CC BY
17
УДК 617.586-007.54-005-089-06
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОЦЕНКИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ БЛИЖАЙШЕГО ИСХОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
Н.Г. Кулик.1, В.В. Хоминец.1, А.А. Остапченко.2, М.В. Резванцев1, М.А. Козлов1, З.Г. Хуцураули3
1ФГБ ВОУ ВО «Военно-медицинская академия» имени С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург, Россия 2ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта Минтруда России, г. Санкт-Петербург, Россия 3СПб ГБУЗ «Городская больница №15», г. Санкт-Петербург, Россия
Аннотация: для оценки прогностической эффективности показателей опосредованной оценки кровообращения в отношении ближайшего исхода оперативного лечения больных с переломами пяточной кости был проведен непараметрический дисперсионный анализ с расчетом критерия Крускала-Уоллиса для одиннадцати факторов риска и показателей, характеризующих данные предоперационного физикального и инструментального обследования в группе пациентов с 74 переломами. Выявлена статистически значимая корреляция (р<0,01) между показателями дистанционной инфракрасной полипозиционной термометрии, лодыжечно-плечевого индекса и тран-скутанной оксиметрии в предоперационном периоде у больных с закрытыми внутрисуставными переломами пяточной кости на фоне хронического нарушения периферического кровообращения и ближайшими исходами их лечения.
Ключевые слова: перелом пяточной кости, нарушение кровообращения, транскутанная оксиметрия, лоды-жечно-плечевой индекс.
Введение: от 70 до 90% пострадавших с закрытыми внутрисуставными переломами пяточной кости являются лицами трудоспособного возраста, среди которых преобладают мужчины до 90% [1, 2, 3]. В течение первых 3 лет до 50% их них не могут вернуться к прежнему труду, причём от 23.5 до 78% впоследствии получает пособия по инвалидности [4, 5, 6].
Факторами, влияющими на частоту развития послеоперационных осложнений являются: заболевания периферических сосудов нижних конечностей, паспортный возраст пациента (пожилые пациенты), высокий индекс массы тела, табакокурение и чрезмерный приём алкогольных напитков, которые влияют на выбор между оперативным лечением из стандартного доступа, ма-лоинвазивными способами и консервативным лечением [7, 8, 9, 10, 11].
Вместе с тем, ряд авторов отрицает наличие зависимости между развитием осложнений в раннем послеоперационном периоде и хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), а так-же табакокурением [12, 13, 14]. Лантух Т.А. (2014) и J.V. Cherry et al. (2014), утверждают, что исход лечения перелома пяточной кости зависит от типа перелома по классификации Sanders и суммарного эффекта факторов риска [15, 16].
Данные публикаций последних лет свидетельствуют о том, что анализ мониторинга периферического кровообращения способен отражать потенциал регенерации повреждённых тканей и даёт возможность прогнозировать заживление послеоперационной раны [17]. Это положение требует от практикующих травматологов ввести в практику, у больных с переломами пя-
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 16 ~
точной кости при подозрении на ХОЗАНК исследование периферического кровообращения [18].
В последние годы появились методы, обладающие точностью, чувствительностью и специфичностью диагностики нарушений в микроцир-куляторном русле [19].
Цель исследования: сравнить точность, чувствительность и специфичность неинвазивных методов функциональной диагностики макро- и микроциркуляторного русла дистального отдела нижней конечности у пациентов с переломами пяточной кости и хроническим нарушением кровообращения.
Материалы и методики: проведён анализ ближайших результатов оперативного лечения 69 больных с 74 закрытыми внутрисуставными переломами пяточной кости на фоне хронического нарушения периферического кровообращения. Все больные были прооперированы по стандартной методике из L-образного латерального доступа.
По наличию ХОЗАНК, табакокурения и сочетания этих факторов пациенты (n=69) распределены следующим образом: перелом пяточной кости на фоне табакокурения - 20 (29%); перелом пяточной кости на фоне выявленной или известной из анамнеза ХОЗАНК - 25 (36%); сочетание ХОЗАНК и табакокурения - выявлено у 24 (35%) больных. Из 69 больных - у 5 пациентов отмечен перелом обеих пяточных костей.
Критериями исключения из групп сравнения были следующие факторы: давность травмы более 3-х недель; наличие трофических язв, гнойных заболеваний, экскориации кожи, эпи-дермальных пузырей не зажившие к предполагаемому моменту операции; недостаточная ком-плаентность; возраст пациентов моложе 35 лет или старше 65лет; отказ от оперативного лечения в процессе проведения предоперационного обследования; продолжение курения на этапах проведения исследования; отсутствие у пациента признаков ХОЗАНК и/или курения в анамнезе, сахарный диабет; III и IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК) по Фонтейну-Покровскому; I тип перелома пяточной кости по А. В. Каплану (1979); I и IV тип перелома по R. Sanders (1992).
