CC BY
32
Вестник Ка^ЖМУ №4-2018 УДК 616:08-031.84
Ю.А. Менчишева, У.Р. Мирзакулова
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова Кафедра хирургической стоматологии
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНТЕРЛЕЙКИНОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АУТОЛОГИЧНОЙ БОГАТОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ В ЗАЖИВЛЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
В работе проведен анализ эффективности применения PRP в заживлении послеоперационных ран мягких тканей челюстно-лицевой области с помощью определения интерлейкинов в раневом экссудате. Были исследованы 100 пациентов от 18 до 60 лет отделения «Челюстно-лицевойхирургии №1» городской клинической больницы №5г. Алматы, поступивших в плановом порядке с целью проведения пластических и реконструктивных операций с 2017 по 2018 г. Оценка результатов применения PRP проводилась при помощи определения цитокинов И-1р, TNFa, И-6 в серозном отделяемом послеоперационных ран на 1-е, 3-и и 5-е сутки методом иммуноферментного анализа.
Повышение концентрации И-1 и TNF-a в основной группе в 1-е сутки после операции можно оценить, как активацию фазы воспаления за счет инициации миграции клеток в результате действия факторов роста, содержащихся в PRP. Увеличение цитокинов И-1 и TNF-a на 5-е сутки в основной группе в сочетании с объективными данными свидетельствовало об активации фазы пролиферации. Ключевые слова: богатая тромбоцитами плазма, цитокины, раневое отделяемое
Введение.
Одной из проблем хирургии является разработка эффективных методов оптимизации заживления послеоперационных ранмягких тканей, особенно у пациентов с риском развития осложнений в раннем послеоперационном периоде [1]. Аутологичная богатая тромбоцитами плазма (PRP) эффективно зарекомендовала себя в лечении ран различной этиологии [2, 3].PRP - это концентрат тромбоцитов, индуцирующий регенерацию тканей и заживление ран [4]. PRP содержит факторы роста, механизм действия которых заключается в молекулярной и клеточной индукции нормального процесса ранозаживления [5,6].
Экссудат послеоперационных ран содержит провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1|3 (Д-1|3), интерлейкин-6 (Д-6) и фактор некроза опухоли альфа (ТОТа)[7]. Связь между пролиферацией фибробластов и локальным увеличением концентрации провоспалительных цитокинов в ранахбыла найдена в исследовании 1поиеи др. [8].С помощью локального определения цитокинов в экссудате послеоперационных ран можно судить не только о воспалительной фазе процесса заживления ран, но и об интенсивности пролиферативной фазы. Цель исследования: анализ эффективности примененияPRP в заживлении
послеоперационных ран мягких тканей челюстно-лицевой области с помощью определения интерлейкиновв раневом экссудате.
Материалы и методы.
Нами были исследованы 100 пациентов (50 пациентов основной группы, 50 пациентов группы сравнения) от 18 лет и старше отделения «Челюстно-лицевой хирургии №1» городской клинической больницы №5г. Алматы, поступивших в плановом порядке с целью проведения пластических и реконструктивных операций с 2017 по 2018 г.
