CC BY
68
Таблица 2
Результаты исследования корреляция (коэффициент ранговой корреляции Спирмена) креатининемии и показателей, характеризующих активность метаболизма, у кроликов породы Шиншилла в условиях множественной скелетной травмы
лишь на 7 сутки после травмы. В подгруппе умерших лабораторных животных более высокие показатели азотемии зарегистрированы на фоне гипобиоза, для которого характерны уменьшение скорости метаболических реакций, в том числе распада белка и продукции неорганического азота крови.
Таким образом, сравнительный анализ динамики показателей, характеризующих выделительную функцию почек в двух подгруппах кроликов экспериментальной группы, позволил нам сделать вывод о том, что ведущей причиной неблагоприятного исхода у лабораторных животных в условиях множественной скелетной травмы стала острая почечная недостаточность.
Чтобы исследовать возможную связь между послеоперационными изменениями выделительной функции почек и активности метаболизма у лабораторных животных в условиях множественной скелетной травмы был проведён корреляционный анализ между тремя показателями, характеризующими интенсивность обменных процессов, и концентрацией креатинина в крови. Как следует из представленных в таблице 2 результатов этого корреляционного анализа, была подтверждена значимая отрицательная связь между показателями активности метаболизма и креатининемии. Сила корреляции между показателями отличалась. Показатели выделения углекислого газа и ректальной температуры с одной стороны и креатининемии с другой стороны продемонстрировали отрицательную связь средней силы. В то время как показатели потребления кислорода и
креатининемии имели отрицательную связь умеренной силы.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что развитие гипобиоза у кроликов породы Шиншилла в условиях множественной скелетной травмы повлекло нарушение выделительной функции почек. Более того, показатели, характеризующие метаболическую активность можно использовать в качестве ранних критериев, предсказывающих развитие почечной недостаточности и летального исхода у лабораторных животных в условиях множественной скелетной травмы.
Например, в настоящем исследовании снижение ректальной температуры ниже 38°С в первые сутки после множественной скелетной травмы сопровождалось развитием почечной недостаточности и неблагоприятным исходом в сроки от 3 до 5 суток после операции. Этот способ раннего прогнозирования неблагоприятного исхода множественной скелетной травмы в эксперименте продемонстрировал специфичность 87,5% при чувствительности 100%.
Результаты настоящего исследования согласуются с современными литературными данными, характеризующими политравму как постоянный компонент травматизма с высокой летальностью [2]. Эффективное управление таким ключевым параметром жизнедеятельности как активность метаболизма открывает новые возможности оптимизации лечебного процесса у пострадавших с политравмой.
Таким образом, острая почечная недостаточность стала ведущей причиной неблагоприятного исхода множественной скелетной травмы у кроликов породы Шиншилла. В патогенезе прогрессирующего нарушения выделительной функции почек в условиях множественной скелетной травмы важную роль сыграло снижение активности метаболизма. Депрессия показателей, характеризующие интенсивность обменных процессов, ниже критических величин может служить ранним предиктором развития острой почечной недостаточности и неблагоприятного исхода у кроликов в условиях множественной скелетной травмы.
Показатели Потребление кислорода Выделение углекислого газа Ректальная температура
Креатининемия -0,427 -0,544 -0,5
р 0,003 <0,001 <0,001
ЛИТЕРАТУРА
1. Анцупов С.Н. Клинико-патогенетические аспекты нарушения функции почек при тяжелой травматической болезни (клинико-экспериментальная работа): автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Владивосток, 2003. — 24 с.
2. Апарцин К.А., Зайцев А.П., Новожилов А.В., Рустамова Е.Т. и др. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетанных механических повреждениях // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. —
2005. — №3. — С. 112-114.
3. Бочаров С.Н., Виноградов В.Г., Лебедь М.Л. и др. Изме-
нения морфометрических показателей внутренних органов после множественной скелетной травмы в эксперименте // Политравма. — 2011. — № 4. — С. 89-93.
4. Бочаров С.Н., Кулинский В.И., Виноградов В.Г. и др. Изменения активности метаболизма и гормонального профиля после множественной скелетной травмы в эксперименте // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2011. — № 2. — С. 90-93.
5. Капитонов В.М., Остапченко Д.А., Лутфарахманов И.И. Использование критериев RIFLE в оценке тяжести посттравматической почечной дисфункции // Анестезиология и реаниматология. — 2011. — № 5. — С. 51-54.
