CC BY
117УДК 616.1
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
11 1 2 © 2017 М.С. Михайлов1, В.Ю. Ридель1, Н.Ю. Зелёнкина1, А.А. Старостина2
:ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова»
2Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз» г. Самара
В работе проанализирован опыт хирургического лечения 55 больных в отделении сердечно-сосудистой хирургии СГКБ № 1 имени Н.И. Пирогова г. Самара за период с июня 2015 г. по август 2016 г., которым было выполнено 56 реконструктивных операций на сонных артериях в острый период ишемического инсульта.
Оперативные вмешательства были проведены в сроки от 1 до 18 суток с момента появления первых симптомов ишемического инсульта в каротидном бассейне.
Неврологический статус оценивался неврологом по шкале оценки тяжести инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS), (США); модифицированной шкале Рэнкина (МТТТР) До операции у 18 пациентов неврологический дефицит соответствовал 4 баллам по шкале Рэнкин. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) была выполнена 55 пациентам, из них 25 была выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия. У 10 пациентов эверсионная каротидная эндартерэктомия выполнялась с резекцией ВСА при сочетании стеноза и извитости. Одному пациенту одномоментно была выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия и каро-тидно-подключичное шунтирование. Каротидная эндартерэктомия с вшиванием аутовенозной заплаты в ОСА-ВСА - проведена у 8 пациентов. Пластика НСА с резекцией окклюзированной ВСА была выполнена 7 пациентам. Резекция ВСА при патологической извитости была выполнена 2 пациентам.
К моменту выписки из стационара регресс неврологической симптоматики отмечен у 46 (83 %) пациентов. У 9 (20 %) из них наблюдалось полное восстановление неврологического дефицита. У 2 (4 %) пациентов отмечено увеличение выраженности неврологического дефицита.
В послеоперационном периоде умерли 2 пациента. Один на 24 сутки после операции от нарастания дыхательной и сердечной недостаточности, другой пациент умер на 29 сутки от нарастания почечной и, в последующем сердечной недостаточности. В обоих случаях не было зарегистрировано повторного нарушения мозгового кровообращения при аутопсии.
Оперативные вмешательства на сонных артериях в течение первых 18 суток от момента развития ишеми-ческого инсульта в большинстве случаев сопровождаются регрессом неврологического дефицита и являются безопасными в плане развития геморрагической трансформации в условиях многопрофильного сосудистого центра.
Ключевые слова: ишемический инсульт, каротидная эндартерэктомия.
Введение. Острые нарушения мозгового кровообращения остаются одной из ведущих причин смертности и стойкой утраты трудоспособности населения в большинстве стран мира, в том числе и в России [1]. Ишемический инсульт составляет более 80 % от всех острых мозговых поражений сосудистого генеза [2]. Летальность в остром периоде ишемического инсульта по некоторым данным составляет 40 %, а более 80 % больных становятся инвалидами [3, 4].
По данным NASCET (1991) и ECST (1996) операция каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) снижает риск повторного инсульта или смерти у пациентов с выраженным ипсилате-ральным стенозом внутренней сонной артерии (ВСА).
Выполнение хирургических вмешательств на брахиоцефальных артериях у больных в остром периоде ишемического инсульта до сих пор остается наиболее спорным и наименее
изученным разделом ангиохирургии во всём мире. Главным аргументом для отсрочки операции каротидной эндартерэктомии у таких пациентов является опасность развития геморрагической трансформации инфаркта головного мозга в ходе оперативного вмешательства [5, 6].
С другой стороны, риск развития повторного ишемического инсульта в течение периода ожидания плановой операции КЭАЭ достигает 20 % [7, 8].
Основываясь на результатах корпоративных исследований (EUSI, 2003; ESO, 2008; и SVS/ESVS, 2009), Американская Академия Неврологии (ААЫ), Американская сердечная ассоциация (АНА), Европейская организация по борьбе с инсультом (ESO) рекомендуют выполнение каротидной эндартерэктомии в течение первых 4 недель после ишемического инсульта, предпочтительно в течение первых 2 недель [9, 10, 11].
Совершенствование хирургической техники, появление новых современных методов обследования, накопленный опыт хирургического лечения хронической церебральной ишемии и опыта неврологов в лечении ишемического инсульта заставили сосудистых хирургов и неврологов в последнее время пересмотреть сроки операций у больных с ишемическим инсультом и рекомендовать операцию каротидную эндартерэктомию выполнять в более ранние сроки - в течение первых четырёх недель после ишемического инсульта.
