CC BY
15
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Мозговая М.Е. Генетические аспекты развития диабетической нефропатии // Клин. лаб. диагностики.—1998.—№ 5.—С. 3-9.
4. Дзикович И.Б. Пиурия у детей как осложнение респираторных заболеваний // Здравоохр. Белоруссии.—1971.— № 12,—С. 10-12.
5. Драневский В.Б., Осидак Л.В. Клиника и лечение острых респираторных заболеваний у детей // Острые негриппозные респираторные инфекции / Г.И. Карпухин.—СПб.: Гиппократ, 1996.—С. 231-275.
6. Жуковский М.А. (ред.) Детская эндокринология,—М.,
1997.
7. Зильбер Л.А., Бланк Л.А. Основы иммунитета.—М., 1958.
8. Зиновьева Т.А., Фроскова Е.В. Геморрагический вас-кулит у детей. Клиника, лечение (по материалам клиники) // Рос. педиатрический журн.—1998.—№ 1,—С 24-28.
9. Игнатова М.С. Особенности патологии почек у детей // Нефрология: Руководство для врачей / И.Е. Тареева,—М.: Медицина, 1995,—Т. 1,—С. 406-447.
10. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Вне-печеночные проявления хронического гепатита С // Тер. арх,—1998.—№ 11,—С. 9-16.
11. Интенсивная терапия диабетического кетоацидоза. Методическое пособие для врачей / В.И. Гордеев, Ю.С. Александрович, П.А. Муратов, Л.Ф. Столярова.—СПб.,
1998,—31 с.
12. Касаткина Э.П. Лечение сахарного диабета у детей.—М., 1984.
13. Катышева О.В., Новикова A.B., Длин В В. и др. Вирусные антигены в биоптатах почечной ткани у детей с гломеру-лонефритом // Вопр. вирусологии.—1995.—№ 1.—С. 35-39.
14. Коровина H.A., Захарова И.Н. Морфофункциональ-ные сопоставления при тубулоинтерстициальном нефрите (ТИН) у детей // Сб. материалов II съезда нефрологов Российской Федерации,—М., 1999.—С. 124.
15. Кусельман А.И. Изменение мочевыделительной системы при острых респираторных заболеваниях у детей: Ав-тореф. дис.... канд.мед.наук,—Л., 1974.—16 с.
16. Лозовская Л,С. Защитные и патогенетические реакции иммунитета в связи с вирусной инфекцией.—М., 1973.— С. 152-184.
17. Мазурин A.B., Цымбал И.Н., Плахута Т.Г. Геморрагический васкулит Шенлейна—Геноха // Тер. арх.—1996.— № 5.—С. 84-87.
18. Наумова В.И., Иванов В.Г., Имминов М.И. HBs-ви-русная инфекция у детей с гломерулонефритом // Тезисы докл.IV пленума Союзной проблемной комиссии по нефрологии «Этиология нефропатий».—Тбилиси, 1987,—С. 19.
19. Папаян A.B., Цыбулькин Э.К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте.— Л.: Медицина, 1984,—232 с.
20. Пигаревский В.Е. Гистопатология и вопросы патогенеза гриппа,—М., 1964.
21. Ракова Н.Г. Патогенез и лабораторная диагностика диабетической нефропатии // Журн. клин. лаб. диагностика.— 1998.-№ 5.-С. 3-9.
22. Сергеева K.M., Ганичева Е.И., Сиротенко Е.А. Острые респираторные заболевания у детей,— Л.: Медицина, 1979,—С. 100-119.
23. Сергеева K.M. Изменения функции почек при эпидемическом гепатите у детей // Педиатрия,—1965.—№ 9.— С. 52-55.
24. Сергеева К.М. Изменения функции почек при геморрагическом васкулите удетей// Педиатрия,—1968,—№ 4,— С. 6-10.
25. Сергеева К.М. Факторы риска и хронизации гломе-рулонефрита у детей // Сб трудов IV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара.—СПб.: ТНА, 1996.—С. 81-90.
