CC BY
41
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ-РЕАНИМАТОЛОГИЯ
В.Г. ПЕЧЕРСКИЙ, А.В. МАРОЧКОВ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ МИНИМАЛЬНО НЕОБХОДИМОГО КОЛИЧЕСТВА МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА (ЛИДОКАИНА) ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ БЛОКАДЫ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
УЗ «Могилевская областная больница», Республика Беларусь
Цель. Определить минимальный объем и количество лидокаина, необходимого для эффективной блокады седалищного нерва.
Материал и методы. Выполнено 193 блокады седалищного нерва у 193 пациентов под контролем УЗ-визуализации с применением электростимулятора периферических нервов. Блокады выполнялись лидокаином: 0,75% - 20 и 15 мл; 1% - 40, 30, 25, 20, 15, 12,5, 10 мл; 1,5% - 10 и 7,5 мл, 2% - 10, 7,5 и 6,5 мл, 3% - 6,5 5, 4,5 мл, 4% - 5 и 4,5 мл. Определялась площадь поперечного сечения местного анестетика, длина его распространения вдоль нерва.
Результаты. Минимальный объем 0,75% раствора, при котором достигнута полная блокада седалищного нерва - 20 мл; 1% - 12,5 мл; 1,5% - 10 мл; 2% - 6,5 мл; 3% - 5 мл; 4% - 5 мл.
Заключение. Минимальный объем раствора местного анестетика, при котором может быть достигнута эффективная блокада седалищного нерва, равен 5мл, а минимальное количество лидокаина - 125 мг.
Ключевые слова: блокада седалищного нерва, минимальное количество лидокаина, минимальный объем местного анестетика, УЗ-визуализация
Objectives. To determine the minimal amount and quantity of lidocaine necessary to provide effective sciatic nerve blockade.
Methods. 193 sciatic nerve blockades were performed in 193 patients under ultra-sound visualization control with the application of the electrostimulator of the peripheral nerves. Blockages were done using lidocaine: 0,75% - 20 and 15 ml; 1% - 40, 30, 25, 20, 15, 12,5, 10 ml; 1,5% - 10 and 7,5 ml, 2% - 10, 7,5 and 6,5 ml, 3% - 6,5 5, 4,5 ml, 4% - 5 and 4,5ml.
Results. Minimal amount of 0,75% solution at which the complete sciatic nerve blockade was reached was 20 ml; 1% - 12,5ml; 1,5% - 10ml; 2% - 6,5ml; 3% - 5ml; 4% - 5ml.
Conclusions. Minimal amount of the local anesthetic solution at which an effective blockade of the sciatic nerve can be obtained is 5 ml and minimal lidocaine amount is 125 mg.
Keywords: sciatic nerve blockade, minimal lidocaine amount, minimal amount of the local anesthetic, ultra-sound visualization
В современных руководствах и монографиях по теме «регионарная анестезия периферических нервов и сплетений» при выполнении блокады седалищного нерва рекомендуются для введения объемы 30-40 мл 1% раствора лидокаина [1, 2]. При операциях на нижних конечностях в большинстве случаев, кроме блокады седалищного нерва, дополнительно необходимо произвести блокаду бедренного нерва или блокаду ветвей поясничного сплетения «три в одном» [2], что также требует дополнительного введения 20-30 мл 1% раствора лидокаина. Общее количество введенного анестетика составляет в таких случаях 600-700 мг лидокаина. Эта цифра соответствует «верхнему» пределу разрешенного количества лидокаина в «Инструкции по применению препарата». Частота случаев системной токсичности у пациентов от
введения таких доз местного анестетика составляет около 1% [3].
До настоящего времени не установлено, какое количество лидокаина для блокады седалищного нерва является минимально необходимым при условии достижения эффективной проводниковой блокады.
Целью настоящего исследования является определение минимально необходимого количества и объема лидокаина для обеспечения эффективной блокады седалищного нерва.
Материал и методы
Нами проведен анализ результатов 193 блокад седалищного нерва в сочетании с блокадой бедренного нерва, у 193 пациентов за период с 06.06.200 9 г. по 01.07.2010 г.
Возраст пациентов составил 42,3±13,7 года; распределение по полу: 101 лицо мужского пола и 92 женщины.
Все больные оперированы по причине посттравматических повреждений и нарушений функций нижних конечностей, и удаления металлоконструкций из нижних конечностей.
