CC BY
74
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА '»
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО - '
I Обзор литературы
остеосинтеза фрагментов бедренной кости предложено множество пластин (Блаунта, Троценко-Нужди-на, углообразная) и фиксаторов (Ревенко, фиксатор-костыль), также для фиксации применяются винты, спицы Киршнера [2,9,10].
Наряду с технологическими аспектами корригирующей остеотомии бедра, большое практическое значение имеют вопросы о величине операционной коррекции ШДУ и возможное его изменение в послеоперационном периоде. В российской литературе прочно укоренилось мнение, что после варизи-рующей остеотомии бедра происходит естественное самопроизвольное увеличение ШДУ, данное явление получило название «ревальгизация шейки», т.е. по сути, речь идёт о рецидиве её вальгусной деформации. Исходя из этого положения, ведущие детские ортопедические центры из Санкт-Петербурга, Москвы, Казани, Минска и других городов настоятельно рекомендовали производить гиперкоррекцию ШДУ, уменьшая его до 110-115° [2,9]. Подобная точка зрения нашла отражение в работах и зарубежных авторов [8,11]. Механизм послеоперационной ревальгизации является малоизученным, но при этом выглядит весьма убедительной точка зрения М.РаБдие с соавт. (1965) о том, что одной из причин данного процесса может быть нарушение зоны роста большого вертела во время вмешательства.
Таким образом, если технические вопросы остеотомии бедра являются достаточно разработанными, то вопросы, связанные с величиной необходимой операционной коррекции и её влиянии на последующее формирование оперированного сустава, нуждаются в дальнейшем изучении.
Операции на тазовом компоненте. Для улучшения упора головки, при недоразвитии крыши вертлуж-ной впадины, были предложены различные варианты создания навеса [1]. Однако первые оперативные вмешательства по применению навесов оказывались не совсем удачными, т.к. происходила быстрая утрата операционной коррекции из-за рассасывания или перелома вновь созданной «крыши», что являлось результатом избыточного давления головки (патология бедра не устранялась). Со временем появились предложения по реконструкции верхнего края суставной впадины, суть вмешательства заключалась в наклоне скошенной крыши книзу. Данные операции получили название ацетабулопластики (Д!Ьее,1915; 1_апсе,1925) [11,12]. Эеда производил полное сечение подвздошной кости параллельно крыше вертлужной впадины, что позволяло наклон её книзу [3]. Остеотомия таза по Хиари обеспечивала достаточное смещение всего сустава кнутри, т.к. линия сечения кости проходила непосредственно над суставной впадиной. Однако с накоплением опыта
выявились серьёзные недостатки данного пособия. К ним следует отнести следующие: отсутствие покрытия головки гиалиновым хрящом, значительная перегрузка противоположного сустава за счёт выполненной медиализации оперированного сустава, уменьшение размеров малого таза (большая проблема для девочек), и при этом операция не устраняет имеющиеся нарушения взаимоотношений в суставе [2,13].