6. Лунева С.Н., Стогов М.В., Канашкова Ю.И., Колчерина
В.В. Изменение функционального состояния почек после скелетной травмы // Известия Челябинского научного Центра. —
2006. — № 3. — С. 143-147.
Информация об авторах: Бочаров Сергей Николаевич — д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник, 664003 г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, тел. (3952) 290368, e-mail: [email protected];
Лебедь Максим Леонидович — к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог; Кирпиченко Михаил Геннадьевич — врач анестезиолог-реаниматолог; Гуманенко Виталий Викторович — врач травматолог-ортопед.
© ПОНОМАРЕНКО Н.С., КУКЛИН И.А., ТИШКОВ Н.В., ЗИМИНА Л.А., СЕМЕНОВ А.В., КАРАСЕВ И.С., БУБНОВ А.С., ВЕРХОТУРОВ В.В. — 2013 УДК: 616-089.193.4-02
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОЧНОСТИ СУХОЖИЛИЯ ПОДОШВЕННОЙ МЫШЦЫ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Николай Сергеевич Пономаренко1, Игорь Александрович Куклин1, Николай Валерьевич Тишков1,
Лилия Александровна Зимина2,3, Александр Васильевич Семенов2, Иван Сергеевич Карасев2,
Андрей Сергеевич Бубнов4, Василий Владимирович Верхотуров4 (1Научный центр реконструктивно-восстановительной хирургии СО РАМН, директор — д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН Е.Г. Григорьев; 2Иркутское областное бюро судебно-медицинской экспертизы, начальник — к.м.н. А.П. Зайцев; 3Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов; 4Национальный исследовательский Иркутский государственный технический университет, ректор — д.т.н., проф. И.В. Головных)
Резюме. Наиболее важное требование к шву пяточного сухожилия является его способность удерживать нагрузку как в послеоперационном периоде, так и в период реабилитации пациентов. Цель исследования: сравнить прочность шовного материала полиэстер № 6 и сухожилие сухожилием подошвенной мышцы. В экспериментальном исследовании использовано 30 не фиксированных (трупных) сухожилий подошвенной мышцы, и нить полиэстер №6. Было выявлено, что прочность первичной пластики пяточного сухожилия сшитого по предлагаемой методике, больше прочности традиционного шовного материала (полиэстер) № 6 в 6,4 раза. Учитывая прочностные характеристики, сухожилие подошвенной мышцы является наиболее оптимальным трансплантатом для пластики пяточного сухожилия.
Ключевые слова: ахиллово сухожилие, сухожилие подошвенной мышцы, пластика ахиллова сухожилия.
DETERMINATION OF STRENGTH OF PLANTAR MUSLE TENDON (EXPERIMENTAL RESEARCH)
N.S. Ponomarenko1,1.A. Kuklin1, N.V. Tishkov1, L.A. Zimina2,3, A.V. Semenov2,1.S. Karasev2, A.S. Bubnov4, V.V. Verkhoturov4 ^Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS; 2 Irkutsk Regional Bureau of Forensic Medical Examination; 3 Irkutsk State Medical University; 4 National Research Irkutsk State Technical University, Russia)
Summary. The most important requirement to the suture of Achilles’ tendon is its ability to take a load both in postoperative period and during rehabilitation of patients. The aim of the research was to compare strength of suture material polyester № 6 and of plantar muscle tendon. We used 30 non-fixated (cadaveric) plantar muscle tendons and Polyester №6 suture. It was revealed that strength of primary plastics of Achilles’ tendon on the offered method was 6,4 times higher than strength of traditional suture material (polyester № 6). While taking strength features into account plantar muscle tendon is the most optimum transplant for plastics of Achilles’ tendon.
Key words: Achilles’ tendon, plantar muscle tendon, plastics of Achilles’ tendon.
Подошвенная мышца (т. ріа^ат), рудиментарная, по данным ряда авторов отсутствует у 7-10% популяции [6]. Мышца берет начало от латерального мыщелка бедренной кости, направляясь вниз и медиально, затем переходит в длинное, узкое сухожилие, залегающее между икроножной и камболовидной мышцами, дистально фиксируется к пяточной кости. Как правило, в момент травмы пяточного сухожилия, сухожилие подошвенной мышцы остается интактным, что позволяет использовать его в качестве васкуляризированного трансплантата [4, 5, 6] (рис. 1).
