CC BY
29
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Описание клинической картины COVID-19 у пациентов с летальным исходом
Тер-Багдасарян Л.В.1, Ратникова Л.И.1, Лебедева Е.Ю.2, Сычугов Г.В.1, Иванова А.В.2, Пирогов Д.В.2, Никулина К.А.1, Локтева М.А.1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 454092, г. Челябинск, Российская Федерация
2 Областной инфекционный центр Государственного автономного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница № 3», 454092, г. Челябинск, Российская Федерация
В Челябинской области в 2020 г. было выявлено 33 473 случая новой коронавирусной инфекции (COVID-19), из них 493 с летальным исходом. Пик заболеваемости COVID-19 зарегистрирован в ноябре-декабре 2020 г.
Цель исследования - описание течения инфекционного процесса COVID-19 у пациентов с летальным исходом.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных историй болезни пациентов с COVID-19, у которых зарегистрирован летальный исход, методом сплошной выборки с ноября 2020 г. по апрель 2021 г. на базе Областного инфекционного центра ГАУЗ ОКБ № 3 Челябинской области. Диагностика основывалась на комплексной оценке анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных данных в соответствии с временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 9 от 26.10.2020. Верификация этиологической диагностики проведена методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией для обнаружения РНК SARS-CoV-2 в назофарингеальном секрете. Исследования аутопсийного материала проводили в пато-логоанатомическом отделении № 9 ГБУЗ «Челябинское областное патологоанатомическое бюро».
Результаты и обсуждение. Средний возраст пациентов с летальным исходом составил 70 лет, чаще это были люди с I и II группами крови, не привитые от COVID-19, пневмококковой инфекции и гриппа; гендерных различий не выявлено. Для больных с летальным исходом от COVID-19 наиболее характерно наличие сопутствующей патологии: артериальная гипертензия (58%), атеросклероз (45%), сахарный диабет 2-го типа (41,5%), злокачественные новообразования (17%). Среди «летальных пациентов» у 50% при поступлении отмечено поражение легких КТ-2 и у 25% изменения в легких соответствовали КТ-1; отмечено также нарушение когнитивных функций у 21% больных. При сопоставлении анализа исследований аутопсийного материала и клинической картины пациентов установлено, что морфологическим субстратом COVID-19 является как диффузное альвеолярное повреждение, так и одномоментное повреждение сосудистого русла, что сопровождается поражением различных органов и систем организма больных.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Тер-Багдасарян Л.В., Ратникова Л.И., Сычугов Г.В.; статистическая обработка и написание текста - Тер-Багдасарян Л.В., Сычугов Г.В., Никулина К.А., Локтева М.А.; сбор и обработка материала -Тер-Багдасарян Л.В., Лебедева Е.Ю., Сычугов Г., Иванова А.В., Пирогов Д.В., Никулина К.А., Локтева М.А.; редактирование -Ратникова Л.И.
Для цитирования: Тер-Багдасарян Л.В., Ратникова Л.И., Лебедева Е.Ю., Сычугов Г.В., Иванова А.В., Пирогов Д.В., Никулина К.А., Локтева М.А. Описание клинической картины COVID-19 у пациентов с летальным исходом // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. С. 52-60. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-3-52-60 Статья поступила в редакцию 20.12.2021. Принята в печать 30.05.2022.
Ключевые слова:
новая
коронавирусная
инфекция;
COVID-19;
летальные случаи;
эпидемические
волны
Description of the clinical picture of COVID-19 in patients with fatal outcome
Ter-Bagdasaryan L.V.1, Ratnikova L.I.1, Lebedeva E.Yu.2, Sychugov G.V.1, Ivanova A.V.2, Pirogov D.V.2, Nikulina K.A.1, Lokteva M.A.1
1 South Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 454092, Chelyabinsk, Russian Federation
2 Regional Infectious Diseases Center of the Regional Clinical Hospital No. 3, 454092, Chelyabinsk, Russian Federation
In the Chelyabinsk region in 2020, 33 473 cases of a new coronavirus infection (COVID-19) were detected, of which 493 were fatal. The peak incidence of COVID-19 was recorded in November-December 2020.
Purpose of research: description of the course of the infectious process of COVID-19 in patients with a fatal outcome.
Material and methods. A retrospective analysis of case histories of patients with COVID-19 who had a lethal outcome was carried out using the method of continuous sampling from November 2020 to April 2021 on the basis of the Regional Infectious Diseases Center of the Regional Clinical Hospital No. 3 of the Chelyabinsk Region. Diagnosis was based on a comprehensive assessment of the anamnesis, clinical, laboratory and instrumental data in accordance with the Interim Guidelines "Prevention, Diagnosis and Treatment of Novel Coronavirus Infection (COVID-19)" version 9 dated 10/26/2020. Verification of the etiological diagnosis was carried out by PCR with reverse transcription to detect SARS-CoV-2 RNA in the nasopharyngeal secretion. The autopsy material was studied in the Pathoanatomical Department No. 9 of the Chelyabinsk Regional Pathological Bureau.
Results and discussion. The average age of patients with a fatal outcome was 70 years, more often they were people with blood groups I and II, not vaccinated against COVID-19, pneumococcal infection and influenza; no gender differences were found. For patients with a fatal outcome from COVID-19, the presence of concomitant pathology is most characteristic: arterial hypertension (58%), atherosclerosis (45%), type 2 diabetes mellitus (41.5%), malignant neoplasms (17%). Among the "lethal patients", 50% had lung lesions at admission CT 2 and 25% had changes in the lungs consistent with CT 1; there was also a violation of cognitive functions in 21% of individuals. When comparing the analysis of studies of autopsy material and the clinical picture of patients, it was found that the morphological substrate of COVID-19 is both diffuse alveolar damage and simultaneous damage to the vascular bed, which is accompanied by damage to various organs and systems of the patient's body.
