое поражение коронарных артерий (КА) (в среднем 3,1+0,02 сосудов), синусовый ритм, стабильное состояние в течение 2 последних недель и более.
Из исследования исключались: Q-ИМ давностью < 6 месяцев, острый коронарный синдром (ОКС), клапанные пороки сердца, СД I типа, атриовентрикулярная (АВ) или синоатриальная (СА) блокады более чем I степени, наличие частой желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) и пароксизмальной желудочковой тахикардии (ЖТ), а также патология опорно-двигательного аппарата и другие нарушения, препятствующие выполнению теста 6-минутной ходьбы (6МТХ).
Больные находились в кардиохирургическом отделении для последующей плановой реваскуляризации миокарда и прошли комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее коронаровентрикулографию (КВГ), суточное мониторирование (СМ) ЭКГ, трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), стресс-ЭхоКГ с добу-тамином, исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) на программно-техническом комплексе « БРИЗ».
В настоящем исследовании акцент делался на парные нагрузочные пробы [8]. Это обусловлено установленной ранее закономерностью [9], доказывающей развитие механизма адаптации к прерывистой ишемии (preconditioning) после перенесенной ишемии. Данный феномен позволяет не только констатировать факт развития адаптации, но и дать ему количественную оценку [10]. В качестве нагрузки был избран простой и доступный 6МТХ, который за последние годы получил широкое распространение. Проводили парные 6МТХ с интервалом 30 минут под контролем краткосрочного холтер-мониторирования в виде двух эпизодов с количественным определением показателей работы, мощности и метаболической стоимости физической нагрузки (ФН). Учитывали наличие определенной диссоциации между показателями гемодинамики с величиной ФН [11,12]. Определяли дистанцию (S, м) и время (t, с) ходьбы до наступления рассогласования величины ФН с направленностью трендов частоты сердечных сокращений (ЧСС); S и t до максимального смещения сегмента ST а так-
же время восстановления депрессии сегмента ST Рассчитывались работа (А, Дж) по формуле: A=m (0,6571 + 1,19S), где: m — масса тела (кг), t — время (с); мощность (W) W= A/t (ватт) [13]; показатель метаболической стоимости по формуле: МЕТ=(13W/m+3,5)/3,5 [14]; индекс адаптации (ИА) как отношение параметров работы, мощности и МЕТ при повторной ФН к первому тесту по формуле: ИА=А2/А1. Если величина ИА была > 1, то это трактовалось как наличие резерва адаптации и, напротив, при ИА < 1 — как истощение резерва адаптации [10].
Для анализа ВСР был выбран простой и доступный способ ее оценки на коротких участках ЭКГ (5-минутная запись) после каждого из парных 6МТХ с интервалом 30 минут. Оценивали усредненный интервал RR (RRi, мс), стандартное отклонение величин интервалов RR (SDNN, мс), среднеквадратичное отклонение абсолютных приращений длительности кардиоциклов (rMSSD, мс), а также спектральные мощности высокочастотных (HF, %), низкочастотных (LF, %), очень низкочастотных (VLF, %) колебаний и отношение LF/HF. Подробное описание методики анализа ВСР приведено ранее [7].
Для клинической проверки эффективности определения резервов адаптации были выделены две группы, сопоставимые по возрасту, полу, ФК ХСН и степени выраженности систолической дисфункции (средняя ФВ 38,8+1,8%). В I группу (n=44) вошли больные с хорошей переносимостью ФН при 6МТХ. Больные II группы (n=18) характеризовались усилением симптомов ХСН (одышка, утомляемость) и/или ангинозных болей при проведении 6МТХ. По шкале EUROSCORE пациенты обеих групп имели средний балл 4,8+0,7.
Статистическая обработка выполнена при помощи пакета программ STATISTICA 6.0. Сравнение параметров осуществлялось с использованием критерия Пирсона. Для исследуемых показателей ВСР были построены многовходовые таблицы частот, с помощью которых выявлены максимально информативные показатели изменений ВСР наиболее тесно связанные с периоперационными осложнениями.
Результаты
Результаты парного нагрузочного тестирования пациентов I и II групп с количественным определением выполненной A, W и MET представлены в таблице 1.