Оценку кровоснабжения в области предполагаемого хирургического доступа осуществляли
как опосредованно, т.е. путем оценки перечисленных факторов риска, так и физикально, оценивая наличие и качество пульсации в проекции подколенной артерии. Кроме того, измеряли температуру в проекции предполагаемого доступа, изучали соотношение артериального давления в артериях на уровне плеча и лодыжек, а также транскутанное напряжение кислорода.
С целью объективизации полученных данных проводили ряд инструментальных исследований, в частности: рентгенографию пяточной области; компьютерную томографию пяточной кости; дистанционную инфракрасную полипозиционную термометрию (ДИПТ); посегментарную мано-метрию с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ); транскутанную оксиметрию (ТрОк).
Для проведения ДИПТ использовали медицинский инфракрасный термометр фирмы «Sensitec» ОТ-3101(Нидерланды). Посегментар-ную манометрию выполняли по стандартной методике [20], используя цифровой тонометр AND (Япония) модель UA-787 с дальнейшим вычислением ЛПИ. Транскутанную оксиметрию (ТрОк) выполняли, используя систему мониторинга ТСМ-4/40 (Radiometer, Дания). После калибровки прибора проводили регистрацию базаль-ного уровня транскутанного напряжения кислорода. По достижении «плато», с целью оценки компенсаторных возможностей микроциркуля-торного русла проводили 2 ортостатические пробы: с поднятием ноги на высоту стандартной шины Бёлера и с опусканием ноги ниже уровня тела.
Результаты исследования: полученные данные были зашифрованы с присвоением им цифрового кода. Результаты лечения 69 больных с 74 внутрисуставными переломами пяточной кости на фоне нарушения кровообращения распределились следующим образом: из 74 наблюдений в 24 область вмешательства зажила первичным натяжением (ПеН) -, в течение 12-14 сут., что составило 33 % - шифр исхода «0»; в 34 наблюдениях (46%) осложнения раннего послеоперационного периода не требовали повторного хирургического вмешательства (ПХВ). К ним были отнесены: воспаление краёв раны с заживлением вторичным натяжением (ВКРЗВН) в 25 наблюдениях (34%) - шифр исхода «1» и краевой некроз кожи (КНК) на площади <1см2 - в 9 случаях
(12%) - шифр исхода «2». Эти осложнения не привели к несостоятельности швов и расхождению краёв послеоперационных ран. Для оптимизации процесса заживления ран проводили комплексную терапию, включающую антибиотики широкого спектра действия, реопозитивные препараты (реополиглюкин, актовегин, трентал, гепарин) и сеансы гипербарической оксигенации (ГБО).
В 16 наблюдениях (21%) после ORIF (открытая репозиция и внутренняя фиксация (англ. -open reduction and internal fixation)) развились осложнения, потребовавшие ПХВ, медикаментозной терапии и ГБО. Так, из них в 5 (7%) - заживление послеоперационной раны сопровождалось краевым некрозом кожи (КНКб1) на площади >1см2 - шифр исхода «3», потребовавшим ПХВ; в 7 (9%) - развилось поверхностное нагноение (ПоН) - шифр исхода «4», которое было купированно после ПХВ в сочетании с терапией, направленной на улучшение микроциркуляции, в сочетании с антибиотиками и ГБО; и в 4 (5%) -развилось глубокое нагноение (ГН) - шифр исхода «5», которое, несмотря на проводившуюся терапию, потребовало удаления имплантата.
С целью оценки влияния факторов риска, используемых для прогноза ближайшего исхода оперативного лечения внутрисуставных переломов пяточной кости были изучены следующие
Показатели опосредованной оценки состояния хирургического доступа, а также физикального
параметры: возраст пациента, пол, срок прошедший с момента травмы до операции, соответствие переломов пяточной кости классификации Каплана и Sanders, соответствие классификации ХАННК по Фонтейну-Покровскому, наличие двустороннего поражения, механизм травмы, характер травмы, табакокурение, наличие заболеваний, окклюзирующих периферические сосуды нижних конечностей, позволяющих косвенно оценить состояние кровоснабжения конечности пациента в месте вмешательства.
В перечень характеристик вошли одиннадцать показателей опосредованной оценки кровоснабжения с помощью анализа факторов риска и десять показателей, характеризующих данные физикального обследования и инструментальных методов исследования (таблица 1).