Рис. 1. Вид интактного сухожилия подошвенной мышцы в операционной ранее.
гии опорно-двигательного аппарата имеет применение. Это обусловлено рядом преимуществ в сравнении с синтетическими материалами, которые применяются в реконструктивной хирургии опорнодвигательного аппарата [6]. Применение синтетических материалов используемых для пластики сухожилий, безусловно, значительно превосходят по прочности традиционный шовный материал. Однако могут нарушать внутриствольную трофику сухожилия вследствие большой площади синтетического трансплантата (лавсановая лента и т.д.) по отношению к поперечному сечению сухожилия [2, 3]. Чем прочнее разновидность сухожильного шва, тем большее количество нитей проходит в толще сухожилия [8, 9, 10]. По данным работ многих авторов известно, что внутриствольное расположение швов вызывает локальное сдавление сосудов в толще сухожилия, дезорганизацию волокон регенерата, так же может возникнуть продуктивное воспаление, что в совокупности негативно влияет на процессы регенерации поврежденного сухожилия [3]. Зачастую невозможно устранить диастаз между поврежденным сухожилием,
и восстановить целостность паратенона при использовании синтетических трансплантатов, что может привести к формированию тенофасциодеза в области оперативного вмешательства [1, 7, 9].
Применение синтетических материалов имеет высокий риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, и составляет около 12% от общего процента осложнений. Удлиняется период реабилитации, и значительно возрастает риск повторных разрывов оперированного сухожилия.
Цель исследования: сравнить прочность на разрыв шовного материала полиэстер № 6 и сухожилие подошвенной мышцы.
Материалы и методы
В экспериментальном исследовании использовано 30 не фиксированных (трупных) сухожилий подошвенной мышцы, и нить полиэстер № 6. Забор препаратов производился на базе ГБУЗ ИОБСМЭ. Проведение экспериментального исследования было одобрено комитетом по биомедицинской этике ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН.
Фиксировались следующие параметры: возраст, размеры сухожилия подошвенной мышцы (длина, ширина, толщина).
Проксимальный и дистальный концы препаратов фиксировались в зажимы испытательного аппарата (рис. 2).
Далее, определяли силу и максимальную степень растяжения, при которой происходит разрыв исследуемого препарата. ______________________
Первым этапом, определяли силу, при которой происходит разрыв сухожилия подошвенной мышцы в объеме 30 штук. Среднее удлинение сухожилия при разрыве, составило 40 мм.
В результате эксперимента мы получили среднее значение силы, при которой происходит разрыв Ме = 11,7 (10;14).
Следующим этапом мы определяли силу, необходимую для разрыва нити полиэстер №
6 [5].
Сила, при которой происходит разрыв нити полиэстер № 6 составляет 5 кг. Среднее
Рис. 2. Сухожилие подошвенной мышцы фиксировано в зажимы аппарата.
удлинение нити полиэстер № 6 при разрыве, составило 3,5 мм. Далее определили прочность на разрыв сухожилий подошвенной мышцы сложенной в 4 раза в объеме 30 штук, так как используется в нашей методике (рис. 3).
В результате эксперимента получено среднее значение силы при которой происходит разрыв сухожилия подошвенной мышцы сложенной в 4 раза, равное Ме = 22,5 кг (21;24).
А удлинение, при котором происходит разрыв, равно 5 мм.
В финальном этапе эксперимента определялась максимальная сила при которой происходит разрыв пяточного сухожилия восстановленного по предлагаемой методике в объеме 30 штук (рис. 4).
Аутотрансплантат сухожилия подошвенной мышцы проводится в канале, сформированном в поперечном направлении через дистальный конец пяточного сухожилия на 2-3 см от края. Выводится на противоположной стороне от места крепления и вдоль края перекидывается на проксимальный конец пяточного сухожилия, где так же проводится в поперечном канале на 2-3 см от края на медиальную поверхность пяточного
сухожилия и возвращается на дистальный конец. В нем формируется косой канал, по которому сухожилие длинной подошвенной мышцы переводится с медиальной на заднюю поверхность пяточного сухожилия несколько дистальнее ранее сформированного поперечного канала. И вновь перекидывается на проксимальный конец пяточного сухожилия, но уже по задней его поверхности. Проходит проксималь-нее ранее сформированного поперечного канала на переднюю сторону пяточного сухожилия и возвращается по ней на дистальный конец. Все места входа и выхода сухожилия подошвенной мышцы из пяточного сухожилия фиксировались швами.
