CC BY
39
Признак Баллы
0 1
Консистенция Плотная Размягчена по Мягкая
периферии,
область
внутреннего
зева плотная
Длина шейки матки Более 2 см 1 -2 см Менее 1 см
Проходимость Наружный зев Канал Канал проходим для
цервикального канала закрыт или проходим до одного и более пальцев за
пропускает внутреннего внутренний зев
кончик пальца зева
Положение шейки матки Кзади Кзади или По проводной оси малого
по отношению к кпереди таза
проводной оси малого
таза
Рисунок 1. Шкала степени зрелости шейки матки
Методы подготовки шейки матки и родовозбуждения:
1 Механические:
— пальцевое отслоение плодных оболочек ;
— введение в ШМ баллона (катетера Фолея) — рекомендован ВОЗ, 2011 г;
— введение в ШМ ламинарий;
— введение в ШМ гигроскопических дилататоров.
2 Медикаментозные:
— применение аналогов простагландина Ei (мизопростол);
— простагландина Е2 (динопростон);
— антигестагена (мифепристон);
— окситоцина. [2]
Целью настоящей работы явилась оценка эффективности подготовки шейки матки и индукции родовой деятельности мифепристоном, динопростон-гелем (простином), амниотомией и их комбинацией у первородящих и повторнородящих и разработка алгоритма выбора оптимального способа родоразрешения в различных клинических ситуациях. Методика. Произведен ретроспективный анализ течения и исхода родов, индуцированных различными способами, у 120 женщин со сроком гестации на момент индукции 249 - 294 дня (36 - 42 недели), родоразрешенных на базе УЗ «1 ГКБ г. Минска». Для исследования использовался анализ данных историй родов, программа STATISTICA 10, программа SPSS, а также научные медицинские периодические издания, статистические данные, обзор интернет -источников по выбранной теме.
Результаты исследования и их обсуждение. После анализа базы данных была предложена шкала родоиндукции, основанная на методе ретроспективного научного подбора, в которой учитывались: паритет родов (1 - 0 баллов, 2 - 1 балл, 3 и более - 2 балла), возрастной состав женщин (21-25 лет - 1 балл, 26-30 лет - 0 баллов, 31-39 лет - 2 балла), срок родоиндукции (279-283 дня - 1 балл, до 279 и с 284 дня - 0 баллов), оценка шейки матки по шкале Бишоп (0 - 8 баллов), состояние матери и плода (норма - 1 балл, патология - 0 баллов).
С учетом балла по данной шкале, методом логистической регрессии нами было исследовано влияние трех индуцирующих агентов (мифепристон, простин, амниотомия) на исход родоиндукции и предложены два уравнении для
расчета коэффициентов индукции Уi и У* .
у, = 6.577 - 1.08s * Шк - 0,8з * Миф - 0,64? * Пр + 0,79 * Амн
У1 - коэффициент индукции - 1; Шк - балл по шкале;
Миф - мифепристон; Пр - простин; Амн - амниотомия.
у4 = 4,914 - 0,8s * Шк
(2)
У4 - коэффициент индукции - 4; Шк - балл по шкале.
Подставляя балл по шкале в оба уравнения, получаем у1 и у4 для каждой исследуемой нами женщины. Проанализировав результаты уравнений, можно сделать вывод, что при коэффициенте индукции ниже нуля преобладающий способ родоразрешения per vias naturales (исключение составили 3 случая из 94), выше нуля - кесарево сечение (исключение - 6 случаев из 26)
Рассмотрим, в каких ситуациях встречаются исключения и по каким причинам.
1) Балл по шкале 9, применялись простин и амниотомия. Простин способстовал раскрытию шейки матки, но усугубление ХФПН у возрастной первородящей потребовало родоразрешение путем кесарева сечения.
2) Балл по шкале 8, после амниотомии не наблюдали ожидаемого эффекта, простин привел к раскрытию 7 см, однако усугубление ХФПН в родах у первородящей не позволило ей родить самостоятельно.
3) Балл по шкале 7, после применения мифепристона состояние шейки матки улучшилась, однако недостаточно, и на фоне меконеальных околоплодных вод прибегли к тактике оперативного родоразрешения.