Funding. No financial support was provided.
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Contribution. The concept and design of the study - Ter-Bagdasaryan L.V., Ratnikova L.I., Sychugov G.V.; statistical processing and writing of the text - Ter-Bagdasaryan L.V., Sychugov G.V., Nikulina K.A., Lokteva M.A.; collection and processing of the material -Ter-Bagdasaryan L.V., Lebedeva E.Yu., Sychugov G., Ivanova A.V., Pirogov D.V., Nikulina K.A., Lokteva M.A.; editing - Ratnikova L.I.
For citation: Ter-Bagdasaryan L.V., Ratnikova L.I., Lebedeva E.Yu., Sychugov G.V., Ivanova A.V., Pirogov D.V., Nikulina K.A., Lokteva M.A. Description of the clinical picture of COVID-19 in patients with fatal outcome. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (3): 52-60. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-3-52-60
Received 20.12.2021. Accepted 30.05.2022.
Keywords:
new coronavirus infection; COVID-19; fatal cases; epidemic waves
В Челябинской области в 2020 г. выявлено 33 473 случая новой коронавирусной инфекции (С0УШ-19), показатель заболеваемости составил 1021,4 на 100 тыс. населения. Число зарегистрированных в областном центре -13 758 (показатель заболеваемости - 1145,8 на 100 тыс. населения). С учетом территориального фактора заболеваемость С0УЮ-19 распределялась неравномерно, от 201,2 до 1480,8 на 100 тыс. населения. Более 68% заболевших выявлено в Челябинском, Магнитогорском, Копейском и Миасском городских округах. Пик заболеваемости в Челябинске пришелся на ноябрь 2020 г. - 2695 случаев (заболеваемость -224,4 на 100 тыс. населения) и на декабрь по области, когда было зарегистрировано более 1/3 всех случаев за год (9473 случая; заболеваемость - 289,1 на 100 тыс. населения).
По социальному и возрастному факторам среди заболевших преобладали люди рабочих профессий (на 100 тыс. населения) - 13 568 человек (414,0) и пенсионеры - 9278 человек (283,1). Число заболевших С0УЮ-19 в возрастной группе 50-64 года составило 3590 (298,9 на 100 тыс.), старше 65 лет - 3075 (256,1), 18-29 лет - 1526 (127,1), 3049 лет - 4858 (404,6) [1, 2].
Течение С0УЮ-19 по типу острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) среди заболевших в Челябинске (на 100 тыс. населения) выявлено у 6293 (524,1) человек, в Челябинской области - у 13 012 (397,1); случаев пневмонии с С0УЮ-19 в Челябинске - 4910 (408,9) и 13 857 (422,8) в области. Бессимптомную форму наблюдали у 2555 (212,8) человек в Челябинске и у 8435 (257,4) жителей Челябинской области.
В Челябинской области было зарегистрировано 493 летальных исхода (15,0 на 100 тыс. населения), из них 273 (22,7) в Челябинске, что превышало областной уровень на 51%.
В 2020 г. в Челябинской области проведено 3-этапное исследование коллективного иммунитета к SARS-CoV-2. На I этапе, по заключению ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии им. Пастера» Роспотребнадзора, коллективный иммунитет к SARS-CoV-2 у населения Челябинской области составил 19,4% [2]. На II этапе исследования коллективный иммунитет составил 35,4%. На III этапе, проводившемся в декабре 2020 г., отбор материала осуществлялся в 40 процедурных кабинетах 34 медицинских организаций (в 13 муниципальных образованиях области), обследованы 1392 человека (52% обследованных на I этапе) выявлено 71,5% серопозитивных к SARS-CoV-2 людей.
На пике третьей волны пандемии (ноябрь-декабрь
2020 г.) был начат анализ летальных случаев от COVID-19 и в мае 2021 г. на фоне спада заболеваемости суммирована и проанализирована полученная информация. В настоящее время (с сентября 2021 г.) фиксируется четвертая волна пандемии COVID-19.
Цель - описание течения инфекционного процесса COVID-19 у пациентов с летальным исходом.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 65 историй болезни пациентов с COVID-19, у которых зарегистрирован летальный исход. Отобраны истории болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в Областном инфекционном центре ГАУЗ ОКБ № 3 Минздрава Челябинской области (далее -Областной инфекционный центр) с ноября 2020 г. по апрель
2021 г.
Диагностику COVID-19 проводили при комплексной оценке анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных данных в соответствии с временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 9 от 26.10.2020 [3]. Для этиологической диагностики использовали метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией для обнаружения РНК SARS-CoV-2 в назофарингеальном секрете. Исследования аутопсийного материала проведены в патологоанатомическом отделении № 9 ГБУЗ «Челябинское областное патологоанатомическое бюро» Минздрава Челябинской области.
Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программы IBM SPSS Statistics 22 (IBM Corporation, США). Рассчитывали экстенсивные показатели, среднюю арифметическую величину, ошибку репрезентативности. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Для формирования «портрета» пациентов с высоким риском летального исхода изучены клинико-эпидемио-
логические, лабораторные и инструментальные данные 65 больных COVID-19 c летальным исходом. С ноября 2020 г. по апрель 2021 г. были госпитализированы в Областной инфекционный центр 1500 человек с диагнозом «новая коронавирусная инфекция (COVID-19)», коды по МКБ-10 U07.1 и U07.2. Летальность среди этих пациентов составила 6,3% (95 человек). Анализ распределения больных по тендерному фактору не выявил преобладания мужчин среди умерших пациентов, что противоречит данным других авторов [4, 5].
