CC BY
220
ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
© Г.В. Недугов, 2011
УДК: 61:340.624.21:617.518-001-06:616.831.957-003.215
Г.В. Недугов
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМ С ПОМОЩЬЮ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы»
(нач. - д. м. н., доц. А.П. Ардашкин)
Осуществлен обзор исследований, посвященных изучению с помощью компьютерной томографии плотности субдуральных гематом различной давности. На основе мета-анализа литературных данных определены точечные и интервальные оценки чувствительности, специфичности и прогностической ценности определения давности субдуральных гематом по показателям гиперденсивности, изоденсивности и гиподенсивности. Предложен аналитический способ дифференциальной диагностики хронических и подострых субдуральных гематом по величине коэффициента затухания.
Ключевые слова: субдуральные гематомы, давность, компьютерная томография, коэффициент затухания.
COMPUTERIZED DIAGNOSTICS OF THE AGE OF SUBDURAL HEMATOMAS
G.V. Nedugov
Is presented out the review of studies of density of subdural hematomas with the help of computed tomography. On the grounds of meta-analysis of literary data are defined of evaluation of sensitivity, specificity and predictive value of computerized diagnostics of the age of subdural hematomas. Is proposed the analytical method of differential diagnostics chronic and subacute subdural hematomas as to the value of attenuation coefficient.
Key words: subdural hematomas, age, computed tomography, attenuation coefficient.
Впервые возможность диагностики давности субдуральных гематом (СГ) с помощью компьютерной томографии (КТ) была показана в 1977 г. в работе G. Scotti, K. Terbrugge, D. Melançon и G. Bélanger [16]. Указанные авторы на основании КТ-сканирования 50 пациентов с наличием хирургически доказанных СГ в зависимости от коэффициента затухания классифицировали последние на гиперденсивные (28%), изо-денсивные (24%) и гиподенсивные (48%). Изложенная схема классификационного деления СГ была известна и ранее. При этом подразумевалось, что плотность гиперденсивных СГ выше, гиподенсивных - ниже, а изоденсивных - соответствует плотности головного мозга. Однако в названной работе впервые плотность СГ была сопоставлена с их давностью. В частности, при анализе результатов сканирования 42 пациентов с известными сроками образования СГ оказалось, что все острые СГ являлись гиперденсивными, 70% подострых гематом - изоденсивными и 76% хронических гематом -гиподенсивными [16]. Спустя месяц после выхода работы [16] была опубликована статья M. Bergstrom, K. Ericson, B. Levander и P. Svendsen, в которой подтверждалось наличие отрицательной зависимости коэффициента затухания от давности СГ [4]. Затем было предложено изоденсивные СГ разделять на гомогенный, смешанный и слоистый типы [18]. Также в зависимости от формы стали различать серповидный, лентовидный и переходный типы СГ, каждому
из которых был присущ определенный спектр значений коэффициента затухания [5].
Дальнейшие исследования, в том числе и с использованием динамической КТ, многократно подтвердили факт уменьшения плотности СГ по мере увеличения их возраста [3,14,20,21]. Было показано, что высокая плотность присуща гематомам, состоящим из эритроцитов или эритроцитар-ных масс и фибрина, а низкая плотность - гематомам, содержащим фибрин и клеточные элементы [14]. Также была установлена зависимость плотности СГ от концентрации в них различных компонентов системы гемостаза и фибри-нолиза [9,13], доказана взаимосвязь между плотностью СГ и визуальной оценкой их цвета [11]. Полученные данные позволили на основании КТ-исследования плотности СГ делать выводы об их давности, в частности, путем отнесения гиперденсивных гематом к острым, изоденсивных - к подо-стрым, а гиподенсивных - к хроническим СГ [2].