4) Балл по шкале 9, применялись простин и амниотомия, которые произвели должный эффект на родовые пути, однако кесарево сечение производилось по причине преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
5) Балл по шкале 7, применялась амниотомия. Используемая амниотомия способствовала индукции родов, но первичная слабость родовой деятельности, ХФПН, ХГП, тревожный тип КТГ стали показаниями к экстренному кесареву сечению.
6) Балл по шкале 9, применялась амниотомия, после которой излились меконеальные околоплодные воды, что на фоне тревожного типа КТГ стало показанием к оперативному родоразрешению.
7) При балле 7 дважды (для индукции и преиндукции) применялся мифепристон и была сделана амниотомия, после чего, учитывая отсутствие регулярной родовой деятельности, меконеальные воды, отсутствие условий для быстрого родоразрешения было принято решение роды завершить путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.
8) Первоначальный балл по шкале - 4, после приема мифепристона дважды должного эффекта не произошло, однако амниотомия успешно завершила роды физиологичным способом.
9) Изначальный балл по шкале - 3. В течение 2х суток мифепристон, назначенный дважды для преиндукции и индукции, не подействовал, однако на третьи сутки на фоне амниотомии наметилась тенденция к "созреванию" шейки матки, что позволило женщине родить самостоятельно.
Анализ показал, что отягощенные состояния матери и плода (ХФПН, ХГП, первичная слабость родовой деятельности, дистресс-синдром плода) стали наиболее частыми причинами выбора кесарева сечения в качестве способа родоразрешения, и только в 3 случаях из 26 - родоиндукция не подействовала, а также был замечен потенцирующий эффект амниотомии после предшествующего приема индуцирующих препаратов.
Заключение. При расчете вероятности самостоятельного или оперативного родоразрешения по двум вышеуказанным формулам значение ниже 0 в 93,6% и 94,7% соответственно указывает на естественные роды, а выше 0 (65,4% и 57,7%) - на необходимость проведения планового кесарева сечения; такой низкий процент вероятности КС объясняется пока непредсказуемым усугублением состояния матери и плода, что требует дальнейшей работы в этом перспективном направлении. Литература
1. Ляличкина Н.А. Эффективность подготовки шейки матки и индукции родов мифепристоном / Н. А. Ляличкина // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 6.
2. Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации. Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (клинический протокол). — Москва, 2012.
УДК 616.717.51-001.5-089-053.2
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОЭПИФИЗЕОЛИЗА ГОЛОВКИ И ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
Боровская О.С. Научный руководитель - к.м.н. Беспальчук А.П.
Белорусский государственный медицинский университет, Беларусь, 220116, Минск, пр-к Дзержинского, 83. bsmu@bsmu.by - Боровская Ольга Сергеевна
Резюме. Данное исследование основано на анализе результатов малоинвазивного оперативного лечения, проведённого 28 пациентам с диагнозом «Остеоэпифизеолиз головки лучевой кости » и «Перелом шейки лучевой кости». Пациенты были разделены на группы в зависимости от диагноза, возраста и пола. В ходе работы была отмечена высокоэффективность малоинвазивного метода лечения.
Ключевые слова: остеоэпифизеолиз головки лучевой кости, перелом шейки лучевой кости.
SURGICAL TREATMENT OF RADIAL BONE HEAD OSTEOEPIPHIEFULOSIS AND RADIAL NECK FRACTURE IN CHILDREN Borovskaya O.S.
Scientific adviser - Candidate of Medicine Bespalchuk A.P.
Belarusian State Medical University, SS, Derjinsii Av., Minsk, 220116, Belarus
Abstract. The study is based on an analysis of the results of minimally invasive surgical treatment conducted in 2S patients diagnosed with "Osteoepiphiseolysis of the head of the radius" and "Fracture of the radial neck". The patients were divided into groups depending on the diagnosis, age and sex. In the course of the study, high effecacy of minimally invasive method of treatment was registered.
Key words: osteoepiphiseolysis of the head of the radius, fracture of the neck of the radius.
