CC BY
59
УДК 616.12
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ ВЫСОКОСПЕЦИФИЧНОГО КАРДИОМАРКЕРА ТРОПОНИНА I В
ДИАГНОСТИКЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
***К.Р.Карибаев, *Д.И.Маханов, *Е.С.Майдыров, *Б.С.Сейдуалиева
HIGHLY SPECIFIC CARDIOMARKER TROPONIN I FINDING FOR THE DIAGNOSIS OF
MYOCARDIAL INFARCTION
* **K.R.Karibaev, *D.I.Makhanov, *E.S.Maydyrov, *B.S.Seydualieva
Центральная клиническая больница (Алматы, Республики Казахстан), **Институт медицинского образования НовГУ, kafpdo@mail.ru
Использование высокочувствительного тропонина для диагностики инфаркта миокарда является высокоэффективным методом верификации заболевания. С высокой клинической чувствительностью тропонины диагностируют острый инфаркт миокарда в течение 2 часов с момента проявления ишемических симптомов. В некоторых случаях необходимо провести несколько серий анализов для постановки диагноза. В сравнении с трансаминазами определение высокочувствительного тропонина имеет несомненное преимущество. Ключевые слова: тропонины, инфаркт миокарда
The use of high-sensitive troponin for the diagnosis of myocardial infarction is a highly effective method of verification of the disease. With its high clinical sensitivity, troponins diagnose acute myocardial infarction within 2 hours of the manifestation of ischemic symptoms. In some cases, it is necessary to conduct several series of tests for diagnosis. In comparison with transaminases, the definition of high-sensitive troponin has an undoubted advantage. Keywords: troponins, myocardial infarction
В кардиологической практике примерно в 20— 25% случаев встречаются ситуации с неоднозначной клинической картиной и нетипичными данными ЭКГ, что имеет наибольшее значение при дифференциальной диагностике острого инфаркта миокарда (ОИМ) и других форм ИБС. В подобных ситуациях наиболее эффективным методом является определение карди-оспецифических тропонинов [1]. Чувствительность биохимических показателей составляет 95—100%, ЭКГ 70—75%, при одинаковой специфичности 100%.
Тропониновый комплекс состоит из трех компонентов: тропонина С, тропонина Т и тропонина I. Диагностическое значение имеют 2 последних. Спустя 1—4 часа после гибели кардиомиоцитов, тропонин поступает в периферический кровоток. В первые 12— 24 часа от момента возникновения острого инфаркта миокарда достигается пик концентрации. Кардиаль-ные изоформы тропонина длительно сохраняют свое присутствие в периферической крови: тропонин I определяется на протяжении 5—7 дней; тропонин Т до 14 дней [2].
При инфаркте миокарда повышение уровня тропонина Т имеет двухфазный характер. Первая фаза обусловлена быстрым выделением из разрушенной клетки. Второе повышение — за счет более медленного тропонин-тропомиозинового комплекса из очага некроза. Тропонин I имеет большую кардиоспеци-
фичность. Повышение его происходит через 1—4 часа после начала ишемии, при отсутствии второй фазы [3]. В третьем Универсальном определении инфаркта миокарда, принятом в 2013 году, четко регламентируются критерии его диагностики. Они включают выявление повышения и/или закономерной динамики кардиоспецифических ферментов (предпочтительнее тропонин) в сочетании хотя бы с одним из нижеследующих критериев:
— симптомы ишемии миокарда;
— диагностически значимая элевация сегмента ST, либо впервые зарегистрированная блокада левой ножки пучка Гиса;
— патологический зубец Q;
— появление нежизнеспособного миокарда или выявления зон гипо- / акинезии;
— выявление интракоронарного тромбоза на ангиографическом исследовании [4].
Целью нашего исследования послужило сравнение эффективности определения уровня АСТ и тропонина I в диагностике инфаркта миокарда.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 154 историй болезней пациентов, выписанных с диагнозом «Острый инфаркт миокарда». Все больные поступили в приемное отделение Центральной клинической больницы города Алматы в период в 1 января 2017 года по 31 декабря 2017 года с
Таблица 1
Показатели ферментов, отражающих повреждение кардиомиоцитов, у больных острым инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST
Ферм. АЛТ(Ед/л) АСТ(Ед/л) ТгТ (нг/мл) TrI (нг/мл)
Сроки Исход 3 дн Исход 3 дня Исход 6 ч Исход 6 ч
Ср.зн. 29,9± 67,1± 75,8± 151,6± 666,4± 1285,6± 1,5± 23,8±
14,4 32,1 35,6 43,4 234,8 237,4 0,45 5,2
Норм. 85,7% 63,3% 52,7% 58% 30% 10% 47,4% 7,9%
Пов. 14,3% 36,4% 47,5% 42% 70%* 90% 52,6%* 92,1%
N n=91 n=30 n=91 n=31 n=20 n=10 n=78 n=63
Примечание: *— р<0,05
Таблица 2
Показатели ферментов, отражающих повреждение кардиомиоцитов у больных острым инфарктом
миокарда без подъема сегмента ST
Ферм. АЛТ (ЕД) АСТ (ЕД) ТгТ (нг/мл) TrI (нг/мл)
Сроки Исход 3 дн Исход 3 дня Исход 6 ч Исход 6 ч
Ср.зн. 26,4± 23,5± 43,0± 26,8± 332,0± 351,0± 0,87± 5,6±
12,8 11,7 17,2 11,2 98,7 102,3 0,18 0,99
Норм. 90,4% 91,6% 79% 81,2% 40% 0% 55,9% 11,3%
Пов. 9,6% 8,4% 21% 18,8% 60% 100% 44,1% 88,7%
N n=63 n=12 n=62 n=16 n=10 n=4 n=59 n=33
предварительным диагнозом «Острый коронарный синдром». Согласно Протоколу ведения острого коронарного синдрома, больные были разделены на 2 группы. Пациенты с подъемом сегмента ST направлялись в интервенционную лабораторию для срочного выполнения процедуры чрескожного вмешательства, минуя приемный покой. Другую группу составили больные с ОКС без подъема сегмента ST. Всем больным проводилась запись ЭКГ, ЭхоКГ. Параллельно забирали кровь на общеклинические анализы и определяли уровень тропонина I или Т. Повторное исследование кардиоспецифических ферментов проводилось спустя 6 часов. Динамическое наблюдение трансаминаз выполнялось спустя 3 дня.