Вместе с тем, практически сразу же после начала использования величины коэффициента затухания в качестве критерия возраста СГ были отмечены случаи несоответствия плотности гематом их реальной давности. В частности, впервые возможность существования гиперденсивных хронических СГ была отмечена еще в работе М. Ве^Ь^ош и соавт., которые объяснили данное явление внезапными или непрерывными повторными кровотечениями в субдуральное
пространство [4]. На связь повышения плотности хронических СГ с повторными субдуральными кровотечениями указывали и другие авторы [5]. М.С. Kao обратил внимание на феномен седиментации хронических СГ, когда нижняя часть гематомы в результате осаждения высокоплотных элементов крови становится гиперденсивной, а верхняя -изоденсивной или гиподенсивной [7]. Гетероденсивность была установлена и у острых СГ, при этом неоднородность плотности объяснялась неодинаковой скоростью свертывания крови в различных отделах гематомы, разбавлением ее содержимого ликвором из субарахноидального пространства и гетерогенностью источников гематомы [15,19]. Также было зарегистрировано развитие острых изоденсивных СГ у потерпевших с анемиями, сопровождавшимися понижением содержания гемоглобина в крови ниже 100 г/л [17].
Изложенное определяет актуальность систематического поиска и мета-анализа данных относительно чувствительности, специфичности и прогностической ценности КТ-признаков давности СГ, который и явился целью настоящего исследования.
Технология информационного поиска и методы исследования
В мета-анализ включали только обсервационные (поперечные) исследования зависимости плотности СГ от их давности.
Информационный поиск осуществляли среди журнальных статей, индексированных в базе данных PubMed, без каких-либо ограничений по следующей совокупности ключевых слов: age, subdural hematoma, computed tomography.
Найденные по указанному запросу названия статей просматривали и, если название соответствовало выбранной тематике, анализировали рефераты. Если анализ реферата указывал на соответствие исследования критериям включения, искали полные тексты статей. При изучении полных текстов идентифицировали описания СГ известной давности, подвергшиеся КТ-сканированию, регистрировали давность гематом и их плотность по отношению к ткани мозга, а также выраженную в единицах шкалы Hounsfield.
Полученные количественные данные подвергали математико-статистической обработке, включавшей дескриптивное оценивание, сравнительный анализ, оценивание таких ключевых критериев достоверности диагностических и скрининговых тестов, как чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного (ПЦПР) и отрицательного (ПЦОР) результатов, анализ мощности.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенный информационный поиск выявил одно исследование, соответствовавшее тематике обзора и критериям включения [8]. Указанная работа содержала результаты ретроспективного изучения 446 томограмм от 429 пациентов с наличием СГ, включая 17 повторных томограмм от 14 пациентов с консервативным ведением острых СГ, а также итоги проспективного исследования плотности 30 хронических СГ. Давность каждой СГ была известна.
Результаты ретроспективного компонента анализируемого исследования приведены в таблице 1. Следует отметить, что авторы названного исследования при обозначении давности СГ использовали классификационную схему G. Scotti и соавт., которые к острым отнесли гематомы давностью 7 суток, к подострым - 8-22 суток, к хроническим
- более 22 суток [16]. В настоящем мета-анализе в качестве острых рассматривались СГ, диагностированные в срок до 3-х суток, в качестве подострых - спустя 3-20 суток, а в
качестве хронических - спустя 21 и более суток после своего образования.
Из таблицы 1 видно, что острые СГ являлись исключительно гиперденсивными, 79 подострых и хронических
Таблица 1
Давность СГ различной плотности, сутки (Юа Lee, Bae, H.G. Bae, Doh, Yun [449])
Плотность п X 5 R
Гиперденсивные 350 0,5 1,6 0-12
Изоденсивные 56 54,9 44 4-216
Гиподенсивные 23 20,9 20,7 4-81
гематом - изоденсивными или гиподенсивными. Небольшая часть подострых СГ давностью до 12 суток также были гиперденсивными. Авторы работы [8] не указали точное количество острых и подострых гиперденсивных СГ. Поэтому эти показатели были определены по формулам
3
а = п | /{x)dx = 329 и Ь = п | /(х)А = 21,
—го 3
где а - количество острых, а Ь - количество подострых гиперденсивных СГ; п - общее количество гиперденсивных СГ; Дх) - функция плотностей нормального распределения вероятностей с параметрами
^ - 0,5 И <У - 1,6.
Полученные данные позволили рассчитать точечные и интервальные оценки ключевых критериев достоверности идентификации острых СГ по показателю их гипер-денсивности (табл. 2).