Среди наблюдавшихся пациентов было 32 (49,2%) женщины и 33 (50,8%) мужчины. Возраст заболевших варьировал от 32 до 93 лет, средний возраст составил 70±3,7 года. Самой многочисленной была группа пациентов 61-75 лет -34 (52,3%) человека, группа пациентов 76-90 лет включала 20 (30,7%) человек, 46-60 лет - 7 (10,7%), а моложе 45 и старше 90 лет было 3,07% пациентов. У 62% пациентов определены I (0) и II (А) группы крови (по 31% соответственно). Пациентов с III (В) группой крови было 25%.
При поступлении у 5 (7,7%) пациентов выявлена «новая коронавирусная инфекция (вирус идентифицирован)» (код по МКБ-10 U07.1); в 48 (73,8%) случаев было «подозрение на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны)» (код по МКБ-10 U07.2); у 12 госпитализированных - «другие бактериальные пневмонии» (код по МКБ-10). Заключительный диагноз у 65 отобранных в исследование пациентов -«новая коронавирусная инфекция» (код по МКБ-10 U07.1).
Из данных эпидемиологического анамнеза следовало, что 46 (70,7%) пациентов не были вакцинированы от COVID-19 и от пневмококковой инфекции.
В 45 (69,2%) случаях пациенты отрицали контакт с больными COVID-19, а 3 (4,6%) человека отметили, что ранее перенесли COVID-19.
За 6 мес до госпитализации в Областной инфекционный центр 53% пациентов обращались в лечебно-профилактическую организацию: 23,07% - по поводу кардиологических заболеваний; 17,1% - с пульмонологическими заболеваниями, из них у 3 (4,6%) человек в анамнезе была перенесенная COVID-19; 4,6% обращений было по поводу онкопато-логии; 7,7% - с заболеваниями гепатобилиарной системы. В табл. 1 приведены сопутствующие заболевания на момент поступления и впервые выявленные в период госпитализации (согласно данным заключительного диагноза и патоло-гоанатомического заключения).
Оперативные вмешательства в анамнезе были у 42 (64,6%) человек. Аппендэктомия в 19,04% случаев, аорто-коронарное и маммарокоронарное шунтирования - 9,2%, вмешательства по поводу онкопатологии - 11,9%, холецист-эктомия — 7,1%.
В течение первых 2 дней болезни к врачу обратились 15,4% из наблюдавшихся больных, на 3-й день - 7,7%, на 4-й - 6,2%, на 5-й день - 10,7%, с 8-9-го дня - 3,1%, свыше 14 дней - 6,2%. Таким образом, госпитализация пациентов на ранней стадии COVID-19 была в 38,5% случаев, а в 1-ю неделю болезни поступила половина пациентов из группы наблюдения.
Таблица 1. Сопутствующая патология у пациентов с С0УЮ-19 (п=65)
Коморбидная патология Количество пациентов, абс. (%)
при поступлении по данным заключительного диагноза и патологоанатомического заключения
Артериальная гипертензия 26 (40,0±6,1) 38 (58,5±6,1)
Сахарный диабет (СД) 23 (35,4±5,9) 29 (44,6±6,1)
СД 1-го типа 2 (3,1±1,4) 2 (3,1±2,1)
СД 2-го типа 21 (32,3±5,8) 27 (41,5±6,1)
Ишемическая болезнь сердца 6 (9,2±3,5) 7 (10,8±3,8)
Атеросклероз аорты 29 (44,6±6,1)
Постинфарктный кардиосклероз 6 (9,2±3,5) 6 (9,2±3,5)
Хроническая сердечная недостаточность 4 (6,2±2,9)
Ожирение - 5 (7,7±3,3)
Заболевания дыхательной системы 11 (16,9±4,6) 11 (16,9±4,6)
Хроническая обструктивная болезнь легких 2 (3,1±2,1) 3 (4,6±6,7)
Злокачественные новообразования 11 (16,9±4,6) 11 (16,9±4,6)
Хронический панкреатит 3 (4,6±2,6) 3 (4,6±2,6)
Мелкоузловой цирроз печени 1 (1,5±1,5) 1 (1,5±1,5)
ВИЧ-инфекция 3 (4,6±2,6) 3 (4,6±2,6)
Хронический гепатит В 1 (1,5±1,5) 1 (1,5±1,5)
Хронический гепатит С 1 (1,5±1,5) 1 (1,5±1,5)
Подавляющее число (83,1%) госпитализированных больных были направлены бригадами скорой медицинской помощи, у 57 (88,7%) пациентов госпитализация была первичная. В табл. 2 представлены симптомы С0УШ-19 у пациентов на догоспитальном этапе и на момент летального исхода заболевания.
Основными жалобами пациентов с ШУШ-19 как на догоспитальном этапе, так и в исходе были слабость, лихорадка, одышка и кашель, статистически значимых различий не выявлено. Аносмия была отмечена только у 4 (6,2%) пациентов в начале заболевания. Обращают на себя внимание отсутствие жалоб на кашель в 1/3 случаев и жалобы на дискомфорт/боли в животе у 9,3% больных в начале заболевания.
На самостоятельный прием лекарственных препаратов указывали 53,8% пациентов, при этом в 26,2% случаев больные не могли указать названия лекарственных средств. Чаще всего упоминались парацетамол (20,0%), ингавирин (13,3%), муколитики (12,3%) и антибактериальные препараты (10,7%).