Отбор информативных показателей для построения прогностической модели, по данным проведенного выборочного исследования, был произведён путём оценки связи показателей с исходом оперативного лечения В связи с тем, что от типа шкалы измерения признаков зависит выбор статистических исследований оценки связи между ними, мы объединили описание оценки связи в два раздела:
1) для признаков, измеренных в интервальной шкале;
2) для признаков, измеренных в номинальной и дихотомической шкалах.
Таблица 1
кровоснабжения области предполагаемого и инструментальных методов исследования
№ п.п. Показатели, ед. изм. Тип шкалы измерения
показатели опосредованной оценки
1 Возраст пациента, лет интервальная
2 Пол пациента дихотомическая
3 Срок с момента поступления до операции, сутки интервальная
4 Соответствие классификации переломов по Каплану номинальная
5 Соответствие классификации переломов по Sanders порядковая
6 Соответствие классификации ХАННК по Фонтейну-Покровскому номинальная
7 Двустороннее поражение дихотомическая
8 Механизм травмы номинальная
9 Характер травмы номинальная
10 Табакокурение, лет порядковая
11 Наличие заболеваний, окклюзирующих периферические сосуды номинальная
показатели физикального обследования и инструментальных методов
12 Результат ДИПТ, градусы интервальная
13 ЛПИ, отн. ед. интервальная
14 Базальные значения ТрОк, мм рт.ст. интервальная
15 Первая ортостатическая проба ТрОк, мм рт.ст. интервальная
16 Разность между базальным значением и первой ортостатической пробой ТрОк, мм рт.ст. интервальная
17 Плато после первой ортостатической пробы ТрОк, мм рт.ст. интервальная
18 Вторая ортостатическая проба ТрОк, мм рт.ст. интервальная
19 Разность между базальным значением и второй ортостатической пробой ТрОк, мм рт.ст. интервальная
20 Плато после второй ортостатической пробы транскутанной оксиметрии, мм рт.ст. интервальная
21 Пульсация в проекции подколенной артерии интервальная
В целях выбора метода статистической оценки связи количественных признаков с исходом предварительно была выполнена оценка формы их распределения, которая показала, что практически для всех признаков эмпирический закон распределения статистически значимо (р<0,05) отличался от теоретического закона нормального распределения. В связи с этим для дальнейшего анализа использовали непараметрический дисперсионный анализ с расчетом критерия Крускала-Уоллиса. Для описания числовых характеристик этих признаков мы использовали медиану (Ме), характеризующую среднюю тенденцию случайной величины и квартили: нижний ^25%) и верхний ^75%), характеризующие её разброс.
На первом этапе оценки связи был выполнен дисперсионный анализ с учетом всех шести вариантов ранних исходов оперативного лечения по поводу закрытых внутрисуставных переломов пяточной кости на фоне хронических нарушений кровообращения (таблица 2).
Результаты дисперсионного непараметрического анализа (таблица 2) показали, что для 7 из
12 признаков выявлено достоверное наличие статистически значимой связи между оцениваемыми показателями и исходами оперативного лечения.
Наиболее тесная связь выявлена для значений второй ортостатической пробы ТрОк (Kruskal-Wallis test H=55.9; p<0,001).
Близкая по силе связь получена для значений плато после второй ортостатической пробы, значений первой ортостатической пробы (Kruskal-Wallis test H=51.7; p<0.001), значений плато после второй ортостатической пробы (Kruskal-Wallis test H=53.5; p<0.001) - являющиеся другими показателями метода ТрОк.
Анализ числовых характеристик показателей в табл. 2, а так-же наличие признаков, для которых уровень значимости критерия Kruskal-Wallis приближается к 0,05, дает основание для группирования исходов оперативного лечения с целью увеличения числа наблюдений в группах путем объединения статистически близких категорий. Объединение выполняли также с учетом клинической целесообразности данного мероприятия (рис. 1).
