Опиоидное прекондиционирование в эксперименте и клинике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОПИОИДПОЕ ПРЕКОПДИЦИОПИРОБАПИС В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИКЕ

В. В. Лихванцев1, А. А. Шапошников2, О. А. Гребенников1, К. Ю. Борисов1, А. В. Мироненко2

OPIOID PRECONDITIONING IN EXPERIMENTAL AND CLINICAL SETTINGS

V. V. Likhvantsev, A. A. Shaposhnikov, (). A. Grebenchikov, K. Yu. Borisov, A. V. Mironenko

111аучно- исследовательски i'i институт общей реаниматологии им. В. А. Неговского 2 Филиал «Медин центр» ГлавУнДК при МИД России, г. Москва

В статье приведены доказательства кардиоиротекторного эффекта даларгина. Экспериментально установлено, что реализация его защитного эффекта происходит путём фосфор ил ирования фермента гликоген-синтетазы киназы типа3-бега Установлена клиническая значимость фармакологического прекондиционирования миокарда лаларгином. Кардионротективный эффект Даларгина в клинике зависит от методики его введения.

Ключевыесяоваг. фармакологическое нреконлииионироиаине. даларгин, иекардиальиая хирургия, NT-pro BNP, гликоген -синтетаза киназа типа 3-бета.

The paper provides evidence thiii dalargin has a cardioprotective effect. Its protective effect has been experimentally ascertained to occur via phosphorylation of the enzyme glycogen synthase kinase-Зр. Pharmacologic preconditioning of the myocardium w ith dalargin has been established to be of clinical value. The cardioprotective effect of dalargin clinically depends on the procedure of its administration.

Key words:pharmacological preconditioning, dalargin, noncardiac surgery. NT-proBNP, glycogen synthase kinase-3p.

С у шест вова ние 11 робл ем ы а I юстезиол огиче-скогообеспечения пациентов группы высокого риска развития осложнений в некардиалыюй хирургии признают большинство специалистов |4.91.

Пациентами высокого риска являются прежде всего больные, течение основного заболевания у которых осложняет ишемическая болезнь сердца ил и сердечная недостаточность различной этиологии! 12].

У таких пациентов чрезвычайно высоки риск развития пер ионе рацион ной ишемии, жизнеугро-жающей аритмии и усугубление сердечной недостаточности 1111. Большинство руководств рекомендует использование в этом случае методов анестезии, минимально влияющих на основные показатели центральной и периферической гемодинамики |2). Часть исследователей |1| считают, что приоритет должен быть отдан ингаляционной индукции и поддержанию анестезин на основе се-вофлурана, так как данный метод при определённых условиях незначительно снижает сердечный выброс и артериальное давление и позволяет рассчитывать на реализацию эффекта анестетического прскондиционирования.

Имеются отдельные публикации, свидетельствующие и о снижении уровня госпитальной и годовой летальности у пациентов высокого риска при выборе метода анестезии на основе севофлу-рана |8|.

Вместе с тем фармакологическое нреконди-ционирование не исчерпывается иреконди«тонированием анестетическим. Имеется целый ряд веществ, повышающих устойчивость клеток к гипоксии. Однако у одних побочный эффект намного превышает ожидаемый (например, аденозин в дозах, необходимых для инициализации процесса прекондиционирования, вызывает глубокую гипотонию; инсулин либо потребует постоянной инфузии высоких концентраций глюкозы, либо приведёт к опасной гипогликемии), для других не существует приемлемой лекарственной формы (ионы лития).

В этой связи внимание привлёк отечественный синтетический аналог лей-эн кефали на - да-ларпш, так как активация дельта-оииоидных рецепторов также опосредует эффект ишемичс-ского прекондиционирования |5]. Ранее у препарата был обнаружен кардионротекторнын эффект

при операциях на открытом сердце, однако мы не смогли высказать внятной гипотезы о механизмах реализации данного эффекта |6]. ейго. в свою очередь. помешало разработать обоснованный протокол использования препарата в анестезиологии. Кроме того, широкое клиническое использование методики сдерживало непостоянство и непредсказуемость эффекта даларгнна.