Анализ тропонина Т проводился на аппарате «Е-411. Rochediagnostics», Германия. Пороговое значение — <50 нг/мл. Тропонин I исследовался аппаратом "Immulyte-2000" фирмы "Siemens". Пороговое значение — <2 нг/мл. Уровень трансаминаз вычислялся на аппарате "^bas^OO". Пороговые значения для АЛТ — 10—50 Ед/л, АСТ — 10—42 Ед/л.
Результаты исследования. Полученные результат представлены в таблицах. Довольно большой разброс показателей при определении уровня транса-миназ связан с исходно различным функциональным состоянием гепатобилиарной системы.
Как видно из полученных данных, в день поступления частота повышения показателей АСТ составила 47,5%, а для АЛТ — 14,3%. В последующие дни происходят классические изменения показателей трансаминаз: повышение уровня АЛТ при незначительном снижении АСТ.
При сравнительном анализе кардиоспецифиче-ских тропонинов, определенных в день поступления, выявлена довольно существенная разница в их величинах. Повышение уровня тропонина Т отмечено в 70% случаев, тогда как тропонина I — в 52,6%
(р<0,05). Это находит объяснение в том, что приблизительно 93% тропонина Т содержится в сократительном аппарате миоцитов, 7% — в цитозоле [5]. При начальном повреждении нарушается целостность мембраны миокардиоцитов, что ведет к высвобождению тропонинов, содержащихся в цитозоле. Анализ тропонинов, полученных спустя 6 часов от момента поступления, показал, что диагностически значимое повышение их уровня превышает 90%. В единичных случаях, когда было необходимо подтвердить острый инфаркт миокарда при нормальных величинах тропонина I, проводилось его повторное определение спустя 24 часа после поступления в стационар. Таких случаев было три. У одного пациента показатель тропонина I оставался на прежнем уровне. У двоих выявлено превышение референсного значения более чем в три раза.
Проведен анализ динамики ферментов у больных с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Полученные данные представлены в табл. 2.
Показатели АЛТ не претерпели изменений, тогда как АСТ снизился в 1,6 раза, но без статистической достоверности. Наиболее существенные показатели, подтверждающие чувствительность и специфичность, получены при сравнении уровня тропони-нов в первые часы и во время контрольного обследования. Показатели тропонина Т подтвердили повреждение кардиомиоцитов в 60% случаев в день поступления. При повторном анализе положительный результат получен в 100% случаев, что, возможно, объясняется малым числом наблюдений. Уровень тропо-нина I в день поступления превысил допустимые нормы в 44,1% случаев, а еще через 5 часов — в 88,7%. По данным литературы чувствительность тро-понинового теста достигает 98% [6]. Возможно, в таких ситуациях необходимо провести дополнительные серийные исследования высокочувствительного тропонина.
Выводы.
1. Использование высокочувствительного тро-понина для диагностики инфаркта миокарда является высокоэффективным методом верификации заболевания.
2. С высокой клинической чувствительностью тропонины диагностируют острый инфаркт миокарда в течение 2 часов с момента проявления ишемиче-ских симптомов.
3. В некоторых случаях необходимо провести несколько серий анализов для постановки диагноза.
4. В сравнении с трансаминазами определение высокочувствительного тропонина имеет несомненное преимущество.
1. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D.; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28(20). P. 2525-2538.
2. Wallace K.B., Hausner E., Herman E. et al. Serum troponins as biomarkers of drug-induced cardiac toxicity. Toxicol. Pathol. 2004.Vol. 32(1). P. 106-121.
3. Morrow D.A., Cannon C.P., Jesse R.L. et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes // Circulation. 2007. Vol. 115(13). P. 356-375.
4. Третье универсальное определение инфаркта миокарда // Российский кардилогический журнал. 2013. № 2(100). Приложение 1.
5. Aviles R.J., Askari A.A.T., Lindahl B. et al. Troponin T levels in patients with acute coronary syndromes, with or without renal dysfunction // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346(26). P. 2047-2052.
6. Babuin L., Jaffe A.S. Troponin: the biomarker of choice for the detection of cardiac injury // CMAJ. 2005. Vol. 173. P. 1191-1202.
References
1. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D.; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction (2007) Universal definition of myocardial infarction. Eur. Heart J., 28(20): 2525—2538.
2. Wallace K.B., Hausner E, Herman E. et al. (2004) Serum troponins as biomarkers of drug-induced cardiac toxicity. Toxicol. Pathol. 32(1): 106—121.
3. Morrow D.A., Cannon C.P., Jesse R.L. et al. (2007) National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Circulation, 115(13): e356—375.
4. The third universal definition of myocardial infarction. Russian cardiology journal, 2013; 2 (100), Appendix 1.
5. Aviles R.J., Askari A.A.T., Lindahl B. et al. (2002) Troponin T levels in patients with acute coronary syndromes, with or without renal dysfunction. N. Engl. J. Med., 346(26): 2047— 2052.
6. Babuin L., Jaffe A.S. Troponin: the biomarker of choice for the detection of cardiac injury. CMAJ 2005; 173: 1191-1202.
