CC BY
26
3. С целью дифференциальной диагностики у больных с I стадией заболевания целесообразно выполнение компьютерной томографии на уровне проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости, где уже может наблюдаться очаг дис-пластической деструкции, что важно для конкретизации методики лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волков М.В. Болезни костей у детей. - М., 1985.
2. Илизаров Г.А., Зырянов С.Я. Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника: Тез. докл. Всерос. конф., посвящ.70-летию Г.А. Илизарова. - Курган, 1991. -С.287-289.
3. Лечение деформации коленного сустава по Илизарову с формированием клиновидного регенерата: Метод. рекомендации / Сост.: Г.А. Илизаров, В.И. Грачева, В.Н. Васильев.- Курган, 1982.
4. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей. - Л., 1990.
5. Скляр Л.В. Материалы XXIV науч.-практ. конф. врачей Курган. области. - Курган, 1992. - С.78-79.
6. Шевцов В.И., Скляр Л.В., Коркин А.Я. // Гений ортопедии. -1996. - № 2-3. - С.72.
7. Coogan G.P., Fox J.A., Fitch R.D. // J. Pediatr. Orthop. - 1996.- Vol. 16.-P. 450- 454.
8. Grill F. // Clin. Orthop. - 1982.- Vol. 166-P. 173- 182.
УДК 616. 34 - 007. 43 - 031 : 611. 957 - 089. 8 : 616 - 018. 2 - 007. 17
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
И.И. Котов, Е.Г. Ершов
Омская государственная медицинская академия, Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск
По литературным данным, герниопла-стика является второй по распространенности операцией в мире. С возрастом частота возникновения грыж передней брюшной стенки возрастает. Грыжи встречаются у 45% у мужчин 75 лет, при этом на паховые (ПГ) приходится до 75% из всех грыж, из них 90 - 95% у мужчин [1, 2, 4].
В последнее время большое внимание уделяется изучению фенотипических особенностей у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ).
Нами проведено обследование 148 пациентов с ПГ, прооперированных с декабря 2004 г. по апрель 2006 г. Среди них было 136 (91,9%) мужчин в возрасте от 26 до 79 лет (55,7 года) и 12 (8,1%) женщин в возрасте от 32 до 55 лет (44,3 года). По неотложной помощи с ущемлением было доставлено 7 (4,72%) больных, из них 1 (14,3 %) женщина и 6 (85,7%) мужчин. Из поступивших больных 141 (95,28%) оперирован в плановом порядке, у 3 (2,13%) из них были двусторонние косые паховые грыжи, у 17 (11,5%) - рецидивные паховые грыжи. Таким образом, в этой группе была выполнена 161 гернио-плас-тика.
Выбор способа пластики зависит от типа паховой грыжи [3, 6].
С конца 2004 г. при герниопластике грыж передней брюшной стенки мы стали использовать синтетические полипропиленовые эндопротезы. При герниора-фии паховых грыж в клинике применен метод, предложенный Лихтенштейном и др. [9]. Данным способом оперировано 38 (25,68%) пациентов мужского пола. Одно осложнение в виде гематомы было разрешено консервативно. Из способов с "натяжением" тканей предпочтение отдаём методу Шолдиса [7]; выполнено 54 (35,8%) герниопластики.
Всем пациентам проводилось объективное обследование на наличие у них фенотипических проявлений НДСТ: астеническое телосложение выявлено у 76 (51,35%) больных, повышенная эластичность кожных покровов - у 12 (8,11%), искривления позвоночного столба различной степени - у 42 (28,37%), деформации грудной клетки - у 10 (6,76%), плоскостопие -у 79 (53,38%), гипермобильность суставов -у 62 (41,9%), дефицит мышечной массы -у 51 (34,46%), индекс Варги менее 1,5 -у 63 (42,57%). У 80 (54,05%) отмечалась варикозная болезнь, у 36 (24,32%) - нарушения со стороны зрения. Только один признак был выявлен у 30 (20,27%) больных, два - у 43 (29,05%), три и более -у 75 (50,7%).
10. "Казанский мед. ж.", № 5, приложение.
145
Таким образом, на основании подсчёта коэффициентов информативности по диагностическим таблицам и вычисления диагностического коэффициента диагноз недифференцированной ДСТ с дисплас-тикозависимой паховой грыжей целесообразно было бы выставить 118 (79,7%) пациентам (116 мужчинам и 2 женщинам). Среди них были выделены лица с мар-фаноидным фенотипом - 74 (62,7%), с элерсоподобным - 44 (37,3%). Структура грыж в данной группе была следующей: косые - у 82 (69,5%), прямые - у 36 (30,5%), рецидивные - у 16 (13,6%). Из них у 2 отмечался повторный рецидив, с так называемыми сложными формами у 17 (14,4%) больных.
