CC BY
101
УДК 611-018 ББК 56.12
ОПЕРАЦИЯ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ - ЭТАП ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ КО ВСЕРОССИЙСКОЙ ОЛИМПИАДЕ ПО ХИРУРГИИ
М.А. ЧЕРНЫХ, ГБОУВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия О.А. НЕВЕЙЦЕВА, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия В.Ф. ТАЛАНОВА, ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Аннотация
По сей день болезни системы кровообращения сохраняют лидирующие позиции в структуре смертности в мире и России. В таких условиях особенно остро встает вопрос профилактики, особенно ранней, и лечения, в том числе, хирургического, пациентов с симптомами поражения органов кровообращения. Подготовка специалистов - врачей сердечно-сосудистых хирургов, начинается уже со студенческих лет. В статье описан один из этапов подготовки студентов, интересующихся сосудистой хирургией, на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, в рамках подготовки к всероссийской студенческой олимпиаде по хирургии.
Ключевые слова: кардиохирургия, ишемическая болезнь сердца, реваскуляризация миокарда.
Актуальность. Среди причин смертности населения в России, как и в большинстве развитых стран, ведущее место занимают болезни системы кровообращения (БСК). С 1975 года доля умерших от этой патологии прочно занимает первое место в структуре общей смертности населения. В 2009 году в России от БСК умерло 1136,7 тыс. человек, на их долю приходилось 56,5% всех смертей [14]. В целом, можно выделить два основных механизма летальных исходов сердечно-сосудистых заболеваний: смерть от прогрессирования хронической сердечной недостаточности и внезапная сердечная смерть (ВСС). Согласно расчетным данным в России от ВСС ежегодно умирает 200 000 - 250 000 человек [1, 14]. При этом причинами ВСС могут быть такие заболевания как дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия, аномалии развития коронарных артерий и другие более редкие заболевания сердца, но в 80% всех случаев ВСС причиной является ишемическая болезнь сердца (ИБС), вызванная атеросклерозом коронарных артерий [1, 14].
ИБС как заболевание характеризуется эволюцией от одной клинической формы к другой, как правило, более тяжелой, порой с трудно предсказуемым прогнозом, внезапной смертью, которая в ряде случаев является первым и единственным проявлением болезни.
Как и другие хронические заболевания, ИБС протекает с периодами стабильного течения и обострений.
За время почти полувековой истории лечения коронарного атеросклероза произошла значительная эволюция хирургических подходов к лечению ишемической болезни [4]. Кроме того, получили значительное развитие медикаментозная терапия и методы чрескожной ангиопластики коронарных артерий [16]. Однако активное развитие эндоваскулярной хирургии до настоящего времени не позволило решить проблемы эффективного лечения некоторых сложных форм ИБС - это стенозирование ствола левой коронарной артерии (ЛКА), многососудистые поражения с выраженными атеросклеротическими
изменениями коронарного русла, острые нарушения коронарного кровообращения, осложненные левожелудочковой дисфункцией, инфаркт миокарда, осложненный ранней постинфарктной стенокардией [7]. Кроме того, нередко у больных после стентирования коронарных артерий происходит рецидив стенокардии, а в такой ситуации применяется уже прямая реваскуляризация миокарда [5]. В связи с этим по сей день в клинической практике, наряду с эндоваскулярными методиками, широко применяется операция прямой реваскуляризации миокарда
(коронарного шунтирования) различными типами сосудистых трансплантатов
(артериальные, венозные) с использованием искусственного кровообращения (ИК) и на работающем сердце [2, 6].
Несмотря на существенный прогресс последних десятилетий в сфере диагностики и лечения кардиоваскулярной патологии, сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой отечественного здравоохранения [10]. В связи с этим на современном этапе развития медицины кардиохирургия имеет очень большое значение, как в лечении, так и профилактике заболеваний сердца. Но для решения поставленных перед этой областью медицины задач, включая лечение ИБС, конечно необходима подготовка высококвалифицированных сердечно-
сосудистых хирургов. В нашей стране обучение кардиохирургии проводится в крупных городах на базе научно-исследовательских центров и университетов, к примеру, в Москве это НЦССХ им. А.Н. Бакулева и РНЦХ им. Б.В. Петровского. Но, безусловно, подготовка специалиста будет эффективнее, если будущий хирург уже со студенческих лет начнет изучать теоретическую базу и отрабатывать практические навыки из своей будущей профессии.
