ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ПАЦИЕНТКИ С ЦЕНТРАЛЬНЫМ ПОНТИННЫМ МИЕЛИНОЛИЗОМ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Случай из практики

© Миронов А.В., Озден У.А., 2020 УДК 616.831.37-002:616.717.4-001.5-089 DOI 10.18019/1028-4427-2020-26-4-576-578

Оперативное лечение перелома плечевой кости у пациентки с центральным понтинным миелинолизом

А.В. Миронов1, У.А. Озден2

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Клиническая больница № 1 (Волынская) Управления делами Президента РФ»,

г. Москва, Россия

2Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»,

г. Москва, Россия

Surgical repair of humerus fracture in a patient with central pontine myelinolysis

A.V. Mironov1, U.A. Ozden2

1Clinical hospital № 1 of the Department of Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation 2Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation

Введение. Центральный понтинный миелинолиз (ЦПМ) - редкое неврологическое заболевание, вызванное демиелинизацией нейронов Варолиева моста. Клиническое течение характеризуется тетрапарезами, псевдобульбарным синдромом и психическими нарушениями. Цель. Проанализировать случай перелома плечевой кости у пациентки с центральным понтинным миелинолизом. Материалы и методы. Представлен случай лечения пациентки 65-ти лет с ЦПМ, получившей перелом плечевой кости. В связи с опасениями возникновения осложнений, связанных с оперативным вмешательством, пациентка велась консервативно. Однако после 2-х консультаций неврологов и консилиума было принято решение о выполнении остеосинтеза плечевой кости. Результаты. Неврологическая симптоматика в послеоперационном периоде не прогрессировала, отломки на контрольных снимках расположены удовлетворительно. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Дискуссия. Благоприятный исход заболевания в описанном случае свидетельствует о возможности использования оперативного метода лечения у пациентов с ЦПМ. Выводы. ЦПМ не является абсолютным противопоказанием к оперативному лечению, однако требуются дополнительные исследования. Ключевые слова: центральный понтинный миелинолиз, ЦПМ, перелом плечевой кости, оперативное лечение

Introduction Central pontine myelinolysis (CPM) is a rare neurologic disorder involving severe damage to the myelin sheath of nerve cells in the pons. Clinical features usually include tetraparesis, pseudobulbar palsy and altered mental status. Objective To review a case of humerus fracture in a female with CPM. Material and methods A 65-year-old patient with CPM sustained humerus fracture that was first treated conservatively. With two neurological examinations and a clinical case conference the humerus fracture of the high-risk patient was nailed. Results No neurological deterioration was observed postoperatively. A satisfactory bone alignment was noted radiologically. The patient was discharged from the hospital with a satisfactory outcome. Discussion The favorable outcome suggests that patients with CPM can benefit from surgical treatment. Conclusion CPM cannot be considered an absolute contraindication for surgical treatment, however, further study is required. Keywords: central pontine myelinolysis, CPM, humerus fractures, surgical management

ВВЕДЕНИЕ

Центральный понтинный миелинолиз (ЦПМ) -особая форма осмотического демиелинизирующего синдрома (ОДС), предположительно возникающая из-за сдвигов электролитного баланса, при котором происходит демиелинизация центральных отделов моста головного мозга. Распространенность осмотического демиелинизирующего синдрома составляет от 0,4 до 0,56 % среди всех неврологических пациентов. По данным МРТ центральный понтинный миелинолиз выявляется в 40-56 % случаев от всех пациентов, страдающих ОДС [1]. Adams в 1959 году впервые описал данное заболевание у истощенных пациентов с хронической алкогольной интоксикацией [2].

МАТЕРИАЛЫ

Пациентка К., 65 лет, получила травму в быту, была доставлена в приемный покой КБ № 1 с жалобами на выраженную боль в области средней трети правого пле-

Специфического лечения ЦПМ не существует, тем не менее, имеются данные о положительным эффекте при применении глюкокортикоидов в высоких терапевтических дозировках [3].

Таким образом, актуальность данного клинического случая обусловлена редкостью и малоизученностью данной нозологии, а также отсутствием подходов к предоперационной подготовке, оценке операционно-анестезиологиче-ского риска, оперативному лечению и послеоперационной курации у пациентов с сопутствующим ЦПМ.