По нашему мнению, основными причинами рецидивов грыж паховой области у лиц с НДСТ могут быть укрепление только передней стенки пахового канала, сшивание гистологически неоднородных тканей, чрезмерное натяжение сшиваемых тканей как дополнительная причина их дальнейшего разрушения, игнорирование длины пахового канала и размеров внутреннего (глубокого) пахового кольца. К причинам рецидивов мы относим и интраоперационно регистрируемые нами при герниорафии у лиц с недифференцированными проявлениями ДСТ увеличение высоты пахового промежутка, истончение и разволокнение апоневроза наружной косой мышцы живота, объективно сниженную общую мышечную массу передней брюшной стенки с атрофией соединительнотканных и мышечных волокон, истончение и разволокнение поперечной фасции. Данные обстоятельства побудили нас к разработке новой модификации пластики пахового канала сетчатым эндопро-тезом, адаптированным к изменениям, вызванным ДСТ.
Методика заключается в следующем. При помощи валика приподнимаем таз на высоту 8 см, данное положение пациента облегчает наложение глубоких швов. Кожный разрез проводим на 2 см выше медиальных 2/3 пупартовой связки и далее параллельно ей до наружного отверстия пахового канала (ПК) с поворотом кверху на 6 см и медиально до середины эпси-латеральной прямой мышцы живота (рис. 1).
После вскрытия пахового канала, выделения грыжевого мешка и семенного канатика отслаиваем листок апоневроза наружной косой мышцы живота от апоневроза внутренней до белой линии и на
Рис. 1. Линия разреза при выполнении предлагаемой межфасциальной пластике паховой грыжи полипропиленовым эндопротезом.
расстоянии 1,5-2 см от нее рассекаем его начиная от медиальной ножки наружного отверстия ПК и повторяя кожный разрез (медиально и кверху). Таким образом, обнажаем паховый промежуток, представленный паховым серпом. По латеральному краю прямой мышцы живота производим вертикальный разрез оставшихся листков влагалища прямой мышцы (апоневрозы внутренней косой и попепереч-ной мышц) на высоту пахового промежутка. Выделяем латеральный край прямой мышцы живота и смещаем ее кнутри, открывая поперечную фасцию, которая образует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота на этом уровне. Здесь проходят нижние эпигастральные сосуды, которые следует сохранить.
По краю разреза апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц живота с одной стороны и прямой мышцы живота с другой попадаем в слой между ними и поперечной фасцией живота. В этом слое апоневрозы и мышцы отслаиваем от поперечной фасции кверху, параллельно пупартовой связке и латеральнее наружной стенки внутреннего пахового кольца и под прямую мышцу. По мере отслоения рассекаем паховый серп вдоль пупартовой связки, освобождая нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, которые теперь свободно свисают над паховым каналом (рис. 2).
Полипропиленовую сетку выкраиваем таким образом, чтобы она свободно легла на поперечную фасцию и при этом заходила под прямую мышцу живота, попереч-
Рис. 2. Доступ к межфасциальному пространству.
ную мышцу живота, внизу ложилась на пупартову связку, латерально до выхода семенного канатика из брюшной полости (здесь делаем краевой надрез и окно для семенного канатика) и сетка должна закончиться на 2 см кнаружи от семенного канатика. После этого сетку П-образны-ми и непрерывным швами подшиваем по периметру к прилежащим мышечным образованиям - латеральному краю пирамидальной мышцы, прямой мышце живота, нижним краям внутренней косой и поперечной мышц живота, а к пупартовой связке и лонному бугорку - отдельными узловыми швами (рис. 3).
При этом внутреннее кольцо формируем путем наложения швов на сетку и поперечную фасцию выше выхода семенного канатика до общепринятых размеров (кончик указательного пальца). Вторым слоем сшиваем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота (апоневрозы поперечной и внутренней косой мышцы живота). Следующий ряд швов укладываем на апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль всего разреза. Формирование наружного пахового кольца большого значения не имеет. Семенной кана тик должен свободно проходить в этом месте. В итоге укрепляется задняя стенка пахового канала, а именно поперечная фасция, формируется новое прочное внутреннее кольцо пахового канала; канатик свободно лежит в паховом канале и в целом анатомия пахового треугольника сохраняется. Сетка лежит в слое между двумя фасциями (поперечная и апоневроз поперечной мышцы), а не в слое жировой клетчатки. При повышении давления в брюшной полости она прижимается к внут-
Рис. 3. Схема размещения и подшивания сетки в межфасциальном пространстве.
ренней поверхности плоских мышц брюшной стенки, что исключает ее отслоение от апоневрозов. Способ изначально опробован при операциях на 7 труппах мужчин с антропометрическими признаками ДСТ, и к настоящему времени нами выполнено 9 герниопластик по предлагаемой методике. Все пациенты пролечены в стационарных условиях, выписаны в удовлетворительном состоянии, ранних послеоперационных осложнений не отмечено.
