CC BY
1
ISSN 1727-818X (Print); ISSN 2587-6198 (Online) https://doi.org/10.24835/1727-818X-73-46
Определение предикторов неблагоприятного исхода у пациентов с острой ишемией конечностей
V V I
при новой коронавирусной инфекции в острой фазе заболевания
Д.Е. Зюзин *, П.А. Токарев, Д.В. Тепляков
ГБУЗ "Городская Покровская больница", Санкт-Петербург, Россия
Актуальность: в настоящее время актуальность исследования определяется крайне недостаточным освещением данной проблематики, что, в свою очередь, непосредственно отражается на тактике ведения пациентов с данной патологией.
Цель исследования: анализ результатов оперативного лечения пациентов с острой ишемией нижних конечностей на фоне новой коронавирусной инфекции и внутригоспитальной летальности. Определить предикторы неблагоприятных исходов, построить прогностическую модель у пациентов с острой ишемией конечностей и severe acute respiratory syndrome- related coronavirus-2 (далее - SARS-Cov-2).
Материал и методы. Дизайн исследования: исследование одноцентровое, ретроспективное. Ретроспективно проанализировано 47 пациентов с острой ишемией конечностей (ОИК) на фоне течения SARS-Cov-2 в период с сентября 2020 г. по апрель 2022 г. c подтвержденным SARS-Cov-2. В исследовании анализировались средний возраст пациентов, данные лабораторных показателей, сопутствующая патология, степень ишемии, данные инструментальных обследований, выбор стратегии лечения и внутригоспитальная летальность.
С помощью статистического анализа выявлена корреляция клинических исходов пациентов с ОИК с тяжестью течения SARS-Cov-2.
Результаты. Средний возраст пациентов составил 71,1 ± 6,3 года. Острая ишемия верхней конечности была у 3 пациентов. Среднее значение D-димера составило 4645 нг/мл, среднее значение ферритина -969,1 мкг/л. SARS-CoV-2 был подтвержден у 100% пациентов.
Распределение степени ОИК (по И.И. Затевахину): 1 - 8,5% (n = 4); 2А - 44% (n = 21); 2Б - 39% (n = 18); ЗА - 8,5% (n = 4). 78,5% пациентов получали антикоагулянтную терапию.
Пациенты с сопутствующей патологией распределились следующим образом: сахарный диабет 38,7%; гипертоническая болезнь 85,3%; цереброваскулярные нарушения в анамнезе 64,7%; нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий 42,4%.
Тяжесть поражения вирусной пневмонии по данным КТ: КТ1 - 12% (n = 6), КТ2 - 19% (n = 9), КТ3 -29% (n = 14), КТ4 - 21% (n = 10), КТ не проводилось - 19% (n = 8 в связи с тяжестью состояния).
Пациенты были разделены по типу вмешательств: селективный тромболизис 9%, хирургическая тромбэктомия 10%, эндоваскулярные вмешательства 63%, гибридные вмешательства 18%.
Произведен ретроспективный анализ клинических исходов (смертность от всех причин, большие сердечно-сосудистые события, повторная реваскуляризация). С помощью метода регрессивного анализа выявилась корреляция между конечной точкой и тяжестью основного заболевания, выполнялись оценка предикторов неблагоприятных исходов и построение прогностической модели.
Также оценивались осложнения, по нашим данным у трех пациентов был ранний тромбоз зоны реконструкции и у двух пациентов наблюдался технический неуспех реваскуляризации артерий голени и стопы.
Внутригоспитальная смертность составила 65,3%. Заключение. На основе прогностической модели выявлена корреляция клинико-лабораторныхданных и конечной точки.
Ключевые слова: реваскуляризация, SARS-Cov-2, тромбоз, острая ишемия, тромботические события, эндоваскулярные вмешательства
Для цитирования: Д.Е. Зюзин, П.А. Токарев, Д.В. Тепляков. Определение предикторов неблагоприятного исхода у пациентов с острой ишемией конечностей при новой коронавирусной инфекции в острой фазе заболевания. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2023; 73 (2): 46-58. https://doi.org/10.24835/1727-818X-73-46
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Determination of predictors of adverse outcome in patients with acute limb ischemia with a new coronavirus infection in the acute phase of the disease
D.E. Zyuzin*, P.A. Tokarev, D.V. Teplyakov
State Budgetary Healthcare Institution "Pokrovskaya City Hospital", St. Petersburg, Russia
Relevance. At the moment, the study relevance is determined by extremely insufficient coverage of this issue, which in turn directly affects managing patients with this pathology.
Study objectives: to analyze outcomes of surgical treatment of patients with acute ischemia of lower limbs in connection with the new coronavirus infection and in-hospital mortality; to identify predictors of adverse outcomes; to construct a prognostic model for patients with acute limb ischemia and severe acute respiratory syndrome-related coronavirus-2 (hereinafter - SARS-Cov-2).
Material and methods. Study design: single-center, retrospective study. We retrospectively analyzed 47 patients with acute limb ischemia (ALI) on confirmed SARS-Cov-2 for the period from September 2020 to April 2022. In this study, we analyzed the mean age of patients, laboratory tests results, comorbidities, ischemia grade, imaging data, choice of treatment strategy, and in-hospital mortality.
Statistical analysis revealed a correlation between clinical outcomes in patients with ALI and SARS-Cov-2 severity.
Results. The mean age of the patients was 71.1 ± 6.3 years. Acute ischemia of the upper limb was present in 3 of them. The mean concentration of D-dimer was 4,645 ng/mL. The mean level of ferritin was 969.1 yg/L. SARS-CoV-2 was confirmed in 100% of patients.
The distribution of ALI grades (according to I.I. Zatevakhin's clasification) was as follows: 1 - 8.5% (n = 4); 2A - 44% (n = 21); 2B - 39% (n = 18); 3A - 8.5% (n = 4); 78.5% of patients received anticoagulants.
Patients with comorbidities were distributed as follows: diabetes mellitus - 38.7%; hypertension - 85.3%; history of cerebrovascular disorders - 64.7%; AFib arrhythmias - 42.4%.
The severity of viral pneumonia according to CT: CT1 - 12% (n = 6), CT2 - 19% (n = 9), CT3 - 29% (n = 14), CT4 - 21% (n = 10), CT was not performed - 19% (n = 8 because of the condition severity).