Внутри каждой группы у участников исследования при помощи математического моделирования с использованием формулы дискриминантного анализа было произведено прогнозирование риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. У всех пациентов основной группы с целью оптимизации заживления послеоперационных ран мягких тканей челюстно-лицевой области была применена аутологичная богатая тромбоцитами плазма (PRP). Получение PRPпроводилось по методике Ахмерова. Забор крови осуществлялся в объеме от 9 до 27 мл с помощью иглы-катетера в вакуумные пробирки, затем кровь центрифугировали в течение 5 минут со скоростью вращения 3000 об/мин [9]. Инъекции плазмы проводились в конце оперативного лечения интрадермально после наложения швов на рану, отступя от края раны 0,5 см в виде папул на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Лечение пациентов группы сравнения проводилось согласно Протоколу МЗ РК, которое являлось идентичным лечению пациентов основной группы в
послеоперационном периоде и включало следующее: ежедневные перевязки с антисептическими растворами,
ЮелЪик ХажМММ №4-2018
антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия цефалоспоринового ряда, назначение анальгетиков, назначение фунгицидного препарата по схеме на фоне антибактериального лечения. Оценка результатов применения PRP проводилась при помощи иммуноферментного анализа - определения провоспалительных цитокинов ^-1|3, Т№а, ^-6 в серозном отделяемом послеоперационных ран на 1-е, 3-и и 5-е сутки сэндвич-методом с помощью реактивов «Вектор-Бест» (Россия) по методике Беляевой О.В. Стерильные диски диаметром 5,0 мм, сделанные из хроматографической бумаги, помещали на послеоперационную раневую поверхность. После пропитывания дисков жидким содержимым, их сушили на воздухе при комнатной температуре, помещали в пластиковые стерильные пробирки, разбавляли 1 см3 нормального физиологического раствора. Учитывалась множественность разбавления элюгированного материала при расчете концентрации провоспалительных цитокинов [10].
Результаты исследования.
Концентрация ^-1|3, Т№а и ^-6 в раневой жидкости в основной группе через 2 часа и на 1-й день после операции была выше, чем в контрольной группе, что подтверждает факт стимуляции воспалительной фазы в послеоперационной ране за счет PRP. На 3-й день не было существенной разницы между концентрацией цитокинов ^-1|3, Т№а в группах основной и контрольной, но уровень ^-6 был в 3 раза выше в основной группе, хотя закономерно уровень цитокинов в обеих группах снизился по сравнению с первыми сутками после операции. На 5-й день наблюдалось увеличение концентрации ^-1|3 и Т№а в основной группе (Таблица1). Увеличение концентрации цитокинов ^-1|3 и Т№а объективно сопровождалось видимым заживлением ран. В контрольной группе уровень ^-1|3 и Т№а цитокинов был ниже на 5-й день. Концентрация ^-6,наоборот,была выше, что свидетельствовало об удлинении фазы воспаления. Статистическую значимость анализировали с помощью теста Манна-Уитни и. Р<0,05 считалось статистически достоверным.
Таблица 1 - Концентрация провоспалительных цитокинов ^-1^, Т^а и ^-6 в раневом экссудате (pg/mL)
Время Группа
Основная(п=50) Сравнения(п=50) Р (и Test)
а-1р 1 сутки 35,9±15,1 27,1±10,5 <0,05
3 сутки 7,4±2,3 7,4±2,5 <0,05
5 сутки 25,4±12,1 17,8±6,9 <0,05
ТОТ-а 1 сутки 100,3±24,1 96,8±14,4 <0,05
3 сутки 19,5±8,4 24,1±7,1 <0,05
5 сутки 37,8±13,3 28,8±12,4 <0,05
^-6 1 сутки 73,4±6,1 100,8±16,7 <0,05
3 сутки 29±18,7 88,7±18,6 <0,05
5 сутки 17,3±2,6 100,6±5,6 <0,05
Обсуждение и заключение.
Определение концентрации интерлейкиновв серозном отделяемом ран было описано в ряде исследований. Концентрация ^-1|3, Т^-а и ^-6 в раневомотделяемом закономерно
увеличивается после операции [7]. ^-1|3 не обнаруживается в неповрежденной коже. Синтез данного цитокина происходит в течение 30-90 минут в области поврежденных тканей [11].^-1 и Т^а выделяются кератиноцитами сразу после нанесения повреждения [12]. По данным DiVitaи др. (2006) ^-1 увеличивается у пациентов на первый и второй послеоперационные дни [13]. Синтез ^-1 необходим для развития местного воспаления и для реакции острой фазы. Основными клетками, продуцирующими ^-1 после повреждения кожи, являются нейтрофилы, моноциты и макрофаги. Данные факт объясняет увеличение концентрации ^-1 и Т^а в основной группе и группе сравнения. Применение PRP увеличивает
концентрацию факторов роста в послеоперационной ране, что приводит к миграции клеток в очаг поражения, которые синтезируют ^-1 и Т^а. ЕуеГзи др. (2007) в своем исследовании подтверждают, что в первые 2 дня заживления ран воспалительный процесс инициируется миграцией нейтрофилов [14]. В дальнейшем увеличение концентрации ^-1 и Т№а, особенно на 5-й день коррелирует с увеличением фибробластов и уменьшением числа нейтрофилов, что является сигналом начала фазы пролиферации, а сохранение высоких показателей концентрации ^-6 свидетельствует о выраженности и удлинении фазы воспаления. Выводы.
