CC BY
21ОПЕРАТИВНОСТЬ СТАДИЙ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С УЧЕТОМ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО
ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА У ВЗРОСЛЫХ
1 2 Саидмуродов К.Б. , Ибрагимов Ш.У.
1Саидмуродов Камол Ботирович - ассистент, кафедра хирургии;
2Ибрагимов Шерзод Умидович - студент,
лечебный факультет, Самаркандский медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: проанализированы результаты хирургического лечения 144 больных острым гнойным холангитом как следствия желчнокаменной болезни. В основной группе больных (83) этапное хирургическое лечение с учетом степени тяжести острого гнойного холангита с применением миниинвазивных декомпрессивных вмешательств позволило купировать явления холестаза и гнойной интоксикации, значительно улучшить результаты радикальных операций. Чресдренажная санация билиарного тракта 0,06 % активированным раствором гипохлорита натрия способствовала раннему купированию холангита. Достигнуто уменьшение послеоперационных осложнений с 24,5% до 12,1%, летальности с 8,2% до 2,4%. Ключевые слова: гнойный холангит, санация желчных протоков.
Введение. Острый гнойный холангит (ОГХ) в настоящее время приобрел статус самостоятельной проблемы. Считается, что от 12 до 60 % пациентов с нарушением проходимости желчевыводящих протоков больны гнойным холангитом [1,2, 9].
Неослабевающий интерес к холангиту в значительной мере определяется неудовлетворительными результатами лечения на протяжении последних 22 лет, что подтверждается высокими цифрами летальности - от 11% до 64% даже при своевременно выполненных хирургических операциях. При этом наибольший процент летальных исходов дают экстренные операции при сочетании с острым деструктивным холециститом и перитонитом вследствие крайней тяжести оперированных больных [3,8,9]. Считается, что без хирургического разрешения, острый гнойный холангит приводит к смерти в 100% случаев [4, 10].
Как правило, хирургическое лечение больных с тяжелыми формами гнойного холангита осуществляют в 2 этапа. Первым этапом выполняют декомпрессию желчных протоков малоинвазивными методами-эндоскопической
папиллосфинктеротомией или чрескожной холангиостомией. В качестве второго этапа пациентам производят лапароскопическую холецистэктомию(ЛХЭ) или холецистэктомию через мини-доступ с наружным дренированием холедоха. Вместе с тем, до55% больных нуждаются в выполнении одномоментных открытых операций в связи с наличием деструктивного холецистита или перитонита[1, 4, 6, 7].
Неудовлетворенность результатами лечения гнойного холангита, связанная с развитием билиарного сепсиса у 6,5-30% больных, диктует необходимость оптимизации тактико-технических аспектов комплексного хирургического лечения этой патологии. Прогресс в этой области возможен при сочетанном использовании миниинвазивных операций с чресдренажными интрабилиарными процедурами для санации желчных протоков, предупреждения образования холангиогенных абсцессов в печени и септических состояний.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных ОГХ путем оптимизации тактических и технических аспектов комплексного хирургического лечения.
Материал и методы. 2010-2019гг. в хирургических отделениях клиники Самаркандского медицинского института оперированы 144 больных ОГХ, развившемся как осложнение ЖКБ. Возраст пациентов колебался от 28 до 81 лет, в среднем 53+13 лет. Мужчины - 53(36,8%), женщины - 91 (63,2%).
ОГХ как осложнение ЖКБ развился вследствие холедохолитиаза и хронического калькулезного холецистита у 82 (56,9%), острого калькулезного холецистита и холедохолитиаза у 62 (43,1%) больных, причем острый деструктивный холецистит осложнился различными формами перитонита у 29 пациентов (разлитой-7, местный-22).
Сопутствующая патология выявлена у 97(67,3%) больных, преимущественно сердечно-сосудистые заболевания у 59 (40,9%), хронические обструктивные болезни легких у 2 (14,5%), ожирение у 48 (33,3%), сахарный диабет у 12 (8,3%).
Диагностика ОГХ осуществлялась на основании клинической картины (триада Шарко, пентада Рейнольдса), лабораторных и инструментальных методов исследования (сонография, РПХГ, МРТ-холангиография). Окончательный диагноз констатировался по характерным изменениям стенок желчных протоков и желчи с определением микрофлоры.
Результаты и обсуждение. Все больные были разделены на 2 группы. Группу сравнения составили 61 (42,4%) больных, оперированные в клинике с 2010 по 2014гг., основную-83 (57,6%), находившиеся на лечении 2015-2019гг. В основной группе больных лечение осуществлялось с учетом степени тяжести ОГХ, предложенной на согласительной конференции в Токио (2006). В соответствии с этими критериями легкая степень тяжести ОГХ констатирована у 54 (65%), средняя у 18 (21,6%), тяжелая у 11 (13,2%) больных.
Больные ОГХ были подвергнуты различным малоинвазивным и открытым хирургическим вмешательствам с учетом предложенных критериев тяжести, а также наличия клиники острого деструктивного холецистита и перитонита.