Таблица 2
Результаты дисперсионного анализа факторов с учетом шести полученных вариантов ранних
исходов оперативного лечения, п=74
№ п.п. Показатели Шифр исхода Kruskal -Wallis p-level
0, n=24 1, n=25 2, n=9 3, n=5 4, n=7 5, n=4
1 Возраст 45,5 [35,0;57,0] 44,0 [35,0;60,0] 48,0 [39,0;58,0] 55,0 [52,0;58,0] 49,0 [42,0;55,0] 49,0 [48,0;60,0] 10,6 0,059
2 Срок с момента поступления до операции 7,0 [3,0;16,0] 8,0 [3,0;16,0] 13,0 [3,0;15,0] 12,0 [8,0;15,0] 6,0 [4,0;16,0] 6,0 [5,0;14,0] 4,8 0,441
3 Результаты ДИПТ 1,8 [1,0;3,3] 2,2 [1,0;3,3] 2,8 [1,3;3,5] 3,0 [2,1;3,5] 2,0 [1,4;3,7] 2,7 [2,1;3,9] 13,8 0,017
4 ЛПИ 0,91 [0,6;1,24] 0,89 [0,65;1,25] 0,82 [0,66;1,16] 0,80 [0,70;0,91] 0,80 [0,59;0,91] 0,85 [0,6;0,9] 9,4 0,093
5 Базальные значения ГрОк 31,5 [22,0;39,0] 25,0 [21,0;37,0] 18,0 [16,0;24,0] 23,0 [15,0;28,0] 18,0 [16,0;24,0] 17,0 [15,0;19,0] 43,4 <0,001
6 Первая ортостатиче-ская проба ГрОк 23,5 [14,0;30,0] 17,0 [12,0;25,0] 10,0 [7,0;16,0] 11,0 [6,0;16,0] 9,0 [7,0;12,0] 7,0 [6,0;9,0] 51,7 <0,001
7 Разность между ба-зальным значением и первой ортостатической пробой ГрОк 8,0 [5,0;13,0] 10,0 [3,0;22,0] 8,0 [5,0;11,0] 12,0 [9,0;13,0] 10,0 [7,0;13,0] 10,0 [9,0;10,0] 9,3 0,098
8 Плато после первой ортостатической пробы ГрОк 32,5 [23,0;39,0] 24,0 [20,0;36,0] 17,0 [11,0;27,0] 19,0 [12,0;34,0] 15,0 [12,0;27,0] 12,0 [11,0;14,0] 45,8 <0,001
9 Вторая ортостатиче-ская проба ГрОк 37,5 [28,0;49,0] 27,0 [21,0;38,0] 19,0 [13,0;25,0] 20,0 [13,0;30,0] 16,0 [14,0;29,0] 13,5 [13,0;15,0] 55,9 <0,001
10 Разность между ба-зальным значением и второй ортостатиче-ской пробой ГрОк 7,0 [-1,0;17,0] 2,0 [-4,0;12,0] -2,0 [-4,0;1,0] -2,0 [-5,0;2,0] -2,0 [-3,0;5,0] -2,5 [-6,0;-2,0] 40,1 <0,001
11 Плато после второй ортостатической пробы ГрОк 34,0 [25,0;44,0] 23,0 [18,0;34,0] 15,0 [10,0;26,0] 17,0 [12,0;29,0] 13,0 [12,0;27,0] 11,0 [9,0;13,0] 53,5 <0,001
12 Пульсация на артериях нижней конечности 18,5 [15,0;28,0] 20,0 [16,0;29,0] 30,0 [23,0;34,0] 50,0 [48,0;58,0] 52,0 [45,0;62,0] 65,0 [60,0;68,0] 49,0 <0,001
Рисунок 1. Распределение значений первой ортостатической пробы транскутанной оксиметрии для шести ближайших исходов, позволяющее их сгруппировать.
При изучении распределения статистических характеристик первой ортостатической пробы ТрОк для таких ближайших исходов как заживление раны первичным натяжением (шифр исхода 0), воспаление краёв раны с заживлением вторичным натяжением (шифр исхода 1) и краевого некроза кожи (шифр исхода 2), оказались близки по характеристикам и клинической ло-
гике друг к другу, так как эти исходы не потребовали ПХВ. Объединение следующих исходов: краевой некроз кожи на площади >1см2 (шифр исхода 3), поверхностное нагноение (шифр исхода 4) и глубокое нагноение (шифр исхода 5) аналогично предыдущему объединению так-же оказались близки по статистическим характеристикам и клинической логике друг к другу, так как потребовали ПХВ (табл.3).
Таблица 3
Порядок объединения категорий ближайших исходов для повышения информативности исследования
Варианты полученных в исследовании исходов Шифр исхода по шестиуровневой шкале Объединение исходов с формированием шифров двухуровневой шкалы
ПеН 0, n=24 I: объединены 0, 1 и 2 (или А и В); п=58, не потребовавших ПХВ
ВКРЗВН 1, n=25
КНК 2, n=9
КНК61 3, n=5 II: объединены 3, 4 и 5; п=16, потребовавших ПХВ
ПоН 4, n=7
ГН 5, n=4
Таким образом, с точки зрения клинической целесообразности была проведена оценка связи признаков с исходами оперативного лечения, измеренными в двухуровневой (дихотомической) шкале, исходя из потребности в ПХВ. К исходам, потребовавшим ПХВ (I) отнесли: КНК61, ПоН и ГН. К исходам, не потребовавшим ПХВ (II): ПеН, ВКРЗВН и КНК.