В истории хирургии тазобедренного сустава принципиально новым подходом стало предложение Солтера (1957) - перемещение суставного фрагмента таза после остеотомии подвздошной кости [8]. Методика заключалась в следующем: после пересечения подвздошной кости на уровне передней нижней её ости, производится наклон дистального отдела таза книзу кпереди и кнаружи, в образовавшийся диастаз между фрагментами подвздошной кости внедрялся аутотрансплантат, взятый из переднего отдела её крыла. При данной методике происходит изменение положения в пространстве всей вертлужной впадины за счёт естественной подвижности в лонном сочленении, что практически не меняет её формы, а покрытие головки обеспечивается суставным хрящом. Остеотомия таза по Солтеру получила не только высокую оценку у ортопедов, но и стала широко применяться на практике [5,8,12,14]. В дальнейшем появился целый ряд предложений по улучшению технологии операции Солтера. А.М.Соколовский, А.С.Крюк (1981) разработали косую углообразную остеотомию таза, при которой не требуется применение ауто-, аллотрансплантата [7]. Е.С.Тихоненков (1982, 1983) предложил свои методики [8,14,15]. По первой - линия остеотомии выходит к нижнему краю илиосакрального сочленения, что, по его мнению, предотвращает деформацию тазового кольца и не нарушает кровоснабжения суставной впадины. По второй методике - выполняется неполная углообразная остеотомия таза (сочетание элементов операций Солтера и Пембертона), что не нарушает целостность тазового кольца и увеличивается мобильность суставного фрагмента [7]. Сотрудниками института им. Г.И.Турнера разработана методика с формированием костного выступа из кортикального слоя на дистальном фрагменте таза, через который проходят спицы Киршнера, при выходе их из проксимального фрагмента, что позволяет обходиться без использования трансплантата при фиксации достигнутой коррекции [12]. По мнению большинства ортопедов, операция Солтера имеет определённую разрешающую способность, которая зависит, прежде всего, от возраста и степени скошенности крыши. По мнению одних, ацетабулярный индекс не должен превышать 35° [5,8,12,14], но по данным Белорусского НИИТО, верхняя граница показателя может составлять 40° [8,13]. Если эффектив-
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
литератур
Обзор I )атуры I
ность вмешательства у детей до 5-6 лет, практически, ни у кого не вызывает сомнений, то по поводу применения операции Солтера в более старшем возрасте имеются различные точки зрения. Большинство авторов ограничивают применение остеотомии таза по Солтеру возрастом до 7-8 лет, но при этом есть сообщения об успешных вмешательствах не только у детей старшего возраста, но и у взрослых [7,16].
Для тяжёлых случаев дисплазии тазобедренного сустава были предложены и внедрены в клиническую практику двойные и тройные остеотомии таза, эффективность которых подтверждена многими хирургами из различных стран мира [9,17].
Сотрудниками института им. Г.И.Турнера [17,18] для производства тройной остеотомии таза применяется один разрез. В положении больного на противоположном боку производится переднебоковой угло-образный разрез от передне-верхней ости подвздошной кости до большого вертела и затем вниз вдоль бедра. Данный подход к седалищной кости предусматривает предварительный поиск седалищного нерва с последующим его выделением, после чего выполняется его новокаиновая блокада. Сечение седалищной кости производится в направлении снаружи кнутри.
Соколовский A.M. [4,15,19] разработал свою методику одного раз-реза. В положении на спине, с приподнятым тазом, на стороне операции выполняется разрез Смит-Петерсена. После отсечения подвздош-но-поясничной мышцы от малого вертела в нижнем углу раны ниже вертлужной впадины на 2-3 см паль-паторно определяли седалищную кость и выделяли её поднадкостнично.
Для рассмотренных методик характерны определённые технологические аспекты, которые являются факторами сдерживания для более широкого внедрения этого эффективного вмешательства в практику ортопедических стационаров, наиболее значимыми из них являются следующие:
- значительная общая (интра, -послеоперационная) кровопотеря, требующая переливания компонентов крови;
- необходимость выделения седалищного нерва (институт Турнера);
- развитие послеоперационных отёков (Tonnis);
- большая глубина операционной раны и значительное уменьшение угла операционного действия (Соколовский);
- изменение положения больного по ходу операции (Tonnis);
- небезопасное направление сечения седалищной кости снаружи кнутри и сзади кпереди (институт Турнера, Tonnis).
Активная разработка новых вариантов и модификаций продолжается постоянно, предложены новые методики по созданию навесов с использованием алло/аутотраснплантатов [2,13,16]; совершенствуются технологии по транспозиции вертлужной впадины [19], разработаны модификации с применением спицевых/спице-стержневых аппаратов и их модулей [2,9].
В последние два десятилетия появилось немало сообщений об успешном эндопротезировании у подростков [9,20], однако небольшой опыт проведённых операций не позволяет сделать определённые выводы по применению данного метода. При этом многие ортопеды указывают на значительные трудности при постановке элементов протеза на диспластичной суставной впадине [9,20]. Имеются дискуссии о влиянии КОБ (деформация диафиза бедра) на условия постановки ножки протеза [9,16].