Цель работы - оценить результаты хирургического лечения больных, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях, выполненных в остром периоде полушарного ишемического инсульта.
Материал и методы. В период с июня 2015 по август 2016 года выполнено 56 срочных реконструктивных операций на сонных артериях у 55 пациентов, которые поступили в сосудистый центр СГКБ № 1 имени Н.И. Пирогова г. Самара с острым ишемическим инсультом. Мужчин было 42, женщин - 13. Возраст больных варьировал от 45 до 79 лет, в среднем составил 65,7 лет.
Неврологический статус оценивался неврологом по шкале оценки тяжести инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS), (США); модифицированной шкале Рэнкина (МТТТР) до операции, через 24 часа после операции и на 14-24 сутки к моменту выписки из стационара.
Кроме общеклинических методов обследования всем пациентам были выполнены муль-тиспиральная компьютерная томография с ангиографией экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга на компьютерных томографах Siemens SOMATOM Definition AS 64 (Германия) и ToshibaAquilion (Япония) или магнитно-резонансная томография головного мозга на аппарате Signa HD EchoSpeed 1.5 Tl General Electric (США), дуплексное сканирование (ДС) брахицефальных экстракраниальных сосудов выполнялось на ультразвуковом сканере VividS-6 General Electric Healthcare (США).
Величина ишемического повреждения мозговой ткани по данным КТ и/или МРТ варьировала от 10 до 60 мм, локализация в корковом слое или подкорковых структурах больших полушарий. У некоторых пациентов была отмечена нечеткость границ ишемического очага, нарушение дифференцировки анатомических структур мозга.
У всех пациентов по данным КТ-ангиографии головного мозга был разомкнут Виллизиев круг в одном или двух местах. Данное исследование позволяло нам исключить артериальные аневризмы, мальформации, сосудистые опухоли, кровоизлияния и тандем-стенозы. Наличие интракраниальных стенозов не являлось для нас противопоказанием к операции.
Выраженность неврологического дефицита соответствовала или преобладала над площадью инсульта.
У всех пациентов был мультифокальный атеросклероз. Сопутствующая патология оперированных больных представлена в таблице 1.
Таблица 1
Сопутствующая патология
Гипертоническая болезнь 55 100 %
ИБС 50 92,6 %
Фибрилляция предсердий 5 9,3 %
Перенесенный инфаркт миокарда 7 13 %
Сахарный диабет 12 22,2 %
Ожирение 3 5,5 %
Язвенная болезнь желудка 3 5,5 %
Хронический бронхит 35 64,8 %
Хронический пиелонефрит 14 25,9 %
Рак предстательной железы 1 1,9 %
Показаниями к срочному оперативному вмешательству служили 3 группы клинико-морфологических критериев:
1) стеноз ВСА более 50 % просвета сосуда со стороны инсульта + гетерогенный характер атеросклеротической бляшки с признаками нестабильности и/или изъявление бляшки + нестабильная неврологическая симптоматика;
2) патологическая извитость ВСА на стороне симптомного поражения головного мозга + нестабильная неврологическая симптоматика;
3) тромботическая окклюзия ВСА с клиникой инсульта и стабильным неврологическим дефицитом.
Согласно этим критериям нами были выделены 3 группы пациентов.
Первую группу составили 33 пациента. 25 из них была выполнена эверсионная каро-тидная эндартерэктомия, 8 пациентам выполнена операция каротидная эндартерэктомия с вшиванием аутовенозной заплаты в общую сонную артерию (ОСА) - ВСА.
Во 2 группе (12 больных) выполнены следующие операции: 10 пациентам выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия в сочетании с резекцией ВСА, в связи с выраженной извитостью ВСА, ещё 2 больным была проведена резекция ВСА и устранение патологической извитости. Характер извитостей - удлинение артерии или перегиб (kinking) с повышением линейной скорости кровотока более 120 см/сек или с разностью ЛСК более 2 раз по отношению к проксимальному отделу ВСА по данным УЗДГ БЦС.