Для оценки связи количественных признаков с исходом, измеренным в дихотомической шкале, нами был использован непараметрический критерий Манна-Уитни, с помощью которого проведена оценка значимости различий количественных признаков в группах с ПХВ и без ПХВ (табл. 4).
Таблица 4
Результаты оценки связи количественных признаков с ближайшими исходами оперативного лечения переломов пяточной кости кодифицированными по двухуровневой шкале
№ п.п Показатели Шифр исхода Mann-Whitney U Test p-level
I, n=58 II, n=16
1 Возраст 45,5 [35,0;60,0] 50,5 [42,0;60,0] -2,603 0,009
2 Срок с момента поступления до операции 7,5 [3,0;16,0] 9,5 [4,0;16,0] -0,404 0,686
3 Результаты ДИПТ 2,0 [1,0;3,5] 2,7 [1,4;3,9] -2,788 0,005
4 ЛПИ 0,90 [0,60;1,25] 0,80 [0,55;0,91] 2,553 0,01
5 Базальные значения ТрОк 27,0 [16,0;39,0] 18,0 [15,0;28,0] 4,300 <0,001
6 Первая ортостатическая проба ТрОк 19,0 [7,0;30,0] 8,5 [6,0;16,0] 5,299 <0,001
7 Разность между базальным значением и первой ортостатической пробой ТрОк 8,0 [3,0;22,0] 10,0 [7,0;13,0] -2,528 0,011
8 Плато после первой ортостатической пробы ТрОк 28,0 [11,0;39,0] 14,5 [11,0;34,0] 4,606 <0,001
9 Вторая ортостатическая проба ТрОк 32,0 [13,0;49,0] 15,5 [13,0;30,0] 4,739 <0,001
10 Разность между базальным значением и второй ортостатической пробой ТрОк 3,0 [-4,0;17,0] 2,0 [-4,0;12,0] 3,947 <0,001
11 Плато после второй ортостатической пробы ТрОк 26,0 [10,0;44,0] 13,0 [9,0;29,0] 4,686 <0,001
Шифры исходов исходы указаны в соответствии с табл. 3
Наиболее информативным в отношении прогноза оперативного лечения переломов пяточной кости на фоне хронических нарушений кровообращения для двухуровневой шкалы исходов оказались показатели значения первой ортостатиче-ской пробы метода ТрОк (Mann-Whitney U Test=5,3; p<0,001). Близкими по информативности оказались следующие значения: плато после первой ортостатической пробы, второй ортоста-тической пробы и плато после второй ортостати-ческой пробы (Mann-Whitney U Test от 4,6 до 4,7 с p<0,001). Результаты ДИПТ и значения ЛПИ
существенно уступали в информативности (Mann-Whitney U Test=-2,7 и 2,5; p<0,05).
Распределение результатов оперативного лечения по вариантам исходов в зависимости от значения каждого фактора приведено в отдельной таблице сопряженности признаков, где для оценки статистической связи выполнен расчет
2
критерия Хи-квадрата Пирсона (X ) и проведена оценка его уровня значимости.
Значения по мере уменьшения силы связи признака с исходом оперативного лечения представлены в табл. 5
Таблица 5
Оценка связи исследуемых факторов с ближайшими исходами оперативного лечения переломов пяточной кости по двухуровневой шкале
№ п.п. Признак Критерий ж2 Число степеней свободы, df Уровень значимости, р
1 Пульсация в проекции подколенной артерии 15,01 2 <0,001
2 Механизм травмы 9,75 3 0,02
3 Монолатеральное или билатеральное поражение 3,19 1 0,07
4 Табакокурение 5,55 3 0,14
5 Пол больного 0,48 1 0,49
6 Характер травмы 0,68 2 0,71
7 Классификация ХАННК по Фонтейну-Покровскому 1,15 3 0,77
8 Тип перелома пяточной кости по классификации Sanders 0,26 2 0,88
9 Тип перелома пяточной кости по классификации Ка-плана 0,02 1 0,90
Наиболее тесная связь с исходом выявлена у пульсации в проекции подколенной артерии ( 2
X =21,3; df=10; р=0,02) и механизма травмы (
X =28,19; df=15; р=0,02).
Нами так-же была проведена оценка связи исследуемых факторов с ближайшими исходами оперативного лечения переломов пяточной кости по двухуровневой шкале (табл. 5).