Для обеспечения интраоперационного обезболивания блокады седалищного нерва выполнялись раствором лидокаина в 0,75%; 1%; 1,5%; 2%; 3%; 4% концентрации различного объема с добавлением адреналина (1:200 000).
С целью премедикации всем пациентам вечером накануне операции (22.00) и утром (7.00) в день операции назначался димедрол по 50 мг внутрь. За 20-30 минут до проведения блокады внутримышечно вводили атропин 0,5-0,8 мг и димедрол 10 мг. С целью седации в операционной, до проведения блокады, внутривенно вводили: сибазон 10 мг, фентанил 0,1 мг и (или) про-пофол 40-60 мг.
Блокада седалищного нерва выполнялась подъягодичным доступом [1, 2, 3, 4]. Для верификации положения иглы и седалищного нерва применяли ультразвуковую визуализацию аппаратом ALOKA SC200 в комбинации с электростимулятором периферических нервов. После верификации на мониторе сонографических признаков седалищного нерва под ультразвуковым контролем к нерву подводилась инъекционная игла электростимулятора до появления мышечных сокращений соответствующей группы мышц. Частота стимуляции составляла 1-2 Гц, генерировались импульсы постоянного тока силой от 0,1 до 1,0 мА и напряжением 1-10 В, длиной импульса в 0,1 мс.
На мониторе УЗ-аппарата мы видели и контролировали распространение местного анестетика вокруг нерва. Для ультразвуковой визуализации нервных стволов использовали ультразвуковой линейный датчик с частотой в 3,5 и 7,5 МГц.
Качество моторного блока оценивалось с использованием следующей шкалы: ++\ движения полностью отсутствуют; +\ движения сохранены не в полном объеме либо дискоординиро-ваны; -\ движения сохранены в полном объеме.
Оценка кожной чувствительности проводилась с помощью аналогичной шкалы: ++\ полный сенсорный блок; +\ не полный сенсорный блок, пациент не может дифференцировать тип раздражителя; -\ кожная чувствительность сохранена в полном объеме.
Для решения поставленной цели пациенты были разделены на 6 групп по признаку разной концентрации раствора лидокаина с различным объемом раствора местного анестетика используемого для выполнения блокады в каждой группе. В 1-ю группу включены пациенты, у которых использовался 0,75% раствор лидокаина в объеме 20 мл (4 человека) и объем 15 мл (2 человека). Во 2-ю группу были включены пациенты, у которых для блокады седалищного нерва был использован 1% раствор лидокаина в объеме 40 мл (58 человек); 30 мл (29 человек); 25 мл (16 человек); 20 мл (9 человек); 15 мл (8 человек); 12,5 мл (4 человека), 10 мл (3 человека). 3-ю группу составили пациенты с использованием для блокады седалищного нерва 1,5% раствора лидокаина в объеме 10 мл (11 человек); 7,5 мл (3 человека). В 4-ю группу включены пациенты, которым применялся 2% раствор лидокаина в объеме 10 мл (12 человек); и 7,5 мл (8 человек). В 5-й группе использовался 3% раствор лидокаина в объеме 6,5 мл (9 человек); 5 мл (4 человека) и 4,5 мл (4 человека). В 6-й группе мы применяли 4% раствор в объеме 5 мл (4 человека) и 4,5 мл (2 человека).
После выполнения блокады нами проводилось измерение площади поперечного сечения седалищного нерва, общей площади поперечного сечения седалищного нерва и кольца анестетика вокруг нерва, соответствующего введенному объему местного анестетика. Эти измерения производились с помощью программного обеспечения УЗ-аппарата. Площадь поперечного сечения кольца, соответствующего местному анестетику, определялась как разница между общей площадью поперечного сечения и площадью поперечного сечения седалищного нерва. Длина распространения введенного местного анестетика вдоль нерва рассчитывалась по формуле:
L= где L - длина распространения местного анестетика (см), V - объем введенного местного анестетика (см3), S - площадь поперечного сечения местного анестетика. В каждой группе мы определяли среднее арифметическое ширины кольца и длины распространения местного анестетика, определяли стандартное отклонение (с).
Результаты и обсуждение
Применение 0,75% раствора лидокаина в объеме 20 мл у четверых пациентов во всех
© Новости хирургии Том 19 * №1 * 2011
случаях сопровождалось полной моторной и сенсорной блокадой. Ширина «кольца» анестетика вокруг седалищного нерва (рис.) составила 0,16±0,01 см, а длина, на которую распространился раствор анестетика, составила 31,7±2,5 см. При использовании 0,75% раствора в объеме 15 мл не наблюдалось полного моторного и сенсорного блоков.