Всем пациентам при госпитализации было проведено обследование - компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: поражение легких. КТ-1 выявлено у 16 (24,6%) пациентов, КТ-2 - у 33 (50,7%), КТ-3 - у 11 (16,9%) и КТ-4 - у 5 (7,7%). В динамике проведено рентгенологическое исследование легких (переносным аппаратом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии) 50 (76,9%) пациентам и ультразвуковое исследование (УЗИ) легких и плевральных полостей. Были описаны: двусторонняя полисегментарная пневмония (40%) с наличием жидкости в плевральных полостях (7,7%), легочная гипертензия (4,6%), кар-диомегалия (12,27%), гидроторакс (9,2%). При УЗИ легких и плевральных полостей описывали диффузные умеренные интерстициальные изменения легких (20%), двусторонний гидроторакс (16,9%), плеврит (7,7%). Видеотрахебронхоско-пия в лечебных и диагностических целях проведена 12 пациентам, в половине случаев описан диффузный эндобронхит.
При осмотре пациентов в приемном покое госпиталя субфебрильная лихорадка выявлена у 45 (69,2%) человек,
Таблица 2. Клинические проявления на догоспитальном этапе и на момент летального исхода у пациентов с С0УЮ-19 (п=65)
Симптом Количество пациентов, абс. (%)
при поступлении 1 на момент летального исхода
Слабость 63 (96,9±2,14) 64 (98,5±1,5)
Лихорадка 57 (87,7±4,07) 60 (92,3±3,3)
Отсутствие лихорадки 8 (12,3±4,07) 5 (7,7±3,3)
Озноб 3 (4,6±2,5) 7 (10,7±3,8)
Одышка 30 (46,2±6,1) 55 (84,6±4,4)
Головная боль 5 (7,7±3,3) 9 (13,4±4,2)
Боль в мышцах 8 (12,3±4,07) 9 (13,4±4,2)
Энцефалопатия 1 (1,5±1,5) 14 (21,5±5,1)
Сухой кашель 36 (55,4±6,1) 37 (56,9±6,1)
Влажный кашель 10 (15,4±4,4) 15 (23,1±5,2)
Отсутствие кашля 19 (29,2±5,6) 13 (20,0±4,9)
Аносмия 4 (6,2±2,9) 1 (1,5±1,5)
Абдоминалгия 6 (9,3±3,6) 8 (12,3±4,1)
фебрильная - у 16 (24,6%), гиперпиретическая - только у 4 (6,1%). Стойкая гипертермия, не купирующаяся приемом нестероидных противовоспалительных средств, была у 4,6% заболевших COVID-19. Тахикардия зарегистрирована у 56 (86,1%) человек, а брадикардия - у 4 (6,2%). Изменение уровня артериального давления в виде гипертензии выявлено у 16,9% пациентов, а в виде гипотензии - у 15,4%. Ката-рально-респираторный синдром проявлялся в виде жесткого дыхания у 39 (60,0%) пациентов; хрипы в легких выявлялись при аускультации (крепитирующие - 6,2%, влажные -у 10,7%) - у 16,9% пациентов, при этом дистанционные хрипы наблюдались у 3,1%; гиперемия зева отмечалась у 8 (12,3%) человек. На одышку, чувство нехватки воздуха, что объективно сопровождалось тахипноэ, жаловались 75% пациентов. Сатурация при поступлении: Бр02 >95% у 14 (21,5%) человек; 95% >Бр02 >92% у 39 (60%); у остальных 12 (18,5%) человек Бр02 <92%. В процессе наблюдения у всех больных уровень сатурации снижался и развивалась потребность в донации кислорода.
Нарушение когнитивных функций зафиксировано у 14% больных.
Анализ результатов лабораторных исследований проведен при поступлении больных в стационар, в периоде разгара болезни и в ее финальной части. В клиническом анализе крови отмечено стабильное нарастание уровня лейкоцитов, а в исходе уже в 71% случаев лейкоцитоз (21,2+2,34х109/л) преимущественно за счет нейтрофилов (87,4+2,4/76%). Выявлена тенденция к снижению общего количества эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов в 45% случаев. В исследовании, проведенном перед наступлением летального исхода, в клиническом анализе крови уровень тромбоцитов <100 определен у 21 (32%) пациента. Повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) выше 3 норм отмечено в 1/5 случаев, как при поступлении, так и в исходе болезни, а повышение уровня аспартатаминотрасферазы (АСТ) наблюдали в 1/3 случаев при поступлении и в 2/3 случаев при летальном исходе C0VID-19. Повышение уровня мочевины отмечено в 85% случаев в исходе болезни. С-реактивный белок (СРБ) был повышен при поступлении в 75% и в терминальной стадии в 91% случаев. Подобная тенденция изменения уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ): при поступлении этот показатель повышен у 69% больных, в периоде разгара болезни - в 100%, а на момент летального исхода ШШ-19 - в 60% случаев.
Известно, что одним из показателей гипоперфузии тканей и кислотно-основного состояния организма является лактат. Его повышение отмечено во всех случаях, с преодолением «лактатного порога» в финале C0VID-19, когда регистрировался его скачкообразный рост. Снижение альбумина отмечено у подавляющего числа пациентов. У большинства (69%) больных выявлена гипергликемия на протяжении всего времени лечения. Эти пациенты нуждались во введении инсулина.
Как известно, уровень прокальцитонина в сыворотке крови является высокочувствительным и высокоспецифичным маркером развития бактериальной инфекции [6]. Данные ряда клинических исследований свидетельствуют о целесообразности использования этого маркера для приня-
тия решения о назначении эмпирической терапии антибактериальными препаратами и коррекции такой терапии [7]. Мониторинг этого показателя выявил повышение прокальцитонина от 0,7+0,4 нг/мл при поступлении и до 3,7+0,2 нг/мл в финальной части C0VID-19.