Начиная настоящую работу, мы исходили из предположения, что даларгин инициирует процесс ишсмичсского ирскондиционирования как агонист дельта-оииоидных рецепторов, однако это всего лишь гипотеза. Её экспериментальное подтверждение попытались найти в ходе данного исследования. При получении положительного результата в ходе клинического исследования предполагалось обосновать дозы и способ введения даларгина в составе комплекса анестезиологических мероприятий у пациентов с высоким риском развития кардиальных осложнений при нскардиохирургичсских операциях.

Цель исследования - доказать наличие у даларгина эффекта фармакологического ирскондиционирования и улучшить результаты оперативного лечения больных группы высокого риска за счёт снижения нериоперационных кардиальных осложнений путём использования защитных свойств даларгнна

Материалы и методы

Экспериментальное исследование. Работа выполнена на 39 белых крысах-самцах в весенний период. Использовали модель временной остановки кровообращения в организме путем пережатия сосудистого пучка сердца с последующей реанимацией |3].

Животные были разделены на 5 групп. Крысам 1-й и 2-й групп за 10 мин до моделирования клинической смерти вводили внутрпбрюшпнно хлоралгидрат в дозе 300 мг/кг массы тела. После введения в наркоз крыс интубировали. переводили на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) воздухом, затем моделировали остановку кровообращения на 10 и 20 мин соответственно. Крысам 3-й фуппы за 20 мин до пережатия сосудистого пучка вводили 25 мкг/кг раствора даларгина внутривенно. Животные 4-й и 5-й ipynn являлись лож-нооперированными: крысам 4-й группы вводили внутрибрюшинно хлоралгидрат в дозе 300 мг/кг массы шла, а 5-й группы - на фоне анестезии хлоралгидратом вводили даларгин.

Содержание гликоген-си нтетазы киназы типа 3-бста (ГСК-ЗР) определяли с помощью метода востер н-блоттин га. Изображение оцифровывали на сканере Epson и анализировали с помощью программы ImageJ.

Содержание фосфорилированной формы ГСК-Зр выражаш в относительных единицах (отн.ед.).

■ X*»

□ revaiuiuKiauiu

■ repiiiKmsjCTKu

AAtftjAspiiii

(бавыО

ЛЛ ¡vim

(мфэюО

Рис. 1. Распределение но видам операций больных (человек) в фунпах сатарал гезией (АЛ), АА+даларгин (болюс) и АА +• даларгин (инфузия)

Клиническое исследование. Исследование является рандомизи|юванным (метод конвертов), двойным слепым и плацебо-контролируемым.

Всего обследовано 39 больных, оперированных но поводу экстракардиалыюп патологии и имевших в анамнезе сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Все больные проходили стандартное предоперационное обследование, дополненное но показаниям углублённым изучением состояния сердечно-сосудистой системы. Больных включали в исследование, если в ходе обследования фракция изгнания левого желудочка была менее 0.35. а уровень N Г-ргоВХР превышал 500 иг/мл.

Общая характеристика больных представлена в табл. 1 (принцип деления больных на группы будет изложен далее).

Распределение больных в зависимости от объёма оперативного вмешательства представлено на рис. 1. Продолжительность операции составила от 1.5 до 2.5 ч.

Все бальные получали стандартную терапию сердечной недостаточности, включая приём Р-блокаторов до дня операции. Всем больным проводили стандартную премедикацию в палате: за 30 мин до транспортировки в операционную вводили дормикум в дозе 0,05 мг/кг внутримышечно. В зависимости от предполагаемого варианта анестезии пациентов в случайном порядке включали в одну из трёх исследуемых групп:

1) «атаралгезия» (ЛА) на основе мидазолама и фентанила - индукцию проводили последовательным введением ми дало лама и фентанила (табл. 2). Интубацию трахеи выполняли на фоне тотальной миоплегии под контролем монитора нер вно- мы 111 еч но й п рово ди м ост и ТО К- \\'а1 с Ь. Поддержание анестезии осуществляли теми же препаратами, глубину анестезии контролировали поданным В1Б- мониторинга с помощью аппарата А*рсс1-2000, принимая за целевые значения 40-60 от. ед.;

2) «АЛ + даларгин (болюс)»-отличия от предыдущей группы заключались в том. что во время

Таблица 1

Общая характеристика больных в сравниваемых груннах

Показатель АА АА + даларгин (болюс) АА + даларгин (loi фузия)