Не стоит забывать, что ДСТ - это диагноз, вписанный в тело больного, и его надо уметь читать, особенно врачам хирургического профиля, не уделяющим данному заболеванию должного внимания, что наглядно видно по результатам нашего исследования. 79,7% пациентам следовало выставлять паховую грыжу на фоне дисплас-тикозависимого состояния, частота рецидивов в этой группе также была достаточно высокой (13,6%). Большой процент сложных форм (14,4%) диктует необходимость дифференцированно осуществлять выбор способа герниопластики.
ВЫВОДЫ
1. Дисплазия соединительной ткани является одним из основных факторов возникновения грыж паховой области.
2. Игнорирование наличия у пациента с паховой грыжей дисплазии соединительной ткани влечет за собой выбор неадекватного способа пластики пахового канала и значительно повышает риск рецидива заболевания.
3. При герниопластике паховых грыж у лиц с дисплазией соединительной ткани целесообразны ненатяжные способы с применением синтетических протезов, в частности из полипропилена.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каншин Н.Н., Воленко А.В., Пометун В.В. // Вестн. хир. - 1993 . - № 1 - 2. - С. 126 - 129.
2. Межаков С.В. Клинико-морфологическая оценка некоторых способов профилактики осложнений при хирургическом лечении паховых грыж: Автореф. дисс. .. .канд.мед.наук. - 1992.
3. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л.,
Федоров Д.А. Современные методики хирургического лечения паховых грыж. Метод. реком. —М., 2002.-С.4-5.
4. Abrahamson J. Hernias. Maingot's Abdominal Operations. — 10th ed. —1997. —Vol. 1.
5. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., MontllorM.M. // Am. J. Surg. — 1989.— Vol.157.— P.188—193.
6. Nyhus L.M. // Hernia. —1998.—Vol. 2(1).—P.1—5.
7. Shouldice E.E. // Out. Mod. Rev. — 1945. — Vol. 4. -P. 43 —46.
УДК 617. 542 - 018. 2 - 007. 7 - 001 - 07 - 08
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ НА ФОНЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
А.М. Суздальцев, М.С. Коржук, А. С. Чесноков
Омская государственная медицинская академия
Закрытая травма груди является одной из актуальных проблем в современной хирургии и травматологии. В отечественной и зарубежной литературе достаточно хорошо раскрыты основные вопросы, связанные с закрытой травмой груди, полученной в типичных ситуациях [1, 2, 4]. Течение травматической болезни, вызванной поражением груди, характеризуется многообразием и сложностью форм и зависит не только от тяжести собственно механического повреждения органов и тканей, но и от сопутствующей и предсу-ществующей патологии [4, 5]. Важнейшей системной патологией, имеющей широкое распространение, является дисплазия соединительной ткани (ДСТ). По данным отдельных авторов, частота ДСТ достигает 10% в популяции [3, 6]. В настоящее время в литературе скудно представлены данные о течении травматической болезни груди на фоне ДСТ [5].
Целью нашей работы являлось улучшение качества лечения пациентов с закрытой травмой груди (ЗТГ) на фоне имеющейся у них ДСТ путем применения эффективной хирургической тактики, выработанной с учетом спектра осложнений поражений груди у пациентов данной категории.
Нами изучены истории болезни пациентов с ЗТГ, находившихся на лечении в торакальном отделении ОГКБ №1 в 20052006 гг., у которых имелись фенотипичес-кие признаки ДСТ. Учет признаков ДСТ и оценка выраженности дисплазии осу-
ществлялись согласно применяемым к данной категории пациентов стандартам [6].
Всего за 2005-2006 г. в отделении торакальной хирургии ОГКБ №1 пролечено 986 пациентов с травмой груди, из них с открытой травмой было 138 (14%) пациентов, с ЗТГ - 848 (86%). Мы акцентировали свое внимание на изучении последней в связи с ее большей частотой по сравнению с открытой. Некоторые пациенты поступали в ОГКБ № 1 с сочетанной травмой. Лиц, имевших сопутствующую патологию (коллагенозы, эндокринные заболевания, и прежде всего сахарный диабет, и т.п.), из обследования исключали.
Синдром ДСТ был выявлен у 26 пациентов с ЗТГ (основная группа). Возраст пациентов варьировал от 24 до 82 лет (в среднем -43,2 года). Мужчин было 21, женщин - 5.
В группу сравнения вошли 30 пациентов, отобранных по критериям соответствия по возрасту, давности травмы и характеру повреждений, но без признаков ДСТ.
Тяжесть травмы и состояние пациента оценивали в основной группе и в группе сравнения по шкале ТШББ (соответственно 4,48±0,23 и 4,62±0,27), что позволило провести достоверное сопоставление [4]. При анализе пациентов основной группы выявлено следующее. Преобладали недифференцированные формы ДСТ, представленные элерсоподобным (30,8%), марфа-ноидным (69,2%) фенотипами. Изолированная закрытая травма груди констати-