В момент дистракции препарата, была выявлена двухфазность разрыва, позволяющая выдерживать нагрузку не только после разрыва нити, которой выполнен внутриствольный шов, но и при разрыве одной из фиксирующих петлей сухожилия подошвенной мышцы (рис. 5).
Среднее значение при силы которой происходит разрыв пяточного сухожилия восстановленного по предлагаемой методике составил Ме = 32,0 кг (30;34)
Таким образом, прочность первичной пластики пяточного сухожилия сшитого по предлагаемой методике, больше прочности традиционного шовного материала (полиэстер) №6 в 6,4 раза. Учитывая прочностные характеристики, сухожилие подошвенной мышцы является наиболее оптимальным трансплантатом для пластики пяточного сухожилия.
Рис. 3. Вид сухожилия подошвенной мышцы: сложено в 4 раза, фиксировано в зажимы аппарата.
Рис. 4. Пяточное сухожилие, восстановленное по предлагаемой методике — фиксировано в аппарате.
Рис. 5. Модель разрыва ахиллова сухожилия восстановленного по предлагаемой методике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аренберг А.А., Гарновская Л.А. Модификация ахилло-пластики по Чернавскому // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1988. — №2. — С. 38-38.
2. Демичев Н.П., Путипин А.А. Аллопластика при повреждениях пяточного сухожилия // Вестник хирургии. — 1989. — Т. 142, №1. — С. 86-90.
3. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. — М.: Медицина, 1996. — 208 с.
4. Пономаренко Н.С., Кукпин И.А., Тишков Н.В. и др. Первичная пластика ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной мышцы (клинический случай) // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2013. — № 1. — С. 74-79.
5. Пономаренко Н.С., Кукпин И.А., Тишков Н.В. и др. Первичная пластика ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной мышцы с целью профилактики повторных разрывов (экспериментальное исследование) // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2013. — № 1. — С. 115-120.
6. Родоманова Л.А., Кочиш А.Ю., Романов Д.В., Валетова
С.В. Способ хирургического лечения пациентов с повторными разрывами ахиллова сухожилия // Травматология и ортопедия России. — 2010. — №3. — С. 126-130.
7. Сергеев С.В., Коловертнов Д.Е., Джоджуа А.В., Невзоров А.М., Семенова Л.А. Эндопротезирование ахиллова сухожилия // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2010. — Т. 5, № 4. — С. 65-72.
8. Способ оперативного лечения разрыва пяточного сухожилия: пат. 2482808 Рос. Федерация: МКИ А62/17/56 / Куклин И.А., Зеленин В.Н.; заявитель и патентообладатель НЦРВХ СО РАМН. — № 2011125919/14; заявл. 22.06.2011; опубл. 27.05.2013, Бюл. № 15.
9. Трапезников А.В. О механической прочности различных швов сухожилий // Итоговая конф. ВНО слушателей ВМе-дА им. С.М. Кирова: тез. докл. — Л., 1983. — С. 277.
10. Mortensen N.H., Saether J. Achilles tendon repair: a new method of Achilles tendon repair tested on cadaverous materials // J Trauma. — 1991. — Vol. 31 (3). — P. 381-384.
Информация об авторах: Пономаренко Николай Сергеевич — младший научный сотрудник, бб4003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, тел. (3952) 290357, e-mail: [email protected]; Куклин Игорь Александрович — д.м.н., старший научный сотрудник; Тишков Николай Валерьевич — к.м.н., доцент, заведующий отделом; Зимина Лилия Александровна — врач судебно-медицинский эксперт, старший преподаватель; бб4003, г. Иркутск, б-р Гагарина, 4; Семёнов Александр Васильевич — врач судебно-медицинский эксперт; Карасев Иван Сергеевич — врач судебно-медицинский эксперт; Бубнов Андрей Сергеевич — к.т.н., доцент, заместитель заведующего кафедрой. бб4074, г. Иркутск, ул. Лермонтова, 83; Верхотуров Василий Владимирович — д.б.н., профессор, начальник лаборатории.