В 3 группе (10 пациентов) выполнены: пластика аутовенозной заплатой наружной сонной артерии (НСА) с резекцией окклюзированной ВСА - 7 пациентам. Каротидная тромбэн-дартерэктомия из ВСА с вшиванием аутовенозной заплаты в ОСА-ВСА - выполнена 3 пациентам. Им был восстановлен магистральный кровоток по ВСА: двум больным при тромбозе на 1 и 2-е сутки инсульта; ещё одному пациенту - на 7 сутки после ишемического инсульта.
Одному пациенту 1 группы одномоментно была выполнена эверсионная каротидная эн-дартерэктомия и каротидно-подключичное шунтирование.
Противопоказаниями к хирургическому вмешательству было любое из нижеуказанных условий: нарушение сознания пациентов до уровня сопора; наличие данных за геморрагический инсульт или отёк мозга; декомпенсация сопутствующей соматической патологии; сформированный очаг поражения ткани головного мозга размерами более 60 мм; тяжесть неврологического дефекта по шкале Рэнкин более 4 баллов, по шкале инсульта (NIHSS) бо-
лее 15 баллов. Этим пациентам оперативное вмешательство откладывалось до стабилизации неврологической симптоматики.
Показания к операции в срочном порядке определяли коллегиально сосудистые хирурги и неврологи. Выраженность неврологического дефицита по шкале Рэнкин в каждой из 3 групп представлена в таблице 2.
Таблица 2
Выраженность неврологического дефицита у пациентов по шкале Рэнкин до операции
Шкала Рэнкин 1 группа 2 группа 3 группа
п = 33 п = 12 п = 10
0 баллов 0 0 0
1-2 балла 8 4 1
3 балла 16 4 3
4 балла 9 4 6
Все операции выполнялись под общей анестезией. Виды срочных операций на сонных артериях представлены в таблице 3.
Таблица 3
Виды операций на сонных артериях
Виды операций Количество
Каротидная тромбэндартерэктомия 3
Каротидная эндартеэктомия с вшиванием аутовенозной заплаты 8
Эверсионная каротидная эндартерэктомия 25
Эверсионная КЭАЭ + резекция ВСА при стенозе и патологической извитости 10
Резекция ВСА при патологической извитости с редрессацией и реимплантацией в старое устье 2
Каротидно-подключичное шунтирование 1
Пластика НСА+ резекция окклюзированной ВСА 7
Всего 56
Оперативные вмешательства были проведены в сроки от 1 до 18 суток с момента появления первых симптомов ишемического инсульта. В 1 сутки инсульта прооперировано 2 пациента, в сроки 2-3 суток - 18 пациентов, в период 4-7 суток - 19 пациентов, на 8-18 сутки прооперировано 16 больных.
Результаты. В послеоперационном периоде, к моменту выписки пациентов из стационара, регресс неврологической симптоматики отмечен у 46 (83 %) из 55 оперированных пациентов. У 2 пациентов отмечено увеличение выраженности неврологического дефицита: у одного в виде развития гемиплегии (тяжесть дефекта возросла по шкале Рэнкин с 3 до 4); у другого пациента отмечено уменьшение мышечной силы в верхней конечности с 4 до 2 баллов без увеличения размеров ишемического очага по данным КТ головного мозга после операции и без ухудшения функциональной независимости пациента (3 балла по шкале Рэнкин до и после операции).
По шкале оценки тяжести инсульта (МИББ) дооперационный общий средний показатель 5,58 балла снизился после операции до 1,83 баллов.
Число пациентов, способных к самообслуживанию при выписке из стационара, составило по шкале Рэнкин: 1-2 балла - 31 пациент, 3 балла - 8 пациентов. Неспособных к самооб-
служиванию (по шкале Рэнкин 4 балла) осталось 5 человек. У 9 пациентов к выписке отмечен полный регресс неврологического дефицита (0 баллов по шкале Рэнкин). Выраженность неврологического дефицита по шкале Рэнкин в каждой из 3 групп после операции представлена в таблице 4.
Таблица 4
Выраженность неврологического дефицита у пациентов после операции по шкале Рэнкин
Шкала Рэнкин 1 группа 2 группа 3 группа
n = 31 n = 12 n = 10
0 баллов 4 3 2
1-2 балла 22 7 2
3 балла 4 1 3
4 балла 1 1 3
Ни у одного из прооперированных пациентов не было отмечено клиники повторного ОНМК по геморрагическому типу в течение госпитального периода.
