CC BY
78
УДК 616.72-002-06:617.58-089
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ ПОЛИАРТРИТОМ
А.В. Пфейфер2, С.С. Тертышник2, И.В. Девальд2, И.А. Атманский1 1 Челябинская государственная медицинская академия,
2Дорожная клиническая больница на станции Челябинск, г. Челябинск
Дан анализ результатов хирургического лечения 16 пациентов с деформацией переднего отдела стопы на фоне ревматоидного полиартрита. Характерная особенность -комплексная ригидная деформация переднего отдела стопы. В результате резекционной артропластики плюснефаланговых и межфаланговых суставов и артродезы первого плюснефалангового сустава были получены хорошие результаты лечения у 57,9 % пациентов. Средний балл по шкале Кіїаока вырос с 21,5 до 46,7 балла из 75 возможных.
Ключевые слова: ревматоидный полиартрит, деформация переднего отдела стопы, резекционная артропластика.
Введение. Несмотря на системность ревматоидного процесса, в основе патогенеза которого лежит прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, все-таки преимущественно поражаются ткани периферических суставов [1, 3, 4]. В 27-30 % развивается стойкая утрата трудоспособности, приводящая к инвалидности. Поражение суставов стопы у больных ревматоидным артритом занимает одно из первых мест по частоте, уступая только ревматоидной кисти [2, 7, 9].
Артрит плюснефаланговых суставов (ПФС) у этой категории больных в отличие от артрита пястно-фаланговых суставов позднее приводит к ортопедическим изменениям [5, 10]. Сначала ревматические деформации являются мобильными, то есть пассивно корригируются. Однако очень быстро происходит переход в частичную, а затем и полную неподвижность с формированием деформаций, вызывающих нарушение ходьбы, затруднения при ношении обычной обуви с неподдаю-щимися консервативному лечению болями, снижением качества жизни [6, 8].
Цель работы. Проанализировать результаты оперативного лечения больных с ревматоидной деформацией переднего отдела стопы.
Материалы и методы. В травматологическом отделении ДКБ в 2005-2011 годах по поводу приобретенной деформации переднего отдела стопы оперировано 225 пациентов на 401 стопе, из них по поводу ревматоидной деформации 16 (7 %) пациентов на 30 стопах (7,4 %). Возраст пациентов составил от 32 до 67 лет (одиннадцать женского пола - средний возраст 53,8 года и пять мужского пола - средний возраст 54 года). Длительность заболевания у всех пациентов более 10 лет. Характерной особенностью являлась комплексная ригидная деформация переднего отдела стоп - валь-гусная деформация первых пальцев, молоткообразная или когтеобразная деформация средних и варусная - пятых пальцев.
По видам деформации все пациенты распределились следующим образом: «пестрый вид», когда вальгусная деформация большого пальца сочеталась с когтеобразной деформацией средних пальцев и варусным положением пятого пальца, имел место в 10 случаях (62,5 %); деформация стопы «в виде ветряной мельницы», когда все пальцы отклонены фибулярно - 4 пациента (25 %); смешанная деформация первого и второго видов -
2 человека (12,5 %). При всех видах деформации имели место выраженные натоптыши под головками средних пальцев.
У 7 пациентов отмечалась тугоподвижность первых пальцев. У 9 имелась в той или иной степени деформация голеностопных, коленных, тазобедренных суставов в сочетании с деформацией суставов верхних конечностей. В клинической картине преобладали жалобы на нарушение опо-роспособности и деформации, мешающие ходьбе и ношению обычной обуви. Болевой синдром, как правило, выражен умеренно. У всех пациентов отмечено увеличение СОЭ до 30-35 мм/ч.
По классификации О. 81ешЪгоскег пациенты распределялись следующим образом: III стадия -5 пациентов, IV стадия - 11 пациентов. По степени активности ревматоидного процесса: I степень (минимальная) - 4 пациента, II степень (средняя) -
3 пациента, ремиссия - 9 пациентов.
При оперативном лечении учитывался ряд особенностей у этой категории пациентов: наличие системных проявлений болезни снижение минеральной плотности кости с дальнейшим развитием выраженного остеопороза, длительная терапия гормональными и базисными препаратами с развитием гормонозависимости и усугублением иммунодефицита, высокий риск развития инфекционных осложнений. Все пациенты до и после операции консультировались ревматологом, также пациентам выполнялась ультразвуковая доплерография сосудов стоп и компьютерная подография.
Проблемы здравоохранения
В предоперационном периоде проводилась тщательная гигиена стоп, короткое подстригание ногтей, что зачастую требовало посторонней помощи.
