Онкологические результаты радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря у женщин Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ

ТЕМАМ

УДК: Б1Б.Б2-055.2-00Б.Б-089.87-0Б-07

Код специальности ВАК: 14.01.23; 14.01.12

ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИКАЛЬНОИ ЦИСТЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЖЕНШИН

В.А. Атдуев12, Д.С. Ледяев12, З.В. Амоев2, А.А. Данилов2, Х.М. Мамедов2, В.Э. Гасраталиев12, З.К. Кушаев1, Ю.О. Любарская1-2,

1ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»,

2ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России», г. Н. Новгород

Дата поступления 10.05.2017

Гасраталиев Вадим Эльбрусович - e-mail: Gasrataliev@pomc.ru

Авторами изучены отдаленные онкологические результаты радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря у 92 женщин. Во всех случаях выполнялись передняя экзентераиия и расширенная лимфаденэктомия. Ортотопический мочевой резервуар сформирован у 56 (61%) женщин. В большинстве случаев присутствовал мышечно-инвазивный рак (78%), местно-распространенные формы рака мочевого пузыря были в 45,5% случаев. Метастазы в регионарных лимфоузлах (pN+) были выявлены у 17,4% пациенток. Пятилетняя каниероспеиифическая выживаемость при ранних стадиях рака мочевого пузыря рТ1 и рТ2 фиксировалась в 92,9% и 88,4% соответственно, а при рТ3 - в 71,4%, при рТ4 - в 29,2% и при наличии лимфогенных метастазов - в 45,7%. Результаты исследования указывают на необходимость раннего выполнения радикальной цистэктомии у женщин при раке мочевого пузыря. Для улучшения результатов радикальной цистэктомии при распространенных и метастатических формах рака мочевого пузыря требуется применение комбинированных методов лечения.

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, цистэктомия у женщин, передняя экзентерация,

общая и каниероспеиифическая выживаемость.

The authors studied the long-term oncological results of radical cystectomy in bladder cancer in 92 women. In all cases, anterior exenteration and enlarged lymphadenectomy were performed. Orthotopic urinary reservoir was formed in 56 (61%) women. In most cases, there was a muscular-invasive cancer - 78%, locally advanced forms of bladder cancer were in 45,5% of cases. Metastases in regional lymph nodes (pN +) were detected in 17,4% of patients. Five-year cancer-specific survival in the early stages of bladder cancer pT1 and pT2 was 92,9% and 88,4%, respectively, and for pT3 71,4%, pT4 29,2% and 45,7% for lymphogenous metastases. The results of the study indicate the need for early implementation of radical cystectomy in women with bladder cancer. To improve the results of radical cystectomy in common and metastatic forms of bladder cancer, combined therapies are required.

Key words: bladder cancer, cystectomy in women, anterior exenteration,

general and cancer-specific survival.

Введение

Рак мочевого пузыря (РМП) у женщин встречается значительно реже, чем у мужчин. В мире в 2012 г. было зафиксировано 430 000 новых случаев рака мочевого пузыря - 330 380 у мужчин и 99 413 у женщин, соотношение между полами составило 4:1. В том же году было зафиксировано 165 000 случаев смерти от РМП: 123 051 - у мужчин и 42 033 - у женщин, соотношение - 3:6 [1, 2]. В последнее десятилетие прирост заболеваемости РМП был на 25% выше у мужчин по сравнению с женщинами [3]. В России в 2015 г. у 12 368 мужчин и 3644 женщин выявлены новые случаи РМП, соотношение между полами составило 3:4. В то же время отмечается более высокий прирост заболе-

ваемости РМП у женщин. За последнее десятилетие абсолютный прирост заболеваемости составил 3,8% в мужской и 21% в женской популяции. В 2015 г. был зафиксирован 6371 случаев смерти от РМП: 4995 - у мужчин и 1376 - у женщин, соотношение - 3:6 [4].

При мышечно-инвазивном РМП (МИ РМП) радикальная цистэктомия является единственным эффективным и радикальным методом лечения, позволяющим не только полностью удалить опухоль в пределах здоровых тканей, но и устранить потенциальный источник возникновения новых рецидивов, исходящих как из самого мочевого пузыря, так и из окружающей клетчатки и региональных

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

РИС. 1.

Рак мочевого пузыря с распространением на уретру. Произведена передняя экзентерация.

РИС. 2.

Рак нижней трети левого мочеточника с распространением в мочевой пузырь. Произведена нефроуретерэктомия слева, передняя экзентерация с расширенной тазовой лимфаденэктомией.

РИС. 3.

Распределение больных по стадиям системы TNM.

РИС. 4.

Общая выживаемость в зависимости от рТстадии рака мочевого пузыря.

лимфоузлов [5, 6]. У женщин радикальная цистэктомия включает в себя переднюю экзентерацию: единым блоком удаляется уретра, мочевой пузырь, передняя стенка влагалища и матка с придатками, выполняется расширенная тазовая лимфаденэктомия (рис. 1, 2). Если опухоль не локализована в шейке пузыря и в проксимальной уретре, то возможно сохранение уретры и сосудисто-нервных пучков для последующего формирования ортотопического кишечного мочевого резервуара [6-8].