С целью повышения интереса студентов медицинских вузов к изучению хирургии, а также для улучшения качества подготовки специалистов по этому направлению, ежегодно в России проводится всероссийская студенческая олимпиада по хирургии имени академика М.И. Перельмана [13, 15]. В программу олимпиады включено большое количество конкурсов (кишечный шов, сосудистый шов, шов кожи и нерва, сухожилия и др.), для каждого из которых требуется не только качественная практическая подготовка -члены бригады должны ориентироваться в теоретических вопросах, знать требования к тому или иному шву, быть в курсе последних инноваций в этой области. Олимпиада состоит из двух этапов - регионального и всероссийского. Перед проведением олимпиады организаторы публикуют программу с подробным перечнем планируемых конкурсов и требований к ним, и студенты-участники, в том числе и студенты Южно-Уральского государственного медицинского университета (ЮУГМУ), приступают к тренировкам, отрабатывая технику проведения этапа
конкретного оперативного вмешательства [9, 11, 12].
В 2016 году региональный этап олимпиады по УрФО проводился в городе Екатеринбурге на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии УГМУ. Впервые с 2011 года в программу регионального этапа был включен конкурс кардиохирургии, в котором участникам было предложено выполнить аортокоронарное шунтирование на коровьем сердце. При этом, согласно программе, для выполнения проксимального анастомоза вместо аорты участникам будет предложен сосудистый протез из политетрафторэтилена (ПТФЭ) (рис. 1).
После изучения программы предстоящего регионального этапа олимпиады, члены команды ЮУГМУ приступили к тренировкам в учебной операционной на базе кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии.
<
\ " КОРОВЬЕ ДЛ \ СЕРДЦЕ Ч
Рис. 1 Схема аортокоронарного шунтирования.
Подготовка кардиохирургической бригады началась с изучения анатомии коровьего сердца, которая, конечно же, отличалась от таковой у человеческого сердца. Так, были обнаружены несколько отличительных особенностей, а именно:
1. более крупные размеры сердца в целом,
2. толщина стенки магистральных сосудов превышала таковую по сравнению с человеческим сердцем примерно в 1,5-2 раза,
3. значительно выраженная прослойка субэпикардиального жира,
4. особенность анатомии коронарных сосудов: все стволы крупных коронарных артерий (левая и правая, огибающая, передняя (ПМЖВ) и задняя межжелудочковые) сопровождаются соизмеримого калибра венами, которые находятся поверх первых.
При этом также было обнаружено, что более мелкие ветви коронарных артерий (диагональные и краевые) венами не сопровождаются и лежат поверхностно, сразу
под эпикардом. В связи с этим было принято решения использовать для выполнения АКШ именно диагональные артерии, тем более что их калибр позволял выполнять анастомоз. Также в процессе подготовки отрабатывалась техника выполнения анастомоза вены с протезом по типу "конец в бок", который имитировал проксимальный анастомоз АКШ (рис. 2). В соответствии с требованиями к сосудистому шву в целом и к шву на коронарных артериях в частности, для выполнения анастомозов использовались полипропиленовые нити различных фирм 6-0 и 7-0 на колющих иглах [3].
Рис. 2. Анастомоз вены с протезом по типу "конец в бок"
Бригада в составе хирурга - Черных М.А. (6 курс), первого ассистента - Талановой В.Ф. (4 курс) и второго ассистента - Невейцевой О.А. (4 курс) представляла ЮУГМУ в кардиохирургическом конкурсе. Бригадам, участвующим в этом конкурсе, организаторы предоставили коровье сердце и фрагмент большой подкожной вены с заранее перевязанными ветвями.
Благодаря предшествующим тренировкам, бригаде ЮУГМУ удалось быстро определить
пригодную для шунтирования артерию, а именно одну из диагональных ветвей. Как выяснилось позже, часть команд из других вузов выбрала иную тактику: доступ осуществлялся к ПМЖВ путем рассечения миокарда. Перед началом конкурса организаторы немного изменили условия - производить проксимальный анастомоз нужно было не с протезом, как это было заявлено в программе, а с восходящей частью аорты, как делается это во время реальной операции АКШ. Это изменение добавило реальности и определенной сложности ситуации: на аорте имелись кальцинаты, и было необходимо найти интактную площадку для создания " окошка" и наложения проксимального анастомоза. Для выполнения обоих анастомозов была использована полипропиленовая нить 7-0 на двух колющих иглах в 3/8 окружности, шов накладывался "парашютным" способом [3, 8]. На выполнение всей процедуры ушло 28 минут, а по итогам этого конкурса бригада из ЮУГМУ заняла 3 место.
Таким образом, на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ проводится отработка навыков кардиохирургии, в том числе в ходе подготовки к Всероссийской олимпиаде по хирургии. Изучение столь сложных хирургических вмешательств и отработка тонких мануальных навыков еще в студенческие годы призвано создать базу для эффективной подготовки высококвалифицированных кадров на этапе постдипломного образования.
