CC BY
46
продемонстрированы препараты, применяющиеся для лечения данной патологии. Повторение этого цикла передач на марийском телевиденье прошло в 2003 г. В 2005 г. были организованы выездные астма-школы с пациентами, страдающими БА, на базе поликлиник города (4 поликлиники). Обычно в аудитории собиралось от 30 до 50 чел. Пациентам рассказывалось о том, что такое бронхиальная астма, чем она вызывается, какими клиническими проявлениями характеризуется, какие препараты необходимо применять пациентам для улучшения их качества жизни, рассказывалось о способах доставки ингаляционных препаратов, о преимуществах использования спейсеров, небулайзеров, о необходимости самоконтроля и ведения постоянного мониторинга с помощью пикфлоуметрии. После получения всей информации следовали ответы на те или иные вопросы, которые возникали во время занятий, давались контактные телефоны, по которым пациенты могли дополнительно записаться на консультацию. В 2006 г. на местном радио прошел цикл выступлений посвященных проб-лемам БА.
Данная образовательная программа в 2004 г. приняла участие во второй республиканской ярмарке-форуме социальных и культурных проектов «Марий Эл-2004» в номинации «Образование и общество», награждена дипломом Министерства здравоохранения Республики Марий Эл, а также получила одобрение директора Центра профилактической медицины г. Ашдода, Израиль.
С пациентами, госпитализированными в пульмонологические отделения стационаров города (МЛПУЗ «Йошкар-Олинская городская больница», МСЧ № 1) проводится «Астма-школа»: идет подбор индивидуальной базисной терапии, обучение по использованию ДАИ, спейсера, небулайзера, пикфлоуметра и пропаганда необходимости иметь данные устройства в индивидуальном пользовании. Пациентам для самостоятельного изучения предлагается папка со специально подобранной информацией по БА, в отделениях имеются оборудованные стенды по данной тематике.
Авторы передачи решили проанализировать, удалось ли с помощью данной иформационной экспансии снизить обращаемость в поликлиники города по бронхиальной астме, госпитализацию в стационары, снизилось ли количество вызовов скорой помощи при обострениях этого заболевания.
Изучен период за шесть лет: с 2001 по 2006 гг. включительно.
Обращаемость в поликлиники по БА, имеет тенденцию к росту и возросла в 2006 г. почти на 100% по сравнению с 2001 г., особенно за период 2005-2006 гг. По всей видимости, это связано с тем, что, во-первых, растет распространенность БА (см. таблицу выше), во-вторых, в 2005 г. был введен в действие «Закон о монетизации», а в 2006 г. отмечалось неудовлетворительное обеспечение пациентов противоастматическими препаратами по программе ДЛО, что и привело в конечном итоге к резкому увеличению количества посещений пациентов в поликлиники города.
Растет и заболеваемость, т. е. впервые выставленный диагноз БА. Прирост составил 43,5% за шесть лет. Наибольший подъем заболеваемости пришелся на 2004, 2005 и 2006 гг., т. е. в годы последующие после выхода программы в эфир (2000 и 2003 гг.) и проведения занятий с врачами-терапевтами поликлинического звена во всех поликлиниках города по современным принципам
диагностики БА.
В тоже время госпитализация в стационары города снизилась с 2001 г. по 2005 г. на 5%, но в 2006 г. отмечается всплеск увеличения случаев госпитализации в стационары города на 8,9% (по сравнению с 2005 г.), что, по мнению автора, связано с неудовлетворительным обеспечением пациентов противоастматическими препаратами по программе ДЛО и это подтверждается увеличением количества вызовов бригад скорой помощи в 2006 г. В стационары республики госпитализация снизилась за изучаемый период на 41%.
Отмечается незначительная тенденция к уменьшению вызовов бригад скорой помощи по поводу бронхообструктивного синдрома за период 2001-2005 гг. — 5,5%, хотя имеется подъем вызовов СП в 2003 г., не исключено, что это может быть связанно с опосредованным психологическим воздействием на людей выхода программы в эфир (2003 г.), а также в этом году отмечался высокий порог заболеваемости ОРВИ. В 2006 г. отмечается повторный всплеск увеличения количества вызовов бригад СП по сравнению с 2005 г. на 11,3%, что по мнению автора, связано с неудовлетворительным обеспечением пациентов противоастматическими препаратами по программе ДЛО.