Представленные работы далеко не в полной мере отражают все предложенные способы и модификации хирургических вмешательств на тазобедренном суставе. Такое многообразие оперативных пособий нередко ставит практических врачей довольно в затруднительное положение при выборе оптимального хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.
ЛИТЕРАТУРА
1. Макушин В.Д. Субхондральная туннелизация : вопросы технологии и эффективности лечения при гонартрозе (обзор литературы и собственные данные) / В.Д.Макушин, О.К.Чегуров // Гений ортопедии. - 2006. - №4. - С.99-104.
2. Стимуляция кровообращения в тканях конечностей методом повторных остеоперфораций (экспериментально-клиническое исследование) / А.А.Ларионов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2004. - №1. - С.53-56.
3. Диагностическая ценность компьютерной томографии ТС у детей при врождённом ВБ / В.И.Шевцов [и др.] // Гений ортопедии. - 2007. -№1. - С.5-12.
4. Макушин В.Д. Оперативное лечение дисплазии ВВ у детей / В.Д.Макушин, М.П.Тепленький, Н.Г.Логинова // Человек и его здоровье: материалы 9 Рос. нац. конгресса. - СПб. - 2004. - С.138.
5. Рухман И.С. К вопросу раннего хирургического лечения врождённого ВБ у детей от 1 до 3 лет / И.С.Рухман, В.И.Тарасов, В.Е.Цуканов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: сб. тез. - М., 2001. - С.128-129.
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА '»
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО - '
I Обзор литературы
6. Поздникин Ю.И. Пути улучшения исходов лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей / Ю.И.Поздникин, М.М.Камоско, И.Ю.Поздникин // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч.-практ. конф. дет. травматол. ортопед. России. - СПб. - 2005. - С.239-247.
7. Трофимов Ю.А. Ошибки и осложнения при корригирующих остеотомиях бедренной кости у детей с дисплазией ТС / Ю.А.Трофимов, П.Я.Фищенко // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: материалы 1 съезда травматол.-ортопед. -Екатеринбург. - 2005. - С.217.
8. Разумов А.А. Оперативное лечение врождённого ВБ у детей / А.А.Разумов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе: материалы международ. науч.-практ. конф. Асиана, - 2003. - С.107-109.
9. Тепленький М.П. Остеотомия подвздошной кости по Солтеру при дисплазии ВВ у детей младшего возраста с применением аппарата Илизарова / М.П.Тепленький, В.Д.Макушин, Н.Г.Логинова // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: материалы 1 съезда травматол.-ортопед. - Екатеринбург. - 2005. - С.215-216.
10. Макушин В.Д. Новые технологии в лечении врождённой дисплазии ТС у детей младшего возраста методом чрескостного остеосинтеза / В.Д.Макушин, М.П.Тепленький, Н.Г.Логинова // Современные технологии в медицине: материалы 6 науч.-пракг. конф. Нягань. - 2004. - С. 51-52.
11. Макушин В.Д. Приёмы коррекции ВВ при дисплазии ТС / В.Д.Макушин, М.П.Тепленький // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2002. - №6. - С.119-122.
12. Тепленький М.П. Реконструктивно-восстано-вительные операции с применением аппарата Илизарова у детей с врождённым вывихом бедра: дис.... д-ра мед. наук / М.П.Тепленький. ФГУН РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. - Курган. - 2005. -404 с.
13. Пулатов А.Р. Ацетабулопластика при врождённом под ВБ у детей с применением чрескостного дистракционного остеосинтеза / А.Р.Пулатов, Е.А.Озерова // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: материалы симпоз. дет. травматол. ортопед. России. - СПб., -2003. - С.290-292.
14. Макушин В.Д. Чрескостный остеосинтез при дисплазии, врождённый вывих у детей дошкольного возраста / В.Д.Макушин, М.П.Тепленький, Н.Г.Логинова // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, -2004. - С.161-162.
15. Лечение врождённого ВБ (новые технологии остеосинтеза аппаратом Илизарова) / В.И.Шевцов [и др.]. Курган: Зауралье.- 2006. -1000 с.
