CC BY
39
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХА НАДКОЛЕННИКА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
О.Н. Миленин, А.В. Джоджуа, К.Е. Баранов УДК 616.718.49-089.84
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Проанализированы результаты оперативного лечения вывиха надколенника в остром периоде. Примененный метод лечения автора рекомендуют в качестве дополнительного или даже альтернативного способа при оказании хирургической помощи этой категории пациентов.
Ключевые слова: вывих надколенника, атроскопия, иммобилизация.
SURGICAL TREATMENT FOR PATELLAR DISLOCATION IN THE ACUTE PHASE
O.N. Milenin, A.V. Jojua, K.E. Baranov
Results of surgical treatment for patellar dislocation in the acute phase are analyzed. Authors recommend this approach as complementary or even alternative surgical treatment strategy in this group of patients.
Травма коленного сустава по данным разных авторов составляет 12-18% среди всех острых повреждений конечностей у пациентов, не занимающихся спортом, и около 30-35% у спортсменов[1, 3, 6, 11]. По данным иностранной литературы острый вывих надколенника составляет около 10% от всей травмы коленного суста-ва[2, 3, 7, 8].
При консервативном методе лечения применяется гипсовая иммобилизация, либо иммобилизация в туторе до 4-х недель. При оперативном лечении наиболее популярен артроскопический латеральный релиз надколенника и шов по Яммамото. В зарубежной литературе описываются схожие методы лечения[2, 3, 6, 8]. Однако в последнее время в иностранной литературе более часто встречаем описание метода открытого восстановления медиального удерживателя надколенника - medial patellofemoral ligam-ent(MPFL) и m. vastus medialis obliquus (VMO) в месте его отрыва от приводящего бугорка при травме давностью не более 10 суток (рис. 1) [3, 4, 6, 8, 10]. Эту методику мы применяли при лечении наших пациентов.
Впервые описали как отдельную структуру VMO Lieb F. и Perry J. в 1968 г. Впоследствии это подтвердили Reider B. и сотр. в 1981. Bose K. и Kanagasuntheram R. описывают
Рис. 1.
VMO как берущую начало частично от сухожилия приводящей мышцы (m. adductor magnus) и медиальной межмышечной фасции, с основой порцией от приводящей мышцы. Conlan T. и сотр. проводили диссекции этих структур на трупах и подтверждают это своими исследованиями (рис. 2).
Avikainen Vj. и сотр. описали разрывы удерживателя (MPFL) у его бедренного прикрепления у всех 10 пациентов с острым вывихом надколенника. Подобно им Sallay PI. и сотр. описывают более 90% (15 из 16 случаев) повреждений, располагающихся на бедренной кости. Burks RT. и сотр. симулировали механизм повреждения на трупах и получили подтверждение результатов предыдущих авторов [4].
Мы исследовали группу в количестве 6 пациентов с острым вывихом надколенника (4 из этих пациентов женщины). У 1 пациентки были эпизоды подвывихов надколенника до травмы. У всех пациентов при вывихах надколенника отмечались сходные симптомы: кровоизлияние, боли в медиальных отделах коленного сустава и повышение чувствительности над местом прикрепления медиального удерживателя.
Применялся стандартный набор рентгенограмм для исследования взаимоотношений костных структур: перед-
Рис. 2.
няя проекция при полном разгибании, боковая проекция. В дополнение к ним исследовались: наружное смещение надколенника, величина угла бедренной борозды.
МРТ исследование применяли у всех пациентов с целью определить размер повреждения медиального удерживателя надколенника, VMO и другие структуры, которые могли быть повреждены. Снимки в аксиальной проекции показались нам самыми показательными для определения повреждения медиального удерживателя и VMO, на эти повреждения указывают кровоизлияния в толще этих структур.
После сбора анамнеза выяснялось, что у 5 пациентов вывих надколенника происходил при незначительном сгибании в коленном суставе (приблизительно 20-40°) и одновременном напряжении 4-х главой мышцы (к примеру спуск по лестнице). У одного травма была получена при непосредственном ударе в область коленного сустава (игра в футбол).