Число больных 12 11 16

Мужчин/женщин 6/6 7/4 11/5

Средний возраст 64 ± S 66 ± S 66 ±9

Сопутствующая ИБС (человек) 12 11 16

Сопутствующая гипертоническая болезнь 12 10 16

Нарушения ритма (мерцательная аритмия, экстра снс талия и т д) 9 10 13

Функциональный клас с по N Y НА II-IV II-IV II-IV

Класс риск.а развит някардиальных осложнений по шкале О oldman (L. Goldman, D Caldeia, 197S) II-IV II-IV II-IV

Пересмотренный индекс сердечно-сосудистого риска Lee (LeeT H et al., 1999) > 2 > 2 >2

Прижчтше. АА - атаралгезия.

Таблица 2

Долы препаратов, использованных для индукции и поддержания анестезии

Препарат АА АА+ даларгин (болюс) АА + даларгин (инфузи^

Д аларгин Не использовали 10 мкг&г до индущни, далее каждые 1,5 ч 10 мкгДкг ч1)

Мндазспам 0,07 ± 0,1 мг/кг 0,07 ±0,1 мг/кг 0,07 ± 0,1 мг/кг

0,05 ± 0,02 мг/(кг ч1) 0,06 ± 0,01 мг^кг ч1) 0,07 ± 0,02 mt/V'kt ч1)

Фентанш 2 мкг/кг 2 ми/кг 2 мкг/кг

1,9 ± 1,0 мкг/кг ч1) 1,7 ± 1,0 мкг/кг ч1) 1,4 ± 1,0 мкг/(ьг ч )

Нимбекс 0,15 МГ/КГ 0,15 мгЛсг 0,15 мг/кг

0,12 ±0,01 мг/^кг ч1) 0,12 ± 0,01 мг/(кг ч1) 0,12 ± 0,01 мг^кг ч1)

Примечание. АА - атаралгезия; в ячейках через пунктир указано: сверху - доза препарата для индукции, снизу -дозировка во время операции.

вводной анестезии и далее через каждые 1.5 ч оне-рации вводили болюс даларгина в дозе 10 мкг/кг,

3) «Л A дал а рп ni (инфузия)» - больным данной группы до начала вводного наркоза начинали инфузию даларгина со скоростью ЮмкгДкт • ч '). Индукцию и поддержание анестезии проводили аналогично описанному вн. 1. Дозы препаратов представлены в табл. 2.

Всем пациентам проводили ИВЛ в режиме CMV аппаратом Fabius GS ь с интегрированным монитором Infînity M.

Перед началом работы анестезиолог-исследователь вскрывал один их трёх конвертов и в соответствии с обнаруженным номером готовил:

1) группа сравнения - шприц, содержащий 2 мл физиологического раствора, и шприц для перфузора. содержащий 20 мл физиологического раствора;

2) группа с болюсным методом введения да-л арги на - шприц, содержащий 1 мг даларгина, растворённого в 2 мл физиологического раствора, и шприц для перфузора, содержащий 20 мл физиологи «геского рас i вора ;

3) группа с инфузионным методом введения даларгина - шприц, содсржащи и 2 мл физиологического раствора, и шприц для перфузора, содержащий 4 мг даларгина. растворённого в 20 мл физи ологическо го раство ра.

Нос;ю этого вручал соответствующий набор врачу, проводящему анестезию. Таким образом, последний не знал, что содержит вручённый ему набор шприцев: плацебо или даларгин. Он проводи.! анестезию, ориентируясь на клинические и инструментальные методы контроля. Безопасность больных контролировали согласно 1арвард-скому стандарту.

Анализ уровня МТ-ргоВМР выполняли вдень, предшествующий выполнению операции, и через 12:24 и 48 ч после операции в независимой лаборатории, сотрудники которой не знали о проводимом исследовании, получали обезличенные пробы крови. имеющие маркировку по фамилии больного.

Статистическую обработку данных экспериментального и клинического раздела исследования проводили согласно общим принципам медицинской статистики |С1ат/ 8. А.. 1999]. Рс-

зультаты получены с использованием программ персоналыюго компьютера (Microsoft Office Excel 2007 и п|юфаммы StatSoft Statistica 7.0.61.0).