При категорировании ближайших исходов на две группы (таблица 5), достоверная связь ис-
хода выявлена у следующих признаков: пульса-
2
ции подколенной артерии ( X =15,01; df=2;
2
p<0,001) и механизма травмы (X =9,75; df=3; p=0,02).
В целях верификации полученных результатов связи количественных факторов с исходом, а также для определения наиболее эффективной точки принятия диагностического решения выполнен анализ ROC-кривых (англ. receiver operating characteristic, рабочая характеристика приёмника) с расчетом площади под кривой (Area Under Curve - AUC) и её ошибки (табл. 6).
Таблица 6
Результаты оценки диагностической информативности количественных признаков с использованием анализа ROC-кривых
№ п.п Показатели Площадь под ROC-кривой (AUC) Стандартная ошибка
1 Возраст 0,713 0,062
2 Срок с момента поступления до операции 0,533 0,082
3 Результаты дистанционной инфракрасной полипозиционной термометрии 0,728 0,065
4 Лодыжечно-плечевой индекс 0,709 0,068
5 Базальные значения ТрОк 0,852 0,050
6 Первая ортостатическая проба ТрОк 0,934 0,030
7 Разность между базальным значением и первой ортостатической пробой ТрОк 0,706 0,064
8 Плато после первой ортостатической пробы ТрОк 0,878 0,055
9 Вторая ортостатическая проба ТрОк 0,888 0,043
10 Разность между базальным значением и второй ортостатической пробой ТрОк 0,823 0,056
11 Плато после второй ортостатической пробы ТрОк 0,884 0,050
Результаты анализа ROC-кривых (табл. 6) показывают высокую диагностическую эффективность всех показателей, получаемых с помощью транскутанной оксиметрии.
Максимальную информативность по результатам анализа ROC-кривых имеют первая и вторая ортостатические пробы, (AUC=0,934±0,030) и (AUC=0,888±0,043) соответственно. Близкую к ним информативность имеют также такие показатели как базальные значения ТрОк, а также плато после первой ортостатической пробы ТрОк.
Для эффективного использования в клинической практике определена оптимальная точка принятия диагностического решения - значение показателя, при котором наблюдаются максимальная чувствительность и специфичность диагностического теста. Для базальных значений ТрОк - это 23 мм рт.ст., для первой ортостатической пробы 13 мм рт.ст., т.к. при меньших и равных значениях прогнозируется необходимость выполнения ПХВ. Чувствительность диагностической модели составляет 87,5%, а специфичность достигает 86,2%.
Вывод. В результате исследования установлено, что использование неинвазивных методов оценки макро - и микроциркуляторного русла, включающих, транскутанную оксиметрию, определение лодыжечно-плечевого индекса и дистанционную инфракрасную полипозиционную термометрию достоверно (р<0.01) определяют прогноз хирургического лечения больных с
переломами пяточной кости на фоне хронического нарушения периферического кровообращения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рюди Т.П. АО - Принципы лечения переломов / Т.П.Рюди, Р.Е.Бакли, К.Г.Моран. - 2-е изд., доп. и пе-рераб. - Минск: Васса Медиа, 2013. - 947 с.
2. Современные аспекты лечения последствий переломов костей заднего отдела стопы / Р.М.Тихилов, Н.Ф.Фомин, Н.А.Корышков и др. // Травматология и ортопедия России. - 2009. - Т.2, №52. - С. 144-149.
3. Multidetector CT evaluation of calcaneal fractures / K.Badillo, J.A.Pacheco, S.O.Padua et al. // Radiographics. - 2011. - Vol.31, №1. - P.81-92.
4. Привалов А.М. Подтаранный артродез в лечении заболеваний и травм костей заднего отдела стопы: дис. ... канд. мед. наук / А.М.Привалов. - СПб., 2009. - 115 c.
5. Coughlin M.J. Mann's Surgery of the Foot and Ankle / M.J.Coughlin, C.L.Saltzman, R.B.Anderson. - 9 ed. St.Luis: Elsevier Health Sciences, 2014. - 2304p.
6. Schepers T. Displaced Intra-articular Fractures of the Calcaneus: with an emphasis on minimally invasive surgery / T.Schepers. - Rotterdam: T.Schepers, 2009. -166p.
7. Lim E.V. Complications of intraarticular calcaneal fractures / E.V.Lim, J.P.Leung // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2001. - Vol.391. - P.7-16.
8. Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach / E.J.Harvey, L.Grujic, J.S.Early et al. // Foot Ankle Int. - 2001. -Vol.22, №11. - P.868-873.