16. Фищенко П.Я. Влияние консервативного лечения на течение дисплазии ТС / П.Я.Фищенко, Ю.А.Трофимова, В.Г.Босых // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч.-практ. конф. дет. травматол.-ортопед. России. - СПб. - 2004. - С.294-295.
17. Макушин В.Д. Развитие ВВ после закрытого вправления врождённого ВБ у детей дошкольного возраста / В.Д.Макушин, М.П.Тепленький, Н.Г.Логинова // Гений ортопедии. - 2004. - № 1. -С.93-98.
18. Скребцов В.В. Технологические особенности применения аппаратов внешней фиксации при реконструктивных вмешательствах на тазобедренном суставе у детей / В.В.Скребцов // Ортопед., травматол. - 2005. - № 1. - С.121-130.
19. Лечение детей с врождённым вывихом бедра по технологиям Российского научного центра «ВТО» имени академика Г.А.Илизарова / В.И.Шевцов [и др.] // Современные технологии в медицине: тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию Ханты-Мансийского автономного округа Нягань. - 2005.
- С.96-97.
20. Тепленький М.П. Реконструктивно-восстано-вительные операции у детей с врождённым вывихом бедра / М.П.Тепленький // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: материалы 1 съезда травматол.-ортопед. - Екатеринбург. - 2005.
- С.214-215.
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ______(Обзор |
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
СИТЕТА
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО ЛИТераТур
Summary
Surgical treatment of congenital hipdislocation
D.M. Safarov*, P.T. Chorshambiev, D.D. Safarov
* Chair of Traumatology Avicenna TSMU; Clinical Diagnostic Center«Madadi Akbar»
This article presents a literature review of recent methods of treatment of congenital hip dislocations.
Along with the technological aspects of corrective osteotomy of the femur great practical importance have questions concerning size of correction and its influence on the subsequent formation of the operated joint.
Active development of new variants and modifications goes on constantly, new methods to create awnings with use of allo / autografts are suggested, technology for transposition of acetabulum are improved, modifications usingspoke / spoke-core machines and their modules are developed.
This review is not fullyreflect all the proposed methods and modifications of surgical interventions on the hip joint.
Key words: congenital hip dislocation, congenital hip dysplasia, osteotomy
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Сафаров Джафар Музаффарович - доцент кафедры травматологии ТГМУ; Таджикистан, г.Душанбе, пр.И.Сомони, 59а E-mail: Pulad68@mail.ru
Юбилейная дата
Профессору У.Т. Таирову 65 лет
17 января 2015 года исполнилось 65 лет со дня рождения и 44 года врачебной, научной, педагогической и общественной деятельности научного руководителя Республиканского научно-клинического института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, главного внештатного стоматолога Республики Таджикистан, доктора медицинских наук, профессора Таирова Умара Таировича.
Умар Таирович в 1971 году окончил стоматологический факультет Одесского медицинского института им. Н.И.Пирогова и свою трудовую деятельность начал в Пенджикентской центральной районной больнице.
В 1976 году поступил в клиническую ординатуру в Центральный научно-исследовательский институт стоматологии г.Москвы и, по рекомендации руководства института, досрочно в 1977 г. зачислен аспирантом вышеназванного института. В 1980 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Хирургическое лечение больных с микрогнатией и ретрогнатией верхней челюсти и сочетанными деформациями челюстей». После защиты диссертации Умар Таирович был приглашён на работу в Таджикский
государственный медицинский институт им.Абуали ибни Сино на должность ассистента кафедры хирургической стоматологии. Одновременно выполнял общественную работу в качестве заместителя декана вновь организованного стоматологического факультета. По инициативе У. Таирова в 1983 году в ТГМИ организован курс, а затем кафедра стоматологии детского возраста, которую он возглавлял до 2006 г.
В феврале 1993 года он переведён на должность директора Республиканской стоматологической поликлиники, реорганизованной в Республиканское научно-производственное объединение (РНПО) «Стоматология» и одновременно продолжал заведовать кафедрой стоматологии детского возраста ТГМУ до 2006 года.