Patients were grouped by intervention type: selective thrombolysis - 9%, surgical thrombectomy - 10%, endovascular interventions - 63%, hybrid interventions - 18%.
Clinical outcomes (all-cause mortality, major cardiovascular events, repeat revascularization) were retrospectively evaluated. Using regression analysis, we found a correlation between the end-point and the severity of the underlying disease, assessed predictors of adverse outcomes, and constructed a prognostic model.
Complications were also evaluated; according to our data, three patients had early thrombosis in their reconstruction zones and two patients had technical failures of revascularization of their lower leg and foot arteries.
In-hospital mortality was 65.3%. Conclusion. Our prognostic model allowed to find a correlation between clinical and laboratory data and the end-point.
Keywords: revascularization, SARS-Cov-2, thrombosis, acute ischemia, thrombotic events, endovascular interventions
For citation: D.E. Zyuzin, P.A. Tokarev, D.V. Teplyakov. Determination of predictors of adverse outcome in patients with acute limb ischemia with a new coronavirus infection in the acute phase of the disease. International journal of interventional cardioangiology. 2023; 73 (2): 46-58. https://doi.org/10.24835/1727-818X-73-46
Conflict of interest: the authors have not declared any conflict of interest.
Введение
Сообщения профессионального сообщества со всего мира говорят о строгой корреляции между новой коронавирусной инфекцией (SARS-Cov-2) и возникновением тром-ботических осложнений вследствие так называемого цитокинового шторма, который вызывает гипервоспалительную реакцию организма, приводящую к гиперкоагуляции и эндотелиальной дисфункции. По первым опубликованным данным был отмечен резкий рост острой ишемии конечностей (ОИК). Так, по данным Y. Etkin и со-авт., заболеваемость пациентов острой ишемий нижних конечностей (ОИНК), ассоциированной с COVID-19, нуждающихся в госпитализации, колеблется от 3 до 15%, от 600 до 3000 случаев острой ишемии, связанной с новой коронавирусной инфекцией в США, исходя из примерно 20 000 пациентов, которым в настоящее время требуется госпитализация и интенсивная терапия (1).
Цель исследования: определение предикторов неблагоприятных исходов, построение прогностической модели у пациентов с ОИК и COVID-19, а также анализ результатов оперативного лечения и внутригоспи-тальной летальности.
Обзор литературы
Анализ публикаций был осуществлен на базе данных электронных ресурсов PubMed и Scopus. Электронный поиск проводился по следующим ключевым словам: острая ишемия конечностей и COVID-19, артериальный тромбоз и COVID-19 и тромботическая окклюзия артерий конечности и COVID-19. В анализ включались статьи на английском языке. Исходно статьи для анализа отбирались по названию заголовков и резюме, далее - по полному тексту публикации. В частности, анализу подвергались отдельные клинические случаи, серия клинических случаев, системные обзоры.
Было проанализировано 36 исследований (1, 2, 3-38), включающих 4 ретроспективных исследования, 3 проспективных исследования, 30 клинических случаев.
Результаты: всего были проанализированы данные 194 пациентов, страдающих ОИНК и SARS-Cov-2, среди них 157 (81%) мужчин со средним возрастом 60 лет. У большинства пациентов была артериальная ги-пертензия (112 пациентов, 58%) и диабет (55 пациентов, 28%). О предоперационной терапии антикоагулянтами или антитромбо-
цитарными препаратами сообщалось соответственно у 13 (7%) и 21 (11%) пациента.
Наиболее используемым методом лечения была тромбэмболэктомия (31% всех оперативных вмешательств). В общей сложности 32 (19%) пациента не были подвергнуты реваскуляризации в связи с критическим статусом. Уровень технического успеха был низким (68%), а уровень смертности был высоким (35%).
Материал и методы
В рамках ретроспективного исследования был составлен регистр пациентов, перенесших острую ишемию с верифицированным СОУЮ-19 в период с сентября 2020 г. по апрель 2022 г. В регистр включены 47 пациентов. Показания к реваскуляриза-ции определялись на основании Российских рекомендаций 2020 г и рекомендаций Европейского общества сосудистых хирургов от 2020 г. Степень острой ишемии оценивалась в соответствии с классификацией И.И. Затевахина.
Критерии включения пациентов в исследование:
• подтвержденный SARS-COV-2;
• наличие ОИК.
Критерии исключения:
• состояние терминальной степени тяжести на момент острого тромбоза конечностей (п = 6);
• наличие противопоказаний к реваску-ляризации конечностей (п = 8).
Выбор стратегии лечения оценивался индивидуально в соответствии со степенью ишемии, локализацией поражения, тяжестью COVID-19, наличием или отсутствием противопоказаний к проведению селективного тромболизиса. Пациентам с первой степенью ишемии первой линией избиралась консервативная терапия, при прогрес-сировании явлений ишемии пациенту выполнялось оперативное лечение. В качестве предоперационного обследования проводились осмотр сосудистого хирурга/врача РЭМДиЛ с последующим выполнением УЗДС артерий и вен нижних конечностей и дальнейшим принятием решения в зависимости от клинической ситуации. В качестве медикаментозной терапии пациенту назначались болюсная доза нефракциони-рованного гепарина (НФГ) в зависимости от массы тела, поддерживающая оксигено-терапия, инфузионная терапия, а также адекватная анальгезия. Для визуализации
поражения применялась инвазивная ангиография с применением режима субтракции. По результатам ангиографии принималось решение о выборе метода реваскуляриза-ции. Проведение селективного тромболизи-са, в частности режим дозирования и наблюдение за пациентом при его проведении, осуществлялось по решению врачебной комиссии. Эндоваскулярные вмешательства были выполнены в 72% в виде тромбаспира-ции, механической аспирационной тромбэк-томии, селективного тромболизиса, баллонной ангиопластики, стентирования , а также различных комбинаций данных методик. Гибридные вмешательства выполнены в 18% путем выполнения прямой и непрямой тромб-эктомии с ангиоконтролем с последующей тромбаспирацией и/или баллонной ангиопластики со стентированием или без такового. В качестве системы дебалкинга использовалась система механической аспи-рационной тромбэктомии Rotarex (Rotational Excisional Atherectomy System - BD). Данная система использовалась в период с июня 2021 г. по апрель 2022 г. За данный период был прооперирован 21 (45%) пациент, 9 (19%) из которых были пролечены с использованием данного устройства. Данная методика применялась как самостоятельно, так и в комбинации с другими эндоваскуляр-ными методиками. Технический успех был достигнут в 95,8% случаев. "Классическая" тромбэктомия с ангиографическим контролем была выполнена в 10% случаев. Преобладание эндоваскулярных методик, в первую очередь, связано с отсутствием необходимости проведения инвазивной искусственной вентиляции легких. С накоплением опыта постепенно начала внедряться методика проводниковой анестезии при проведении открытых и гибридных методик. Результат реваскуляризации оценивался по клиническому, ангиографическому контролю и допплер-контролю (табл. 1).