Внимание к коагулопатии при C0VID-19 определяется наличием связи с риском смерти больных, что находит отражение в публикациях [8-12]. Количество тромбоцитов у пациентов с тяжелым течением C0VID-19 при поступлении в стационар было снижено в 14% случаев (число тромбоцитов 59,3+2,5х109/л), а в исходе - в 45% случаев (65,5+2,3х109/л). В качестве скринингового теста для оценки внутреннего пути активации свертывания крови у пациентов, получавших антикоагулянтную терапию, определялось активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При поступлении в стационар повышение показателя АЧТВ отмечено в 41% случаев (53,7+2,7 с), а в периоде нахождения в стационаре -у 80-87% пациентов. Повышение фибриногена стабильно фиксировали в 70% случаев. Уровень протромбина выявлен у 1/3 (39,2+2,28%) пациентов при поступлении, в дальнейшем у 83% (41,6+2,3%) пациентов и к исходу болезни в 2/3 случаев отмечалось его значительное снижение до 26,3+2,7%. Повышение концентрации D-димера в сыворотке крови до 10,26+12,01 нг/мл отмечено у всех пациентов.
По показаниям проводили инструментальные методы исследования: электрокардиограмму (ЭКГ) и эхокардио-грамму (ЭхоКГ), рентгенографиию легких, УЗИ органов брюшной полости, легких и плевральных полостей, ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей. Во время УЗИ органов брюшной полости выявляли диффузные изменения поджелудочной железы (23,07%) и печени (18,4%). При УЗИ легких и плевральных полостей описывали диффузные умеренные интерстициальные изменения легких (20%), двусторонний гидроторакс (16,9%), плеврит (7,7%). ЭхоКГ проведена 47 (72,3%) пациентам. Описаны уплотнение и кальциноз стенок аорты (24,7%), признаки умеренной легочной гипертензии (20%), скопление жидкости в полости перикарда (13,9%) и регургитация на клапанах легочной артерии (9,2%).
Фиброгастродуоденоскопия была проведена 5 (7,7%) пациентам: картина состоявшегося кровотечения описана в 2 (3,07%) случаях, поверхностный гастрит - в 3 (4,6%), язва луковицы двенадцатиперстной кишки, острые эрозии астрального отдела желудка и эзофагит - по 1. На ЭКГ в 32% случаев выявлена синусовая тахикардия, в 23% - фибрилляция предсердий, блокада ножек пучка Гиса - у 36% пациентов.
Все пациенты были переведены в отделения реанимации и интенсивной терапии в среднем на 7-й (5+1,25) день госпитализации. В 1-й день госпитализации переведены 16 (25%) человек, на 2-й день - 18 (28%), на 3-й день -11 (17%), самый поздний срок перевода - на 19-й день от момента госпитализации - 1 (1,5%) человек.
Основная причина перевода в реанимацию - нарастание дыхательной недостаточности у 40 (62%) пациентов. Кроме того, у 21,5% пациентов наблюдали появление и нарастание энцефалопатии, у 12% отмечена нарастающая и неконтролируемая лихорадка, у 17% - нарушение гемодинамики, у 7,7% больных C0VID-19 развился геморрагический синдром.
В ходе лечения С0УШ-19 41 (63,7%) человек получал фавипиравир, 21% - гидроксихлорохин и 15,3% - уми-феновир (из них 4,6% вместе с гриппфероном 10 000 МЕ по 3 капли в каждый носовой ход 5 раз в день). 23 (35%) пациентам была перелита патоген-редуцированная анти-ковидная плазма. Показанием к использованию антиковид-ной плазмы было тяжелое течение с проявлениями острого респираторного дистресс-синдрома при положительном результате на РНК БАКБ-СоУ-2 в течение 7 дней с момента возникновения клинических проявлений и при неэффективности проводимого лечения.
Все пациенты получали глюкокортикоиды (ГК) (дек-саметазон, метилпреднизолон, преднизолон) в соответствии с принятыми рекомендациями. Были использованы генно-инженерные биологические препараты при лечении 9 (13,8%) пациентов; в 7 (77,7%) случаях - блокатор интер-лейкина-6 олокизумаб, что сопровождалось лишь кратковременным улучшением в виде нормализации температуры тела и снижения уровня концентрации СРБ. Патогенетическая терапия ГК и генно-инженерными биологическими препаратами была неэффективна в профилактике неблагоприятных исходов у этой группы пациентов, что согласуется с данными других авторов [13].
Всем пациентам проводили оксигенотерапию. На искусственной вентиляции легких (ИВЛ) находились 95% пациентов: в течение первых 5 дней от момента госпитализации 51%, с 6-го по 10-й день - 19%, с 11-го по 15-й день -9%; в 21% случаев - на 3-й неделе лечения в госпитале. В 4 случаях была выполнена трахеостомия.
Антибактериальная терапия была назначена всем наблюдавшимся пациентам. В 66,3% случаев использованы фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), в 57% назначали цефалоспорины, в 31%, - карбапенемы, в 12,9% - оксазолидиноны [макролиды (4,6%) и монобак-тамы (4,6%)]. Пациенты получали одновременно 2 (26,2%) или 3 (23,07%) препарата, смена антибиотиков была в 28% случаев. Сложно оценить эффективность проводимой анти-батериальной терапии, которую назначали как с целью профилактики бактериальной инфекции тяжелым больным, так и с учетом данных лабораторного исследования - лейкоцитоза, повышения скорости оседания эритроцитов (СОЭ), прокальцитонина. Безусловно, лечение тяжелых больных С0УШ-19 требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям, учитывая наличие сопутствующей патологии и неотложных состояний. Больные в среднем получали до 8 препаратов одновременно.