В основной группе у пациентов со средней степенью тяжести (п=18) и тяжелой степенью ОГХ (п=11) первым этапом лечения 20 больным применяли миниинвазивные декомпрессивные вмешательства. При этом у 9 пациентов с острым деструктивным холециститом произведена декомпрессия желчного пузыря посредством чрескожно-чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧМХС) под контролем УЗИ. Затем у 5 из них выполнили эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) и назобилиарное дренирование (НБД). У остальных 4 больных ЧЧМХС значительно купировало клинические проявления ОГХ. У 11 пациентов с ОГХ без клиники острого холецистита первым этапом произведено эндоскопическое трансдуоденальное вмешательство- ЭПСТ с литоэкстракцией и НБД холедоха. Вторым этапом у этих 20 пациентов на 7-12 сутки произведена холецистэктомия-ЛХЭ-13, МЛХЭ-7, при этом у 4 МЛХЭ дополнена холедохолитотомией.
У 4 больных с клиникой перитонита по экстренным показаниям произведена лапаротомия, ХЭ, холедохолитотомия и санация брюшной полости. Еще 5 больным с прогрессирующей клиникой ОГХ при безуспешной попытке ЭПСТ произведена ХЭ с холедохолитотомией из открытого минидоступа.
Таким образом, двухэтапное хирургическое лечение проведено 11 (61,1%) больным со средней степенью тяжести и 9 (81,8%) с тяжелой степенью ОГХ. При ОГХ легкой степени тяжести двухэтапное хирургическое лечение проведено 13 (24,1%), одноэтапная радикальная хирургическая операция выполнена 41 пациенту.
61больному группы сравнения хирургические вмешательства по коррекции ОГХ вследствие ЖКБ проводились одним этапом - проведена ХЭ с холедохолитотомией из минидоступа- 13, из широкого лапаротомного доступа- 48 пациентам. При этом больные оперированы с ОГХ и острым деструктивным холециститом в 15, при осложнении острого деструктивного холецистита перитонитом в 12 случаях. 34
пациента оперированы по поводу ОГХ вследствие холедохолитиаза и хронического калькулезного холецистита.
Наиболее грозными осложнениями в контрольной группе были холангиогенные абсцессы печени и билиарный сепсис, что явились причиной летальных исходов у 4 больных. Продолжающийся перитонит еще в 1 наблюдении привел к неблагоприятному исходу. Летальность составила 8,2 %. Гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у 15 больных (24,5%) (рис. 1).
У Послеоперационные осложнения
Летальность
Группа сравнения Основная группа
Рис. 1. Результаты комплексного хирургического лечения больных с ОГХ в группах сравнения
В основной группе послеоперационные осложнения развились у 10 больных (12,1%), умерло 2 (2,4%) больных (1 - послеоперационный панкреатит, 1 -продолжающийся перитонит). Обращает внимание купирование в послеоперационном периоде холангиогенных абсцессов печени и билиарного сепсиса. Выводы.
1. Этапное хирургическое лечение с применением декомпрессивных вмешательств проведено у 81,8% больных с тяжелой степенью, 61,6% средней степенью тяжести и 24,1 % с легкой степенью тяжести ОГХ. Оптимизация тактико-технических аспектов хирургических вмешательств с учетом степени тяжести ОГХ позволило купировать явления холестаза и гнойной интоксикации, улучшить результаты радикальных операций.
2. Чресдренажная санация билиарного тракта способствовало раннему купированию холангита, предупреждению образования холангиогенных абсцессов и развитию билиарного сепсиса. Достигнуто уменьшение послеоперационных осложнений с24,5% до 12,1 %, летальности с 8,2 % до 2,4%.
Список литературы
1. Бондаренко В.А., Таранов И.И., Кармигардиев А.А. Особенности хирургического лечения больных с холедохолитиазом, осложненным холангитом. // Современные проблемы науки и образования, 2015. № 5.
2. Багненко С.Ф. Микробиологическая характеристика желчи и крови пациентов с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом / С.Ф. Багненко, С.А. Шляпников, А.Ю. Корольков // Инфекции в хирургии, 2008. Т. 6. № 1. С. 39-41.
3. Корольков А.Ю. Холангит и билиарный сепсис: проблема и пути решения / А.Ю. Корольков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2009. Т. 187. № 3. С. 17-20.
4. Каримов Ш.И., Хакимов М.Ш., Маткулиев У.И., Хаджибаев Ф.А., Хашимов М.А. Стандартизация ретроградных эндоскопических вмешательств у больных с парафатеральными дивертикулами. // Матер. ХХ конгресса «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Донецк, 2013. С. 105.
5. Хаджибаев Ф.А., Тилемисов С.О., Мирзакулов А.Г. Роль и место миниинвазивных эндобилиарных вмешательств при гнойном холангите // Вестник экстренной медицины, 2018. Том 11. № 3. С. 23-27.
6. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Патогенез и лечение острого гнойного холангита // «Анналы хирургической гепатологии», 2012. Т. 4. С. 13.
7. Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Касымов Ш.З. и соавт. Конверсия и её причины при лапароскопических холецистэктомиях у больных острым холециститом // Анналы хирургической гепатологии, 2007. Т.12. № 3. С. 91-92.
8. Кондретенко П.Г., Царульков Ю.А. Хирургическая тактика при остром гнойном холангите // Укра1нський журнал хiрурril, 2010. № 2. С. 31-36.
9. Хацко В.В. и др. Острый холангит и билиарный сепсис (научный обзор) //Укранський журнал хiрургil, 2013. № 2. С. 152-157.
10. Surgical sepsis and organ crosstalk:the role of the kidney / L.E. White, R. Chaudhary, L.J. Moore [et al.] // ournal of Surgical Research, 2011. V. 167, Issue 2. P. 306-315.