Интраоперационное ведение. При эндо-васкулярных вмешательствах гепариниза-ция проводилась согласно стандартному протоколу. В случае принятия решения
0 баллонной ангиопластике и/или стентиро-вании пациенту на операционном столе давалась нагрузочная доза двойной антитром-боцитарной терапии. В случае выполнения селективного тромболизиса интраартери-ально в толщу тромба вводилась болюсная доза актилизе 5 мг (1 мг/мл), далее инфузия
1 мг/ч на 6 ч с последующим ангиографи-
Таблица 1. Демографические и клинические характеристики пациентов перед реваскуляризацией
Возраст (ДИ), годы 71,1 ± 6,3
Пол, мужской 25 (53%)
Гипертоническая болезнь 40 (85,3%)
Сахарный диабет 18 (38,7%)
Ишемическая болезнь сердца 40 (85%)
Аритмии 20 (42,4%)
Дыхательная недостаточность 41(87%)
Объем поражения легких:
КТ1-2 15 (31%)
КТ3-4 24 (50%)
КТ не выполнено 8 (19%)
Тяжесть состояния по шкале NEWS:
низкий 12 (25%)
средний 19 (40%)
высокий 16 (35%)
чес ким контролем. При открытых вмешательствах гепаринизация осуществлялась по стандартному протоколу. В раннем после операционном периоде проводилась непрерывная инфузия НФГ в дозе в зависимости от массы тела пациента с контролем АЧТВ раз в 4 ч (целевое АЧТВ составляло 60-80 с).
Статистический анализ
Статистический анализ проводился с использованием метода анализа линейной регрессии c помощью программы статической обработки данных The R Project и Microsoft Excel.
Статистически значимыми в прогностическом плане оказались C-реактивный белок (СРБ) и ферритин. Поскольку между самыми минимальными значениями каждого показателя очень большая разница, D-димер делился на 1000, ферритин на 100, а СРБ на 10 (соблюдение критерия гомоске-дастичности). Не было выявлено зависимости D-димера и его влияния на клинический на исход, в отличие от ферритина и СРБ. Поскольку это два маркера воспаления и они коррелируют между собой, один из них был исключен (согласно критерию муль-тиколлинеарности). Данные показатели были выведены в отдельный график. На рис. 1 видно, что ферритин значимее СРБ в качестве прогноза неблагоприятных клинических исходов.
В финальную регрессионную модель попали следующие факторы: тяжесть ишемии,
0,0
Ферритин
С-реактивный белок
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Специфичность
Рис. 1. Зависимость влияния СРБ и ферритина на конечную точку.
0,2 0,4 0,6 0,8
Специфичность
Рис. 2. Зависимость влияния всех оцениваемых факторов на конечную точку.
значение ферритина в плазме и наличие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Пациенты с острой ишемией были закодированы следующим образом: 1 - 1 ст., 2 -2А ст., 3 - 2Б ст., 4 - 2В ст. (степень ишемии оценивалась по И.И. Затевахину). В данной модели Х0 - это пациент с ишемией 1, 0 фер-ритина и без ТЭЛА.
На рис. 2 показана зависимость влияния всех оцениваемых факторов на конечную точку. ROC-кривая для построенной прогностической модели, АиС = 0,908.
На основе данных табл. 2 выявлено пороговое значение для определения вероятности неблагоприятного исхода (рис. 3).
Для данной модели порог отсечения равнялся 0,69. Если вероятность неблагоприятного исхода выше 0,69, пациент относится к группе высокого риска.
В нашей выборке были правильно предсказаны 83% исходов (рис. 4).
Исходя из анализа линейной регрессии выполнено построение прогностической модели у пациентов с ОИК и COVID-19,
Таблица 2. Результат логистического анализа
Натуральный логарифм ОШ Статистическая ошибка p
Хс -5,95 2,3293 0,0105
Ишемия 2 4,08 1,8402 0,0264
Ишемия 3 4,42 1,8101 0,0144
Ферритин за 100 мкг/л 0,28 0,1322 0,0307
ТЭЛА 2,15 0,9684 0,0262
0,4 0,6
Вероятность
- Общая эффективность классификатора
- Специфичность
Чувствительность
Рис. 3. Порог отсечения для определения вероятности неблагоприятного исхода.
1,00
0,75
= 0,50
О
О
0,25
0,00
о о о о о о о о о о
о о о • • • •
о о _ о о CS о о
0,00 0,25 0,50 0,75
Whathappend
Factor (correct)
1,00
Рис. 4. Выборка прогнозируемых исходов.
способное к прогнозу неблагоприятных исходов у данной категории пациентов.
Результаты
Средний возраст пациентов составил 71,1 ± 6,3 года. Острая ишемия верхней конечности была у 3 пациентов. Среднее значение D-димера составило 4645 нг/мл, среднее значение ферритина - 969,1 мкг/л. SARS-Cov-2 был подтвержден у 100% пациентов.
Распределение степени ОИК (по И.И. Зате-вахину): 1 - 8,5% (n = 4); 2А - 44% (n = 21); 2Б - 39% (n = 18); 3А - 8,5% (n = 4). 78,5% пациентов получали антикоагулянт -ную терапию.
Пациенты с сопутствующей патологией распределились следующим образом: сахарный диабет 38,7%; гипертоническая болезнь 85,3%; цереброваскулярные нарушения в анамнезе 64, 7%; нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий 42,4%.
Тяжесть поражения вирусной пневмонии по данным КТ: КТ1 - 12% (n = 6), КТ2 - 19% (n = 9), КТ3 - 29% (n = 14), КТ4 - 21% (n = 10), КТ не проводилось - 19% (n = 8 в связи с тяжестью состояния).
Пациенты были разделены по типу вмешательств: селективный тромболизис 9%, хирургическая тромбэктомия 10%, эндоваскулярные вмешательства 63%, гибридные вмешательства 18%.