В послеоперационном периоде умерли 2 пациента из 1 группы с исходной тяжестью неврологического дефицита 3 балла по шкале Рэнкин. Один на 24 сутки после операции от нарастания дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, другой пациент умер на 29 сутки от нарастания почечной и, в последующем, сердечно-сосудистой недостаточности. В обоих случаях не было зарегистрировано повторного нарушения мозгового кровообращения при аутопсии.
Обсуждение. Реконструктивные операции на артериях БЦС общепринято выполнять в сроки не ранее, чем через 4-6 недель после завершенного ишемического инсульта. Причина отказа от срочной операции была основана на результатах исследований, проведенных десятки лет назад. Bruetman M.E. et al. (1963), Wyline E.J. et al. (1964) Rob C.G. (1969) выявили высокую частоту (от 20 до 40 %) церебральной геморрагии и расширение зоны инфаркта в ходе операций, проводимых слишком рано после инсульта [5, 6, 12].
Однако риск рецидивного инсульта в течение периода ожидания операции по сведениям различных авторов достигает до 10 % в течение первой недели и до 35 % к концу первого месяца [7, 8, 13].
В исследованиях NASCET (1991) и ECST (1996) установлены преимущества каротидной эндартерэктомии, выполненной в течение первых 2 недель со времени развития ишемиче-ского инсульта [14, 15].
Полученные в последнее время результаты сторонников срочных операций при инсульте достаточно обнадеживающие, а риск, связанный с ранним хирургическим вмешательством, при этом не увеличивается по сравнению с плановыми КЭАЭ [16-18].
Ишемический инсульт в настоящее время рассматривается как критическое состояние, требующее экстренной медицинской помощи. Сохраняющаяся критическая ишемия головного мозга с повреждением ткани жизнеспособного мозга, окружающего зону некроза, зачастую требуют раннего хирургического лечения [19].
У больных с ишемическим инсультом, развившимся вследствие окклюзии сонных артерий, риск повторного инсульта значительно выше, чем при инсультах вследствие других причин. Причина, по мнению некоторых авторов, - эмболия нестабильных масс на дисталь-ном участке окклюзирующего тромба [20].
Мы придерживаемся мнения, что ранее восстановление кровотока при окклюзии или субокклюзии ВСА может способствовать более раннему регрессу неврологической симптоматики, а устранение источника эмболии головного мозга при стенозах более 50 % - способствует предупреждению повторного инсульта или прогрессирующего его течения.
В 1 сутки инсульта прооперировано 2 пациента, в сроки 2-3 суток - 18 пациентов, в период 4-7 суток - 19 пациентов, на 8-18 сутки прооперировано 16 больных.
Разделение пациентов по данным срокам выполненных операций связано со следующими соображениями: первые 3 суток, (острейший период инсульта) - у большинства сосудистых хирургов традиционно считаются противопоказанием к реваскуляризирующей операции на БЦС из-за нестабильности границ ишемического повреждения мозговой ткани. Выделение в этой группе 2 пациентов, прооперированных в 1-е сутки связано с наличием у них повторных транзиторных ишемических атак на стороне ранее перенесенного инсульта, что соответствует национальным рекомендациям российского общества ангиологов и сердечнососудистых хирургов по ведению пациентов с патологией брахиоцефальных артерий.
Операции в сроки от 4 до 7 суток связаны с наличием у пациентов декомпенсации сопутствующей соматической патологии и необходимостью отсрочки для проведения предоперационной подготовки больного.
Операции, выполненные в период времени от 8 до 18 суток, связаны с поздним поступлением пациентов в сосудистый центр или прогрессирующим течением инсульта.
Однако считаем необходимым уточнить, что изолированно фактор времени не являлся для нас определяющим для выбора сроков операции. Мы стремились к максимально раннему выполнению реваскуляризации.
Выраженность неврологического дефекта до 4 баллов включительно по шкале Рэнкин не являлась для нас противопоказанием к операции в срочном порядке.
С окклюзией ВСА было прооперировано 10 пациентов. Трём пациентам удалось восстановить магистральный кровоток по ВСА: двум больным при тромбозе в острейший период инсульта на 1 и 2-е сутки; ещё одному пациенту - на 7 сутки ишемического инсульта. Остальным 7 пациентам выполнили резекцию окклюзированной ВСА и тромбэндартерэктомию из ОСА и НСА с целью улучшения кровообращения головного мозга через систему естественных экстра-интракраниальных анастомозов.