Цель работы. Проанализировать случай перелома плечевой кости у пациентки с центральным понтинным миелинолизом.

И МЕТОДЫ

ча. По данным компьютерной томографии правой плечевой кости верифицирован диагноз: закрытый перелом диафиза правой плечевой кости в средней трети (рис. 1).

Ш Миронов А.В., Озден У.А. Оперативное лечение перелома плечевой кости у пациентки с центральным понтинным

миелинолизом // Гений ортопедии. 2020. Т. 26, № 4. С. 576-578. DOI 10.18019/1028-4427-2020-26-4-576-578 Ш Mironov A.V., Ozden U.A. Surgical repair of humerus fracture in a patient with central pontine myelinolysis. Genij Ortopedii, 2020, vol. 26, no 4, pp. 576-578. DOI 10.18019/1028-4427-2020-26-4-576-578

Рис. 1. КТ правой плечевой кости пациентки К.: а - трёхмерная

3D-peKOHCTpy^ra правой плечевой кости в косой проекции

Пациентка наблюдалась у невролога амбулаторно в связи с дисциркуляторной энцефалопатией, сопровождающейся выраженным головокружением. В августе 2019 г. госпитализирована в реанимационное отделение ГКБ № 7 с неврологической симптоматикой, вызванной электролитными нарушениями. Была проведена активная инфузионная терапия. На фоне проводимого лечения состояние пациентки ухудшилось: появились буль-барные нарушения, тетрапарез, дисфункция органов малого таза. На МРТ головного мозга от 16.09.2019 -признаки синдрома осмотической демиелинизации (центральный понтинный миелинолиз), изменения в обоих полушариях головного мозга сосудистого генеза. С конца августа проходила восстановительное лечение.

На момент осмотра у пациентки присутствовала следующая неврологическая симптоматика: незначительное нарушение конвергенции, дизартрия, лёгкая дис-фония, гипомимия, сухожильные рефлексы оживлены, с ног S < D, рефлекс Бабинского справа, в пробе Ромберга неустойчива, походка с элементами атаксии. В связи с отягощенным неврологическим анамнезом консультирована неврологом, рекомендовавшим проведение консервативного лечения перелома из-за высокого риска декомпенсации ЦПМ при оперативном лечении.

Рис. 2. Итоги оперативного лечения: а - рентгенограмма правой плечевой кости в трансторакальной проекции

(3D) реконструкция правой плечевой кости в прямой проекции; б -

В течение трёх дней, проведенных в отделении, пациентка два раза была осмотрена неврологами, категорически отвергавшими идею оперативного лечения у данной пациентки в связи с опасениями прогрессиро-вания неврологической симптоматики. Тем не менее, в связи с удовлетворительным общим состоянием пациентки, отсутствием нарушений электролитного баланса и необходимостью фиксировать костные отломки, для окончательного решения о возможности оперативного лечения был созван консилиум в составе травматолога, анестезиолога и невролога. В результате было принято решение: состояние пациентки по неврологическому статусу признать стабильным, противопоказаний к оперативному лечению не выявлено, при необходимости восполнения ОЦК рекомендуется введение кристаллоидных растворов внутривенно медленно.

На следующий день была выполнена закрытая репозиция с остеосинтезом правой плечевой кости штифтом с блокированием. В качестве метода анестезии был выбран комбинированный эндотрахеальный наркоз. Операция выполнялась под постоянным рентгенологическим ЭОП-контролем плечевой кости, репозиция в области перелома и положение металлоконструкции и винтов представлены на рисунке 2.

плечевой кости в прямой проекции; б - рентгенограмма правой

РЕЗУЛЬТАТЫ

В послеоперационном периоде проводилась стандартная комплексная терапия, а также ежедневная оценка электролитного баланса, по итогам которой существенных изменений выявлено не было. Неврологическая симптоматика в послеоперационном периоде

не прогрессировала, а болевой синдром на момент выписки был купирован. В связи с удовлетворительным состоянием больной и удовлетворительным положением отломков на контрольном снимке после 4-х дней наблюдения пациентка была выписана из стационара.

