CC BY
38
© Н. Ю. Мелехова, А. Н. Иванян, онкологический потенциал различных
л. и. харит°н°ва, и. а. Бехтерева, патологических СОСТОЯНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
О. В. Благодыр, Н. Л. Овсянкина,
И. г. Сухарева
Смоленская государственная медицинская академия;
Смоленский областной институт патологии
■ В статье приведены результаты сравнительного исследования определения морфологических, иммунологических и молекулярно-биологических маркеров рака шейки матки и папилломавирусной инфекции как основного предшественника онкопатологии шейки матки (показателя пролиферативной активности Ki-67 и количественная оценка митотической активности при морфологическом исследовании) у пациенток с папилломавирус-ными поражениями шейки матки, физиологической эктопией и лейкоплакией шейки матки.
Из молекулярно-биологических методов проводилось ДНК-типирование и определение косвенной вирусной нагрузки методом гибридного захвата (Digene test). Авторами предложен лечебно-диагностический алгоритм ведения пациенток как с предраковыми процессами на шейке матки, так и с гистофизиологической нормой.
■ Ключевые слова: папилломавирусная инфекция; плоскоклеточные интраэпители-альные поражения (ПИП); цервикальная ин-траэпителиальная неоплазия (ЦИН); вирус папилломы человека (ВПЧ); полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Введение
По данным мировой литературы ежегодно заболевают раком шейки матки до 500 000 женщин, в основном трудоспособного возраста. По данным российских исследователей в нашей стране около 12 000 случаев рака шейки матки регистрируется ежегодно. Несмотря на то, что по данным ВОЗ рак шейки матки является полностью предотвратимым заболеванием, количество заболевших неуклонно растет [4, 7]. Определенная в последние годы вирусная этиология рака позволила проводить его действенную профилактику. В настоящий момент во всем мире ведется широкая дискуссия о важности для практического здравоохранения методов скрининга патологии шейки матки. Общепринятый цитологический скрининг имеет ряд существенных недостатков, основным из которых является низкая информативность (от 38 до 67 %) [1], кольпо-скопический скрининг более информативен, но достаточно дорог, метод идентификации ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) [7], основного этиологического предшественника онкопатологии шейки матки является высокочувствительным и информативным, но распознает папилломавирусную инфекцию как в клинической, в субклинической так и в латентной формах, что не позволяет выработать адекватную тактику ведения больных с цервикальной патологией. Предложенный американскими учеными метод гибридного захвата или гибридной «ловушки» (Digene test) декларируется как основной метод скрининга предрака и рака шейки матки [9, 13]. Данное исследование позволяет косвенно судить о количестве ВПЧ высокого канцерогенного риска [11]. Так 1 RLU (унифицированные люминесцентные единицы) косвенно подтверждает наличие 5 000 копий генома ВПЧ. Однако, так же как и полимеразная цепная реакция (ПЦР), не распознает клинической формы ВПЧ [13]. В нашей практике были случаи, когда кольпос-копически нормальная шейка с нормальной цитологической и морфологической картиной имела клинически значимые нагрузки по высококанцерогенному типу ВПЧ. хотя по нашим данным, что совпадает с данными Д. Б. Сапрыгина (2005), по количественным параметрам содержания ВПЧ можно предположить онкологический потенциал того или иного типа вируса, а значит и определить тактику ведения данной группы больных [8, 9].
В последние годы широкое применение за рубежом нашли методы иммуногистохимии, позволяющие определять не только морфологическую структуру ткани, но и выявлять клетки, имеющие определенную тенденцию к опухолевому росту [6, 10].
Общеизвестным является тот факт, что ВПЧ в организме хозяина может находиться в эписомальной и интегрированной
формах. Эписомальная форма характеризуется наличием выраженных клинических проявлений (кондиломы) и является весьма контагиозной [12]. Для интегрированной формы характерно внедрение ДНК вируса в геном клетки хозяина, что сопровождается синтезом онкопротеинов Е6 и Е7 [5, 6]. Распознать их можно как при иммуно-гистохимических пробах (при окраске морфологического препарата), так и методом иммунофер-ментного анализа в цервикальных пробах [10].
Учитывая совершенно разные подходы к ведению больных с цервикальной патологией, она раньше была распределена на фоновую и предраковую [1]. К фоновой относились эктопии и эктро-пионы шейки матки, но в силу многих причин данные состояния расцениваются некоторыми авторами как гистофизиологическая норма. В интерпретации Е. Б. Рудаковой все эктопии разделены на врожденные, приобретенные, осложненные и неосложненные. Ситуация более или менее ясна с врожденными неосложненными эктопиями, но ведется широкая дискуссия о тактике ведения осложненных эктопий. Общеизвестно, что факторами, осложняющими течение эктопии, прежде всего, являются инфекции, передаваемые половым путем, а по нашим данным, прежде всего, ВПЧ.
