CC BY
6ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ ЭНДОТОКСИНА ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ LPS-СОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
Котелъникова Л.П., Верещагин А.В.
Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.В. Вагнера
Аннотация:
Проведено определение активности эндотоксина с помощью набора для хемилюминесцентного анализа (Endotoxin Activity Assay Kit, Canada) у 12 пациентов септическим шоком до и после проведения LPS-сорбции. Установлено, что исходная активность эндотоксина варьировала от 0,52 до 1,09 у.е. (медиана 0,67 у.е), а после проведения LPS-сорбции достоверно снизилась до 0,39 (0,38; 0,65). Значимой корреляции между летальными исходами и уровнем ЕАА не обнаружено. Исходная активность ЕАА зависела от сердечно-сосудистой и респираторной недостаточности при поступлении, а после LPS-сорбции - от сроков и количества процедур.
Ключевые слова: септический шок, активность эндотоксина, LPS-сорбция
Летальность при сепсисе и септическом шоке, несмотря на успехи медицины, остаётся высокой и колеблется от 20 до 80% [1, 2]. Успехи лечения зависят от многих факторов, в том числе и от своевременной постановки диагноза сепсис и начатого комплексного лечения.
Для определения наличия грамотрицательной бактериальной инфекции, включая сепсис, исследуют уровень С-реактивного протеина (СРП), прокальцитонита (ПКТ), пресепсина. С 1998 года начали применять метод определения активности эндотоксина [3], который основан на реакции антиген-антитело. Липополисахарид эндотоксина крови пациента связывается с моноклональными YgM мыши и фактором комплемента. Этот комплекс захватывается рецепторами комплемента на поверхности нейтрофилов крови пациента, что в присутствии зимозана А приводит к «респираторному взрыву» нейтрофилов и выделению большого количества молекул-окислителей, которые определяются методом хемилюминесценции. Чем выше интенсивность люминесценции, тем больше количество эндотоксина в крови пациента [4]. Различают низкий (0-0,39 у.е.), средний (0,4-0,6 у.е.) и высокий (более 0,6 у.е.) его уровень [1]. Используя метод определения активности эндотоксина в крови, появилась возможность непрямым способом оценить тяжесть эндотоксемии. В ряде исследований установлено, что более высокому уровню активности эндотоксина (ЕАА) соответствует меньшая выживаемость пациентов с сепсисом и септическим шоком [1, 3, 5].
Определение ЕАА крови пациентов используют для мониторирования эффективности интенсивного лечения сепсиса и септического шока [5]. Проведение LPS-сорбции позволяет элиминировать эндотоксин из крови пациентов, что способствует улучшению состояния [6]. В то же время, снижение активности эндотоксина не имеет прямой зависимости со снижением летальности при сепсисе и септическом шоке
[7, 8].
Цель - провести мониторинг эффективности комплексного лечения пациентов септическим шоком с применением селективной сорбции эндотоксина (LPS-сорбции), используя определение активности эндотоксина до и после процедуры.
В 2020-21 году в Пермской краевой клинической больнице в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии 12 пациентам с септическим шоком проведено комплексное лечение. Возраст пациентов варьировал от 22 до 80 лет (медиана 35). Женщин было 9, мужчин - трое. Исходное состояние оценивали по шкалам APACHE 2 и SOFA. Диагноз сепсиса и септического шока устанавливали по международным критериям «Сепсис-3» (2016). Общеклинические рутинные методы исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма) дополняли определением уровня СРП, ПКТ и пресепсина методом количественной иммунохемилюминесценции. Уровень активности эндотоксина (Endotoxin Activity Assay, ЕАА) определяли с помощью набора для хемилюминесцентного анализа (Endotoxin Activity Assay Kit, Canada). Оценивали степень адекватности окислительного ответа нейтрофилов по показателю Response.
Всем пациентам проведена экстракорпоральная селективная сорбция в качестве дополнительного лечения септического шока, эффективность которой оценивали через 24 часа после каждой процедуры клинически, используя шкалы APACHE2, SOFA, и лабораторно с определением уровня СРП, ПКТ, пресепсина и ЕАА.
Стастическая обработка данным проведена с использованием программы Statistica 6. Описательная статистика представлена медианой, нижним и верхнем квартилями. Учитывая небольшой объем выборки, статистическая достоверность определена непараметрическими методами - тестом Вилкоксона для сравнений в зависимых выборках и тестом Манн-Уитни для независимых. Для оценки зависимости между отдельными парами признаков и степень ее выраженности устанавливали с помощью ранговой корреляции (г) Спирмена, а также уровня его достоверности. Различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05.