Артроскопия применялась в 50% случаев для визуализации повреждений суставного хряща надколенника и бедра. Медиальная капсула исследовалась на наличие кровоизлияний и разрывов. Движение надколенника исследовалось при помощи 30° техники через передне-медиальный порт.
Мы выполняли открытое восстановление удержи-вателя через разрез длиной 4-5 см., начинающийся на приводящем бугорке и идущий вдоль сухожилия приводящей мышцы. При таком разрезе следует опасаться повреждения ramus infrapatellaris n. safenus. (рис. 3).
Затем послойно обнажали брюшко VMO, как правило, оно оторвано от сухожильной порции, и сама мышца обычно мигрирует вперед и латерально. Продолжая диссекцию, необходимо добраться до tuberculum adduc-torium. В этом месте продольные волокна медиального удерживателя обычно оторваны.
Для прикрепления VMO к приводящему бугорку мы использовали якорные фиксаторы из различных материалов. Вначале восстанавливалась проксимальная порция мышцы, затем дистальная. Затем медиальный удержи-ватель надколенника подшивали к месту отрыва и примыкающей фасции нерассасывающимися швами.(рис. 4 и 5). Затем сшивали медиальный удерживатель, VMO и сухожилие приводящей мышцы, что обеспечивает, по нашему мнению, гораздо лучшую фиксацию. (рис. 6).
После этого послойно ушивали рану.
В послеоперационном периоде применяли иммобилизацию коленного сустава. Упражнения, укрепляющие 4-хглавую мышцу бедра, начинают сразу после операции. Тутор убирали спустя 2 недели с момента операции. Затем пациент начинает пассивные и активные упражнения. Полное возвращение на дотравматический уровень достигается через 4 мес.
Для оценки эффективности лечения в послеоперационном периоде просили пациентов охарактеризовать свое состояние субъективно, основываясь на эпизодах подвывихов надколенника, болей, нетрудоспособности, используя опросник Kujala (табл.1).
Опросник Kujala - это собрание субъективных тестов, специфичных для пателлофеморальных повреждений, содержащее тесты, исследующие разгибание в коленном суставе. С помощью этого опросника можно определить уровень трудоспособности и удовлетворения пациентами результатом лечения. В настоящем исследовании оценивались такие критерии, как атрофия 4-х главой мышцы, apprehesion тест (т.е. «охранный» тест на смещение надколенника), Q- угол (quadriceps - угол, т.е. наружный угол между длинником 4-х главой мышцы и собственной связкой надколенника), крепитация и объем движений, который измерялся гониометром. Сгибание и разгибание измеряли одновременно с супинацией голени и сравнивали с неповрежденной конечностью.
Средний период наблюдений составлял 6 месяцев. Средний балл по Kujala составлял 91,9 при максимуме в 100 баллов.
У 4 пациентов отмечалось уменьшение угла сгибания по сравнению с неповрежденным коленным суставом. У 1 больного отмечалось уменьшение сгибания на 20°, а у 3-х - на 10°. Никто из пациентов не жаловался на дефицит разгибания и двигательной функции. Средний процент удовлетворенности результатом составлял - 97%.Все пациенты вернулись на уровень физической подготовки до травмы. Никто из больных не предъявлял жалобы на подвывихи надколенника.
Хотя наше исследование захватило небольшое количество пациентов, учитывая данные, полученные в послеоперационном периоде, можно сделать вывод, что описанный нами метод лечения может дополнять общепринятые, либо служить альтернативой им.
Рис. 3.
Рис. 4.
Рис. 5.