ДИСКУССИЯ

В последних работах ведущее место в развитии ЦПМ отводится электролитным нарушениям (гипо-натриемии и гипокалиемии) [1], ассоциированным с хронической печеночной недостаточностью, в том числе после трансплантации печени [4], хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом [5] и другими нарушениями ионного обмена [6]. Быстрое введение осмотических растворов для коррекции гипо-натриемии приводит к гибели олигодендроцитов, разрывам миелиновой оболочки, моноцитарной инфильтрации и, в конечном итоге, к обширному миелинолизу невоспалительного генеза [3].

Клиническая картина ЦПМ характеризуется триадой клинических признаков: псевдобульбарный синдром, спастический тетрапарез и психические нарушения. У некоторых пациентов могут наблюдаться

эпилептические припадки, гиперкинезы, мозжечковая атаксия, глазодвигательные расстройства, появление дефектов полей зрения [3]. В наиболее тяжелых случаях развивается синдром деэфферентации (locked-in syndrome) [6].

Основной причиной неопределенности и колебаний при выборе метода лечения у данной пациентки служит отсутствие в свободном доступе информации о подходах к предоперационной подготовке и оперативному лечению у пациентов с сопутствующим ЦПМ. Тем не менее, полученный в описанном случае благоприятный исход заболевания свидетельствует о рациональности оперативного лечения у таких пациентов при условии удовлетворительного неврологического статуса, должной предоперационной подготовки, а также незначительной сложности планируемого вмешательства.

ВЫВОДЫ

Проанализировав представленный случай, можно сделать заключение, что предоперационное и послеоперационное ведение пациентов с ЦПМ требует контроля показателей электролитного обмена, неврологического статуса и общего состояния пациента. Тем не менее, на основании полученных данных можно

Конфликт интересов: нет.

Источник финансирования: исследование проведено без спонсорской поддержки.

предположить, что ЦПМ не является абсолютным противопоказанием к оперативному лечению. Требуются дополнительные исследования и выработка единого научно обоснованного подхода к предоперационной подготовке, оперативному лечению и послеоперационной курации пациентов с ЦПМ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Central Pontine Myelinosis and Osmotic Demyelination Syndrome / J. Lambeck, M. Hieber, A. Drefiing, W.D. Niesen W. // Dtsch. Arztebl. Int. 2019. Vol. 116, No 35-36. P. 600-606. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0600

2. Adams R.D., Victor M., Mancall E.L. Central pontine myelinolysis: a hitherto undescribed disease occurring in alcoholic and malnourished patients // AMA Arch. Neurol. Psychiatry. 1959. Vol. 81, No 2. P. 154-172.

3. Alleman A.M. Osmotic demyelination syndrome: central pontine myelinolysis and extrapontine myelinolysis // Semin Ultrasound CT MR. 2014. Vol. 35, No 2. P. 153-159. DOI: 10.1053/j.sult.2013.09.009

4. Центральный понтинный миелинолиз после ортотопической трансплантации печени (два случая из практики) / А.М. Дзядзько, М.Л. Катин, О.О. Руммо, А.Е. Щерба, Е.О. Сантоцкий, А.Ф. Минов, М.Ю. Гурова, О.А. Чугунова, Ю.В. Слободин, С.М. Зубрицкий, Л.Л. Авдей // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013. Т. 15, № 1. С. 89-95. DOI: 10.15825/1995-1191-2013-1-89-95

5. Central pontine lesions observed with MRI in four diabetic patients / H. Ichikawa, H. Murakami, H. Katoh, S. Hieda, M. Kawamura // Intern. Med. 2008. Vol. 47, No 15. P. 1425-1430. DOI: 10.2169/internalmedicine.47.0868

6. Singh T.D., Fugate J.E., Rabinstein A.A. Central pontine and extrapontine myelinolysis: a systematic review // Eur. J. Neurol. 2014. Vol. 21, No 12. P. 1443-1450. DOI: 10.1111/ene.12571

Рукопись поступила 20.12.2019 Сведения об авторах:

1. Миронов Андрей Валерьевич, к. м. н.,

ФГБУ «Клиническая больница № 1 (Волынская) Управления делами Президента РФ», г. Москва, Россия

2. Озден Умар Азмич,

ФГАОУ ВО РУДН, г. Москва, Россия, Email: umarazden@mail.ru

Information about the authors:

1. Andrey V. Mironov, M.D., Ph.D.,

Clinical hospital № 1 of the Department of Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation

2. Umar A. Ozden, M.D.,

Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation, Email: umarazden@mail.ru