Причиной септического шока послужили хирургические заболевания (7) и акушерские осложнений в послеродовом периоде (5). Все пациенты поступили в стационар на искусственной вентиляции легких, а гемодинамика поддерживалась введением симпатомиметиков, что свидетельствовало о тяжелой респираторной и сердечно-сосудистой недостаточности. Тяжесть состояния по шкале APACHE 2 колебалась от 10 до 28 баллов (медиана 20), а полиорганная недостаточность по шкале SOFA - от 7 до 21 балла (медиана 11). У четырех пациентов при поступлении отмечали лейкопению от 2,8 до 3,3 х10 9/л, у остальных -лейкоцитоз более 20х10 9/л. Процент палочкоядерных нейтрофилов варьировал от 8 до 52%, миелоцитов - от 0 до 19%. У всех пациентов уровень ПКТ был более 2 нг/мл, СРП превышал 63 мг/л, пресепсина - 800 пг/мл. Активность эндотоксина колебалась от 0,52 до 1,09 у.е, окислительный ответ нейтрофилов - от 0,37 до 0,98 (таб.1).
Таблица 1.
Клинические и лабораторные показатели до и после LPS-_сорбций._
Показатели До LPS-сорбции Медиана (25-й и 75-й квартили) После LPS-сорбции Медиана (25-й и 75-й квартили) Достоверность Р
Общие баллы по шкале APACHE 2 20 (11; 24) 11 (7; 16) 0,012*
Общие баллы по шкале SOFA 11 (10; 13) 8 (2; 10) 0,019*
Температура тела, С 37,7 (36,8; 38,5) 37,3 (37,1; 37,7) 0,092
Индекс оксигенации 198 (169; 243) 318 (206; 400) 0,020*
Доза норадреналина мг/кг/мин 2 (1; 4) 2 (0,00; 2,50) 0,003*
Эритроциты, х10 /л 3,71 (3,47; 3,95) 3,4 (2,88; 3,71) 0,213
Тромбоциты, х10 9/л 125 (79; 167) 63,51 (43; 110) 0,173
Лейкоциты, х10 9/л 12,64 (3,31; 21,62) 9,80(7,81; 22,72) 0,286
% палочкоядерных нейтрофилов 22 (15; 26) 15 (6; 18) 0,100
% миелоцитов 1 (0; 3) 1(0; 4) 0,865
СРП, мг/л 141,6 (93; 169) 115 (71; 226) 0,237
ПКТ, нг/мл 14,3 (10,33; 41,74) 11,9 (1,57; 14,78) 0,004*
Пресепсин, пг/мл 2418 (1024; 3000) 1566 (802; 5327) 0,236
ЕАА у.е. 0,67 (0,59; 0,85) 0,39 (0,38; 0,65) 0,008*
Response 0,81 (0,67; 0,89) 0,88 (0,66; 0,91) 0,865
Критерий Вилкоксона *- разница статистически достоверна.
Все пациенты получали комплексное лечение септического шока, которое заключалось в санации очага инфекции, целенаправленной антибактериальной терапии и лечении недостаточности функций органов. С целью сорбции эндотоксина дополнительно использована LPS-сорбция адсорберами Aлтеко у 12 пациентов. Селективная сорбция эндотоксина инициирована в первые сутки в восьми случаях, в четырех - на 3, 4, 9 и 17 сутки с момента поступления с учетом клинического состояния пациентов. Восьми из них процедура проведена однократно, двум - дважды и еще двум - трижды. Ее длительность составила 3-7 часов (медиана 6 часов), с интервалами в 20-24 часа. В трех случаях после первой процедуры состояние пациента значительно улучшилось - увеличился индекс оксигенации в 1,5 раза, стабилизовалась АД, доза симпатомиметиков снизилась в два раза. Пять пациентов погибли после процедуры в результате прогрессирования септического шока и/или почечной недостаточности. В четырех случаях отмечено незначительное улучшение состояние, пациентам проведены дополнительные сеансы селективной сорбции эндотоксина.
При сравнении показателей до и после LPS-сорбции установлено значимое повышение уровня оксигенации, снижение дозы норадреналина, уровня ПКТ, тенденция к снижению количества лейкоцитов, процента палочкоядерных нейтрофилов, уровней СРП и пресепсина. Активность эндотоксина значимо снизилась у всех пациентов (таб. 1).