При втором тестировании у обследуемых I группы пройденная S традиционного 6МТХ и S до рассогласования величины нагрузки с динамикой ЧСС, выполненная A, затраченная W и количество MET увеличивались, что наглядно отражает ИА указанных параметров, тогда как у больных II группы, напротив, ИА указанных величин уменьшался.
Эти данные свидетельствуют о более высокой адаптации к ФН у больных в I группе, что было подтверждено клиническим наблюдением в послеоперационном периоде, протекающем без осложнений и, напротив, истощение адаптационных резервов во II группе.
При ЭхоКГ сразу после 6МТХ у больных I
группы было обнаружено достоверное улучшение нарушений локальной сократимости миокарда (ИНЛС) ЛЖ на высоте второй ФН, и, напротив, ухудшение ЛС у больных II группы. После выполнения первой ФН у больных I группы наблюдалось увеличение ИНЛС на 13,6% по сравнению с исходным состоянием — с 2,21+0,08 до 2,51+0,09 (р=0,05); после второй ФН величина ИНЛС у больных I группы достоверно уменьшилась на 20,2% по сравнению с первой ФН —2,51+0,09 и 2,08+0,12 соответственно (р=0,03). Тогда как у больных II группы ИНЛС увеличивался с 2,33+0,07 до 2,54+0,08 (р=0,05) после первой ФН и с 2,54+0,08 до 2,68+0,08 (р<0,05) после второй, свидетельствуя об ухудшении ЛС и истощении миокардиального резерва у больных II группы.
Сопоставление результатов оценки резерва коронарного кровообращения в указанных двух группах больных представлено в таблице 2.
При втором тестировании интеграл смещения сегмента 8Т и 1 восстановления после ишемии в I группе достоверно уменьшались (р<0,05). Выполненная А, затраченная W и число МЕТ в I группе при втором тестировании увеличились, что отражает величина ИА указанных параметров: ИА А - 1,29; ИА W - 1,04; ИА МЕТ — 1,03; тогда как во II группе величины вышеуказанных параметров уменьшались и, соответственно, снизился ИА (ИА А — 0,65: ИА W —
0,51; ИА МЕТ — 0,60; (р<0,001).
Эти данные свидетельствуют о подключении механизма адаптационной защиты и повышении толерантности к ишемии во время второго нагрузочного теста у больных I группы с сохраненным коронарным резервом, и истощением коронарного резерва в группе II, что нашло подтверждение в осложненном течении перио-перационного периода, сопровождающегося острой недостаточностью ЛЖ, потребностью во вспомогательном кровообращении (внутрибал-лонная аортальная контрпульсация) и инотроп-ной поддержке (кардиотонические средства).
Для быстроты и простоты определения резервов адаптации миокардиальной и коронарной функций можно пользоваться ИА, определяемыми по 8 традиционного 6МТХ и 8 до максимальной депрессии сегмента 8Т в условиях парных ФН, которые имеют прямую корреляционную связь с индексом А (г=0,80, р<0,001), индексом МЕТ (г=0,69, р<0,001) и индексом W (г=0,64, р<0,001). Полученные результаты показывают реальность определения адаптационной
Таблица 1
Параметры парных 6МТХ с интервалом 30 минут с определением дистанции ходьбы до момента рассогласования величины ФН с динамикой ЧСС у больных I и II групп
Параметры
I группа (п=44)
II группа (п=18)
Тест I Тест II Тест I Тест II
8 6МТХ, м 346,8+95,4 391,9+91,9Л 302,1+108,6** 286,1+136,9
8 до рассогласования ЧСС и нагрузки, м 242,9+75,2 292,6+67,1лл 194+92,9 134,3+83,5
А до рассогласования нагрузки и ЧСС, Дж 37732,3+11062** 45299+10278ЛЛ 30216+12227** 20706+13270
ИА А 1,2 0,68
W, Вт 159,1+32,7 165,1+34,2л 135+37,6 125,6+24,3
ИА W 1,04 0,93
Количество МЕТ 7,98+3,3* 8,26+4,2л 7,26+3,1* 6,87+2,8
ИА МЕТ 1,04 0,94
Примечание: достоверность различий между 1 и 2 тестом: * — р < 0,01 и ** — р < 0,001; достоверность различий между основной группой и группой риска: А— р< 0,01 и АА — р < 0,001.