26. Сергеева К.М., Тыныбеков А.Т. Осморегулирующая функция почек при остром гломерулонефрите удетей // Педиатрия.—1985,—№ 12.—С. 41-43.
27. Сергеева К.М., Заячникова Т.Е. Состояние почек у детей, рожденных женщинами, больными сахарным диабетом // Нефрология.—1997—№ 3,—С. 29-33.
28. Сергеева К.М., Смирнова Н.Н. Влияние системы кровообращения на исход гломерулонефрита у детей // Учен, записки,—1999.—№ 1,—С. 46-49.
29. Смородинцев А.А. Основные факторы неспецифической и специфической защиты против вирусных инфекций // Актуальные вопросы противовирусного иммунитета при гриппе и других респираторных инфекциях.—Л., 1969.—С. 4-8.
30. Тареев Е.М. Основы нефрологии.—М., 1964.
31. Тареева И.Е. Нефрология: Руководство для врачей,—Т. 2,—М., 1995.
32. Тыныбеков А.Т. Осморегулирующая функция почек при гломерулонефрите удетей. Дис....канд. мед. наук.—Л., 1985.
33. Цинзерлинг А.В. Этиология и патологическая анатомия острых респираторных инфекций.—Л., 1977.—С. 160.
34. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза: Руководство.— СПб.: Сотис, 1993.-С. 104-129.
35. Шишкин А.Н., Сосунов А.В., Романова В.И. Противо-инфекционный иммунитет и бактериурия у больных с нефро-тическим синдромом // Клин, мед.—1992,—№ 1,— С. 101-103.
36. Jensen M.M. Viruses and Kidney disease // Amer. J. Med.-1967.-Vol. 43, № 6.-P. 897-911.
37. Jida H., Nakamoto I., Kobayashi K. et al. Hepatitis В surface antigen //Virch. Arch.(Pathol. Anat.).—1981.—Vol. 32.— P. 55-62.
38. Kleinknecht C., Zevy M., Peix A. et al. Membranous glomerulonephrithis and hepatitis В surface antigen in children //J. Pediatr.-1979.-Vol. 95, № 6.-P. 946-952.
39. Numazaki J. Shiyeta S. Acute hémorragie cystitis in children//New. Engl. J. Med.—1968,--Vol. 278, № 13,—P. 700-704.
40. Ronco P., Verroust P., Morel-Margoger S. Viruses and glomerulpntphritis// Nephron—1982.—Vol. 31, № 2.—P. 97.
41. Sevy M. Infection-related proteinuric syndromes /'/ The Nephrotic Syndromes: Cameron Y., Hassock R.—New York Basel.—1988,—P. 1745-1804.
42. Sieniawska M., Wroblewska-Kaluzewska M., Korniezew-ska J. et al. // Pol. Tyg. Lek—1973.-Vol. 28, № 1 .-P. 244-247.
43. Sluusarczyk J., Michal K.T.. Nazazewicz de Merer T. et al. Membranous glomerulopathy associated with Hepatitis B. Corp.antigen immune complexes in children // Amer. J. Path.— 1980.—Vol. 98, № 1.-P. 29-39.
44. Utz V.P. Viruria in Man // Proc. Med. Virol.—1964, № 6.-P. 71-81.
45. Zai K.N., Zai F.M. Clinical Features and the natural course of hepatitis В virus related glomerulopathy in adults // Kidney Int.—1991,—Vol. 40, Suppl. 3.—P. 40-45.