По нашим данным у трех пациентов был ранний тромбоз зоны реконструкции и у двух пациентов наблюдался технический неуспех реваскуляризации артерий голени и стопы.
Внутригоспитальная смертность составила 65,3%.
Обсуждение
Применение разработанной нами модели значительно повышает вероятность прогноза неблагоприятных событий у пациентов с тяжелой формой ковидной инфекции. В работе A. AI Mutair (39) доказано, что септический шок и высокий уровень нейтрофи-лов были неблагоприятными предикторами летального исхода (39).
С момента начала пандемии SARS-Cov-2 было опубликовано несколько статей о системном поражении пневмонией. ОИК является одним из наиболее распространенных и серьезных осложнений SARS-Cov-2, вызванным хорошо известной корреляцией между состоянием воспаления, гиперкоагуляции и легочной инфекцией (40-42).
Тромботические осложнения могут быть вызваны не только так называемым цитоки-новым штормом, но и действием SARS-Cov-2 непосредственно на эндотелиальные клетки через рецептор ангиотензинпревра-щающего фермента 2 альвеол (aCe2), что приводит как к активации эндотелиальных клеток, так и дисфункции (43).
В недавних европейских сосудистых рекомендациях по ОИК, опубликованных в 2020 г. (44), хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК), фибрилляция предсердий и пожилой возраст перечислены как основные факторы риска ОИНК. До пандемии COVID-19 известное состояние гиперкоагуляции без атеросклеротического заболевания было редкой этиологией ОИНК, но было известно, что оно дает худший прогноз (45). В настоящее время нет доступной информации о временной корреляции между SARS-Cov-2 и триггером ОИНК, однако у большинства пациентов ОИНК развилась во время острой фазы SARS-Cov-2. С другой стороны, в некоторых публикациях задокументирована отсроченная ОИНК у пациентов, выздоровевших от SARS-Cov-2, с отрицательным мазком из носоглотки, что свидетельствует о том, что провоспалительное состояние может сохраняться даже через несколько недель после заражения (46-48). Анализ данных был ограничен из-за отсутствия полных данных. Лечение ОИНК неоднородно и зависит главным образом от общей стабильности пациента, степени ишемии и жизнеспособности конечностей. Показания к хирургическому вмешательству должны учитывать тяжесть системного заболевания пациента.
Большинству больных была выполнена эндоваскулярная реваскуляризация, предпочтительными методами были тромбаспи-рация и эндоваскулярная механическая тромбэмболэктомия. В нашем опыте мы чаще проводили тромбэмболэктомию ин-фраингинального сегмента нижних конечностей n = 30 (63%). В литературе отмечается, что при диагностике данной категории пациентов ангиограммы показывали состояние "пустынной стопы", вызванное отсутствием микроциркуляции (2). Эти данные заставили сосудистых хирургов во всем мире изменить свой терапевтический подход к ОИНК при SARS-Cov-2. Некоторые авторы сообщали о рутинном применении селективного тромболизиса с альтеплазой (актилизе, Boehringer ingelheim italia s.p.a;
Милан, Италия) в качестве метода первого выбора при начальных степенях острой ишемии и отсутствии противопоказаний. Несмотря на то что тромболизис считается не лучшим выбором для большинства пациентов с тяжелой ишемией, однако именно он был включен в качестве дополнительной опции в процессе реваскуляри-зации для улучшения дистальной микроциркуляции.
Анализ литературы показывает отсутствие публикаций на тему взаимосвязи кли-нико-лабораторных факторов и клинических исходов.
С целью профилактики раннего послеоперационного тромбоза, особенно в дис-тальном микроциркуляторном русле, мы использовали непрерывную внутривенную инфузию гепарина начиная сразу после вмешательства. Также необходимо отметить, что множество данных свидетельству-
ет о том, что антикоагулянтная терапия является наиболее эффективным методом для профилактики тромботических событий (49). Также на основе литературных данных известно, что гепарин обладает активностью в отношении снижения активности развития "цитокинового шторма" как основного патогенетического процесса и результата острого легочного повреждения, ведущего к летальному исходу (50).
Заключение
Выводы, сделанные на основе нашей работы, показывают достоверную взаимосвязь клинико-лабораторных предикторов и неблагоприятных исходов у пациентов с острой ишемией и 8АРБ-Соу-2. Применение разработанной модели значительно повышает вероятность прогноза неблагоприятных событий у пациентов с тяжелой формой ковидной инфекции.
Introduction
Reports from the global professional community show a strong correlation between the new coronavirus infection (SARS-Cov-2) and occurrence of thrombotic complications due to the so-called "cytokine storm", which causes a hyper-inflammatory response of the body leading to hypercoagulation and endothelial dysfunction. In the first publications, a sharp rise in cases of ALI (acute limb ischemia) is noted. Thus, according to Y. Etkin, the incidence of COVID-19-associated cases of acute ischemia of lower limbs requiring hospitalization ranged from 3 to 15%, or from 600 to 3,000 cases in the United States, out of approximately 20,000 patients currently in need of hospitalization and intensive care (1).
The purpose of our study was to determine the predictors of adverse outcomes, to construct a prognostic model for patients with acute limb ischemia and Covid-19, and to analyze the outcomes of surgical treatment and in-hospital mortality.
Literature review
We reviewed publications from the PubMed and Scopus databases using the following keywords in our electronic search: acute limb ischemia and COVID-19; arterial thrombosis and COVID-19; thrombotic occlusion of limb arteries and COVID-19. The analysis included articles in English. Initially, articles for analysis
were selected by titles and abstracts; then we reviewed full texts. In particular, we analyzed the following: individual clinical cases, a case series, systematic reviews.
The analysis comprised 36 studies (1, 2, 3-38) including: 4 retrospective studies, 3 prospective studies, and 30 clinical cases.
Results: A total of 194 patients with acute lower limb ischemia (ALLI) and SARS-Cov-2 were analyzed; of them, 157 (81%) were males with the mean age of 60 years. Most patients had arterial hypertension (112 patients, 58%) and diabetes mellitus (55 patients, 28%). Preoperative therapy with anticoagulants or antiplatelets was reported in 13 (7%) and 21 (11%) patients, respectively.
The most common treatment method was thromboembolectomy (31% of all surgical interventions). Thirty-two patients (19%) did not undergo revascularization due to their critical condition. The technical success rate was low (68%) and the mortality rate was high (35%).