Табл. 1. Опросник по Kujala
1. Хромота: 8. Длительное сидение с согнутым
а) Нет (5) коленом:
Ь) Легкая или периодическая(3) а) Без проблем (10)
с) Постоянная (0) Ь) Боль после упражнений(8)
с) Постоянная боль (6)
2. Опора: С) Боль при попытке разгибании (4)
а) Полная без боли (5) е) Невозможно (0)
Ь) Болезненная (3)
с) Нагрузка невозможна (0) 9. Боль:
а) Нет (10)
3. Ходьба: Ь) Незначительная и случайная (8)
а) Не ограничена (5) с) Появляющаяся во сне (6)
Ь) Более 2 км(3) С) Внезапная сильная (3)
с) 1-2 км (2) е) Постоянная и сильная (0)
с1) Невозможна(О)
10. Припухлость:
4. Ходьба по ступеням: а) Нет (10)
а) Без труда(10) Ь) После значительных упражнений (8)
Ь) Легкая боль при спуске (8) с) После дневных нагрузок (6)
с) Боль при спуске и подъеме (5) С) Каждое утро (4)
с) Невозможна(0) е) Постоянная (0)
5. Сидение на корточках: 11. Необычные движения надколенника,
а) Без труда(10) вызывающие боли :
Ь) Повторяющаяся боль(4) (подвывихи надколенника)
с) Постоянная (3) а) Нет (10)
С) Возможно с частичной нагруз- Ь) Внезапно во время занятий спортом (6)
кой (2) с) Появляющиеся при ежедневных на-
е) Невозможно (0) грузках (4)
С) Хотя бы один вывих после операции (2)
6. Бег: е) Более 2-х вывихов (0)
а) Без особенностей (10)
Ь) Боль после 2 км (8) 12. Атрофия бедра :
с) Легкая боль со старта (6) а) Нет (5)
С) Сильная боль со старта (3) Ь) Легкая (3)
е) Невозможен (0) с) Значительная (0)
7. Прыжки: 13. Дефицит сгибания :
а) Без проблем (10) а) Нет (5)
Ь) Легкое затруднение(7) Ь) Легкий (3)
с) Постоянная боль (2) с) Значительный (0)
С) Невозможны (0)
Итого:
Рис. 6.
Литература
1. А.В. Попков, П.П. Буравцов, Э.А. Гореванов. Преимущество лечения больных с вывихом надколенника с применением новой технологии послеоперационного ведения. Гений ортопедии. 2006 № 1
2. В.И. Шевцов, А.В. Попков, П.П. Буравцов. Лечение привычного <разгиба-тельного> врожденного вывиха надколенника. Гений ортопедии 2005 №3
3. Шевцов В.И., Буравцов П.П. Наш опыт лечения больных с вывихом надколенника Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова №1. 2005 г., стр. 34-38
4. Ahmed AM, Burke DL, Yu A: In-vitro mesurment of static pressure distribution in synivial joints. Part II: Retropatellar surface. J Biomech Eng 105: 226-236, 1983
5. Avikainen Vj, Nikku RK, Seppanen-Lehmonen TK: adductor magnus tenodesis for patellar dislocation. Technique and preliminary results. Clin Orthop 297: 12-16, 1993
6. Bose K, Kanagasunteram R : Vastus medialis oblique: An anatomic and physolo-gic study. Orthopedics 3: 80-83, 1980
7. Burks RT, Desio SM, Bachus KN, et al: Biomechanical evaluation of lateral patellar dislocations. Am J Knee Surg 11: 24-31, 1998
8. Conlan T, Garth WP Jr, Lemins JE : Evaluation of the medial soft-tissue restrains of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg. 75A: 682-693, 1993
9. Lieb F, Perry J : Quadriceps function. An anatomical and mechanical study using amputating limps J Bone Joint Surg 50A: 1535-1548, 1968
10. Kujala UM, Osterman K, Komano M et al.: Scoring of patellafemoral disorders. Arthroscopy 9: 159-163, 1993
11. Langran M, Selvaraj S. Snow Sports Injuries in Scotland. A case-control study. Br. J Sports Med. 35:135-140, 2002Reider B, Marshal JL, Ring B: Patellar tracking. Clin Orthop 157: 143-148, 1981
12. Maenpaa H, Letho MUK: Patellar dislocation: The long term results on non-operative management of 100 patients. Am J Sports Med 25: 213-217, 1997
13. Reider B, Marshal JL, Ring B : Patellar tracking. Clin Orthop 157: 143-148, 1981
14. Sallay PI, Poggi J, Speer KP , et al: Acute dislocation og the patellar: A correlative pathoanatomic srudy. Am J Sport Med 24: 52-60, 1996