Все пациенты получали терапию антикоагулянтами, использовали как низкомолекулярные гепарины, так и нефракционированный гепарин в профилактических или лечебных дозировках.
Средний срок госпитализации пациентов составил 13± 1,5 дня. У всех пациентов данной группы был зафиксирован летальный исход С0УШ-19 и проведена аутопсия.
На аутопсии у всех пациентов выявляли сходные поражения внутренних органов. Легкие были увеличены в объеме и массе, поражение легких - двустороннее, симметричное. Ткань легких диффузно уплотнена и большей частью безвоздушна, резиновой консистенции, с поверхности
и на разрезе темно-вишневого или красно-бурого цвета, с участками ателектазов (дистелектазов), часто обширными сливными кровоизлияниями и нередко различной величины геморрагическими инфарктами. Поверхность под висцеральной плеврой имела мелкобугристый рельеф. В 1/3 случаев поражение преимущественно заднебазальных отделов, при этом в передних отделах легких определены очаги острой эмфиземы (ткань легких повышенной воздушности, розового цвета, режется с хрустом). С поверхности разрезов легких в 20% случаев с трудом отделялась темно-красная мутноватая жидкость. Полностью безвоздушные, плот-ноэластической консистенции легкие были в 25% случаях. В 1 случае выявлены морфологические признаки спонтанного пневмоторакса с коллабированием легочной ткани и дефектом плевры при водной пробе.
Слизистая оболочка трахеи и бронхов - с точечными геморрагиями, в просвете крупных и мелких бронхов видна мутная серая слизистая масса или следы темно-красной жидкости слизистого характера; редко отмечено большое количество мутной зеленовато-желтой слизи (4,6%). Микроскопические изменения легких зависели от фазы диффузного альвеолярного повреждения (ДАП). Во время ранней фазы поражения отмечены острые экссудативно-некротиче-ские повреждения. Крупные и мелкие бронхи и бронхиолы выстланы полнокровным эпителием мерцательного типа, на большом протяжении десквамированным. Базальная пластинка мелких бронхов извита, иногда выраженно эози-нофильна (до 10%). В собственной пластинке бронхов -инфильтрация, преимущественно лимфогистиоцитарная, полнокровные сосуды капиллярного типа.
В просвете альвеол - жидкость с примесью эритроцитов, макрофагов, спущенных альвеоцитов, единичных нейтрофи-лов, лимфоцитов и плазмоцитов. В альвеолах пристеночно видны гиалиновые мембраны разной толщины и распространенности - до 70% случаев (рис. 1).
В альвеолах отмечено образование единичных симпла-стов за счет пролиферации альвеолоцитов II типа, нередко уродливой формы, с гиперхромными крупными ядрами, цитоплазматическими базофильными «вирусными» включениями (рис. 2).
В капиллярах межальвеолярных перегородок отмечено выраженное полнокровие со сладжами эритроцитов. Аналогичную картину наблюдали в ветвях легочных артерий и вен. Эти сосуды частично или полностью были заполнены свежими фибриновыми и организующимися тромбами. В 45% в легочной ткани определены внутрибронхиальные, внутри-бронхиолярные и интраальвеолярные, а также периваску-лярные кровоизлияния. В некоторых случаях (17%) выявлено формирование геморрагических инфарктов легкого. При исследовании легких умерших во II (пролиферативную) фазу развития ДАП обнаруживали соответствующие изменения. В просветах альвеол - фибрин разной «степени зрелости», в части альвеол полиповидные разрастания фибро-бластической (грануляционной) ткани. В различных отделах легких выявлены сливные поля облитерирующего бронхио-лита и организующейся пневмонии или участки рыхлого фиброза со щелевидными структурами, выстланными мета-плазированным плоским эпителием (рис. 3).
Рис. 1. Диффузное альвеолярное повреждение легких в первой (экссудативной) фазе
Гиалиновые мембраны разной толщины и распространенности отмечены стрелками. Окраска гематоксилином и эозином, х200.
Рис. 2. Пролиферация альвеолоцитов II типа
Симпласты отмечены стрелками. Окраска гематоксилином и эозином, х400.
Рис. 3 Вторая (пролиферативная) фаза развития диффузного альвеолярного повреждения
Сливные поля облитерирующего бронхиолита отмечены стрелкой. Окраска гематоксилином и эозином, х100.
В 40% случаев обнаружены выраженное интерстици-альное воспаление с утолщением и отеком межальвеолярных перегородок, отеком и миксоматозом периваскулярной стромы, сопровождающееся фиброателектазом, лимфо-цитарная и гистиоцитарная инфильтрация. В 25% случаев легочная ткань характеризовалась выраженным полнокровием, содержала сливные кровоизлияния и очаги геморрагического пропитывания. В 10% случаев в просвете альвеол определялись выраженные гранулоцитарные скопления с участками абсцедирования. В субплевральных отделах легких повсеместно были очаги фиброателектаза со щелевид-ными альвеолами, содержащими фибропластическую грануляционную ткань, пласты пролиферирующих альвеолоцитов и скопления организующегося фибрина.
Микроскопические изменения в плевре характеризовались отеком стромы с полнокровными сосудами, кровоизлияниями. В 15% случаев обнаружены отложения на поверхности плевры аморфных эозинофильных масс фибрина и диффузная гранулоцитарная инфильтрация (фибри-нозно-гнойный плеврит). Прикорневые и паратрахеальные лимфатические узлы увеличены в размерах. Гистологически выявлены гиперплазия лимфатической ткани, увеличение фолликулов с формированием в них светлых центров размножения.