Materials and methods
As a part of the retrospective study, we formed a registry of patients who had acute ischemia with confirmed Covid-19 from September 2020 to April 2022. The registry included 47 patients. Indications for revascularization were based on the 2020 Russian recommendations and the 2020 guidelines of the European Society of Vascular Surgeons. Acute ischemia
was graded in accordance with I.I. Zatevakhin's classification.
The criteria for inclusion of patients into the study:
• confirmed SARS-COV-2;
• presence of acute limb ischemia.
Exclusion criteria:
• terminal condition at the time of acute limb thrombosis (n = 6);
• contraindications for limb revascularization (n = 8).
The treatment strategies were chosen on an individual basis, taking into account ischemia severity, lesion location, Covid-19 severity, presence or absence of contraindications for selective thrombolysis. For patients with Grade 1 ischemia, conservative therapy was chosen as the first line; in case of ischemia progression, the patient underwent surgical treatment. During the preoperative stage, an examination by a vascular surgeon/ specialist on radioendo-vascular methods of diagnostics and treatment was performed, followed by ultrasound duplex scanning of arteries and veins of lower limbs and subsequent decision-making depending on the clinical situation. As a medication therapy, patients received a bolus dose of unfrac-tionated heparin (UFH), depending on body weight, maintenance oxygenation, infusion therapy, and appropriate analgesia. To visualize lesions, subtraction invasive angiography was used. Based on angiography results, the revascularization method was chosen. Selective thrombolysis, in particular the dosing regimen and monitoring of the patient during the treatment, was conducted by decision of a medical board. Endovascular interventions were performed in 72% of cases and included throm-boaspiration, mechanical aspiration thrombec-tomy, selective thrombolysis, balloon angioplasty, stenting, as well as various combinations of these techniques. Hybrid interventions were performed in 18% of cases and included direct or indirect angiography-guided thrombectomy with subsequent thromboaspiration and/or balloon angioplasty with or without stenting. The mechanical aspiration thrombectomy was performed with Rotarex as a debulking system (Rotational Excisional Atherectomy System -BD). This system was used from June 2021 to April 2022. During this period, 21 (45%) patients received the surgical treatment, and 9 (19%) of them were treated with this device. This technique was used both alone and in combination with other endovascular techniques. Technical success was achieved in
Table 1. Demographic and clinical characteristics of patients before revascularization
Age (CI) 71.1 ± 6.3
Male gender 25 (53%)
HT 40 (85.3%)
DM 18 (38.7%)
CAD 40 (85%)
Arrhythmias 20 (42.4%)
Respiratory failure 41 (87%)
Lung lesions severity:
CT 1-2 15 (31%)
CT 3-4 24 (50%)
CT not performed 8 (19%)
Condition severity according
to the NEWS scale:
Low 12 (25%)
Intermediate 19 (40%)
High 16 (35%)
95.8% of cases. Classic thrombectomy with angiographic control was performed in 10% of cases. The predominance of endovascular techniques was primarily due to the no need for invasive mechanical ventilation. As experience was gained, conduction anesthesia gradually began to be implemented during open and hybrid procedures. Revascularization outcomes were evaluated by clinical data, angiographic characteristics and Doppler data (Table 1).
Intraoperative management
During endovascular interventions, heparin-ization was carried out in compliance with the standard protocol. If balloon angioplasty and/ or stenting was chosen, the patient on the operating table received a loading dose of dual antiplatelet therapy. If selective thrombolysis was chosen, a bolus dose of Actilyse 5 mg (1 mg/mL) was administered intra-arterially inside the thrombus, followed by a 6-hour infusion with a rate of 1 mg/hour with further angiographic control. For open interventions, hep-arinization was carried out in compliance with the standard protocol. In the early postoperative period a continuous infusion of UFH was performed; the UFH dose depended on the patient's body weight and APTT, which was measured every 4 hours (the target APTT was 60-80 s).
Statistical analysis
Statistical analysis was performed by the method of linear regression using the software
Specificity Specificity
Fig. 1. Effects of CRP and ferritin on the endpoint. Fig. 2. Contributions of all assessed factors to the
endpoint.
for statistical data processing "The R Project" and Microsoft Excel.
CRP and ferritin values turned out to be statistically significant in terms of prognosis. Since there was a very large difference between the lowest values of each parameter, the D-dimer level was divided by 1,000, the ferritin level -by 100, and the CRP level - by 10 (meeting the homoscedasticity criterion). In contrast to ferritin and CRP, D-dimer level did not depend of or affect the clinical outcome. Since these are two markers of inflammation, and they correlate with each other, one of them was excluded (according to the multicollinearity criterion). These parameters are summarized in a separate plot. Fig. 1 shows that ferritin is more significant than CRP as a predictor of unfavorable clinical outcomes.
The following factors were included to the final regression model: ischemia severity, plasma ferritin level, and presence or absence of PE. Patients with acute ischemia were coded as follows: Grade 1-1, Grade 2-2A, Grade 3-2B, and Grade 4-2C (ischemia was graded in accordance with I.I. Zatevakhin's classification). In this model, X0 is a patient with Grade 1 ischemia, zero level of ferritin and without PE.
Fig. 2 shows the contributions of all assessed factors to the end-point. A ROC curve for the prognostic model was constructed, AUC = 0.908.
Based on data in Table 2, we identified a threshold value to determine the probability of an unfavorable outcome (Fig. 3).
For this model, the cutoff threshold was 0.69. If the probability of an unfavorable
Table 2. Results of the logistic analysis
lnOR Statistical error P
X0 -5.95 2.3293 0.0105
Grade 2 ischemia 4.08 1.8402 0.0264
Grade 3 ischemia 4.42 1.8101 0.0144
Ferritin level above 100 ig/L 0.28 0.1322 0.0307
PE 2.15 0.9684 0.0262
0,4 0,6
Probability
0,8
1,0
Overall efficacy of the classification
Specificity
Sensitivity
Fig. 3. Cut-off threshold for determining the probability of a poor outcome.
1,00
0,75
§ 0,50 О
О
0,25
0,00
о о Э CD CD ОО
О О о
о
О ООО
о О о !оо
> о о ) о о »о о
Factor (correct)
о 0 о 1
0,00 0,25 0,50 0,75 Whathappend
1,00
Fig. 4. Sample of predicted outcomes.
outcome is higher than 0.69, the patient is at high risk.