Поступила в релакшпо 22.12.99 г.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Клинические исследования
© Коллектив авторов, 2000
УД К 615.874.2:616.61-008.64-085.38-073.27
С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, Л.Г. Кучер, Т.В. Абрамова, Т.М. Бурова
ОПРЕДЕЛЕНИЕ IN VITRO АДЕКВАТНОЙ СУТОЧНОЙ ДОЗЫ СОЕВОГО ИЗОЛЯТА SUPRO 760 В РАЦИОНЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ
S.I.Ryabov, I.A.Rakityanskaya, A.G.Kucher, T.V.Abramova, T.M.Burova
DETERMINATION OF THE IN VITRO ADEQUATE DAILY DOSE OF THE SOY-BEAN ISOLATE SUPRO 760 IN THE DIET OF PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE ON CHRONIC HEMODIALYSIS
Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия
РЕФЕРАТ
Цель исследования заключалась в определении адекватной суточной дозы соевого изолята Supro 760 в диете больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на хроническом гемодиализе, на основе изменений экспрессии Е+-рецепторов на мембране мононук-леаров 8 присутствии различных доз аргинина in vitro. Полученная доза сравнивалась с количеством этой же пищевой добавки, используемой ранее и определяемой по дефициту белка в основной диете на основании пищевых дневников пациентов. Экспериментальная доза соевого изолята составила 0,3±0,0004 г/кг идеальной массы тела в сутки и совпала с данными, полученными по результатам анализа пищевых дневников. Корреляционный анализ не выявил связей между адекватной суточной дозой соевого изолята, определенной in vitro, и количеством лимфоцитов в периферическом русле, что, вероятно, связано с большим влиянием на них других факторов, чем белково-энергетическая недостаточность. Высказывается предположение о том, что по определению чувствительности к аргинину in vitro удастся диагностировать белко-во-энергетическую недостаточность раньше, чем возникнут дистрофические процессы в других структурах организма.
Ключевые слова: лечебное питание, белково-энергетическая недостаточность, соевый изолят, хроническая почечная недостаточность, хронический гемодиализ, аргинин, лимфоцит.
ABSTRACT
The airp of the investigation was to determine the adequate daily dose of the soy-bean isolate Supro 760 in the diet of patients with chronic renal failure treated by chronic hemodialysis on the basis of changes in the expression of E+receptors on the mononuclear membrane in the presence of different doses of arginine in vitro. The obtained dose was compared with the amount of the food additive used earlier and determined by the protein deficit in the main diet on the basis of nutrition diaries of the patients. The experimental dose of the soy-bean isolate was 0,3+0,0004 g/kg of the ideal body mass daily and coincided with the data obtained according to results of an analysis of the nutrition diaries. The correlation analysis failed to reveal relationships between the adequate daily dose of the soy-bean isolate determined in vitro and the amount of lymphocytes in the peripheral bed which appears to be associated with the greater influence on them by other factors than the protein-energetic insufficiency. A supposition is made that the protein energetic insufficiency can be diagnosed earlier by the determination of sensitivity to arginine in vitro than dystrophy processes appear in other organism structures.
Key words: dietotherapy, protein-energetic insufficiency, soy-bean isolate, chronic renal failure, chronic hemodialysis, arginine, lymphocyte.
ВВЕДЕНИЕ
У больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих лечение хроническим гемодиализом (ГД), наблюдается высокая частота белково-энергетической недостаточности (БЭН) [3], основными проявлениями которой являются дефицит протеинов и энергии. Для коррекции БЭН используются полноценные диеты с содержанием белка 1,2 г/кг массы тела в сутки [2]. Однако с такой суточной дозой белка поступает избыточное количество фосфора, калия и липидов. Для уменьшения этих влияний используются различные пищевые добавки, не содержащие вышеперечисленных компонентов. В Европе наиболее широко используются эссен-циальные аминокислоты или эссенциальные аминокислоты и кетоаналоги. Типичным представителем этой смеси является препарат кето-стерил [7]. Однако из-за высокой стоимости последнего, а также имеющихся отрицательных побочных действий (тошнота, тяжесть в эпигас-трии, аллергические реакции, отвращение к препарату после длительного приема) использование его ограничено.
В НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в качестве пищевой добавки пациентам, получающим хронический гемодиализ, используется соевый изолят [1]. Его назначение оправдывается тем, что в его составе, наряду с высокой концентрацией полноценных белков (содержит все 9 незаменимых аминокислот), присутствуют в минимальных количествах фосфор, калий, натрий и полностью отсутствуют липиды и углеводы. Однако, наряду с положительными свойствами соевых протеинов, в литературе описаны и отрицательные, например, аллергические реакции.[9]
В работе НД. Григорьевой и соавт. [1] использовалась доза соевого изолята в количестве 0,3 г/кг идеальной массы тела (ИМТ) в сутки в качестве добавки к основному рациону (суммарное содержание белка — 1,2 г/кг массы тела в сутки). Такое количество пищевой добавки было связано с тем, что дефицит протеина в основной диете составлял, в среднем, на популяцию больных с ХПН 0,3 г/кг массы тела в сутки. Это было определено при анализе пищевых дневников, которые заполняли больные в течение нескольких дней. Такая доза способствовала стабилизации активной массы тела, а также нормализации общего белка, альбумина, мочевины, гемоглобина, абсолютного количества лимфоцитов.
Этот показатель является усредненным для всех больных с ХПН, получающих лечение хроническим ГД. Однако не исключено, что некоторые пациенты могут нуждаться в большей или меньшей дозе этой пищевой добавки. Ко-
лебания количества белка, необходимого для коррекции рациона, могут быть связаны с влиянием на появление БЭН различных этиологических факторов, учет которых является трудоемкой и длительной процедурой. Помимо этого, необходимо учитывать, что у больных с ХПН, получающих лечение ГД, иммунная система имеет выраженные нарушения, которые обусловлены как воздействием уремических токсических факторов [4, 51, так и БЭН [10J, вызывая развитие вторичного иммунодефицита. Поэтому, суточную дозу соевого изолята Supro 760 нужно подбирать индивидуально для каждого пациента, учитывая его возможные аллергические воздействия на иммунную систему у данной категории больных.
При исследовании воздействия некоторых аминокислот (аргинина, изолейцина, лейцина и лизина) на показатели функциональной активности различных клеток иммунной системы здоровых доноров in vitro [6] было выявлено, что наиболее демонстративные результаты имеют место при воздействии аргинина на лимфоциты Т-звена.
Поэтому целью данной работы явилось определение in vitro адекватной суточной дозы соевого изолята Supro 760 в диете больных с ХПН, получающих лечение хроническим ГД. Использовали модель изучения изменения экспрессии Е+-рецепторов на мембране лимфоцитов при добавлении различных доз аргинина.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Была обследована группа больных с ХПН, находящихся на лечении хроническим ГД (14 женщин и 17 мужчин). У всех больных заболеванием, приведшим к развитию ХПН, являлся идиопатический хронический гломеруло-нефрит, диагностированный методом пункци-онной биопсии почечной ткани.
Периферическую кровь забирали из локтевой вены в пробирки с гепарином из расчета 100 ЕД гепарина на 20 мл крови. На градиенте плотности фиколл-верографин (1,077) выделяли моно-нуклеары, которые отмывали физиологическим раствором. Концентрацию мононуклеаров доводили до 2 млрд/мл. Различные дозы аргинина были рассчитаны, исходя из содержания в крови абсолютного количества лейкоцитов и ИМТ каждого пациента в пересчете на количество лимфоцитов, добавляемое в систему.
Последовательный ряд разведений аргинина был сделан с расчетом массовой доли содержания данной аминокислоты в соевом изоляте Supro 760 таким образом, чтобы диапазон анализируемых суточных доз пищевой добавки находился в пределах от 0,1 до 0,5 г/кг идеальной массы тела.
В эксперименте оценивали изменение экспрессии Е+-рецепторов на мембране мононук-леаров в присутствии различных доз аргинина. Исходя из полученных данных, рассчитывали адекватную суточную дозу Supro 760 в диете больных с ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе.