На основании результатов исследования можно сделать вывод, что использование аутологичной богатой тромбоцитами плазмы с целью заживления послеоперационных ран мягких тканей челюстно-лицевой области у
Вестник Ка^НМУ №4-2018
шз
пациентов основной группы оказывает положительный лечебный эффект. При этом повышение концентрации^-1 и Т№-а в первые сутки в основной группе можно оценить как активацию фазы воспаления за счет инициации
миграции клеток за счет действия факторов роста, содержащихся в PRP. Увеличение цитокинов ^-1 и TNF-a на 5-е сутки в сочетании с объективными данными свидетельствует об активации фазы пролиферации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Оганесян А.Р. Систематизация ошибок в практике реконструктивной хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 4. - С. 123-124.
2 Salcido RS., Autologous platelet-rich plasma in chronic wounds. / / Adv Skin Wound Care. - 2013. - №26(6). -Р. 248-254.
3 Wang L., Gu Z., and Gao C., Platelet-rich plasma for treating acute wounds: a meta-analysis // Zhonghua Yi XueZaZhi. - 2014. - vol. 94, №28. - Р. 2169-2174.
4 Robert E. Marx Platelet-reach plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? // Implantdentistry. - 2001. -Vol.10, №4. - Р. 225 - 228.
5 Просянникова Н.В. Аутологичная, богатая тромбоцитами плазма в лечении язвенных поражений нижних конечностей: Дисс. ... канд.мед.наук - М., 2014. - 124 с.
6 Wang L, Gu Z, Gao C. Platelet-rich plasma for treating acute wounds: a meta-analysis // Zhonghua Yi XueZaZhi. - 2014. - №28. - Р. 2169-2174.
7 Yager DR, Kulina RA, Gilman LA. Wound fluids: a window into the wound environment? // Int J Low Extrem Wounds. - 2007. - №6(4). - Р. 262-272.
8 Inoue M, Zhou LJ, Gunji H, Ono I, Kaneko F. Effects of cytokines in burn blister fluids on fibroblast proliferation and their inhibition with the use of neutralizing antibodies / / Wound Repair Regen. - 1996. -№4. - Р. 426-432.
9 Ahmerov R. Regenerative medicine based on autologous plasma. Technology Plasmolifting TM. - SPb.: 2014. -Р.160-168.
10 Беляева О.В., Кеворков Н.Н. Влияние комплексной терапии на показатели местного иммунитета больных пародонтитом / / Цитокины и воспаление. - 2002. - Т.1, №4. - С. 34-37.
11 Gohel MS. The relationship between cytokine concentrations and wound healing in chronic venous ulceration // J VascSurg. - 2008. - №48. - Р. 1272-1277
12 Pastar I, Stojadinovic O, Yin NC, Ramirez H, Nusbaum AG, Sawaya A, Patel SB, Khalid L, Isseroff RR, Tomic-Canic M. Epithelialization in Wound Healing: A Comprehensive Review // Adv Wound Care. - New Rochelle: 2014. - №3(7). - Р. 445-464.
13 Di Vita G. Modifications in the production of cytokines and growth factors in drainage fluids following mesh implantation after incisional hernia repair // The American Journal of Surgery. - 2006. - №191. - Р. 785-790.