9. Percutaneous reduction, screw fixation, and calcium sulfate cement grafting was effective for displaced intraarticular calcaneal fractures / L.Chen, G.Zhang, J.Hong, et al. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2012. - Vol.94-A, №10.
- P.941.
10. Scolaro J. An Update on the Management of Fractures of the Os Calcis / J.Scolaro, S.Mehta // U. Penn. Ortho. J. - 2010. - Vol.20. - P.92-96.
11. Wound infections following open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with an extended lateral approach / M.Backes, T.Schepers, M.S.H.Beerekamp et al. // Int. Orthop. - 2014. - Vol.38, №4. - P.767-773.
12. Court-Brown C.M. Factors affecting infection after calcaneal fracture fixation / C.M.Court-Brown, M.Schmidt, B.G.Schutte // Injury - 2009. - Vol.40, №12.
- P.1313-1315.
13. Koski A. Postoperative wound complications after internal fixation of closed calcaneal fractures: a retrospective analysis of 126 consecutive patients with 148 fractures / A.Koski, H.Kuokkanen, E.Tukiainen // Scand. J. Surg. - 2005. - Vol.94, №3. - P.243-245.
14. Kwon J.Y. Effect of surgeon training, fracture, and patient variables on calcaneal fracture management / J.Y.Kwon, A.Diwan, S.Susarla // Foot Ankle Int. - 2011.
- Vol.32, №3. - P.262-271.
15. Лантух Т.А. Показания и противопоказания к хирургическому лечению внутрисуставных переломов пяточной кости: дис. ... канд. мед. наук / Т.А.Лан-тух. - М., 2014. - 126 с.
16. Cherry J.V. Early complications and radiological outcomes of internal fixation of calcaneus fractures / J.Cherry, A.Pillai, C.Kumar // Research. - 2014. - Vol.1. -P.819.
17. Диагностика сосудистых нарушений при переломах костей стопы / И.П.Ардашев, Е.А.Афонин, И.В.Власова и др. // Вестн. нов. мед. технологий -2010. - Т.17, №1. - С. 159-162.
18. Значение неинвазивных инструментальных методов исследования нарушения периферического кровообращения у больных с закрытыми внутрисуставными переломами пяточной кости [Электронный ресурс] / Н.Г.Кулик, В.В.Хоминец, А.А.Остапченко и др. // Современ. пробл. науки и образования. - 2016. -№3. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/article/view?id=24833 Загл. с экрана.
19. Ступин В.А. Транскутанная оксиметрия в клинической практике: метод. рекомендации / В.А.Сту-пин, А.И.Аникин, С.Р.Алиев. - М., 2010. - 57 с.
20. Рогоза А.Н. Роль и возможности лодыжечно-плечевого индекса систолического давления при профилактических обследованиях / А.Н.Рогоза // Рус. мед. журн. "Кардиология". - 2011. - №4 - С. 173-180.
DETERMINATION OF PROGNOSTIC EFFECTIVENESS OF INDICES INDIRECT EVALUATION OF CIRCULATION IN RELATION TO THE LOWER EXTREMITIES OF THE TREATMENT OF PATIENTS WITH HEEL BONE FRACTURES
N.G. Kulik1, V.V. Khominets1, A.A. Ostapchenko2, M.V. Rezvantsev1, M.A. Kozlov1, Z.G. Hutsurauli3
1Kirov Military medical Academy of S. M. Kirova, St. Petersburg, Russia 2Federal State University of G.A. Albrecht, St. Petersburg, Russia 3Municipal hospital № 15, St. Petersburg, Russia
Annotation: To assess the prognostic effectiveness of indices indirect evaluation of circulation in relation to the lower extremities of the treatment of patients with heel-bone fractures the non-parametric analysis of variance was conducted with calculation of the Kruskal-Wallis test for eleven factors of risk and indices, characterize the data of preoperative physical and instrumental examination in a group of patients with 74 fractures. The statistically significant correlation (p<0,01) between indices remote infrared polypositional thermometry, ankle- brachial index and transcutaneous oximetry in preoperatic period of patients with closed intra-articular heel bone fractures against a background of the chronic abnormality of blood circulation and the nearest outcome of its treatment.
Key words: fractures of the calcaneus, insufficient circulation, the transcutaneous oximetry, ankle-brachial index.
REFERENCES
1. Rjudi T.P. AO - Principy lechenija perelomov I T.P.Rjudi, R.E.Bakli, K.G.Moran. - 2-e izd., dop. i pere-rab. - Minsk: Vassa Media, 2013. - 947 s.