способности сердечно-сосудистой системы в клинических условиях с количественной оценкой степени их выраженности и могут быть использованы для определения риска осложнений кардиохирургических вмешательств в дополнение к общепринятой системе ЕиК08С0ЯЕ.
На следующем этапе исследования проводилось определение адаптационного резерва защиты нейрогуморальной регуляции по данным ВСР. Сопоставление результатов изучения ВСР в указанных двух группах пациентов при проведении парных 6МТХ отражено в таблице 3.
Подробно неблагоприятные сдвиги ВСР в исходном состоянии и после 6МТХ были описаны ранее [7]. При повторном тестировании через 30-минутный интервал временные показатели ВСР в I группе увеличивались и отношение их при повторном тестировании было > 1:
8БММ2/8Бт1=1,1; КШ2/КК11=1,2; гМ88Б2/ гМ88Б1=1,2; во II группе уменьшались и их отношение было < 1: 8БММ2/8БММ1=0,45; КЯ12/ЯК11=0,86, гМ88Б2/гМ88Б1=0,59). Также отмечалось увеличение показателей высокочастотной и низкочастотной составляющей спектра при повторном тестировании в I группе — ИР2/ИР1=1,4; LF2/LF1=1,1; ^^Л^Р^!,! и,
напротив, их уменьшение во II группе — ИР2/ИР1=0,95; LF2/LF1=0,89; ^Р2/^Р1=0,98.
Эти данные свидетельствуют о высокой адаптационной способности нейрогуморальной системы регуляции в I группе, что подтверждалось клиническим наблюдением и результатами холтер-мониторирования в послеоперационном периоде. Напротив, истощение адаптационных возможностей во II группе сопровождалось такими осложнениями, как фибрилляция желудочков в раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов, неустойчивая ЖТ у 5, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий у 5 больных.
При последовательном просмотре частоты распространения неблагоприятных изменений ВСР, были построены многовходовые таблицы частот и выявлены максимально информативные показатели ВСР, ассоциированные с осложненным течением послеоперационного периода: низкие значения ЯЯК700 мс, 8БММ<55мс, LF<25% и VLF<14%; отсутствие прироста указанных показателей после 6МТХ; ИА нейровеге-тативной регуляции <1.
В качестве примера представлены данные обследования больного А., 55 лет, которому планировали хирургическую реваскуляризацию миокарда. Клини-
Таблица 2
Параметры парных 6МТХ, отобранные для анализа степени выраженности ишемии миокарда у больных
I и II групп
Параметры
I группа (п=44)
II группа (п=18)
Тест I Тест II Тест I Тест II
Интеграл смещения 8Т мкВ-мин 385,4+76,2 258,6+66,4* 536,1+192,1Л 600,1+78,9
8 до тах смещения 8Т, м 249,1+44,1 231,7+43,2 206,1+103,2Л 115,1+25,2*
1 восстановления после ишемии, с 89,9+9,8 72,6+6,8 176,3+11,4 262,1+23,4ЛЛ
А до макс. депрессии 8Т, Дж 30595+12205 39593+16441* 27100+11557 Л 17613+8800**
ИА А 1,29+0,07 0,65+0,02
W, ВТ 159,7+39,6 165,1+42,3 156,5+36,3** 80,1+11,3лл
ИА W 1,04+0,04 0,51+0.01
Количество МЕТ 8,54+4,4 8,77+3,9 8,22+4,5* 4,96+1,1Л
ИА МЕТ 1,3+0,04 0,60+0,01
Примечание: достоверность различий между 1 и 2 тестом: * — р<0,01; ** — р<0,001; достоверность различий между основной группой и группой риска: А — р< 0,01; АА — р < 0,001.
Таблица 3 Показатели ВРС, отобранные для анализа нейровегетативного резерва адаптации у больных ИБС с ХСН в I и II группах
Параметры I группа (n=48) II группа (n= 12)
I тест II тест I тест II тест
SDNN, мс 64,1+15,3л 66,5+14,6л 47,2+12,6 44,5+8,8
ИА SDNN 1,04 0,93
RRi, мс 835+123,2л 907,6+120,5**л 773,3+68,3л 733+60,1*л
ИА RRi 1,09 0,95
rMSSD, мс 25,9 (16,0-40,0)л 29,9 (16,4-44,4)л 15,5 (7,3-32,4) 10,4 (5,4-17,8)
ИА rMSSD 1,15 0,67
HF, % 42,2+12,2 43,2+13,1л 39,3+8,6 33,2+8,4*
ИА HF 1,02 0,84
LF, % 38,2+6,4 39,5+7,5 38,9+8,6 37,1+7,9
ИА LF 1,03 0,95
VLF, % 18,4+8,6л 21,6+9,1 25,2+6,8л 23,3+6,9л
ИА VLF 1,17 0,92
Примечание: указаны т+80; * — приведены медианы; в скобках — 25-й и 75-й квартили распределения показателя; достоверность различий между I и II тестом: ** — р<0,01; достоверность различий между основной группой и группой риска: а — р<0,01.