К моменту выписки пациентов из стационара, регресс неврологической симптоматики отмечен у 46 (83 %) оперированных больных. При этом у 9 (20 %) из них отмечено полное восстановление неврологических функций (шкала Рэнкин - 0 баллов).
Ни у одного из прооперированных пациентов клинически не было отмечено повторного инсульта по геморрагическому типу в течение госпитального периода.
Таким образом, оперативные вмешательства на сонных артериях в течение первых 18 суток, в том числе в острейший период (до 3 суток) от момента развития ОНМК, в большинстве случаев сопровождаются регрессом неврологического дефицита и являются безопасными в плане развития геморрагической трансформации или синдрома реперфузии в условиях многопрофильного сосудистого центра.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРА
1 Левин О.С., Усольцева Н.И., Дударева М.А. Когнитивные нарушения в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - № 7. - С. 36-42.
2 Варлоу Ч.П., Денис М.С., Гейн Ж. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. - СПб., 1998. -629 с.
3 Скворцова В.И., Евзельман М.А. Ишемический инсульт. - Орёл, 2006. - 404 с.
4 Фокин А.А., Алехин Д.И., Киреев К.А. Реконструктивная хирургия сонных артерий у пациентов старше 70 лет // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - № 13. - С. 115-118.
5 Bruetman M.E., Fields W.S., Crawford E.S., de Bakey M.E. Cerebral hemorrhage in carotid artery surgery. Arch of Neurol 1963; 9:458-467.
6 Rob C.G. Operation for acute completed stroke due the thrombosis of the internal carotid artery. Surgery 65: 862865 (Мау) 1969.
7 Gasecki A.P., Fergusson G.G., Eliasziw M. et al. Early endarterectomy for severe carotid artery stenosis after a non-disabling stroke results from the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1994; 20: 214-219.
8 Naylor, A.R. Delay May Reduce Procedural Risk, But at What Price to the Patient? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2008; 35: 4: 383-391.
9 Chaturvedi S., Feasby T., Benavente O. et al. Carotid endarterectomy-an evidence based review: report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2005; 65: 794-801.
10 Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischaemic stroke or transient ischaemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: со-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the vale of this guideline. Stroke. 2006; 37: 577-617.
11 Guidelines for Management of ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack. EuropeanStrokeOrganisation. 2008; 104.
12 Wyline E.J., Hein M.F., Adams J.E. Intracranial hemorrhage following surgical revascularization for treatment of acute strokes. Neurosurg. 1964; 21:212-215.
13 Giles M.F., RothwellP.M. Risk of stroke after transient ischemic attack. A systematic review and Meta analysis. Lancet Neural.2007; 6: 1063-1072.
14 Rothwell P.M., Eliasziw M., Gutnikov S.A. et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004; 363: 915-924.
15 Rothwell P.M., Eliasziw M., Gutnikov S.A. et al. Sex difference in the effect of time from symptoms to surgery on benefit from carotid endarterectomy for transient ischemic attack and nondisabling stroke. Stroke. 2004; 35: 28552861.
16 Bond R., Rerkasem K., Rothell P.M. Systematic review of the risks of carotid endarterectomy in relation to the clinical indication for and timing of surgery. Stroke. 2003; 34: 2290-2301.
17 Дуданов И.П., Васильченко Н.О., Лаптев К.В. и др. Неврологические исходы у пациентов, перенесших реконструктивные операции на сонных артериях, выполненных в остром периоде ишемического инсульта // Трансфузиология. - 2011. - № 12. - С. 873-885.
18 Игнатьев И. М. Операции на сонных артериях в остром периоде ишемического инсульта // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - № 17. - С. 113-118.
19 Фокин А.А., Каранизаде А.Н., Алехин Д.И. и др. Оптимальные сроки для реконструкции сонных артерий после перенесенного ишемического инсульта. Материалы Первого Дальневосточного ангиологического форума с международным участием. - Хабаровск, 2008. - С. 134-136.
20 Ючино К., Пари Д., Гротта Д. Острый инсульт. - М., 2012. - 255 с.
Рукопись получена: 17 мая 2017 г. Принята к публикации: 1 июня 2017 г.