Сравнения групп но количественным показателям проводили при помощи дисперсионного анализа с вычислением t-критерия Стьюдснта с поправкой Бонфсрони. А н ai из качественных признаков осуществля й! с вычислением критерия X для произвольных таблиц сопряжённости. Различия между показателями считали статистически значимыми при р < 0.05.

Результаты и обсуждение

Результаты экспериментального ¡мздела /xiôo-ты. Для доказательства возникшего предположения о возможном участии даларгина в процессах ишемического прекондиционнрования изучено влияние препарата на активность ключевого фермента. регулирующего проницаемость несиецифи-чсской митохондриальной поры - ГСК-ЗР(рнс. 2).

421*

% 450 ■

400 -

Î50

»0

250

200

«50 100

50

g .--- копграчь

□ 97%

■

ишемия 10 ии il

ишемия 20 ими

Д-UUpiMII

Дофим *WP

Рис. 2. Измененно содержания фосфорилированной формы ГСК-ЗР в гомогенагах миокарда крыс (в % от контроля) при различных воздействиях

Опыты показали, что во всех исследованных сериях суммарное содержание ГСК-ЗР не менялось, оставаясь на уровне 250-300 отн. ед. Таким «образом. стало понятно, что все изменения активности обсуждаемого фермента происходили за счёт процесса фосфорил ирова 11 ия/дефосфорил про вания.

За 100% было принято содержание фосфорилированной формы ГСК-ЗР в гомогенатах миокарда крыс контрольной группы. Ишемия в течение 20 мин максимально активировала ГСК-Зр. переводя фермент в дсфосфорилированную форму (рис. 2). Подтверждают адекватность выбранной модели результаты, полученные у крыс группы «ишемия/реперфузия». В данной группе десятиминутная тотальная ишемия с последующей десятом инутной реперфузией вызывала теперь уже более чем четырёхкратный рост содержания фосфор ил про ванной ГСК-Зр. Очевидно, организм животного воспринимает десятиминутную ишемию

как «тренировочный» стимул. Также активировал процесс фосфорилирования ГСК-Зр и даларгнн (167%:р < 0.05) (рис. 2).

Предварительное введение тестируемых препаратов, действительно, защищало кардиомиоци-ты крыс от последующей ишемии/реиерфузии. Количество фосфора и ро вал ной формы ГСК-ЗР при ншемии/рсисрфузпи на фоне предварительного введения даларгина не отличалось от содержания изучаемых ферментов в контрольной группе - 3%: (/; > 0.05), тогда как, напомним, повреждающая ишемия приводила к полному исчезновению фосфор ил про ванной формы энзима (рис. 2).

Результаты клинического раздела исследования. Учитывая определённые ограничения, которые накладывает на использование некоторых адъювантных препаратов анестезия, ориентированная на получение эффекта фармакологического ирскондиционировання. в рамках настоящего исследования изучен эффект даларгина в составе атаралгезии, пак как ми да залам и фен та пил. вероятнее всего, не отменяют изучаемое явление.

Периоперациониая динамика ¡\T-pmBNP. Динамика МТ-ргоВХФ исследована нами как показатель выраженности сердечной недостаточности. При этом мы исходили из предположения, согласно которому наличие кард ион роте кторного эффекта у даларгина. если оно имеет место, должно смягчить негативное влияние операции, препаратов для анестезии, иных отрицательных периопс-рационных событий (ишемия и т. д.) на проявления сердечной недостаточности.

В действительности через 12 ч после операции минимальные изменения уровня изучаемого нро-гормона отмечены только в группе больных с ин-фузионным методом введения даларгина (рис. 3): увеличение на 50% (р < 0,05). В группе сравнения и у пациентов с болюсным методом введения тестируемого препарата содержание МТ-ргоВХР увеличивалось на 2-40 (р <0.01) и 160% (р < 0.05) соответственно. При этом, несмотря на видимую на глаз разницу, достоверных отличий между двумя последними сравниваемыми группами не за-

II Моль'мл МЙ0

2500

2000

ЛАихирс ни

{6аяюо> AAt.jj.uf* tili <иифрм)

12 ч п/о

24 » п/о

4Ä ч п/о

Рис. 3. Динамика NT-pro BNP в исследуемых группах. Щшмечание: знаком * обозначены достоверные отличия по отношению к группе АА

регистрировано. Отличие зафиксировано только по отношению к группе больных с инфузионным методом введения даларшна.