In our sample, 83% of outcomes were correctly predicted (Fig. 4).
Using linear regression analysis, we constructed a prognostic model for patients with acute limb ischemia and Covid-19. This model is capable to predict unfavorable outcomes in this population of patients.
Results
The mean age of the patients was 71.1 ± 6.3 years. Acute ischemia of the upper limb was present in 3 of them. The mean D-dimer level was 4,645 ng/mL. The mean level of ferritin was 969.1 Mg/L. SARS-CoV-2 was confirmed in 100% of patients.
The distribution of ALI severity (according to I.I. Zatevakhin's classification) was as follows: 1 - 8.5% (n = 4); 2A - 44% (n = 21); 2B -39% (n = 18); 3A - 8.5% (n = 4); 78.5% of patients received anticoagulants.
Patients with comorbidities were distributed as follows: diabetes mellitus - 38.7%; hypertension - 85.3%; history of cerebrovascular disorders - 64.7%; arrhythmias (atrial fibrillation) - 42.4%.
The severity of viral pneumonia according to CT data: CT1 - 12% (n = 6), CT2 - 19% (n = 9), CT3 - 29% (n = 14), CT4 - 21% (n = 10), CT was not performed - 19% (n = 8 because of the condition severity).
Patients were grouped by intervention type: selective thrombolysis - 9%, surgical thrombectomy - 10%, endovascular interventions -63%, hybrid interventions - 18%.
According to our data, three patients had early thrombosis in their reconstruction zones
and two patients had technical failures of revascularization of their crural and foot arteries.
In-hospital mortality was 65.3%.
Discussion
With our model, the probability of predicting adverse events in patients with a severe form of Covid infection has been significantly increased. Abbas Al M. (39) proved, that septic shock and high level of neutrophils were predictors of death (39).
Since the beginning of the SARS-Cov-2 pandemic, several articles on systemic pneumonia have been published. One of the most common and serious complications of SARS-Cov-2 is an acute limb ischemia, caused by a well-known correlation between inflammation, hypercoagulation, and pulmonary infection (40, 41, 42).
Thrombotic complications may be triggered not only by cytokine storm, but also by SARS-Cov-2 directly affecting endothelial cells through alveolar angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) receptor, leading to both activation and dysfunction of endothelial cells (43).
The recently published (2020) European guidelines on acute limb ischemia (44), determine chronic lower limb ischemia (CLLI), atrial fibrillation (AF), and advanced age as major risk factors for ALLI. Before the COVID-19 pandemic, hypercoagulation without atherosclerotic disease was a rare etiology for ALLI; however, it was known to be associated with a worse prognosis (45). Currently, there is no available information about a temporal correlation between SARS-Cov-2 infection and ALLI triggers; however, most patients developed ALLI during the acute phase of SARS-Cov-2 infection. On the other hand, some publications have documented delayed ALLI in patients who recovered from SARS-Cov-2 infection and had a negative nasopharyngeal swab, suggesting that the proinflammatory condition may persist even for several weeks after infection (46, 47, 48). Data analysis was limited because data were incomplete. Treatment for ALLI is not uniform and depends mainly on the overall stability of the patient condition, ischemia severity, and viability of limbs. When considering indications for surgery, the severity of the patient's systemic disease should be taken into account.
Most patients underwent endovascular revascularization, with thromboaspiration and endovascular mechanical thromboembolectomy being the preferred methods. In our experience, thromboembolectomy of the infraingui-
nal segment of lower limbs was used more frequently (n = 30 (63%)). According to literature sources, diagnostic angiograms in this group of patients showed the so-called "desert foot" -condition caused by lack of microcirculation (2). These data made vascular surgeons worldwide to change their therapeutic approach to ALLI accompanied by SARS-Cov-2 infection. Several authors reported the use of routine selective thrombolysis with Alteplase (Actilyse, Boehringer Ingelheim Italia s.p.a; Milan, Italy) as the therapy of primary choice for early stages of acute ischemia, unless contraindicated. Despite the fact, that thrombolysis is not considered the best choice for most patients with severe ischemia, it was included as an additional option in the revascularization process to improve distal microcirculation.
Review of literature demonstrated the lack of publications on relationships between clinical and laboratory parameters and clinical outcomes.
In order to prevent early postoperative thrombosis, especially in the distal microvascu-lature, we used a continuous intravenous infusion of heparin starting immediately after the intervention. It is also noteworthy, that there is ample evidence that anticoagulant therapy is the most effective method to prevent thrombotic events (49). In addition, it is known from published data, that heparin can reduce activity of the cytokine storm as the main pathological process and a result of acute pulmonary injury, leads to death (50).
Conclusion
The conclusions drawn from our work show a significant relationship between clinical and laboratory predictors and adverse outcomes in patients with acute ischemia and SARS-Cov-2 infection. With the developed model, the probability of predicting adverse events in patients with a severe form of Covid infection has been significantly increased.
Список литературы [References]
1. Etkin Y., Conway A.M., Silpe J. et al. Acute Arterial Thromboembolism in Patients with COVID-19 in the New York City Area. Ann. Vasc. Surg. 2021, 70, 290-294. https://doi.org/10.1016Zj.avsg.2020.08.085
2. Bellosta R., Luzzani L., Natalini G. et al. Acute limb ischemia in patients with COVID-19 pneumonia. J. Vasc. Surg. 2020, 72 (6), 1864-1872. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.04.483
3. Kasirajan K. Acute upper extremity ischemia and symptomatic popliteal artery aneurysm secondary to coronavirus disease 2019. J. Vasc. Surg. Cases Innov. Tech. 2021, 7 (2), 267-270. https://doi.org/10.1016/j.jvscit.2021.02.009
4. Angelillis M., De Carlo M., Christou A. et al. A case report of multisite arterial thrombosis in a patient with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Eur. Heart J. Case Rep. 2020, 5 (1), ytaa339. https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytaa339
5. Vacirca A., Faggioli G., Pini R. et al. Unheralded Lower limb threatening ischemia in a COVID-19 patient. Int. J. Infect. Dis. 2020, 96, 590-592. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.05.060.
6. Kahlberg A., Mascia D., Bellosta R. et al. Vascular Surgery During COVID-19 Emergency in Hub Hospitals of Lombardy: Experience on 305 Patients. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2021, 61 (2), 306-315. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.10.025.