Все это и определило актуальность и цели нашего исследования.
Материалы и методы
На основании данных обследований 226 пациенток с различной цервикальной патологией нами выявлены факторы риска развития каждой из них, проведено цитологическое, морфологическое исследования и иммуногистохимическое исследование с определением пролиферативной активности с выявлением Ki-67 позитивных включений (ДАКО, Дания), методом скрининга мы посчитали более доступный для нас кольпоскопический. Из методов идентификации ДНК инфекционных агентов проводилось типирование 15 типов ВПЧ высокого канцерогенного риска и определение косвенной вирусной нагрузки методом гибридного захвата (Digene test). Из иммунологических исследований мы посчитали целесообразным определение количества интерлейкина-4 (ИЛ-4) сыворотке крови, который позиционируется некоторыми исследователями как проонкологический цитокин [2, 3].
В зависимости от определяемой при расширенной кольпоскопии патологии шейки матки из 226 пациенток, включенных в исследование, нами были выделены 2 группы больных: 1-я группа — с гистофизиологической нормой (эктопия шейки матки и эктопия с пролиферацией) и
2-я группа — атипические состояния, проявлявшиеся различными видами атипического эпителия (мозаика, пунктация, кондилома, кератоз, немая йоднегативная эона, уксусно-белый эпителий). По количеству больных в группах отличия были недостоверными: 1-я группа — 118 пациенток и 2-я группа — 108.
Средний возраст пациенток в 1-й группе составил 20,4 ± 0,1 года, а во 2-й группе — 26,4 ± 0,2 года, различие групп по возрасту было высокодостоверным (р < 0,001). При изучении особенностей течения различных состояний шейки матки учитывались факторы риска и инициирующие факторы, на фоне которых развиваются как плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП), так и существуют физиологические эктопии.
Пациенткам на первом этапе проводилась расширенная кольпоскопия, далее по результатам кольпоскопии исследовались цитологические мазки с интерпретацией заключения по классификации Папаниколау, Bethesda, цервикальной интра-эпителиальной неоплазии (ЦИН). Всем пациенткам в плане скрининга проводилось молекулярнобиологическое исследование на ДНК ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 42, 49, 52, 56, 59, 60 и 66 типов ВПЧ. При выявлении типов высокого канцерогенного риска проводилось определение косвенной вирусной нагрузки методом гибридного захвата Digene test. При выявлении инфицирования ВПЧ высокого риска в клинически значимых количествах (100 и более RLU), независимо от кольпоскопической картины проводилось морфологическое исследование прицельно взятых биоптатов. Далее при констатации ВПЧ-поражения или ЦИН различной степени проводилось морфологическое исследование с применением моноклональных антител с целью выяснения активности пролиферативного процесса (Ki-67 позитивные включения). В качестве иммунологического исследования изолированно независимо от формы процесса на шейке матки определялся эндогенный ИЛ-4, по количеству которого оценивалось состояние ингибирования противоопухолевого иммунитета.
На основании совокупности диагностических тестов определялась тактика ведения пациенток с различнымисостоянияминашейкематки. Лечение в виде СО2-лазерной вапоризации в комплексе с противовирусной системной терапией проводилось пациенткам с предраковыми процессами шейки матки (веррукозная лейкоплакия, ЦИН 2-й и 3-й степени, осложненная эктопия больших размеров при инфицировании ВПЧ высокого канцерогенного риска в клиниче-ски значимых и высоких нагрузках, с выраженной и сильно выраженной пролиферативной активностью и высокими цифрами ИЛ-4).
Статистические методы обработки проводились с применением стандартных программ Statfax, таблиц Microsoft Exel. Определялись критерий Стьюдента и средняя ошибка выборки, методы эффективности диагностики определялись по общепринятым формулам (С. И. Роговская, 2003) [8].
Результаты и их обсуждение
Анализируя факторы риска и инициирующие факторы развития патологических процессов на шейке матки, мы пришли к заключению, что для больных с предраковыми состояниями шейки матки достоверно чаще характерно раннее начало половой жизни, высокий промискуитет, достоверно большее число половых партнеров, пренебрежение барьерными методами контрацепции, сексуально трансмиссивные заболевания в анамнезе (наиболее часто встречались хламидиоз и генитальный герпес), инфицирование оппортунистическими инфекциями (цитомегаловирусная и Эпштейн-Барр вирусная инфекции), нарушение микроэкологии влагалищного биотопа со сдвигом в сторону дисбиоза. Данные по факторам риска представлены в таблице.
Таким образом, как видно по данным таблицы, достоверно чаще факторы риска развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки характерны для предраковых процессов (ЦИН и веррукозная форма лейкоплакии) и реже для гистофизиологических эктопий.