Применение для блокады седалищного нерва 1% раствора лидокаина в объеме 12,5 - 40 мл во всех случаях (124 пациента) обеспечило эффективную блокаду седалищного нерва, в том числе моторную и чувствительную. При УЗ-контроле распространения анестетика установлено, что ширина «кольца» анестетика вокруг седалищного нерва составила: при 40 мл -0,3±0,03 см; при 30 мл - 0,14±0,03 см; при 25 мл - 0,27±0,03 см; при 20 мл - 0,24±0,02 см; при 15 мл - 0,22±0,04 см. При использовании 1% раствора лидокаина в объеме 12,5 мл ширина «кольца» анестетика составила 0,22±0,04 см. Полная моторная и сенсорная блокада отмечена во всех случаях.
У всех выше перечисленных пациентов была достигнута эффективная блокада седалищного нерва. Очевидно, что такое распространение анестетика избыточно и всегда обеспечивает высокое качество блокады. При объеме 12,5 мл 1% раствора количество лидокаина составило 125 мг. У трех пациентов была произведена блокада 1% лидокаином в объеме 10 мл. В этих случаях блокада седалищного нерва была неэффективной. Ширина «кольца» анестетика вокруг нерва составила 0,21±0,04 см и анестетик распространился на расстояние 11,5±2,8 см. Таким образом, уменьшение количества месного анестетика (лидокаина) со 125 мг до 100 мг привело к неэффективной блокаде седалищного нерва. В этих случаях потребовалось дополнительное введение седативных препаратов и анальгетиков для обеспечения адекватной анестезии.
Очевидно, что такого объема анестетика достаточно для полного распространения вокруг седалищного нерва, но недостаточно для блокады количества лидокаина, содержащегося в 10 мл 1% раствора, т. е. 100 мг.
При использовании 10 мл 1,5% раствора лидокаина для блокады седалищного нерва у 11 пациентов эффективная блокада нерва наблюдалась во всех случаях. При этом ширина «кольца» анестетика 0,19±0,01 см, а длина распространения 13,9±1,5 см.
а б
Рис. Ультразвуковая визуализация седалишного нерва после выполнения блокады 40 мл 1% лидокаина у пациента С., (а - поперечное сечение; б - продольное сечение), где 1 - седалищный нерв;
2 —«кольцо» местного анестетика;
3 - распространение местного анестетика проксимально и дистально от места инъекции. Примечание: под каждым рисунком приведена схема, поясняющая ультразуковое изображение.
Под УЗ-контролем мы использовали 7,5 мл 1,5% раствора анестетика у трех пациентов. Во всех случаях блокада нерва была недостаточно эффективна. Этот результат обусловлен, на наш взгляд, недостаточным количеством лидо-каина в используемом растворе.
У 12 пациентов для блокады был использован 2% раствор в объеме 10 мл. Эффективная блокада наблюдалась во всех случаях. Ширина «кольца» анестетика составила 0,23±0,04 см.
Трем пациентам произведена блокада седалищного нерва 7,5 мл 2% лидокаина. Во всех случаях достигнута полная сенсорная и моторная блокада. При испльзовании 6,5 мл лидокаи-на той же концентрации у 3 пациентов также наблюдалась эффективная блокада седалищного нерва.
Выполнены 9 блокад седалищного нерва 3% раствором лидокаина в объеме 6,5 мл на одну блокаду. Ширина «кольца» местного анестетика составила 0,15±0,007 см. Во всех случаях отмечена полная моторная и сенсорная блокада.
В 4 случаях для анестезии использовался 3% лидокаин в объеме 5 мл, ширина «кольца» лидокаина составила 0,12±0,01 см. Во всех случаях отмечена полная моторная и сенсорная блокада.