Введение. Эпифизеолиз— разрушение росткового эпифизарного хряща. Важной особенностью этого повреждения является остановка роста кости в длину, приводящее к асимметрии конечностей во взрослом возрасте, например при переломе кости со смещением эпифиза, разрывом. Эпифизеолиз при переломе по зоне роста кости встречается исключительно в детском и подростковом возрасте до закрытия зон роста. При остеоэпифизеолизе линия перелома переходит на диафиз
Отмечается умеренная припухлость локтевого сустава, движения в нем болезненны, особенно супинация и пронация предплечья. Давление на головку лучевой кости также болезненно. Отчетливо обнаруживается гемартроз. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием локтевого сустава в двух плоскостях. Трудности при интерпретации рентгенограмм могут возникнуть при эпифизеолизах головки лучевой кости без смещения и у маленьких детей, у которых в эпифизе не появилось еще ядро окостенения. Как показывает практика, диагностические ошибки встречаются при полном смещении эпифиза головки лучевой кости кзади, когда тень его наслаивается на локтевую кость. Такие повреждения встречаются только у детей 13-14 лет. Но при внимательном изучении рентгенограмм этой ошибки удается избежать. У большинства пострадавших наблюдается характерное смещение головки лучевой кости кнаружи и кпереди. Она также наклонена в эти стороны. В силу анатомического строения локтевого сустава под головкой лучевой кости определяется, как правило, спрессованное костное вещество в виде интенсивной тени. При остеоэпифизеолизе смещается метафизарный фрагмент. Нередко встречается и полное смещение головки лучевой кости кпереди, кнаружи или кзади. Иногда головка лучевой кости определяется в подкожной клетчатке области локтевого сустава.
Эпифизеолизы головок трубчатых костей наблюдаются у пациентов с эндокринными нарушениями, включающими недостаточность гормона роста.При лечении этих переломов допустима большая степень поперечного и углового смещения. Репозицию проводят при угловой деформации более 25° или смещении свыше 25% диаметра лучевой кости. Иммобилизацию делают одним из двух способов. При стабильных переломах врач должен наложить короткую переднезаднюю лонгету с предплечьем в положении супинации и лучезапястным суставом в положении легкого разгибания.
В детском возрасте переломы головки и шейки лучевой кости представлены эпифизеолизами и остеоэпифизеолизами с присущей данным повреждениям классической рентгенологической картиной. В педиатрической практике с учетом функционирующей зоны роста методы открытой репозиции с обнажением зоны перелома и последующим металлоостеосинтезом несомненно будут более травматичными, чем закрытые способы, поэтому показания к ним должны быть сведены к минимуму. Резекция головки лучевой кости, как у взрослых недопустима.
Целью настоящего исследования является проведение анализа результатов применения малоинвазивных методов оперативного лечения (закрытой репозиции, остеосинтеза спицами) с применением ЭОП при переломах головки и шейки лучевой кости у детей.
Методика. С 2005 по 2018 год на базе детского травматолого-ортопедического отделения 6 ГКБ г. Минска было проведено 36 операций (из них - 28 малоинвазивные) пациентам с остеоэпифизеолизами головки и переломами шейки лучевой кости у детей (15 мальчиков, 21 девочка). Средний возраст пациентов составил 9 лет (от 4 до 14). Средний срок пребывания пациентов по поводу вмешательств - 8 суток.
Результаты исследования и их обсуждение. В диагностике данного вида повреждений выполнялась рентгенография локтевого сустава в 2-х проекциях. Среди методов закрытой репозиции под контролем ЭОП наиболее часто использовалась методика закрытой репозиции по Свинухову, которая заключается в сочетании тракции и последовательного чередования положений пронации и супинации, что способствует одновременному расклиниванию отломков и правильной их адаптации друг к другу. Однако при данной репозиции отсутствует прямой рычаг и суть репозиции заключается в опосредованном супинационно-пронационном воздействии на мелкий фрагмент - головку относительно всей лучевой кости. В связи с этим применялась модификация Ворохобова закрытой репозиции по Свинухову, предусматривающая сочетание с супинацией и пронацией прямого давления на головку лучевой кости. Однако и этот способ не всегда обеспечивал качественную репозицию, так как давление на головку лучевой кости идет опосредованно через мягкие ткани. При большом смещении головки лучевой кости производилось вправление по Баирову (чрескожная репозиция по принципу рычага при помощи спицы Киршнера или Илизарова). Данные методики репозиции позволяли достигнуть удовлетворительного положения отломков в 78% случаев. Репонированная головка лучевой кости фиксировалась 1 -2 спицами, введенными интрамедуллярно через дистальный эпифиз лучевой кости. При безуспешности закрытой репозиции выполнялось открытое вмешательство с репозицией головки и фиксации ее спицами интрамедуллярно, либо трансартикулярно. В 1 случае при множественном повреждении (закрытый