Обязательно проводилась периоперативная антибиотикопрофилактика за 30 минут до наложения жгутов.
Операции выполнялись под спинно-мозговой анестезией с применением пневможгутов в надло-дыжечной области.
На 30 стопах 16 пациентам были произведены следующие операции: коррегирующие остеотомии первой плюсневой кости на 17 стопах у 11 пациентов (в том числе двойная остеотомия первой плюсневой кости 6 стоп - у 4 пациентов и остеотомия по Shevron 11 стоп - у 7 пациентов). Резекционная артропластика I плюсневой кости по Brandes-Keller выполнена на 10 стопах у 7 пациентов. У одного пациента одновременно с резекционной артропластикой первых плюснефаланговых суставов по Brandes-Keller произведена резекция головок вторых-пятых плюсневых костей и резекция дистальных и проксимальных головок основных фаланг второго-пятого пальцев. Артродез первого плюснефалангового сустава произведен на
3 стопах у 2 пациентов. Одновременно коррекция положения вторых-четвертых пальцев произведена на 27 стопах у 14 пациентов (производились резекции дистальных головок основных фаланг, резекции дистальных и проксимальных головок основных фаланг и резекция основных фаланг). Коррекция варусного положения пятых пальцев выполнена на 15 стопах у 8 пациентов (дистальная остеотомия V плюсневой кости по Shevron - 7 стоп, проксимальная остеотомия V по Shevron - 2 стопы, остеотомия по Kramer - 3 стопы, остеотомия по Ludloff - 3 стопы). Остеотомия средних плюсневых костей по Weil произведена на 11 стопах 7 пациентам.
Таким образом, у 10 пациентов оперативной коррекции подвергалось от 6 до 8 пальцев и шести пациентам выполнены операции на всех десяти пальцах и средних плюсневых костях. Одновременно всем пациентам выполнены вмешательства на мягких тканях - тщательная синовэктомия, релиз пальцев, Z-образное удлинение сухожилий тыльных сгибателей пальцев. Вмешательства на мягких тканях, наряду с костным компонентом позволяют достичь баланса мягких тканей и получить достаточно удовлетворительный результат.
В послеоперационном периоде активизация пациентов производилась на второй день в ортопедической обуви с жесткой подошвой - «рокеры». Проводилась эластичное бинтование конечностей и ношение бандажей типа Digidress постоянно до 6 месяцев. Переход на ношение обычной обуви происходил индивидуально в пределах 6-8 недель.
Учитывая большой объем оперативного вмешательства рекомендовали пациентам возвышен-
ное положение конечностей до 75 % времени в первые десять дней.
В течение трех-пяти дней пациенты получали фраксипарин. Сохранялась базисная терапия у пациентов, получавших метатрексат, преднизолон. Но накануне операции и в течение трех дней после нее пациентов переводили на парентеральное введение преднизолона в/м по 15 мг. Обязательно проводилась активная и пассивная (с помощью рук) лечебная гимнастика и физиолечение. Снятие швов выполнялось не ранее 16-18 дней с момента операции из-за длительного заживления ран у пациентов, страдающих ревматоидным полиартритом.
Пациенты осматривались в сроки 6 месяцев, 12 месяцев и далее 1 раз в год. Субъективные данные оценивались по шкале Kitaoka.
Результаты и обсуждения. Сроки наблюдения составили от одного года до пяти лет. Инфекционных осложнений и обострения ревматоидного процесса не отмечено ни у одного пациента. У двух пациентов развилась ишемия второго пальца правой стопы, что потребовало у одного пациента экзартикуляции пальца.
У одной пациентки после артродезирования первого плюснефалангового сустава произошел перелом имплантата через 2 месяца, выполнено реар-тродезирование. Двум пациентом в сроки от 6 до 8 месяцев дополнительно произведена проксимальная остеотомия средних плюсневых костей по May. Трем пациентам по поводу вновь сформировавшегося порочного положения средних пальцев выполнены повторные вмешательства на мягких тканях в сроки 10-12 месяцев. Всего в сроки от двух месяцев до года повторно оперировано 7 пациентов.
Жалобы на умеренные боли в стопе к 6 месяцу после операции предъявляли 10 человек (62,5 % от всех оперированных больных), к одному году -
4 пациента (25 %).
Ограничение в определённых сферах деятельности к 6 месяцу после операции испытывало 7 пациентов (43,75 %) и ограничение в выборе обуви -9 (56,25 %). К году эти показатели снизились до
4 (25 %) и 6 (37,5 %) человек соответственно.