В нашей клинике около 10 лет расширенная кольпоскопия применяется как метод скрининга патологии шейки матки. При проведении расширенной кольпоскопии нами установлено, что в
1-й группе картина характеризовалась наличием эктопии цилиндрического эпителия, причем количество небольших по размеру эктопий и ог-
ромных было достоверно одинаковым (58 и 57 соответственно). Физиологическую эктопию характеризовало наличие специфической структуры “Plica palmae” в 65 % случаев у пациенток 1-й группы. Во 2-й группе преобладали картины атипического эпителия в виде пунктации, мозаики и лейкоплакии, чаще (45 %) сочетавшиеся с уксусно-белым эпителием и немыми йоднегативными зонами.
Цитологическое исследование в интерпретации Папаниколау имело 1 и 2 типы цитологических мазков достоверно чаще в 1-й группе (89 %) по сравнению со 2-й (33 %).
Н-ПИП заключения по классификации Bethesda среди пациенток 2-й группы имелись в 48 % случаев, а В-ПИП в 52 %, что еще раз подчеркивает высокий онкологический потенциал данного патологического состояния.
При тестировании на ДНК вируса папилломы человека, нами получены следующие результаты:
Достоверно чаще инфицированы вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска пациентки с предраковыми процессами шейки матки (79 %), причем преобладали не только ВПЧ 16 и 18 типов, но и 52, 56, 59 типов. Наибольшего интереса, по-нашему мнению, заслуживает оценка полученных результатов ВПЧ тестирования пациенток 1-й группы, 42 % из них оказались положительными на ДНК ВПЧ различных типов (не только низкого онкологического риска). Количество пациенток, инфицированных типами высокого и низкого риска во 2-й группе, достоверно не отличалось, 55 и 53 соответственно (р < 0,01). Причем высокий риск определялся чаще у пациенток с эктопиями огромных размеров без признаков метаплазии. У 50 больных из 1-й группы и 85 из 2-й группы проводилось опре-
Таблица
Факторы риска в развитии патологических состояний шейки матки
Факторы риска Группы пациенток
1-я группа n = 118 2-я группа n = 108
абс. M і m, % абс. M і m, %
Раннее начало половой жизни 31 26,3 і 4,1* 62 57,4 і 4,8*
Количество половых партнеров более 3 22 18,6 і 3,6* 54 50,0 і 4,8*
Отсутствие барьерной контрацепции 31 31,4 і 4,3* S1 75,0 і 4,2*
Высокий промискуитет 21 17,8 і 3,5** 42 38,9 і 4,7**
И1ПП1 в анамнезе 1S 15,3 і 3,3** 3S 35,2 і 4,6**
Дисбиоз влагалищного биотопа 27 22,9 і 3,9* 74 68,5 і 4,5*
* — р < 0,001; ** — p < 0,01
деление количественной вирусной нагрузки методом гибридного захвата. У 45 больных из
2-й группы (90 %) Digene test был положительным, причем у подавляющего большинства в высоких или клинически значимых нагрузках. Интересные результаты количественного определения ДНК ВПЧ в 1-й группе: Digene test был отрицательным у половины пациенток с эктопиями, инфицированными ВПЧ, то есть количество вируса было меньше 5000 копий генома по ДНК ВПЧ. У остальных 25 больных (50 %) имелось или клинически незначимое содержание ВПЧ (45 ,6 ± 2,1 RLU), или клинически значимое, но невысокое.
Всем пациенткам 2-й группы с клинически значимыми вирусными нагрузками проводилось патоморфологическое исследование прицельно взятого биоптата с определением митотического режима (метод А. И. Алова, М. Е. Аспиз, И. А. Казанцевой, 1973) и определение пролиферативной активности с использованием моноклональных антител Ki-67. Важно отметить, что у пациенток с высокими цифрами вирусной нагрузки определялась достоверно чаще умеренная и высокая митотическая активность (более 50 %), умеренная и высокая пролиферативная активность (более 65 %).
При сравнительном изучении содержания сывороточного ИЛ-4 у пациенток 1-й и 2-й групп нами установлено его достоверное увеличение, значительно превышающее норму (более 100 пкг/мл), в группе у пациенток с предраковыми процессами, и отсутствие достоверного повышения в группе пациенток с физиологическими эктопиями малого размера. Однако среди женщин с эктопиями огромных размеров, как правило, инфицированных вирусами папилломы человека, количество ИЛ-4 увеличивалось по сравнению с нормой. Так, средний показатель в 1-й группе составил 54 пкг/мл у больных ВПЧ-отрицатель-ных и 89,1 пкг/мл у больных ВПЧ-положитель-ных (преимущественно с огромными эктопиями). Во 2-й группе количество ИЛ-4 было стабильно высоким — 156,2 пкг/мл.