7. Baccellieri D., Bilman V., Apruzzi L. et al. A Case of Covid-19 Patient with Acute Limb Ischemia and Heparin Resistance. Ann. Vasc. Surg. 2020, 68, 88-92. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.06.046
8. Bozzani A., Arici V., Tavazzi G. et al. Acute arterial and deep venous thromboembolism in COVID-19 patients: Risk factors and personalized therapy. Surgery. 2020, 168 (6), 987-992. https://doi.org/10.1016/j.surg.2020.09.009
9. Mietto C., Salice V., Ferraris M. et al. Acute lower limb ischemia as clinical presentation of COVID-19 infection. Ann. Vasc. Surg. 2020, 69, 80-84. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.08.004
10. Bellosta R., Luzzani L., Natalini G. et al. Acute limb ischemia in patients with COVID-19 pneumonia. J. Vasc. Surg. 2020, 72 (6), 1864-1872. https://doi.org/10.1016Zj.jvs.2020.04.483
11. Ferguson K., Quail N., Kewin P., Blyth K.G. COVID-19 associated with extensive pulmonary arterial, intracardiac and peripheral arterial thrombosis. BMJ Case Rep. 2020, 13 (8), e237460. https://doi.org/10.1136/bcr-2020-237460
12. Kaur P., Qaqa F., Ramahi A. et al. Acute upper limb ischemia in a patient with COVID-19. Hematol. Oncol. Stem. Cell. Ther. 2021, 14 (4), 348-350. https://doi.org/10.1016/j.hemonc.2020.05.001
13. Garg K., Barfield M.E., Pezold M.L. et al. Arterial thromboembolism associated with COVID-19 and elevated D-dimer levels. J. Vasc. Surg. Cases Innov. Tech. 2020, 6 (3), 348-351. https://doi.org/10.1016/j.jvscit.2020.06.001
14. Makhoul K., Shukha Y., Hanna L.A. et al. A case of rapidly progressive upper limb ischemic necrosis in a patient with COVID-19. Int. J. Infect. Dis. 2021, 106, 401-404. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.04.023
15. Thompson O., Pierce D., Whang D. et al. Acute limb ischemia as sole initial manifestation of SARS-CoV-2 infection. J. Vasc. Surg. Cases Innov. Tech. 2020, 6 (4), 511-513. https://doi.org/10.1016/j.jvscit.2020.07.017
16. Maurera A.H., Vu J.H., Rehring T.F. et al. Acute Limb Ischemia in Minimally Symptomatic SARS-CoV-2 Infection. J. Vasc. Interv. Radiol. 2020, 31 (12), 2150-2153. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.08.009
17. Kartikasari U., Djajalaksana S., Martini H. Acute limb ischemia in a patient with Covid-19 pneumonia: a case report. J. Thromb. Thrombolysis. 2021, 52 (3), 974-979. https://doi.org/10.1007/s11239-021-02434-2
18. Patel P., Yu Y., Zia S. et al. Systemic Thrombolysis as Initial Treatment of COVID-19 Associated Acute Aortoiliac and Lower Extremity Arterial Thrombosis. Ann. Vasc. Surg. 2021, 70, 297-301.
https://doi.org/10.1016Zj.avsg.2020.08.083
19. Brem F.L., Abu-Al-Tayef T., Rasras H. et al. Concomitant acute limb ischemia and multiple acute ischemic strokes complicating COVID-19: a case report. PanAfr. Med. J. 2021, 38, 275. https://doi.org/10.11604/pamj.2021.38.275.28712
20. Liu Y., Chen P., Mutar M. et al. Ischemic Necrosis of Lower Extremity in COVID-19: A Case Report. J. Atheroscler. Thromb. 2021, 28 (1), 90-95. https://doi.org/10.5551/jat.57950
21. Madani M.H., Leung A.N.C., Becker H.C. et al. Aorto-iliac/ right leg arterial thrombosis necessitating limb amputation, pulmonary arterial, intracardiac, and ilio-caval venous thrombosis in a 40-year-old with COVID-19. Clin. Imaging. 2021, 75, 1-4. https://doi.org/10.1016/j.clinimag.2020.12.036
22. Omar T., Papp L., Youseff A. et al. A rare case of bilateral acute lower limb ischemia in a non-atherosclerotic patient with COVID-19 infection. Int. Angiol. 2021, 40 (1), 84-86. https://doi.org/10.23736/S0392-9590.20.04461-2
23. Al-Zoubi N., Shatnawi N., Jarbo H. Acute Lower Limb Ischemia in Patients Infected with COVID-19. Int. J. Gen. Med. 2021, 14, 833-839. https://doi.org/10.2147/IJGM.S301462
24. Singh B., Aly R., Kaur P. et al. COVID-19 Infection and Arterial Thrombosis: Report of Three Cases. Ann. Vasc. Surg. 2021, 70, 314-317. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.08.115
25. Topcu A.C., Ozturk-Altunyurt G., Akman D. et al. Acute Limb Ischemia in Hospitalized COVID-19 Patients. Ann. Vasc. Surg. 2021, 74, 88-94. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2021.03.003
26. Nowroozpoor A., Bank M.A., Jafari D. Limb Ischemia due to Extensive arterial Thrombosis in the absence of venous occlusion as an unusual Complication of Critical illness from Covid-19. Case Rep. Acute Med. 2021, 4 (1), 23-31. https://doi.org/10.1159/000514291
27. Wengerter S.P., Wengerter K.R., Masoudpoor H. et al. Acute aortoiliac and infrainguinal arterial thrombotic events in four patients diagnosed with the novel coronavirus 2019. J. Vasc. Surg. Cases Innov. Tech. 2020, 6 (4), 698-702. https://doi.org/10.1016/j.jvscit.2020.09.011
28. Shao T., In-Bok Lee C., Jabori S. et al. Acute upper limb ischemia as the first manifestation in a patient with COVID-19. J. Vasc. Surg. Cases. Innov. Tech. 2020, 6 (4), 674-677. https://doi.org/10.1016/j.jvscit.2020.08.003
29. Goh S.S.N., Yong E.M., Hong Q.T. et al. Acute aortic thrombosis presenting as acute limb ischemia in two young, non-atherosclerotic patients. Br. J. Surg. 2020, 107 (11), e565-e566. https://doi.org/10.1002/bjs.11897
30. Van Mecl A., Paz V., Navas E. A case of COVID-19 associated acute limb ischemia. Chest. 2020, 158 (4), A550. https://doi.org/10.1016/jxhest.2020.08.520
31. Bafna A.A., Gajbiye M., Deore K. et al. Left subclavian arterial Thrombosis Presenting as acute limb ischemia in a Coronavirus disease 2019 Patient - an extreme rarity. Res. Cardiovasc. Med. 2020, 9, 100-102.