Важно отметить, что чувствительность идентификации острых СГ по показателю их гиперденсивности эквивалентна специфичности идентификации подострых и хронических СГ по показателю их изоденсивности или гиподенсивности, специфичность идентификации острых СГ эквивалентна чувствительности идентификации подострых и хронических гематом, ПЦПР первых эквива-
Таблица 2
Точечные и 95% интервальные оценки критериев достоверности идентификации острых СГ по показателю их
гиперденсивности
Чувствительность 0,991 1,000 -
Специфичность 0,697 0,790 0,865
ПЦПР 0,910 0,940 0,962
ПЦОР 0,963 1,000 -
Индекс точности 0,926 0,951 0,969
лентна ПЦОР вторых, а ПЦОР - ПЦПР. Поэтому данные таблицы 2 с учетом названных инверсий отражают также точечные и интервальные оценки достоверности идентификации подострых и хронических СГ по показателю их изоденсивности или гиподенсивности.
Поскольку ПЦПР идентификации зависит от априорной вероятности идентифицируемого состояния, для определения ПЦПР диагностики давности СГ по их плотности был разработан пакет соответствующих номограмм (Рис. 1).
Также была определена достоверность дифференциальной диагностики хронических и подострых СГ по показателям их гиподенсивности и изоденсивности соответственно (табл. 3). С учетом таблицы 1 необходимые для
Рис.1 Номограмма определения точечных и интервальных оценок ПЦПР идентификации давности СГ по их плотности. По оси абсцисс - относительная частота (априорная вероятность) острых СГ; по оси ординат - ПЦПР идентификации острых СГ по показателю их гиперденсивности. Сплошной линией показаны точечные, пунктирными - 95% двусторонние интервальные оценки ПЦПР идентификации острых СГ по показателю их гиперденсивности.
этого исходные данные были вычислены по формулам: а = п | /(х)дх = 11, Ь = 1 - п | /(х^х = 12,
21
21
+т
с = п | к(x)dx = 44, = 1 - п | к(x)dx = 12,
21
21
где а, Ь, с и d - количество хронических гиподенсивных, подострых гиподен-сивных, хронических изоденсив-ных и подострых изоденсивных СГ соответственно; п
- общее количество изоденсивных и гиподенсивных СГ; Дх) и к(х) - функции плотностей нормального распределения вероятностей с параметрами, соответственно, ^ = 20,9; а = 20,7 и ^ = 54,9 ; а = 44 . Значение ПЦПР, приближенно равное 0,5, и индекс точности, меньше или равный 0,4, указывают на отсутствие практической значимости дифференциальной диагностики хронических и подострых СГ по показателям их гиподенсивности или изоденсивности (табл. 3).
Таблица 3
Точечные и 95% интервальные оценки достоверности идентификации хронических СГ по показателю их гиподенсивности
Чувствительность 0,104 0,200 0,330
Специфичность 0,291 0,500 0,709
ПЦПР 0,268 0,478 0,694
ПЦОР 0,116 0,214 0,344
Индекс точности 0,194 0,291 0,404
необходимость поиска альтернативных методов решения поставленной задачи.
Однофакторный дисперсионный анализ подтвердил наличие статистически значимых различий плотности хронических СГ выделенных промежутков давности (Б = 12,549; р = 3,653*10-7). При этом статистически значимо различались не только средние значения плотности, но и дисперсии ^ = 6,299; р = 0,008).
Наличие дескриптивных статистик позволило предложить формулу определения вероятностей соответствия конкретных значений плотности хронических СГ определенным промежуткам их давности:
р А(х) , { = 1,2,3,4
где Р1, Р2, Р3 и Р4 - вероятность принадлежности давности хронической СГ периоду 21-30, 31-60, 61-90 и свыше 90 суток соответственно; Щх), £2(х), 13(х) и 14(х), - функции плотностей нормального распределения с параметрами, соответственно, ц1 = 38,0; с1 = 6,9 ; ц2 = 43,8; а2 — 12,8;
= 51,8; а3 = 5,1; р4 = 38,0; ст4 = 6,9 х - значение плотности хронической СГ, Н.
Таблица 4
Дескриптивные оценки плотности хронических СГ различной давности (К^. Lee, W.K. Вае, H.G. Вае, J.W. Doh, I.G. Yun [449])
Давность СГ, сутки п НоиПБЙеЫ N0. £
20-30 5 38 6,9
31-60 10 43,8 12,8
61-90 9 51,8 5,1
>90 6 44,2 8,3
Демонстрацией практического применения разработанного способа является следующий пример.
Плотность хронической СГ составляет 60 Н. Необходимо определить вероятности принадлежности давности данной гематомы выделенным промежуткам давности.