В 3-й исследуемой группе больных (даларгин-инфузия) уровень \T-proBNP начинал снижаться уже через 24 ч после операции, а к 48 ч и вовсе достигал исходных значений.

В то же время в группе сравнения отмечена тенденция к росту содержания прогормона через 24 ч и опять-таки тенденция к снижению к 48 ч. Можно сказать, что уровень \T-proBN Р оставался стабильно высоким на протяжении всего исследования, превышая исходные значения на 300 и 250% соответственно (р < 0,05).

Оставался повышенным уровень МТ-ргоВЫР и в группе больных с болюсным методом введения даларшна, однако на последнем .папе исследования тенденция к снижению, отмеченная на предыдущем этапе, переросла в достоверные отличия но отношению к группе сравнения. В количественном выражении разница составила 54,5% (р < 0.05).

Таким образом, справедливым представляется следующее заключение: комплекс нернопе-рационных факторов вызывает рост содержания МТ-ргоВХР в группе сравнения. Болюс даларшна, введённого в состав индукции анестезин, приводит к более раннему началу снижения дистресс-индуцированных изменений содержания изучаемого пропептида, тогда как инфузионное введение даларшна, если и не предотвращает полностью, то существенно смягчает отри нательное действие тех же нерионерационных факторов, вызывая меньшие изменения в содержании М'Г-ргоВМР, которое возвращается к исходным значениям уже через 48 ч после операции.

Клиническое течение периоперационного периода. Интраоперационную динамику сегмента 5Т на ЭКГ отслеживали благодаря специальной профамме анализа монитора 1пГшну М. Кратковременные эпизоды девиации указанного сегмента регистрировав'!и практически у всех пациентов. Они либо быстро проходили самостоятельно, либо в результате лечебных мероприятий, алгоритм проведения которых заключался в следующем:

изменение глубины анестезии с увеличением фракции кислорода во вдыхаемой смеси газов:

инфузия нитроглицерина с начальной скоростью 0.1 мг/ч.

В результате ни в одной из исследуемых групп интраоперационно инфаркт миокарда не выявлен.

В послеоперационном периоде по одному больному в каждой из исследуемых групп перенесли острый инфаркт миокарда, который закончился летальным исходом у пациента 2-й группы.

В контрольной группе у шест и больных имела место декомпенсация сердечной недостаточности, потребовавшая длительной коррекции добутами-ном. что, в свою очередь, привело к увеличению

времени пребывания пациентов в отделении реанимации. Подобное состояние развилось у двух больных 2-й группы и одного больного 3-й группы соответственно. Различия недостоверны, вероятнее всего, из-за малого числа обследованных больных.

Нарушения ритма, потребовавшие лечения, выявлены у 7 (58.3%) больных 1-й группы, из них у 5 (71.4%) человек оказалась эффективной медикаментозная терапия. 2 - потребовалась кардио-всрсия (рис. 4). Последняя процедура оказалась неэффективной у одной пациентки, мерцательная аритмия сохранялась у неё до выписки из стационара. Именно по обсуждаемому параметру выявлены значимые отличия между группой, предусматривающей инфузионное введение даларшна, и фуппой сравнения. Разница составила 48.2% (р < 0,05) в пользу 3-й исследуемой группы. Это весьма важное отличие, так как подтверждает предположение о наличии у даларшна кардиоиро-те ктор н ы х с войс тв.

*

нарушения ИЗ них сим ОПМК

ритш Ь*рДИО!КрсИИ

Рис. Л. Кардиологические осложнения в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода анестезии. Примечание: знаком * обозначены достоверные отличия по отношению к группе сравнения

Известно, что конечной точкой приложения защитного эффекта (реализуемого через механизм п ре кондиционирования) большинства известных препаратов является ГСК-Зр. которая, в свою очередь. изменяет проницаемость неспецифической митохондриалыюй поры, повышая толерантность кардномиоцитов к гипоксии {10].

В нашем исследовании даларгин предупреждал индуцированную ишемией активацию ГСК-Зр. Существенные отличия но отношению к группе животных, подвергшихся тотальной ишемии без даларгина, позволяют говорить о наличии у тестируемого препарата ка рд ион роте ктор ных свойств, реализующихся в каскадном механизме фармакологи чсско го 11рекондицион ирова>I и я.