2. Sovremennye aspekty lechenija posledstvij perelomov kostej zadnego otdela stopy I R.M.Tihilov, N.F.Fomin, N.A.Koryshkov i dr. II Travmatologija i ortopedija Rossii. - 2009. - T.2, №52. - S. 144-149.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 24 ~
3. Multidetector CT evaluation of calcaneal fractures / K.Badillo, J.A.Pacheco, S.O.Padua et al. // Radiographics. - 2011. - Vol.31, №1. - P.81-92.
4. Privalov A.M. Podtarannyj artrodez v lechenii zabolevanij i travm kostej zadnego otdela stopy: dis. ... kand. med. nauk / A.M.Privalov. - SPb., 2009. - 115 c.
5. Coughlin M.J. Mann's Surgery of the Foot and Ankle / M.J.Coughlin, C.L.Saltzman, R.B.Anderson. - 9 ed. St.Luis: Elsevier Health Sciences, 2014. - 2304p.
6. Schepers T. Displaced Intra-articular Fractures of the Calcaneus: with an emphasis on minimally invasive surgery / T.Schepers. - Rotterdam: T.Schepers, 2009. -166p.
7. Lim E.V. Complications of intraarticular calcaneal fractures / E.V.Lim, J.P.Leung // Clin. Orthop. Relat. Res.
- 2001. - Vol.391. - P.7-16.
8. Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach / E.J.Harvey, L.Grujic, J.S.Early et al. // Foot Ankle Int. - 2001. -Vol.22, №11. - P.868-873.
9. Percutaneous reduction, screw fixation, and calcium sulfate cement grafting was effective for displaced intra-articular calcaneal fractures / L.Chen, G.Zhang, J.Hong, et al. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2012. - Vol.94-A, №10.
- P.941.
10. Scolaro J. An Update on the Management of Fractures of the Os Calcis / J.Scolaro, S.Mehta // U. Penn. Ortho. J. - 2010. - Vol.20. - P.92-96.
11. Wound infections following open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with an extended lateral approach / M.Backes, T.Schepers, M.S.H.Beerekamp et al. // Int. Orthop. - 2014. - Vol.38, №4. - P.767-773.
12. Court-Brown C.M. Factors affecting infection after calcaneal fracture fixation / C.M.Court-Brown, M.Schmidt, B.G.Schutte // Injury - 2009. - Vol.40, №12.
- P.1313-1315.
13. Koski A. Postoperative wound complications after internal fixation of closed calcaneal fractures: a retrospective analysis of 126 consecutive patients with 148 fractures / A.Koski, H.Kuokkanen, E.Tukiainen // Scand. J. Surg. - 2005. - Vol.94, №3. - P.243-245.
14. Kwon J.Y. Effect of surgeon training, fracture, and patient variables on calcaneal fracture management / J.Y.Kwon, A.Diwan, S.Susarla // Foot Ankle Int. - 2011.
- Vol.32, №3. - P.262-271.
15. Lantuh T.A. Pokazanija i protivopokazanija k hi-rurgicheskomu lecheniju vnutrisustavnyh perelomov pjatochnoj kosti: dis. ... kand. med. nauk / T.A.Lantuh. -M., 2014. - 126 s.
16. Cherry J.V. Early complications and radiological outcomes of internal fixation of calcaneus fractures / J.Cherry, A.Pillai, C.Kumar // Research. - 2014. - Vol.1. -P.819.
17. Diagnostika sosudistyh narushenij pri perelomah kostej stopy / I.P.Ardashev, E.A.Afonin, I.V.Vlasova i dr.
// Vestn. nov. med. tehnologij - 2010. - T.17, №»1. - S. 159162.
18. Znachenie neinvazivnyh instrumental'nyh metodov issledovanija narushenija pe-rifericheskogo krovoobrashhenija u bol'nyh s zakrytymi vnutrisus-tavnymi pereloma-mi pjatochnoj kosti [Jelektronnyj resurs] / N.G.Kulik, V.V.Hominec, A.A.Ostapchenko i dr. // Sovremen. probl. nauki i obrazovanija. - 2016. - №3. - Rezhim dostupa: http://www.science-education.ru/arti-cle/view?id=24833 Zagl. s jekrana.
19. Stupin V.A. Transkutannaja oksimetrija v klinich-eskoj praktike: metod. rekomendacii / V.A.Stupin, A.I.Anikin, S.R.Aliev. - M., 2010. - 57 s.
20. Rogoza A.N. Rol' i vozmozhnosti lodyzhechno-plechevogo indeksa sistolicheskogo davlenija pri profil-akticheskih obsledovanijah / A.N.Rogoza // Rus. med. zhurn. "Kardiologija". - 2011. - №4 - S. 173-180.