ческий диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный (ИМ 2003г) и атеросклеротический кардиосклероз с частой ЖЭ. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз КА, ХСН III ФК КУНА. По данным ЭхоКГ: левое предсердие (ЛП) 48 мм, конечный диастолический размер 75 мм, конечный систолический размер 60 мм, конечный диастолический объем 280 мл, конечный систолический объем 179 мл, ФВ ЛЖ 34%, ИНЛС 2,4, давление в легочной артерии 37 мм рт.ст. По данным СМ регистрировались частые политопные ЖЭ и короткие пароксизмы ЖТ. По шкале ЕИКОБСОКЕ был определен риск осложнений 5 баллов. Б при традиционном 6МТХ на первом тестировании составляла 330 м, при повторном после 30-минутного отдыха — 290 м, ИА по пройденной Б составил 0,87. Б до рассогласования величины нагрузки и ЧСС при первом тестировании была 167 м, при повторном — 68 м, ИА по пройденной Б составил 0,41. Резерв миокардиальной функции, определяемый по изменению ИНЛС при первом тестировании 2,50, при повторном 2,64, ИА ЛС составил
0.94. По выполненной А при первом тестировании —
25215 Дж, при повторном тестировании — 10012 Дж и ИА составил 0,39. Соответственно по затрачиваемой W — 0,66, по МЕТ — 0,65. Резерв коронарной функции по Б до максимальной депрессии сегмента БТ составил 0,90, по А — 0,83, W — 0,80, МЕТ — 0,80, время восстановления ишемии увеличилось со 124 с до 595 с. По данным ВСР регистрировалась депрессия ЯШ (660 мс), (46 мс), LF (28%), ^Б (13%) в исход-
ном состоянии и отсутствие их прироста после ФН. При повторном тестировании не наблюдалось расширения вышеуказанных показателей и их ИА был <
1. Полученные данные свидетельствовали об истощении миокардиального, коронарного и нейрогуморального резервов адаптации, что подтвердилось наличием осложнений в послеоперационном периоде: продолжительная инотропная поддержка (минренон 0,75 мкг/кг/мин), повторные ИМ, частая ЖЭ, короткие пароксизмы ЖТ, требовавшие применения анти-аритмической терапии. В дополнение к шкале ЕИЯ-
USCORE можно уточнить наличие истощенного резерва миокардиальной функции (ИА 5 баллов: 0,41), коронарного кровообращения (ИА 5 баллов: 0,94) и нейрогуморального резерва (ИА 5 баллов: 0,90).
Обсуждение
Изложенные данные обеспечивают перспективу определения операционного риска, неотступно стоящую перед клиницистами-кардио-логами и кардиохирургами, когда при плановых оперативных вмешательствах требуется достаточно быстро и точно оценить риск послеоперационных осложнений.
Не претендуя на замену общепринятой шкалы EUROSCORE, оправдавшей себя в процессе кооперативных исследований и привлекающей простотой и скоростью определения, предложено дополнить ее оценкой резервных адаптационных возможностей, выраженных в количественной форме. Это тот важный фактор, который не учитывается в шкале EUROSCORE. Определение парных нагрузочных проб может быть проведено за короткое время (< 1 часа) и с минимальным контролем. ИА, определяемый по соотношению реакции на обе S, может сочетаться с показателями шкалы EUROSCORE. Например, отношения типа
EUROSCORE EUROSCORE EUROSCORE
ИАмиокард. резерв ’ ИАкоронар.резерв ’ ИА ВСР ’
Нетрудно убедиться, что при ИА > 1, свидетельствующем об имеющихся резервах адаптации, обобщенный показатель шкалы EUROSCORE будет снижен, регистрируя уменьшение риска ССО. Напротив, при ИА < 1, указывающем на истощение резерва адаптации, обобщенный показатель будет увеличен, свидетельствуя о высоком риске возможных ССО.