Полученные данные были подвергнуты стандартному статистическому анализу.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Нам не удалось выявить адекватную суточную дозу Supro 760 у 4 из 31 обследованных пациентов, что составляет 12,9%. Дальнейшему анализу была подвергнута группа в составе 27 человек (12 женщин и 15 мужчин). Для этих больных была рассчитана адекватная суточная доза Supro 760. При сравнении показателей, полученных отдельно у мужчин и женщин по t-критерию Стьюдента, статистически достоверных различий выявлено не было. Так как группы пациентов, разделенные по половому признаку, оказались идентичными по адекватной суточной дозе Supro 760, дальнейший анализ проводили на всей совокупности обследованных больных с ХПН, получающих лечение ГД.
Адекватные суточные дозы соевого изолята Supro 760 были выявлены в диапазоне 0,21—0,41 г/кг ИМТ.
Среднее значение адекватной суточной дозы равнялось 0,30±0,0004 г/кг ИМТ. Коэффициент вариации данной выборки равнялся 15,3%.
Также был проведен корреляционный анализ между выявленными адекватными суточными дозами пищевой добавки Supro 760 и абсолютным числом лимфоцитов в периферической крови. Сравнивались отдельно мужская и женская группы, а также сборная — методом корреляционного анализа по Kendall. Достоверных связей получено не было ни в одной группе.
ОБСУЖДЕНИЕ
Для диагностики БЭН у больных с ХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом, используется большое количество показателей: лабораторные данные, антропометрия, оценка потребления питательных веществ, функциональные тесты [8]. Для того, чтобы назначить адекватную дозу белковой пищевой добавки, необходимо проанализировать все эти показатели, что тоже может вызывать некоторые трудности, так как на их изменение могут влиять другие факторы, не связанные с недостаточным потреблением питательных веществ. Изменение перечисленных выше показателей свидетельствует уже о длительном голодании. Поэтому необходимы критерии, позволяющие выявлять недостаточность питания на более ранних сроках.
Полученные нами данные полностью подтверждают правильность выбора количества пищевой добавки Supro 760, необходимой для коррекции БЭН, которое было обосновано в работе НД. Григорьевой и соавт. [1] после анализа лабораторных данных, характеризующих состояние БЭН, и изучения пищевых дневников, заполненных пациентами. Выявленный диапазон индивидуальной чувствительности лимфоцитов к аргинину и, соответственно, адекватных суточных доз Supro 760 свидетельствует о необходимости и индивидуального подхода в назначении соответствующей пищевой добавки. Совпадение экспериментальных данных с рассчитанными теоретически необходимыми дозами Supro 760 доказывает адекватность метода, с помощью которого была in vitro определена индивидуальная доза пищевой добавки.
Использовать данные об абсолютном и относительном количестве лимфоцитов в периферическом русле пациентов для обоснования назначения необходимого количества Supro 760 нам не представляется возможным ввиду отсутствия корреляционных связей между адекватной суточной дозой соответствующей пищевой добавки, определенной in vitro, и количеством лимфоцитов в периферическом кровеносном русле. По-видимому, это можно объяснить тем, что как на количество, так и на функциональную активность лимфоцитов периферической крови у больных с ХПН, находящихся на лечении хроническим ГД, сильнее влияют другие факторы, чем БЭН. С большими оговорками можно допустить, что благодаря методу определения чувствительности к аргинину in vitro удастся диагностировать БЭН раньше, чем возникнут дистрофические процессы в других структурах организма.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больных с ХПН, получающих лечение хроническим гемодиализом, для коррекции БЭН необходимо использовать пищевую добавку соевый изолят Supro 760 в дозе 0,3 г/кг ИМТ в сутки к основному рациону (суммарное содержание белка 1,2 г/кг ИМТ в сутки). Для определения дозы соевого изолята целесообразно использовать экспериментальный метод, основанный на изменении экспрессии Е+-рецепто-ров на мембране мононуклеаров в присутствии различных доз аргинина, так как он, по всей видимости, является более чувствительным и ранним маркером БЭН, чем другие клинико-лабораторные показатели, изменения которых появляются при развитии обменно-дистрофи-ческих нарушений в различных органах и системах.