Таким образом, анализ заключений аутопсии позволяет считать, что в легких умерших от C0VID-19 преобладали признаки тяжелого ДАП с выраженным сосудисто-эндотелиаль-ным поражением. Описанные поражения легких с развитием дыхательной недостаточности явились причиной смерти без присоединения в 77% случаев бактериальной или грибковой суперинфекции. Острый отек легких был причиной летального исхода в 5% случаев, а легочная эмболия - в 1,5%. Частота суперинфекции не превышала 12%, в основном у больных, находящихся на длительной ИВЛ.
Патологоанатомическая картина в других органах характеризовалась наличием диапедезных кровоизлияний, слад-жей и микротромбозов. У погибших от C0VID-19 в тканях сердца в 20% случаев отмечены полнокровие капилляров и выраженная дистрофия кардиомиоцитов, в 9,2% случаях -внутрисердечный тромбоз; в 10,9% - отек интерстиция, лифмоцистиоцитарная инфильтрация. В 1 (1,5%) случае -острый мелкоочаговый инфаркт миокарда.
Поражение органов желудочно-кишечного тракта проявлялось эрозивно-геморрагическими повреждениями слизистых оболочек пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. В 1 (1,5%) случае выявлены острые язвы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с кровотечением (до 1500 мл), что стало причиной летального исхода.
В 6% случаев описаны морфологические проявления шока различного генеза (инфекционно-токсический, гипо-волемический) с признаками некронефроза и «шоковой» печени.
В головном мозге и мягкой мозговой оболочке в 20% случаев обнаружены гипоксические и ишемические поражения, которые связаны с поражением микроциркуляторного русла тромботического характера. Непосредственной причиной смерти в 5% случаев был инфаркт головного мозга и в 5% случаев - отек мозга.
Заключение
Полученные фактические данные позволяют констатировать, что подавляющее большинство (73,8%) пациентов, погибших от С0УШ-19, при поступлении имели диагноз «подозрение на новую коронавирусную инфекцию» (код по МКБ-10 1107.2), поставленный на основе клинических или эпидемиологических данных. Однако 69% заболевших отрицали контакт с больным С0УШ-19.
Средний возраст пациентов с летальным исходом от С0УШ-19 составил 70 лет, чаще это были люди с I (0) и II (А) группами крови. В 70% случаев пациенты с летальным исходом не были привиты от С0УШ-19. Установлено, что исход заболевания не зависел от сроков госпитализации: 50% пациентов обратились за медицинской помощью на 1-й неделе болезни. У умерших пациентов при поступлении на госпитализацию выявлены изменения в легких: КТ-2
в 50,7% случаев, КТ-1 - в 24,6%. Обращено внимание на нарушение когнитивных функций, которые прогрессировали в течение болезни.
В клиническом анализе крови отмечены выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, склонность к эритропении, снижению гемоглобина, тромбоцитопении, повышению СОЭ. Среди биохимических показателей значимыми были повышение уровня мочевины, СРБ, гипергликемия, повышение ЛДГ, прокальцитонина, лактата, ферритина, снижение общего белка и альбумина. Коагулопатия выражалась в повышении фибриногена и й-димера, АЧТВ, ферритина, снижении протромбина.
Результаты аутопсии подтвердили, что для новой коро-навирусной инфекции характерны ДАП, множественные тромбы в сосудистом русле, повреждение внутреннего сосудистого эндотелия и, как следствие, поражение других внутренних органов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Тер-Багдасарян Лариса Викторовна (Larisa V. Ter-Bagdasaryan)* - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Российская Федерация E-mail: 9193447542@maiL.ru https://orcid.org/0000-0001-5336-2142
Ратникова Людмила Ивановна (Lyudmila I. Ratnikova) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Российская Федерация E-mail: inf23@yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-7373-3334
Лебедева Елена Юрьевна (Elena Yu. Lebedeva) - руководитель Областного инфекционного центра ГАУЗ «Областная клиническая больница № 3», главный внештатный специалист-инфекционист Минздрава Челябинской области, Челябинск, Российская Федерация
E-mail: lebedeva_elena_1969@mail.ru
Сычугов Глеб Вячеславович (Gleb V. Sychugov) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии и судебной медицины имени профессора В.Л. Коваленко ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, главный внештатный специалист-патологоанатом Минздрава России в Уральском федеральном округе, Челябинск, Российская Федерация E-mail: docsgv@gmail.com
Иванова Алена Владимировна (Alyona V. Ivanova) - заведующий инфекционным отделением № 3 Областного инфекционного центра ГАУЗ ОКБ № 3, Челябинск, Российская Федерация E-mail: Ivalenushka@mail.ru
Пирогов Дмитрий Владиславович (Dmitry V. Pirogov) - заведующий инфекционным отделением № 1 Областного инфекционного центра ГАУЗ ОКБ № 3, Челябинск, Российская Федерация E-mail: pirogovdmshadr@yandex.ru
Никулина Ксения Алексеевна (Ksenia A. Nikulina) - волонтер, студент VI курса, член студенческого научного общества кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Российская Федерация E-mail: inf23@yandex.ru
Локтева Мария Александровна (Maria A. Lokteva) - волонтер, студент VI курса, член студенческого научного общества кафедры инфекционных болезней ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Российская Федерация E-mail: inf23@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Челябинской области в 2020 году» подготовлен Управлением Роспотребнадзора по Челябинской области (руководитель Семенов А.И.) и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области» (главный врач Валеуллина Н.Н.). Челябинск, 2021. 237 с.
2. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения города Челябинска в 2020 году» подготовлен Управлением Роспотребнадзора по Челябинской области (руководитель Семенов А.И.) и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области». Челябинск, 2021. 154 с.
* Автор для корреспонденции.
3. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 9 от 26.10.2020.
4. Жидкова Е.А., Гутор Е.М., Ткаченко Ю.А., Рогова И.В., Попова И.А., Гуре-вич К.Г. Ретроспективный анализ факторов риска развития COVID-19 среди работающего населения // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 2. С. 25-30. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2021-10-2-25-30
5. Guan X., Zhang B., Fu M., Li M., Yuan X., Zhu Y. et al. Clinical and inflammatory features based machine learning model for fatal risk prediction of hospitalized COVID-19 patients: results from a retrospective cohort study // Ann. Med. 2021. Vol. 53, N 1. P. 257-266. DOI: https://doi.org/10.1080/07853890.2020.1868564
6. Полякова А.С. и др. Диагностическая ценность определения уровня про-кальцитонина в практике инфекциониста // Вопросы современной педиатрии. 2017. Т. 16, № 4. С. 334-341.
7. Hamade B., Huang D. T. Procalcitonin: where are we now? // Crit. Care Clin. 2020. Vol. 36, N 1. P. 23-40.
8. Spiezia L., Boscolo A., Poletto F. et al. COVID-19-related severe hypercoagulability in patients admitted to intensive care unit for acute respiratory failure // Thromb.
Haemost. 2020. Vol. 120, N 6. P. 998-1000. DOI: https://doi.org/10.1055/s0040-1710018
9. Tang N., Bai H., Chen X. et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy // J. Thromb. Haemost. 2020. Vol. 18, N 5. P. 1094-1099. DOI: https://doi.org/10.1111/ jth.14817
10. Zhou F., Yu T., Du R. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study // Lancet. 2020. Vol. 395, N 10 229. P. 1054-1062.
11. Клыпа Т.В., Бычинин М.В., Мандель И.А., Андрейченко С.А., Минец А.И., Колышкина Н.А. и др. Клиническая характеристика пациентов с COVID-19, поступающих в отделение интенсивной терапии. Предикторы тяжелого течения // Клиническая практика. 2020. Т. 11, № 2. С. 6-20.
12. Onder G., Rezza G., Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy // JAMA. 2020. Vol. 323, N 18. P. 1775-1776. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.4683
13. Winthrop K.L., Mariette X. To immunosuppress: whom, when and how? That is the question with COVID-19 // Ann. Rheum. Dis. 2020. Vol. 79, N 9. P. 1129-1131.
REFERENCES
1. State report «On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Chelyabinsk region in 2020» prepared by Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare in the Chelyabinsk Region (Director Semyonov A.I.) with Federal Budget Healthcare Institution «Center for Hygiene and Epidemiology in the Chelyabinsk Region» (head doctor Valeullina N.N.). Chelyabinsk, 2021: 237 p. (in Russian)
2. State report «On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Chelyabinsk region in 2020» prepared by Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare in the Chelyabinsk Region (Director Semyonov A.I.) with Federal Budget Healthcare Institution «Center for Hygiene and Epidemiology in the Chelyabinsk Region» (head doctor Valeullina N.N.). Chelyabinsk, 2021: 154 p. (in Russian)
3. Temporary guidelines «Prevention, diagnosis and treatment of a new coronavirus infection (COVID-19)». Version 9 (26.10.2020). (in Russian)
4. Zhidkova E.A., Gutor E.M., Tkachenko Yu.A., Rogova I.V., Popova I.A., Gurevich K.G. Retrospective analysis of risk factors for COVID-19 among the working population. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2021; 10 (2): 25-30. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2021-10-2-25-30 (in Russian)
5. Guan X., Zhang B., Fu M., Li M., Yuan X., Zhu Y., et al. Clinical and inflammatory features based machine learning model for fatal risk prediction of hospitalized COVID-19 patients: results from a retrospective cohort study. Ann Med. 2021; 53 (1): 257-66. DOI: https://doi.org/10.1080/07853890.2020.1868564
6. Polyakova A.S., et al. Diagnostic value of determining the level of procalcitonin in the practice of an infectious disease specialist. Voprosy sovremennoy pediatrii [Problems of Modern Pediatrics]. 2017; 16 (4): 334-41. (in Russian)
7. Hamade B., Huang D. T. Procalcitonin: where are we now? Crit Care Clin. 2020; 36 (1): 23-40.
8. Spiezia L., Boscolo A., Poletto F., et al. COVID-19-related severe hypercoagulability in patients admitted to intensive care unit for acute respiratory failure. Thromb Haemost. 2020; 120 (6): 998-1000. DOI: https://doi.org/10.1055/s0040-1710018
9. Tang N., Bai H., Chen X., et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020; 18 (5): 1094-9. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14817
10. Zhou F., Yu T., Du R., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395 (10 229): 1054-62.
11. Klypa T.V., Bychinin M.V., Mandel' I.A., Andreychenko S.A., Minets A.I., Kolysh-kina N.A., et al. Clinical characteristics of patients with COVID-19 admitted to the intensive care unit. Predictors of severe course. Klinicheskaya praktika [Clinical Practice]. 2020; 11 (2): 6-20. DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract34182 (in Russian)
12. Onder G., Rezza G., Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020; 323 (18): 1775-6. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.4683
13. Winthrop K.L., Mariette X. To immunosuppress: whom, when and how? That is the question with COVID-19. Ann Rheum Dis. 2020; 79 (9): 1129-31.