Хотя феномен адаптации чаще всего трактуется как адаптация к прерывистой ишемии миокарда, в то же время механизм адаптации охватывает широкий диапазон адаптивных возможностей организма. В работах Ф.З. Меерсона и его школы указано: «...адаптация к одному какому-нибудь фактору или ситуации неизбежно включает и адаптацию к другим факторам, или, выражаясь точнее, адаптация к данному конкретному фактору всегда оказывается по своему содержанию шире и масштабней адаптации только к одному фактору» [15].
Заключение
Предложенное количественное определение риска послеоперационных осложнений, не усложняя предоперационное обследование, поможет не только оценить риск, но, и наметить пути предварительной подготовки наиболее уязвимых сторон системы кровообращения. Не
Литература
1. Goldman L. General anesthesia and noncardiac surgery in patients with heart disease. In: E. Braunwald (ed): Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, WB Saunders, 1997.
2. Mangano DT. Perioperative cardiac mobility. Anestesiology 1990; 72: 153-84.
3. Detsky AS, Abrams HB, Mc Lauglin JR, et al. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. J Gen Intern Med 1986; 1: 211-9.
4. ACC/ANA guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 1996; 93: 1280-317.
5. Nashef SA, Roques F, Michel P, et al. Europaen system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 9-13.
6. American College of Physician. Clinical guidelinel. Guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major noncardiac surgery. Ann Intern Med 1997; 127: 309-12.
7. Сидоренко Г.И., Комиссарова С.М., Золотухина С.Ф. Вариабельность сердечного ритма и ее клиническое значение в определении риска послеоперационных осложнений при кардиохирургических вмешательствах. Мед новости 2005; 8: 89-94.
8. Ковальчук Ю.А., Русецкая В. Г., Сидоренко Г.И. Возможности парных велоэргометрических проб в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца с приступами стено-
обязательно при проведении тестирования определять момент рассогласования динамики ЧСС с величиной ФН. Можно просто определить отношение двух S при повторном тестировании, что позволяет ориентироваться в состоянии резервов адаптации.
Выдающийся отечественный клиницист С.П. Боткин открывал свой курс клиники внутренних болезней следующим утверждением: «Если бы жизнь животного организма была подведена под точные математические законы, то применение наших естественно-научных сведений к индивидуальным случаям не встречало бы тогда никаких затруднений. Практический врач мог бы тогда с точностью.определить представившиеся ему на том или ином субъекте расстройства и. принять те или другие меры для исправления какого-нибудь недостатка» [16]. Приближается время реализации предвидения великого отечественного клинициста.
кардии напряжения. Кардиология 1997; 4: 40-3.
9. Сидоренко Г.И., Гурин А.В. Феномен прерывистой ишемии у человека и его роль в клинических проявлениях ишемической болезни сердца. Кардиология 1997; 10: 4-16.
10. Сидоренко Г.И., Комиссарова С.М., Островский Ю.П. Вопросы адаптации в клинической кардиологии (количественная оценка резервов адаптации по данным preconditioning). Кардиология 2006; 3: 19-24.
11. Сидоренко Г.И., Фролов А.В. Модификация клинической классификации сердечной недостаточности с количественной оценкой функциональных нарушений. Кардиология 2002; 12: 13-7.
12. Сидоренко Г.И., Фролов А.В., Станкевич В.И., Воробьев А.П. Некоторые итоги и перспективы исследований сердечной недостаточности. Кардиология 2002; 3: 4-8.
13. Cavagna G, Thus A, Zamboni A. The sources of external work in level walking and running. J Physiol 1976; 262(3): 639-57.
14. Valeur N, Cleemmensen P, Sannamakik, et al. The prognostic value of pradischarge exercise testing after myocardial infarction treated with either primery PCJ or fibrinolysis: a DANAMI-2 substudy. Eur Heart J 2005; 26: 119-27.
15. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам. Москва «Медицина» 1988; 493 с.
16. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней. Москва «МедГИЗ» 1950; Том первый: 29 с.
Поступила 30/06-2006 Принята 20/12-2006