Значения функций плотностей нормального распределения вероятностей с заданными параметрами составляют:
/1 (60) = 0,0004; /2(60) = 0,014; /3(60) = 0,021; /(60) = 0,008.
г =1
Дополнительным аспектом проведенного метаанализа явилась разработка способа вероятностной диагностики давности хронических СГ на основе проспективной коллекции значений их плотности.
Наиболее адекватной базой для создания аналитической технологии идентификации возраста хронических СГ по их плотности следует считать использование регрессионного анализа. Однако авторы [8] указали в своей работе лишь дескриптивные оценки плотности хронических СГ, сгруппированных в 4 интервала давности (табл. 4). Еще одним существенным препятствием для разработки регрессионной диагностической модели явилось отсутствие монотонности зависимости плотности гематом от их давности. Указанные неустранимые затруднения обусловили
Отсюда вероятности соответствия плотности хронической СГ, равной 60 Н, временным промежуткам 20-30, 31-60, 61-90 и > 90 суток соответственно равны:
Р1 (60) = 0,008; Р2 (60) = 0,320; Р3 (60) = 0,492; Рл (60) = 0,180
Таким образом, наиболее вероятным является принадлежность давности хронической СГ с плотностью 60 Н временному промежутку 61-90 суток. Путем сложения полученных вероятностей можно также вычислять вероятности соответствия давности хронических СГ определенной плотности более широким временным промежуткам. Так, в рассматриваемом примере давность гематомы превышает 30 суток с вероятностью 99,2%. Причем полученное значение изоморфно показателю ПЦПР
Информационный поиск выявил и другие КТ- - подострых и хронических СГ. Указанные КТ-свойства
признаки давности СГ. Таковыми являются визуализация СГ характеризуются высокой чувствительностью и
интракапсулярных кальцинатов [6, 12] и капсулы гемато- специфичностью, а также показателями ПЦПР и ПЦОР
мы [10]. Какие-либо данные в отношении ключевых кри- (более 0,9).
териев достоверности указанных КТ-признаков давности 2. Свойства гипо- или изоденсивности не могут быть
СГ в литературе отсутствовали. Однако доказательная рекомендованы для дифференциальной КТ-диагностики
интерпретация фактов КТ-визуализации капсулы СГ и хронических и подострых СГ ввиду низкой прогностиче-
интракапсулярных кальцинатов может быть достигнута ской ценности указанных КТ-признаков (ПЦПР около 0,5,
путем использования оценок достоверности указанных индекс точности менее 0,4).
диагностических признаков, полученных при изучении 3. Объективная дифференциальная диагностика хро-
качественной морфологической эволюции СГ [1]. нических и подострых СГ может быть осуществлена путем
Выводы: байесовского переоценивания априорных вероятностей
1. Гиперденсивность является важным диагностиче- принадлежности конкретных значений коэффициента
ским признаком острых СГ, а гипо- или изоденсивность затухания определенным промежуткам давности СГ.
Литература:
1. Недугов Г.В. Качественная гистологическая диагностика давности травматических субдуральных гематом // Суд. - мед. эксперт.
- 2011. - № 2. - С. 19-22.
2. Agunloye A.M., Adeyinka A.O., Obajimi M.O. et al. Computerised tomography of intracranial subdural haematoma in Ibadan // Afr J Med Med Sci. - 2003. - Vol. 32, № 3. - P. 235-238.
3. Aoki N., Tsutsumi K. Symptomatic subacute subdural haematoma following spontaneous acute subdural haematoma // Acta Neurochir (Wien).
- 1990. - Vol. 102, № 3-4. - P. 149-151.
4. Bergström M., Ericson K., Levander B., Svendsen P. Computed tomography of cranial subdural and epidural hematomas: variation of attenuation related to time and clinical events such as rebleeding // J Comput Assist Tomogr. - 1977. - Vol. 1, № 4. - P. 449-455.
5. Ericson K., Bergstrand G., Levander B. Angiographic findings in subdural hematoma correlated with CT attenuation values // J Comput Assist Tomogr. - 1979. - Vol. 3, № 6. - P. 789-794.
6. Ide M., Jimbo M., Yamamoto M. et al. Asymptomatic calcified chronic subdural hematoma - report of three cases // Neurol Med Chir (Tokyo). -1993. - Vol. 33, № 8. - P. 559-563.