Летальность при септическом шоке и комплексном лечении с применением селективной сорбции эндотоксина составила 41,66%.
Исходная активность эндотоксина имела сильную положительную корреляцию с баллами респираторной недостаточности по шкале SOFA(r= 0,837; p=0,005) и частотой сердечных сокращений (r= 0,669; p=0,048). Чем выше баллы респираторной недостаточности и тяжелее тахикардия, тем больше ЕАА.
Активность эндотоксина после LPS-сорбции имела сильную положительную зависимость от возраста пациентов (r=0,752; p=0,007), сроков проведения процедуры (r=0,872; p=0,004) и отрицательную - от исходного уровня вазопрессоров (r= 0,739; p=0,036). Чем старше был
пациент, позже с момента поступления была выполнена процедура, тем хуже снижалась ЕАА. Чем выше была доза норадреналина перед селективной сорбцией эндотоксина, тем хуже он снижался после процедуры.
Исход комплексного лечения септического шока с использованием LPS-сорбции зависел от сроков ее проведения (г=0,582; p=0,046) и количества процедур (г=0,582; p=0,045). Чем позже была выполнена селективная сорбция эндотоксина и чем меньше было проведено процедур, чем чаще развивались летальные исходы. В то же время неблагоприятные результаты лечения не имели значимой корреляции с исходным уровнем ЕАА (г=0,522; p=0,121) и ПКТ (г= 0,318; p=0,340)
Выводы.
1. Активность эндотоксина у всех пациентов септическим шоком превышала 0,52 у.е., а после проведения LPS-сорбции достоверно снизилась во всех случаях.
2. Значимой зависимости летальных исходов от уровня ЕАА не обнаружено.
3. Исходная активность эндотоксина зависела от сердечнососудистой и респираторной недостаточности, а после LPS-сорбции - от сроков и количества процедур.
Литература.
1. Ярустовский М.Б., Самсонова Н.Н., Рогальская Е.А., Климович Л.Г., Плющ М.Г., Абрамян М.В., Кротенко Н.П., Ниязматов А.А. Экспресс-диагностика уровня эндотоксемии в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2013. -3. - 25-29.
2. Булава Г.В., Рей С.И., Бердников Г.А., Никитина О.В., Шабанов А.К., Боровкова Н.В., Салина Н.Н., Годков М.А. Использование селективной гемосорбции липополисахаридов в комплексном лечении сепсиса. Russian Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care. 2020.-9(2).-201 -209. Doi.org/10.23934/2223-9022-2020-9-2-201 -209.
3. Marshall J.C., Walker P.M., Foster D.M., Harris D.M., Ribeiro M., Paice J., Romaschin A.D., Derzko A.N. Measurement of endotoxin activity in critically ill patients using whole blood neutrophil dependent chemiluminescence. Crit. Care. 2002; 6 (4): 342-348. DOI: 10.1186/cc1522.
4. Копицина М.Н., Морозов А.С., Бессонов И.В., Писарев В.М. Методы определения бактериального эндотоксина в медицине критических
состояний (обзор). Общая реаниматология. 2017. - Т13(5).- 109-120. Бог 10.15360/1813-9779-2017-5-109-120.
5. Колесниченко А.П., Распопин Ю.С., Миллер А.А., Беляев К.А., Кондрашов М.А. Современные подходы к выбору эфферентных методов терапии тяжелых форм сепсиса: обзор литературы и собственный опыт. Сибирское медицинское обозрение. 2015; 6: 3642.
6. Хорошилов С.Е., Карпун Н.А., Половников С.Г., Никулин А.В., Кузовлев А.Н. Селективная гемосорбция эндотоксина в лечении абдоминального сепсиса. Общая реаниматология. 2009.-6.- 83-89.
7. Ватазин А.В., Фомин А.М., Кошелев Р.В., Москалец О.В., Зулькарнаев А.Б. Эффективность селективной экстракорпоральной сорбции эндотоксина грамотрицательных бактерий при хирургическом сепсисе. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2008; 3(41): 40-43.
8. Ватазин А.В., Ярустовский М.Б., Фомин А.М., Кошелев Р.В., ЗулькарнаевА.Б. Первый опыт применения селективной гемоперфузии у больных с хирургическим сепсисом. Альманах Клинической медицины. 2008; 18: 22-29.