Подтверждает возникшее предположение динамика \T-proBNP у больных фуппы высокого риска развития кардиальных осложнений. Сама по себе операция, выполненная в условиях атарал-

гезии пациентам с коронарной и сердечной недостаточностью. вызывает 2-3-кратный рост содержания обсуждаемого нрогормона через 24 и 48 ч после окончания операции. Инфузия даларгина снижает дистресс-индуцированный рост содержания NT-proBNP, хотя и не предупреждает полностью в отличие от анестезин на основе ссвофлура-на 17].

В ¡руине больных, которым проводили инфу-зию препарата, |х?же возникает нарушения ритма сердца, что является этническим подтверждением наличия у тестируемого препарата эффекта фармакологического прекондиционнрования.

Заключение

Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают выдвинутую гипотезу о возможности инициации механизмовишемическо-го прекондиционнрования даларгином. а последнее. в свою очередь, - существование Оппоидного прекондиционпрования. Клиническая значимость обсуждаемого феномена требует дальнейшего изучения, хотя, если поверить представленным доказательствам его (феномена) значимости, уже сейчас понятно, что использование метода накладывает определённые и не всегда удобные ограничения на использованиеадьювантных препаратов: пропофола, кетам нна, бета-адрсноблокаторов, антиоксидантов и т. д. (5]. Иными словами, реализация защитного эффекта даларгина возможна только в рамках нейролептаналгезии, атаралгезии или регионарных методик обезболивания.

Не факт, что окажется эффективной и комбинация даларгина с севофл ураном или любым иным ингаляционным анестетиком (обладающим эффектом анестетического нреконднпионирования), так как необходимым звеном в реализации обоих процес-

сов является по|юговос увеличение концентрации активных форм кислорода в митохондриях. Вероятный аддитивный эффект может запустить аутоката-литичсский процесс генерации активных форм кислорода (ЛФК. т. н. ROS-induced-ROS-realeasc) [13] и вызвать повреждение тканей вместо ожидаемой защиты. Впрочем, и то и другое требует экспериментальной и, возможно, клинической проверки.

ДЛЯ КОРРЕСПОИД EI 1ЦИИ:

Научно-исследовательский институт общей

реаниматологии им. В. А. Неговского

Российской академии медицинских наук

107031, л Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2.

Е-та il: пНоггатп &п tiorranw.ru.

Лихванцев Валерий Владимирович

доктор .медицинских наук, профессор.

E-mail: HkO704&gma il.com

Гребенчиков Олег Александ/ювич

кандидат медицинских наук.

E-mail: oleggtebenchikov@yandexru

Борисов Кирилл Юрьевич

аспирант.

E-mail: archont210&mail.ru

Филиал *Мединцентр* ГлавУиДК

при МИД России

/. Москва, 2-й Боткинский проезд X корп. 5.

Ми/юненко Александр Викто/ювич

кандидат медицинских наук.

Шапошников Андрей Алексеевич

врач анестезиолог -реаниматолог.

Литература

1. Гребенчиков С). А.. Мурачев А. С., Левиков Д. И. и др. Ингаляционная индукция на основе севофлурана у пожилых больных высокого рискавнекардиа1ьной хирургии // Общ. реаниматол. - 2011. - Т. VII. № 3. - С. 59-63.

2. Заболотских И. Б. Периоперационное ведение больных cconyrci вующими заболевания ми. - Т. 1. - М.: Пракги ческая медицина. 201 1. - 238 с.

3. Корпачев В. Г., Лысенко» С. П„ Толь Л. 3. Моделирование клинической смерп н и постреанимационной болез-ни у крыс // Патологич. физиол. и эксперимент, терапия.- 1982.-Т. 3.-С.78-80.

4. Лихванцев В. В. Практическое руководство по анестезиологии. - М.: Медицинское информационное агентство, 2011.-552 с.

5. Лихванцев В. В.. Мороз В. В.. Гребенчиков О. А. и др. Циклическое и фармакологическое преконднииони

рование (ч. 2) // Общ. реаниматол. - 2012. - Т. VITT, №1 .-С. 61-67.