Список литературы
1. Ардашев А.В. Механизмы и причины внезапной сердечной смерти. Факторы и стратификация риска в клинической практике. Основные определения и термины / А.В. Ардашев, Г.П. Арутюнов, Е.Г. Желяков и др. // Клиническая практика. - 2014. - №4. - С. 3-12
2. Белов Ю.В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию /Ю.В. Белов //Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1992. - № 1-2. - С. 8-12
3. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники /Ю.В. Белов - М.: ДеНово, 2000. - 448 с.
4. Бокерия Л.А Оценка эффективности методов реваскуляризации миокарда в рандомизированных исследованиях /Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.В. Самородская //Бюллетень НЦССХ Сердечно-сосудистые заболевания. - Общие вопросы сердечно-сосудистой хирургии. - 2001. - Т. 2. - № 5. - С. 16-50
5. Бокерия Л.А. Аортокоронарное шунтирование у больных с рецидивом стенокардии после ранее перенесенного стентирования коронарных артерий /Л.А. Бокерия, О.А. Коваленко, А.К. Ирасханов и др. //Анналы хирургии. - 2012. -№1. - С. 20-24
6. Бокерия Л.А. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце: современный взгляд на проблему / Л.А. Бокерия, М.Л. Гордеев, В.М. Авалиани //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2013. - №4. - С. 4-15
7. Желихажева М.В. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце при критическом поражение ствола левой коронарной артерии: безопасность, эффективность, результат / М.В. Желихажева, Н.М. Бабакулова, Р.Г. Ибрагимов и др. //Анналы хирургии. - 2014. - №3. - С. 26-31
8. Кардиохирургия. Техника выполнения операций. Под редакцией Р.С. Акчурина. - Москва: МЕДпресс-информ, 2014. -628 с.
9. Лещенко В.А. Трансплантации почки - этап подготовки к всероссийской олимпиаде по хирургии /В.А. Лещенко, А.В. Чукичев, В.А. Бычковских и др. // Материалы IV всероссийской (VII внутривузовской) научно-практической
конференции "Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации". - Челябинск: Издательство Южно-Уральского государственного медицинского университета. - 05.02.16.
- с. 71-73
10. Сабирова Э.Ю. Аортокоронарное шунтирование в лечении больных ишемической болезнью сердца. Современное состояние вопроса /Э.Ю. Сабирова, Е.Н. Чичерина, А.М. Эпштейн //Вятский медицинский вестник. - 2012. - №4. - С. 49-54
11. Хомякова Д.А. Подготовка студентов к технике выполнения сосудистого шва / Д.А. Хомякова, М.А. Черных, О.А. Невейцева //Молодой учёный. - №3 (107). - 2016. - с. 333-337
12. Черных М.А. Сосудистый шов. Опыт подготовки студентов на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России /М.А. Черных, О.А. Невейцева, В.Ф. Таланова и др. // Материалы IV всероссийской (VII внутривузовской) научно-практической конференции "Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации". - Челябинск: Издательство Южно-Уральского государственного медицинского университета. - 05.02.16. - с. 145-149
13. Чукичев А.В. Организация учебно-методических конкурсов (олимпиад) как способ формирования интереса к изучению предмета / Чукичев А.В., Пешиков О.В., Пургина А.А. // Материалы II Всероссийской (V внутривузовской) научно-практической конференции "Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации". - 2014. - С. 126-130
14. Шальнова С.А. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России" / С.А. Шальнова, А.О. Конради, Ю.А. Карпов, и др. //Российский кардиологический журнал. - 2012. - №5. - С. 6-11
15. Dydykin S.S., Role of the Students' Scientific Circles and Olympiads in the Concept of Clinical Anatomical and Surgical Undergraduate Training in Russia / S.S. Dydykin, M. Kapitonova //Anatomical Sciences Education. - 2015. - Vol. 8. - Issue 5.
- P. 471-477
16. Kwok Y.S. Medical therapy or coronary artery bypass graft surgery for chronic stable angina: an update using decision analysis /Kwok Y.S., Heidenreich P.A. //Am. J. Med. - 2001. - V. 111(2). - Р. 89-95
CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY (GABG) - STAGE TRAINING STUDENTS TO
ALL-RUSSIAN OLYMPIAD ON SURGERY*
M.A. CHERNYKH, SUSMU, Chelyabinsk, Russia O.A. NEVEICEVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia V.F. TALANOVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia
Abstract
To this day, cardiovascular diseases remain the leading position in the structure of mortality in the world and Russia. In such circumstances, the issue of prevention is particularly acute, especially early and treatment, including surgery, patients with symptoms of the circulatory system. Training of specialists -doctors cardiovascular surgeons, begins his student years. This article describes one of the stages of preparation of students interested in vascular surgery at the Department of Topographic Anatomy and Operative Surgery Medical University of South Ural State Medical University, in preparation for the All-Russian Student Olympiad on surgery.
Keywords: cardiac surgery, coronary heart disease, myocardial revascularization.
* Научный руководитель: доц., к.м.н. Пешиков О.В.