Выводы
1. Возросла обращаемость и заболеваемость по БА на фоне информационной экспансии как населения, так и врачей поликлинического звена.
2. Имеется четкое снижение госпитализации по БА, как в стационары столицы (за исключением 2006 г. — причины указаны выше), так и в ЛПУ районов республики.
3. Наметилась тенденция к снижению вызовов бригад СП по поводу обострения бронхообструктивного синдрома (за исключением 2003 и 2006 гг.), т.к. часть пациентов научилась самостоятельно справляться с возникающими проблемами своего самочувствия.
4. Сэкономленные денежные средства, за счет снижения уровня госпитализации, позволили Министерству здравоохранения Республики Марий Эл использовать их на дальнейшее развитие программы «Бронхиальная астма» принятой в регионе в 2003 г.
ЛИТЕРАТуРА
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Пересмотр 2002 г. — Москва. — Атмосфера. — 2002.
2. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы. Составитель профессор В. И. Трофимов, под редакцией председателя Российского респираторного общества, академика РАМН, профессора А. Г. Чучалина. — Москва, 2005.
3. Чучалин А. Г. Белая книга. Пульмонология. Россия, 2003 г. — Москва. — 2003.
4. Чучалин А. Г., Антонов Н. С., Сахарова Г. М., Белявский А. С., Медни-кова О. Б., Беда М. В. Метод оптимизации антиастматической терапии. — Москва. — 1997 г.
5. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Марий Эл в 2005 г.»
6. Шмелев Е. И.. Хроническая обструктивная болезнь легких. — Москва. — 2003.
Определение иммуногенетических маркеров при заболеваниях легких профессиональной этиологии
А. В. ЖЕСТКОВ, А. И. КОСОВ, Н. К. ИГНАТОВА, Г. Н. СВЕТЛОВА, В. В. КУЛАГИНА. ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава. Самарская областная станция переливания крови, Самара, Россия
Из-за резких экологических изменений, расширения спектра вредно действующих факторов на организм человека болезни ор-
ганов дыхания стали в последние годы одной из актуальных проблем экологической и профессиональной патологии. Поражения
І
легких пылевой этиологии занимают не только значительное место в общей структуре пульмонологической заболеваемости, но и лидируют среди профессиональных заболеваний (до 60%) в нашей стране, приводя к значительным социально-экономическим потерям, связанным со снижением и утратой трудоспособности работающих [1].
В последние годы в Самарском регионе пылевые заболевания легких занимают первое место в структуре профессиональной заболеваемости. Значительную часть из них составляют пневмо-кониозы (ПКЗ) и хронический пылевой бронхит. Установление диагноза ПКЗ происходит чаще всего со значительным опозданием, так как морфологическими исследованиями было доказано опережающее развитие пылевого фиброза легких по сравнению с рентгенологическими изменениями [2, 3]. Это оправдывает применение сложных технологий в диагностике пылевых заболеваний легких. К таким технологиям можно отнести иммуногене-тические исследования [4].
В настоящее время является общепризнанным, что наследственность имеет подчас решающее значение в повышенной индивидуальной чувствительности некоторых людей к возникновению, течению и исходам заболеваний. Индивидуальные различия в ответных реакциях на действия токсических веществ, фиброгенных аэрозолей проявляются при высоких и низких уровнях их интенсивности, разной продолжительности воздействия на организм [5]. В профпатологии исследования по оценке фактора наследственности находятся лишь в начальной стадии изучения. Изучение генетической предрасположенности или устойчивости лиц, подвергающихся воздействию производственных вредностей, проводится с помощью анализа полиморфизма по отдельным биохимическим системам или по их комплексу [6].