Отёк стопы к 6 месяцам после операции сохранялся у 4 больных (25 %), к году только 2 (12,5 %) пациента предъявляли жалобы на отёк в области операционного вмешательства. Тугоподвижность первого пальца к 6 месяцам имелась у 14 человек (87,5 %), к году количество пациентов с тугопо-движностью первого пальца не изменилось.
Косметическим эффектом было удовлетворено к 6 месяцам 10 человек (62,5 %), к году количество пациентов за счёт реоперированных увеличилось до 14 человек (87,5 %). Рецидивы натопты-шей наблюдались у 6 (37,5 %) пациентов после оперативного вмешательства.
Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде положительные результаты (отличные и хорошие) достигнуты в 25 % случаях (средний балл по шкале Kitaoka составил 44,2 бал-
104
Вестник ЮУрГУ, № 8, 2012
Пфейфер А.В., Тертышник С.С., Девальд И.В., Атманский И.А.
Оперативное лечение деформаций переднего отдела стопы у пациентов с ревматоидным полиартритом
ла), удовлетворительные - 37,5 % случаях (средний балл по шкале Kitaoka составил 31,3), неудовлетворительные - 37,5 % случаях (средний балл по шкале Kitaoka составил 24,0). Причиной неудовлетворительных результатов мы считаем недостаточную коррекцию мягких тканей при оперативном вмешательстве.
В отдалённом периоде (до 5 лет) положительные результаты (отличные и хорошие) достигнуты в 31,2 % случаях (средний балл по шкале Kitaoka составил 46,7 баллов), удовлетворительные - 68,8 % случаях (средний балл по шкале Kitaoka составил 34,8), неудовлетворительные результатов не было.
Таким образом, средний балл по шкале Kitaoka возрос с 21,5 до 46,7 баллов из 75 возможных. Несмотря на небольшие сроки наблюдения, все пациенты удовлетворены исходом оперативного пособия - значительно уменьшился болевой синдром, восстановилась опороспособность стопы, появилась возможность ношения обычной обуви, тем самым улучшилось качество жизни.
Выводы
1. Оперативное лечение ревматоидной деформации переднего отдела стопы является прогрессивным, перспективным и наиболее эффективным методом медицинской и социальной реабилитации данной категории больных.
2. Корригирующие операции при ревматоидной стопе значительно улучшают качество жизни пациентов.
3. Резекционные артропластики плюснефаланговых и межфаланговых суставов и в ряде случаев артродезы первого плюснефалангового сустава являются операциями выбора при ревматоидной стопе.
4. Оперативные пособия должны корригировать, как правило, все виды деформации переднего отдела стопы.
5. Целесообразным и важным является коллегиальность и преемственность в работе ортопедов и ревматологов.
Литература
1. Павлов, В.П. Ревмоортопедия / В.П. Павлов, В А. Насонова. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. -4б4 с.
2. Павлов, В.П. Сравнительная оценка артропластики и артродеза I плюснефалангового сустава в комбинации с резекцией головок II-V плюсневых костей при ревматических заболеваниях / В. П. Павлов // Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 1. - С. 84-8б.
3. Kadambande, S. Rheumatoid forefoot reconstruction: 1st metatarsophalangeal fusion and excision arthroplasty of lesser metatarsal heads / S. Kadam-bande //Acta Orthop. Belg. - 2007. - Vol. 73 (Suppl. 1). -P. 88-95.
4. Knupp, M. Triple arthrodesis in rheumatoid arthritis / M. Knupp // Foot Ankle Int. - Vol. 73. -P. 88-95.
5. Kumar, C.S. Hallux metatarsophalangeal arthroplasty in the rheumatoid forefoot / C.S. Kumar, G. Holt // Foot. Ankle Clin. - 2007. - Vol. 12. -P. 405-41б.
6. Mulcahy, D. Rheumatoid forefoot deformity: a comparison study of 2 functional methods of reconstruction / D. Mulcahy // J. Rheumatol. - 2003. -Vol. 30. - P. 1440-1450.
7. Sammarco, V.J. Ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis: techniques, results and complications / V.J. Sammarco //Foot. Ankle Clin. - 2007. - Vol. 12. -P. 475-495.
8. Skatak, M. Scarf osteotomy for the treatment out forefoot deformity /M. Skatak, J. Behounek//Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. - 200б. - Vol. 73. -P. 18-22.
9. Torikai, E. Comparison between resection arthroplasty alone and resection arthroplasty with arthrodesis of the first MTP joint for forefoot deformities / E. Torikai //Mod. Rheumatol. - 2008. - Vol. 18. -P. 48б-491.
Поступила в редакцию 16 сентября 2011 г.