У 4 пациентов использовался 3% лидокаин в объеме 4,5 мл. В этих случаях зафиксировано неполное распространение раствора вокруг нерва. Полной моторной и сенсорной блокады в
Таблица
Показатели распространения анестетика после выполнения блокады седалишного нерва по данным ультразвукового исследования
Объём, мл
0,75
1
Концентрация, % 1,5 2
3
4
40
30
25
20
15
12,5
10
7,5
6,5
4,5
L=31,71±2,5 d=0,16±0,01 (п=4)
L=15,1±2,9 d=0,25±0,05 (п=2)
L=29,74±1,39 d=0,3±0,03 (п=58)
L=24,48±1,83 d=0,14±0,03 (п=29)
L=21,46±2,8 d=0,27±0,03 (п=16)
Ь=19,32±1,7 d=0,24±0,02 (п=9)
L=15,5±3,0 d=0,22±0,04 (п=8)
L=11,6±2,8 d=0,22±0,04 (п=4)
L=11,5±2,8 d=0,21±0,04 (п=3)
L=13,9±1,5 d=0,2±0,03 (п=11)
L=13,5±1,5 d=0,17±0,02 (п=3)
L=11,2±3,5 d=0,23±0,04 (п= 12)
L=13,9±1,5 а=0,19±0,01 (п=8)
Ь=10,5±0,15 а=0,14±0,01 (п=3)
L=10,7±0,1 d=0,15±0,007 (п=9)
L=11,1±1,7 d=0,12±0,01 (п=4)
L=12,6±1,9 d=0,11±0,02 (п=4)
L=8,8±2,5 d=0,14±0,03 (п=4)
L=9,1±2,1 d=0,13±0,02 (п=2)
5
этих случаях не отмечено.
При блокаде седалищного нерва 4% лидо-каином в объеме 5 мл у всех пациентов (4 человека) ширина «кольца» анестетика составила 0,11±0,02 см. Полная моторная и сенсорная блокада отмечена во всех случаях.
Использование 4% лидокаина в объеме 4,5 мл к полной анестезии и моторной блокаде в зоне иннервации седалищного нерва не привело. Полного окутывания седалищного нерва отмечено не было.
5% раствор лидокаина не использовался ввиду его возможной нейротоксичности [4].
Полученные данные представлены в таблице.
Мы определили, что стандартные объемы местного анестетика (30 - 40 мл), используе-
мые при блокаде седалищного нерва, являются избыточными для полного окутывания нервного ствола. Минимальный объем, который распространяется вокруг всего диаметра седалищного нерва, составляет 5 мл.
По данным результатов исследования, полученных в 1, 2, 3 и 4 группах, установлено, что минимальное количество лидокаина, необходимое для эффективной блокады седалищного нерва, составляет 125 мг. Учитывая полученные результаты, дальнейшее уменьшение объема 2% раствора лидокаина при выполнении блокады, на наш взгляд, не целесообразно.
При использовании 3% и 4% растворов ли-докаина минимальное количество анестетика, необходимое для эффективной блокады, составило 150 и 200 мг соответственно.
© Новости хирургии Том 19 * №°1 * 2011
Очевидно, что количество лидокаина 135 мг (3% раствор - 4,5мл) и 180 мг (4% раствор - 4,5 мл) достаточно, чтобы вызвать эффективную блокаду седалищного нерва. Но при уменьшении объема раствора анестетика до 4,5 мл, полного окутывания седалищного нерва не происходило, а эффективная блокада не была достигнута.
Таким образом, даже при достаточном и избыточном количестве местного анестетика в 4 и 6 группах для достижения эффективной блокады седалищного нерва определяющим фактором оказался объем анестетика.
Заключение
Использование УЗ-визуализации позволило снизить количество лидокаина для эффективной блокады седалищного нерва с 300-400 мг до 125 мг.
Установлено, что минимальный объем ли-докаина, при котором может быть достигнута
полная блокада седалищного нерва, равен 5 мл, а минимальное количество лидокаина - 125 мг.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малрой, М. Местная анестезия: иллюстрированное практическое рук.: пер. с англ. / М. Малрой. - М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. - 301 с.
2. Кузин, М. И. Местное обезболивание / М. И. Кузин, С. Ш. Харнас. - М.: Медицина, 1993. - 224 с.
3. Рафмелл, Д. Р. Вискоуми Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии: пер. с англ. / Д. Р. Рафмелл, Д. М. Нил, М. Кристофер. - М.: МЕДп-ресс-информ, 2007. - 272 с.
4. Дюк, Дж. Секреты анестезии: пер. с англ. / Дж. Дюк. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 511 с.
Адрес для корреспонденции
212026, Республика Беларусь, г. Могилев, ул. Б. Бирули, д. 20, к. 306, тел. моб.: +375 44 708-98-32, е-mail: pechersky.v@yandex.ru Печерский В.Г.
Поступила 25.11.2010 г.