Высокий полиморфизм системы Н1_А (главного комплекса гистосовместимости) широко используется для изучения генетических основ предрасположенности к заболеваниям. Благодаря тесной связи между структурой и функцией Н1_А, ее роли в иммунном ответе, Н1_А-гены рассматриваются в качестве маркеров, имеющих патогенетическое значение при многих заболеваниях, в первую очередь при патологических процессах с нарушением иммунитета, к которым относятся и профессиональные легочные заболевания [7, 8, 10].
Переход на новые методы типирования, основанные на анализе ДНК, открыл большие возможности в изучении полиморфизма генов Н1_А, а также их роли в развитии заболеваний. В результате ссущественно изменились представления о структуре и функции локусов Н1_А [8]. Наиболее сложной является генетическая организация области Н1_А 11-го класса (область Н1_А-Р), представляющая в последнее время большой интерес при изучении иммуногенетической предрасположенности/резистентности к заболеваниям.
Цель настоящего исследования — оценить возможность генетического прогнозирования на основании изучения полиморфизма Н1_А-генов II класса у больных с пылевыми заболеваниями легких.
Материалы и методы
Было обследовано 154 пациента с профессиональными заболеваниями легких (пневмокониозами). Среди обследованных преобладали мужчины — 131 (85%) человек. Диагноз у всех больных был установлен на основе комплексного клинико-лабораторного и рентгенологического исследования. Контрольную группу составили 209 здоровых доноров компонентов крови Самарской ОСПК. Все обследованные были представителями русской популяции Среднего Поволжья.
Генотипирование Н1_А-аллелей II класса локусов РР и РО проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с сиквенс-специфическими праймерами в ДНК, полученной из ядерных клеток периферической крови (использовали набор реагентов НПФ «ДНК-Технология», Москва, для выделения ДНК, для типирования гена Н1_А-РРВ1,Н1_А-РОВ1, Н1_А-РОА1). Амплификацию проводили на амплификаторе «ТЕРЦИК» той же фирмы по двухстадийной схеме амплификации.
Статистическая обработка результатов типирования включала в себя расчет и анализ следующих показателей: величины относи-
тельного риска (РР), этиологической фракции (ЕР), которая хак-теризует силу положительной Н1_А-ассоциации и рассчитывается при значении величины относительного риска более 2,0); превентивной фракции (РР), которая характеризует силу отрицательной ассоциации Н1_А-ассоциации (5уе1даагС А., 1994) и рассчитывается при значении относительного риска менее 1,0; абсолютного риска (АР), отражающего риск развития заболевания у пациента, имеющего данный аллель, в течение всей жизни.
Результаты и обсуждение
В таблицах 1-3 отражено распределение аллелей Н1_А II класса (РРВ1,РОА1,РОВ1) у больных с пылевыми заболеваниями легких (пневмокониозами) по сравнению с популяционным контролем. Представлены значения относительного риска (РР), этиологической фракции (РР), вычисляемой в случае РР>1, а также превентивной фракции (РР), вычисляемой в случае РР<1.
Таблица 1. Частота аллелей РРВ1 Н1_А II класса у больных с заболеваниями легких профессиональной этиологии этиологии
Аллель ЭРВ1 Контрольная группа (п=209), % Больные с ПКЗ (п=154), % РР ЕР РР
эрв1*01 7,97 8,71 1,11 0,008 -
ЭРВ1*03 (17) 6,94 11,92 2,05 0,046 -
ЭРВ1*04 5,41 21,22 21,22 0,174 -
ЭРВ1*07 16,99 11,86 0,63 - 0,061
ЭРВ1*08 4,15 2,62 0,66 - 0,010
ЭРВ1*09 5,66 0,86 0,15 - 0,046
ЭРВ1*10 2,91 3,77 1,31 0,007 -
ОРВ1*11 10,50 20,75 2,23 0,056 -
ЭРВ1*12 5,16 3,51 0,71 - 0,014
ЭРВ1*13 14,44 5,31 0,34 - 0,093
ЭРВ1*14 1,45 0,86 0,63 - 0,005
ЭРВ1*15 18,74 19,06 1,14 0,023 -
ЭРВ1*16 3,90 2,62 0,71 - 0,011
Таблица 2. Частота аллелей РРОА1 Н1_А II класса у больных с заболеваниями легких профессиональной этиологии
Аллель Р0А1 Контрольная группа (п=209), % Больные с ПКЗ (п=154), % РР ЕР РР
ООА1*0101 8,71 10,56 1,42 0,059 -
ООА1*0102 22,54 42,27 3,01 0,267 -
ООА1*0103 10,56 14,36 1,45 0,062 -
ЭОА1*0201 14,85 6,91 0,41 - 0,83
ЭОА1*0301 9,17 31,68 5,39 0,143 -
ЭОА1*0401 2,53 6,91 2,92 0,032 -
ЭОА1*0501 29,28 18,36 0,50 - 0,332
ЭОА1*0601 0 0 - - -
Таблица 3.