14 Everts PA, Overdevest EP, Jakimowicz JJ, Oosterbos CJ, Schönberger JP, Knape JT, van Zundert A.. The use of autologous platelet-leukocyte gels to enhance the healing process in surgery, a review // Surgical Endoscopy. - 2007. - Vol.21, Issue 11. - Р. 2063-2068.
АУТОЛОГИЯЛЫК ТРОМБОЦИТКЕ БАЙ САРЫСУДЫ ОТАДАН КЕЙ1НГ1 ЖАК- БЕТ АЙМАFЫ Ж¥МСАК ¥ЛПАЛАР ЖАРАСЫНЫН, ЖАЗЫЛУЫНА КОЛДАНУДЫН, ТШМД1Л1ПН БАFАЛАУ YШIН
ИНТЕРЛЕЙКИНДЕРД1 АНЬЩТАУ
ТYЙiн: Осы гылыми жумыста PRP-дi отадан кешнп жа;-бет аймагы жумса; улпалар жарасыныц к;олданудыц тшмдытн багалау Yшiн интерлейкиндердщ аны;тау усынылды. Алматы ;аласыньщ №5 ;алалы; клиникалы; ауруханасыныц «№1 жа; -бет хирургиясына» 2017 жылдан 2018 жыл арасында жоспарлы тYPде пластикалы; жэне ецдеу оталарын жYргiзу ма;сатында тYскен 100 нау;ас зерттелдь PRP-дi ;олдану ;ортындысын багалау, отадан кешнп жэне 5^ тэулжте жараныц сургылт
бeлiндiсiндегi ^-1|3, Т^а, ^-6 цитокиндерi иммуноферменттж талдау эдгамен аны;тау ар;ылы жYргiзiлдi
Отадан кешнп тэулiктерде негiзгi топтыц IL-1 жэне TNF-а концентрациясыныц жогарлауын,
;абыну фазасыныц белсiндiлiгi PRP курамындагы есу факторларыныц эсерiнен, жасушалардыц кешушщ басталуымен багалауга болады. IL-1 жэне Т^-а цитокиндершщ жогарлауы 5-шi тэулжте непзп топта объективтiк деректермен бiрлесе отырып пролиферация фазасыныц ;арк;ындатылганын ай;ындайды.
ТYЙiндi сездер: тромбоцитке бай сары су, цитокиндер, жара бeлiндiсi
Ю.А. Менчишева, У.Р. Мирзакулова
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац УлттыцмедицинаyHueepcumemi Хирургиялыц стоматология кафедрасы
Vestnik KaxNMU №4-2018
Y. Menchisheva, U. Mirzakulova
Asfendiyarov Kazakh National medical university Department of Surgical Dentistry
THE ASSESSMENT OF THE EFFICIENCY OF THE USE OF AUTOLOGOUS PLATELET RICH PLASMA IN POSTOPERATIVE WOUND HEALING IN THE MAXILLOFACIAL REGION BY DETERMINATION OF
INTERLEUKINS
Resume: The study shows the analysis of the efficiency of the use of PRP in postoperative wounds healing bydetermination of interleukins in the wound exudate.
100 patients aged 18 to 60 who were undergoing plastic and reconstructive surgery from 2017 to 2018 in the maxillofacial areain the Department of Maxillofacial Surgery N.1 of the City Hospital N.5 enrolledto the study. Evaluation of the results of the use of PRP was carried out by determining the cytokines IL-1|, TNFa, IL-6 in the serous discharge of postoperative wounds on the 1st, 3rd and the 5th day by the enzyme-linked immunosorbent assay
The increase of the concentration of IL-1 and TNF-a in the main group on the 1st day after the operation can be assessed as the activation of the inflammation phase due to the initiation of cell migration as a result of the effect of growth factors contained in PRP. The increase in cytokines IL-1 and TNF-a on the 5th day in the main group, combined with objective data, indicated about the activation of the proliferation phase. Keywords: platelet-rich plasma, cytokines, wound discharge