6. Лихванцев В. В., Смирнова В. П.. Кузнецов А. ТО. и др. Сравнительные аспекты применения даларгина в комплексе анестезиологической защиты при хирургической коррекции врожденных пороков сердца // Анесте-зиол. и реаниматол. - 1992. - Т. 4. - С. 23-28.

7. Лихванцев В. В.. Тимошин С. С., Гребенчиков О. А. и др. Анестетическое прекондиционирование миокарда и не кард нал ьной хирургии // Вест н. анестезиол. и реани метод. - Т. 2011. № в. - С. 4-10.

8. Лихванцев В. В.. Тимошин С. С., Гребенчиков О. А. и др. Клиническая значимость анестетического прекондиционнрования у пациентов высокого риска н некар-диачьной хирургии// Вести.анестезиол. и реаниматол -2012. - Т. 3. - С. 3-7.

9. nbJBUipg B. /1. PyKOBo;icrno no kjihihimcckoh anecTean-ojiormi / ITep. c am.i. - M.: ME/lnpecc-nHiJiopM, 2006. -C.913.

10. Juhaszova M.. Rabuel C.. Zorov D. B. et al. Protection in the aged heart: preventing the heart-break of old age? // Cardiovasc. Research. - 2005. - Vol. 66. № 2. - P 233-244.

11. Mangano D. T.. Browner W. S.. Ilollenberg M. et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. The study of perioperative ischemia

research group // N. Engl. J. Med. - 1990. - № 323. -P 1781-1788.

12. McConachie I. Anesthesia lor the High Risk Patient. Second edition. New York, USA Cambridge University Press. - 2009. - P. 318-334.

13. Zorov D. B.. Eilbum C. R.. Klotz L. et al. ROS-induced -ROS release: a new phenomenon accompanying induction of the mitochondrial permeability transition cardiac myocytes // J. Experiment. Med. - 2000. - Vol. 192. №7. - P. 1001-1014.

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА НА ОСНОВЕ Н ЕКАЛ И Б РО ВАН НО ГО АНАЛИЗА ФОРМЫ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

А. Хуссейн1, А. А. Смёткин1-23, В. В. Кузьков1-2, Л. Я. Бьёртнес3, М. К). Киров12,3

ESTIMATION ОГ CARDIAC OUTPUT BY UN CALIBRATED PULSE WAVEFORM ANALYSIS DURING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY WITHOUT EXTRACORPOREAL CIRCULATION

A. Khusscin, A. A. Smetkin, V. V. Kuzkov, L. Ya. B'ertnes, M. Yu. Kirov

'Северный государственный медицинский университет,

-Первая городекая критическая больница им. 1£. Волосевич, г. Архангельск

! У н и вере 11 лет 'Гром сё. 11орвегия

В статье представлены результаты оценки эффективности измерения сердечного выброса, основанного на не калиброван ном анализе формы пульсовой волны, в сравнении с транспульмоналыюй термо-дилюцией во время аортокоропарного шунтирования на работающем сердце. Новый монитор показал высокую точность, воспроизводимость и ограниченную способность отражать тенденции изменений сердечного индекса.

Ключевые слова, сердечный индекс, мониторинг гемодинамики, анализ формы пульсовой волны,

i pat I с 11 v л ь монал ы 1ая тер м од ил ю пня.

The paper gives the results of evaluating the efficiency of cardiac output measurement based on uncalibratcd pulse w aveform analysis versus transpulmonary thcrmodiluiion during beating-heart coronary artery bypass graft surgery. The new monitor has demonstrated high accuracy, reproducibility, and limited ability to reflect tendencies in cardiac index changes.

Key icords:cardiac index, hemodynamic monitoring, pulse waveform analysis, transpulmonary therm «dilution.

В последнее десятилетие появился целый ряд работ, демонстрирующих высокую эффективность целенаправленной гемодинамической и полемической терапии при оперативных вмешательствах высокого риска, в том числе при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообраще-

ния (ЛКШ без И К) 110, 11. 13. 26. 28]. Ведущая роль в целенаправленном подходе отводится точное! и применяемой методики мониторинга гемодинамики. Согласно рекомендациям J.-L. Vincent et al., идеальная система гемоди нам и чес кого мониторинга должна соответствовать следующим