Частота аллелей РРОВ1 Н1_А II класса у больных с заболеваниями легких профессиональной этиологии
Аллель Э0В1 Контрольная группа (п=209), % Больные с ПКЗ (п=154), % РР ЕР РР
ЭОВ1*0201 20,83 9,73 0,38 - 0,263
ЭОВ1*0301 17,57 18,35 1,06 0,028 -
ЭОВ1*0302 9,81 6,71 0,65 - 0,070
ЭОВ1*0303 8,23 5,72 0,67 - 0,057
ЭОВ1*0401 1,69 1,87 1,10 0,003 -
ЭОВ1*0501 11,15 23,02 2,58 0,420 -
ЭОВ1*0502 6,17 11,81 2,10 0,149 -
ЭОВ1*0503 3,41 3,77 1,11 0,007 -
ЭОВ1*0601 4,15 2,82 0,90 - 0,008
ЭОВ1*0602 25,82 27,99 1,14 0,113 -
Анализ полученных результатов Н1_А-генотипирования, представленных в таблицах 1-3, выявил следующие особенности: статистически достоверно повышено при пневмокониозах но-
сительство Н1_А-РРВ1*04, *11; РОА1*0102, *0301; РОВ1*0501, *0502. При этом частота встречаемости Н1_А-РРВ1*04 составила 21,22% (РР=5,84), РРВ1*17 — 11,92% (РР=2,05), РОА1* 0102 — 42,27% (РР=3,01), *0301 — 31,68% (РР=5,39), *0401 — 6,91% (РР=2,92); РОВ1*0501 — 23,02% (РР=2,58),*0502 —
11,81% (РР=2,10).
Присутствие данной комбинации аллелей, т.е. сочетания двух групп аллелей Н1_А-РРВ1*04,*11 и сцепленных с ними аллелей РОА1*0102, *0301; РОВ1*0501, *0502, вероятно, приводит к увеличению риска развития заболевания по крайней мере вдвое, что может быть связано с эффектом синергизма.
Анализ частоты Н1_А-аллелей в обследованной группе больных, для которых установлена отрицательная ассоциация, показал, что наличие РРВ1*09 с частотой встречаемости 0,86% и РР=0,15, а также РОВ1*0201 — с частотой встречаемости 9,73% и РР=0,38 в генотипе имеет протективное значение при профессиональных поражениях легких (пневмокониозах).
Этиологическая фракция характеризует силу положительной Н1_А-ассоциации и определяет влияние того или иного гена на развитие болезни. Так, наиболее высокий риск развития болезни установлен для носителей РОВ1**0501 (РР=2,58) с наиболее высоким показателем ЕР-0,420, а также для носителей РОА1**0301 (РР=5,39; ЕР=0,143). Но наиболее высокие показатели этио-ло-гической фракции ассоциировались с РОА1*0102 (РР=3,01; ЕР-=0,267) и, следовательно, эти аллели, присутствующие у данного индивидуума, значительно повышают риск развития патологии.
Превентивная фракция (РР) характеризует силу отрицательной Н1_А-ассоциации, рассчитывается при значении относительного риска менее 1,0. В качестве протектора с наименьшим риском развития заболевания в локусе РРВ1 оказался ген РРВ1*09 (0,86%; РР=0,15; РР=0,046). Однако, ген РРВ1*07 на уровне популяции имел наиболее значимый протективный эффект (РР=0,061), хотя его носительство у больных пневмокониозами было снижено незначительно по сравнению с популяционным контролем (16,99% и 11,86%). Полученные результаты позволяют использовать Н1_А-генотипирование не только при популяционном, но и при индивидуальном анализе.