7. Kao M.C. Sedimentation level in chronic subdural hematoma visible on computerized tomography // J Neurosurg. - 1983. - Vol. 58, № 2. - P. 246-251.
8. Lee K.S., Bae W.K., Bae H.G. et al. The computed tomographic attenuation and the age of subdural hematomas // J Korean Med Sci. - 1997. -Vol. 12, № 4. - P. 353-359.
9. Lim D.J., Chung Y.G., Park Y.K. et al. Relationship between tissue plasminogen activator, plasminogen activator inhibitor and CT image in chronic subdural hematoma // J Korean Med Sci. - 1995. - Vol. 10, № 5. - P. 373-378.
10. Marcu H., Becker H. Computed-tomography of bilateral isodense chronic subdural hematomas // Neuroradiology. - 1977. - Vol. 14, № 2. - P. 81-83.
11. Naim-ur-Rahman. Chronic subdural hematoma: correlation of computerized tomography with colour // Neuroradiology. - 1987. - Vol. 29, № 1. - P. 40-42.
12. Obajimi M.O., Jumah K.B., Iddrisu M. CT evaluation of intracranial subdural haematoma: an Accra experience // Afr J Med Med Sci. - 2002.
- Vol. 31, № 4. - P. 321-324.
13. Park S.H., Kang D.H., Park J. et al. Fibrinogen and D-dimer analysis of chronic subdural hematomas and computed tomography findings: A prospective study // Clin Neurol Neurosurg. - 2011. - Vol. 113, № 4. - P. 272-276.
14. Poljakovic Z., Petrusic I., Kalousek M. et al. Correlative pathology of subdural hematoma with computerized tomography // Neurol Croat. -1991. - Vol. 41, № 1-2. - P. 21-32.
15. Reed D., Robertson W.D., Graeb D.A. et al. Acute subdural hematomas: atypical CT findings // AJNR Am J Neuroradiol. - 1986. - Vol. 7, № 3. - P. 417-421.
16. Scotti G., Terbrugge K., Melançon D., Bélanger G. Evaluation of the age of subdural hematomas by computerized tomography // J Neurosurg.
- 1977. - Vol. 47, № 3. - P. 311-315.
17. Smith W.P. Jr, Batnitzky S., Rengachary S.S. Acute isodense subdural hematomas: a problem in anemic patients // AJR Am J Roentgenol. -1981. - Vol. 136, № 3. - P. 543-546.
18. Tsai F. Y., Huprich J.E., Segall H.D., Teal JS. The contrast-enhanced CT scan in the diagnosis of isodense subdural hematoma // J Neurosurg.
- 1979, Vol. 50, № 1. - P. 64-69.
19. Tung G.A., Kumar M., Richardson R.C. et al. Comparison of accidental and nonaccidental traumatic head injury in children on noncontrast computed tomography // Pediatrics. - 2006. - Vol. 118, № 2. - P. 626-633.
20. Vinchon M., Noizet O., Defoort-Dhellemmes S. et al. Infantile subdural hematomas due to traffic accidents // Pediatr Neurosurg. - 2002. - Vol. 37, № 5. - P. 245-253.
21. Yamada H., Watanabe T., Murata S. et al. Developmental process of chronic subdural collections of fluid based on CT scan findings // Surg Neurol. - 1980. - Vol. 13, № 6. - P. 441-448.
© Т. К. Бернацких, Т. Г. Бернацких, А.П. Бурматов, О.М. Зороастров, 2011 УДК 340.67
Т. К. Бернацких, Т. Г. Бернацких, А.П. Бурматов, О.М. Зороастров ГРАНУЛЕМЫ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ТКАНИ ЛЕГКИХ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ, КАК ОДИН ИЗ ПРИЗНАКОВ ХРОНИЧЕСКОЙ НАРКОТИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа-Югры “Бюро судебно-медицинской экспертизы” (нач. бюро - С.В. Чирков), кафедра судебной медицины (зав. - проф. О.М. Зороастров) ГОУ ВПО Тюменской
государственной медицинской академии В статье описываются гранулемы инородных тел в легочной ткани, выявляемые у лиц с хронической наркотической интоксикацией.
Ключевые слова: гранулема, хроническая наркотическая интоксикация.