Заключение
Таким образом, нами сделан вывод, что наибольшим онкологическим потенциалом в отношении возможной малигнизации обладают те процессы на шейке матки, которые характеризуются высокоатипичным эпителием при расширенной кольпоскопии, признаками цервикальной интраэпителиальной неоплазии различной степени тяжести при цитологическом исследовании,
высокой митотической и пролиферативной активностью при гистологическом исследовании, клинически значимыми и высокими вирусными нагрузками по ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска и высокими цифрами проонкологического цитокина ИЛ-4. Эта группа больных нуждается в деструктивном лечении с применением высокоинтенсивного лазерного лечения (вапоризация) и применением в послеоперационном периоде противовирусных средств широкого спектра действия.
Эктопии шейки матки, инфицированные ВПЧ различного канцерогенного риска, по-нашему мнению, стоит рассматривать как латентную форму папилломавирусной инфекции. За данной группой было решено проводить клиническое наблюдение. В случае положительных и значимых цифр вирусной нагрузки возможно проведение противовирусной терапии с целью снижения количественной вирусной нагрузки до незначимых цифр.
Статья представлена В. Ф. Беженарем
НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта,
Санкт-Петербург
Литература
1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции) / под ред. В. Н. Прилепской. — 3-е изд. — М.: МЕДпресс, 2003. — 432 с.
2. Иванян А. Н. Оптимизация комплексной терапии патологии шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека / Иванян А. Н., Мелехова Н. Ю., Шкредова И. Н., Калоева З. В. // Гинекология. — 2003. — Т. 5, № 5. — С. 28-29.
3. Иванян А. Н. Комплексное лечение патологии шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека, с применением СО2-лазерной вапоризации и комплекса эндогенных цитокинов / Иванян А. Н., Мешкова Р. Я., Крюковский С. Б.,
Мелехова Н. Ю. // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. — 1999. — № 2. — С. 114-118.
4. Козаченко В. П. Рак шейки матки / Козаченко В. П. // Совр. онкология. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 40-44.
5. Мазуренко Н. Н. Роль вирусов папилломы человека в канцерогенезе шейки матки / Мазуренко Н. Н. // Современная онкология. — 2003. — Т. 5, № 1. — С. 2-8.
6. Минкина Г. Н. Предрак шейки матки / Минкина Г. Н., Ману-хин И. Б., Франк Г. А. — М.: Аэрограф-медиа, 2001. — 112 с.
7. Прилепская В. Н. Значение вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки / Прилепская В. Н., Кондриков Н. И., Бебнева Т. Н. // Гинекология. — 2000. — Т. 2, № 3. — С. 80-82.
8. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки / Роговская С. И. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005. — 140 с.
9. Сапрыкин Д. Б. Скрининговые исследования HPV высокого риска как эффективный метод профилактики рака шейки матки / Сапрыкин Д. Б., Печерских Е. В., Керемет О. И. // Сборник научно-практических работ. — М.: Медицентр, 2005. — С. 422-424.
10. A longitudinal study of HPV detection and cervical pathology in HIV infected women / Cubie H. A., Seagar A. L., Beattie G. J. [et al.] // Sex Transm. Infect. — 2000. — Vol. 76. — P. 257-261.
11. Berkhout R. J. M. Persistence of Human Papillomavirus DNA in Benign and (Pre)malignant Skin Lesions from Renal TransplantRecipients/BerkhoutR.J.M.,BouwesBavinckJ .N., ter Schegget J. // J. Clin. Microbiol. — 2000. — Vol. 38. — P. 2087-2096.
12. Gross G. E. & Barrasso R. Humman Papilloma Virus Infection: A Clinical Atlas // Berlin; Wiesbaden: Ullstein Mosbi, 1997. — 300 р.
13. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer / Bosch F. X., Lorincz A., Munoz N. [et al.] // J. Clin. Pathol. — 2002. — Vol. 55. — P. 244-265.
ONCOLOGY POTENTIAL AND CERVIX UTERI PATHOLOGY
Melekhova N. Y., Ivanyan A. N., Kharitonova L. I., Bekhtereva I. A., Blagodir O. V, Ovsyankina N. L., Sukhareva I. G.
■ Summary: In this article the information of clinicopathologic and immunologic researches of228 women are reflected with the different forms of cervical pathology. At realization of colposcopical research depending on the form at all women were divided on two groups cervix uteri pathology. On colposcopy preoncology was characterized by presence of the picture of the gross leukoplakia. The ectopy was combined with normal metaplasy. Prooncologic pathology have high proliferative activity and the authentically large number of pathological mitosises. Also high viruses loading and HPV high carcinogenic risk takes place in this research and high number of interleikine-4.
■ Key words: papillomavirus infection; squamous intraepithelial lesions; CIN; HPV; PCR