Выводы
1. Результаты проведенного молекулярно-генетического типи-рования Н1_А II класса позволили выделить в русской популяции Среднего Поволжья маркеры иммуногенетической предрасположенности/резистентности у работающих к воздействию промышленных аэрозолей и развитию профессиональных заболеваний легких.
2. В плане прогноза развития профессионального легочного фиброза предрасполагающими являются специфичности Н1_А-
РРВ1*04, *11 и сцепленные с ними аллели РОА1*0102, *0301; РОВ1*0501, *0502, наличие которых в генотипе, вероятно, ведет к увеличению риска пневмокониозов. Устойчивость к развитию пылевых заболеваний легких определяют специфичности Н1_А-РРВ1*09, *07, а также Н1_А-РОВ1*0201.
3. Достоверно повышенное в исследуемой группе больных с профессиональной легочной патологией носительство Н1_А-РР-В1*04, являющегося классическим маркером ряда аутоиммунных заболеваний в некоторых национальных группах, населяющих Россию, соотносится с имеющимся аутоиммунным компонентом хронического асептического воспаления при пневмокониозе.
4. Иммуногенетический скрининг индивидуальной чувствительности организма (респираторного тракта) к действию промышленных аэрозолей является моделью для разработки и внедрения концепции прогнозирования развития и первичной профилактики профессиональных заболеваний органов дыхания.
литература
1. Siafakas N. M., Vermeire P., Pride N. B., et al. Optimal assessmentand management of chronc obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Soiety (ERS) Eur Respir J, 1995. — Vol. 8. — P. 1398-1420.
2. Косарев В. В., Жестков А. В., Лебедин Ю. С. Диагностика ингаляционного воздействия промышленных аэрозолей. // Пульмонология. — 2003. — № 1. — С. 21-24.
3. Артамонова В. Г., Кузнецов Н. Ф., Гаджиев А. С. Пневмокониозы. // Актуальные проблемы профессиональной и экологической патологии. — Курск, 1994. — С. 108-109.
4. Яздовский В. В., HLA и аллергические заболевания. // Пульмонология. — 1994. — С. 6-19.
5. Измеров Н. Ф., Ткачев В. В., Соболев В. В. Пневмокониозы. // Медицина труда и промышленная экология. — 1995. — № 5. — С. 1-4.
6. Алексеев Л. П., Дедов И. И., Яздовский В. В. Генетические маркеры инсулинозависимого диабета (история проблемы, настоящее, перспективы). // Клиническая медицина. — 1992. — № 9-10. — С. 5-10.
7. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. — М.: Мир, 2001. — C. 424-425.
8. Bodmer J. G. Varsh S. G. E., Albert E. D. et al. Nomenclature for factors of the HLA system. — 1994. — Vol. 44. — P. 1-18.
9. Величковский Б. Т. Молекулярные и клеточные механизмы развития заболеваний органов дыхания пылевой этиологии. // Российский государственный медицинский университет: Актовая речь. — М. — 1997. — С. 33.
10. Измеров Н. Ф., Дуева Л. А., Милишникова В. В. Иммунологические аспекты современных форм пневмокониозов. // Медицина труда и промышленная экология. — 2000. — № 6. — С. 1-5.
Возможности прогнозирования осложненного течения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста
И. И. СИРОТКО, Р. Г. САМОЙЛОВ, Кафедра военно-полевой терапии ГОУ ВПО Самарский военно-медицинский институт МО РФ, г. Самара
Острые бронхолегочные заболевания, среди которых преобладают пневмония, острый бронхит и острые респираторные заболевания, занимают 3-4 место как причина заболеваемости, инвалидности и смертности, приносят обществу значительный экономический ущерб [1; 2; 3]. Проблема внебольничных
пневмоний относится к числу наиболее актуальных областей современной инфекционной патологии и пульмонологии [4]. Недооценка практическими врачами клинических методов диагностики, неправильная интерпретация данных клинического и лабораторно-инструментального обследования нередко приво-