32. Schultz K., Wolf J.M. Digital ischemia in COVID-19 patients: case report. J. Hand. Surg. Am. 2020, 45 (6), 518-522. https://doi.Org/10.1016/j.jhsa.2020.04.024.
33. Perini P., Nabulsi B., Massoni C.B. et al. Acute limb isch-aemia in two young, non-atherosclerotic patients with COVID-19. Lancet. 2020, 395 (10236), 1546. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31051-5
34. Veerasuri S., Kulkarni S.R., Wilson W.R., Paravastu S.C.V. Bilateral Acute Lower Limb Ischemia Secondary to COVID-19. Vasc. Endovasc. Surg. 2021, 55 (2), 196-199. https://doi.org/10.1177/1538574420954301
35. Lari E., Lari A., AlQinai S. et al. Severe ischemic complications in Covid-19-A case series. Int. J. Surg. Case Rep. 2020, 75, 131-135. https://doi.org/10.1016Zj.ijscr.2020.09.009
36. Galanis N., Stavraka C., Agathangelidis F. et al. Coagulopathy in COVID-19 infection: a case of acute upper limb ischemia. J. Surg. Case Rep. 2020, 2020 (6), rjaa204. https://doi.org/10.1093/jscr/rjaa204
37. Kasirajan K. Acute upper extremity ischemia and symptomatic popliteal artery aneurysm secondary to coronavirus disease 2019. J. Vasc. Surg. Cases Innov. Tech. 2021, 7 (2), 267-270. https://doi.org/10.1016/j.jvscit.2021.02.009
38. Angelillis M., De Carlo M., Christou A. et al. A case report of multisite arterial thrombosis in a patient with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Eur. Heart J. Case Rep. 2020, 5 (1), ytaa339. https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytaa339
39. Al Mutair A., Al Mutairi A., Zaidi A.R.Z. et al. Clinical Predictors of COVID-19 Mortality Among Patients in Intensive Care Units: A Retrospective Study. Int. J. General Med. 2021, 14, 3719-3728. https://doi.org/10.2147/IJGM.S313757
40. Bikdeli B., Madhavan M.V., Jimenez D. et al. Global COVID-19 Thrombosis collaborative group, endorsed by the ISTH, NATF, ESVM, and the IUA, supported by the ESC working group on pulmonary circulation and right ventricular function. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up: JACC State-of-the-Art Review. J. Am. Coll. Cardiol. 2020, 75, 2950-2973. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.031
41. Lodigiani C., Iapichino G., Carenzo L. et al. Humanitas COVID-19 Task Force. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb. Res. 2020, 191, 9-14. https://doi.org/10.1016/jJvsv.2020.08.013
42. Han H., Yang L., Liu R. et al. Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection. Clin. Chem. Lab. Med. 2020, 58, 1116-1120. https://doi.org/10.1515/cclm-2020-0188
43. Violi F., Pastori D., Cangemi R. et al. Hypercoagulation and Antithrombotic Treatment in Coronavirus 2019: A New Challenge. Thromb. Haemost. 2020, 120, 949-956. https://doi.org/10.1055/s-0040-1710317
44. Bjorck M., Earnshaw J.J., Acosta S. et al. Esvs Guidelines Committee. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2020, 59, 173-218. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2019.09.006
45. Torrealba J.I., Osman M., Kelso R. Hypercoagulability predicts worse outcomes in young patients undergoing lower extremity revascularization. J. Vasc. Surg. 2019, 70, 175-180. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2018.09.062
46. Borrelli M.P., Buora A., Scrivere P. et al. Arterial thrombotic sequalae after Covid-19: mind the Gap. Ann. Vasc. Surg. 2021, 75, 128-135. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2021.04.009
47. Renaud-Picard B., Gallais F., Ohana M. et al. Bilateral Acute Cardioembolic Limb Ischemia After Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in a Lung Transplant Recipient: A Case Report. Transplant. Proc. 2020, 52 (9), 2715-2718. https://doi.org/10.1016Zj.transproceed.2020.06.024
48. Muhammad K., Tantawy T.G., Makar R.R., Olojugba O. Successful catheter-directed thrombolysis for acute lower limb ischemia secondary to COVID-19 infection. Ann.
Vasc. Surg. 2021, 71, 103-111. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2020.09.044
49. de Almeida Lima A.N., Santos Leite Pessoa M., Franco Costa Lima C. et al. Images in Vascular Medicine: acute peripheral artery occlusion and ischemic stroke in a patient with COVID-19. Vasc Med. 2020, 25 (5), 482-483. https://doi.org/10.1177/1358863X20945020
50. Naskalska A., Dabrowska A., Szczepanski A. et al. Membrane Protein of Human Coronavirus NL63 Is Responsible for Interaction with the Adhesion Receptor. J. Virol. 2019, 93 (19), e00355-19. https://doi.org/10.1128/JVI.00355-19
Статья получена 17 июня 2023 г. Принята в печать 24 августа 2023 г
Manuscript received on June 17, 2023. Accepted for publication on August 24, 2023.
Сведения об авторах [Authors info]
Зюзин Дмитрий Евгеньевич - врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ "Городская Покровская больница", Санкт-Петербург
Токарев Павел Александрович - врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ГБУЗ "Городская Покровская больница", Санкт-Петербург
Тепляков Дмитрий Валентинович - канд. мед. наук, заведующий отделением ГБУЗ "Городская Покровская больница", Санкт-Петербург
* Адрес для переписки: Зюзин Дмитрий Евгеньевич - e-mail: zyuzinde@mail.ru
Dmitry E. Zyuzin - endovascular and cardiovascular surgeon of Pokrovskaya City Hospital, St. Petersburg.
Pavel A. Tokarev - endovascular surgeon of Pokrovskaya City Hospital, St. Petersburg.
Dmitry V. Teplyakov - Cand. of Sci. (Med.), Head of the department of Pokrovskaya City Hospital, St. Petersburg.
* Address for correspondence: Dmitry E. Zyuzin - e-mail: zyuzinde@mail.ru