У сексуально активных женщин сохранение влагалища или его реконструкция должны быть обсуждены и запланированы в предоперационном периоде. Имеются исследования, оспаривающие необходимость удаления внутренних женских половых органов во всех случаях, так как уровень вовлеченности матки, шейки матки и яичников в опухолевый процесс низкий [9]. Кроме того, сохранение влагалища и матки обеспечивает лучшую поддержку для ортотопического пузыря и тазового дна, что обеспечивает хорошие функциональные результаты операции [10]. С другой стороны, важным фактором риска выполнения органосохраняющей РЦЭ является возможный рецидив рака в уретре, который, по данным литературы, составляет 0,8-4,3% [11-13].

Биологической особенностью РМП у женщин является то, что у них, по сравнению с мужчинами, чаще встречаются агрессивные (high-grade) и распространенные формы опухолей [14-22]. Эти факторы являются основными предикторами неблагоприятных исходов [23, 24], а женский пол считают независимым фактором риска снижения выживаемости после радикальной цистэктомии (РЦЭ) [17].

Цель исследования: изучить онкологические результаты радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря у женщин.

Материал и методы

С 2003 по декабрь 2016 года нами выполнено 145 ци-стэктомий у женщин по поводу различной патологии органов малого таза. Рак мочевого пузыря являлся показанием к радикальной цистэктомии у 92 женщин, и во всех этих случаях выполнялась передняя экзентерация. Орто-топический мочевой резервуар сформирован у 56 (61%) женщин. Средний возраст женщин, оперированных по поводу РМП, составил 62,4±11,5 года (29-84, медиана - 62).

У подавляющего большинства женщин был диагностирован мышечно-инвазивный РМП - 72 (78%), и только в 20 (22%) случаях РЦЭ выполнена по поводу мышечно-неинвазивного рака (рис. 3). Обращает на себе внимание большое количество местно-распространенных форм РМП - 42 (45,5%).

Во всех случаях выполнялась расширенная лимфаденэктомия. Метастазы в регионарных лимфоузлах (pN + ) были выявлены у 16 (17,4%) пациенток. На основании гистологического исследования операционного материала уротелиальный рак был обнаружен у 86 (93,5%) больных, плоскоклеточный - у 3 (3,2%), аденокарцинома - у 1 (1,1%) и анапластический рак - у 2 (2,2%) больных. По степени злокачественности G-1 был выявлен в 3,2% случаев, G-2 - в 26,6% и G-3 - в 70,2%.

Для оценки выживаемости использовали метод Каплана-Майера. Расчеты проводили в компьютерной программе для статистической обработки данных SPSS Statistics 16.

Результаты исследования

Нами изучены отдаленные результаты РЦЭ у женщин при РМП в срок после операции от 3 до 154 месяцев (медиана наблюдения - 30 месяцев). В эти сроки умерла 31 пациентка: от прогрессии РМП - 14 (местный рецидив был только в 2 (2,2%) случаях), от причин, связанных с особенностями операции - 2 (почечная недостаточность - 1, перфорация резервуара при катетеризации, перитонит - 1), от других причин - 15.

Общая пятилетняя выживаемость составила 55,3% (медиана 138 мес., 95% ДИ 69,4-206,5). Выявлена достоверная разница в общей выживаемости в зависимости от рТ и рN статуса. Общая пятилетняя выживаемость при рТ1 составила 88%, при рТ2 - 59,7%, при рТ3 - 60,8%, при рТ4а -14,1% (р<0,001). Общая пятилетняя выживаемость при рN0 определена как 66,8% (медиана 138 мес., 95% ДИ 61,7-214,29), при рШ - 23,1% (медиана 12 мес., 95% ДИ 9,17-14,82; р=0,02) (рис. 4, 5).

Канцероспецифическая пятилетняя выживаемость составила 78,7%, медиана не достигнута. Канцероспецифическая пятилетняя выживаемость при рТ1 составила 92,9%, при рТ2 - 88,4%, при рТ3 - 71,4%, при рТ4 -29,2% (р<0,001). Канцероспецифическая пятилетняя выживаемость при рN0 определена как 88,3%, при рЖ -45,7% (р=0,01) (рис. 6, 7).

Обсуждение

Многие авторы указывают на то, что мужчины и женщины имеют явные различия в заболеваемости РМП, биологии опухоли и результатах лечения. В то время, как у мужчин имеется более высокий риск развития РМП, у женщин чаще встречаются более агрессивные опухоли [14-22] и, соответственно, худшие результаты лечения [23, 24]. Различия обусловлены как факторами окружающей среды, такими как канцерогены (табак, химикаты), так и генетическими, анатомическими, гормональными и социальными факторами [25]. К1и^ с соавт. в крупнейшем многоцентровом исследовании, включавшем 8102 пациентов, обнаружили, что женский пол является независимым фактором риска снижения выживаемости после РЦЭ [17]. Подобные же результаты были получены в ряде других исследований [14, 19, 26-28]. В то же время другие авторы, которые скорректировали результаты с учетом сопутствующих заболеваний, стадии опухоли или способа лечения, не обнаружили связи между женским полом и худшей выживаемостью [18, 22, 23, 29-32]. Выживаемость больных после РЦЭ при стадии РМП рТ4а у женщин оказалась хуже, чем у мужчин [33-34]. В нашем материале также отмечается наличие относительно большого количества пациенток с местно-распространенными (45,5%) и лимфогенными метастатическими формами РМП (17,4%). Именно у этих категорий больных отмечаются низкие показатели выживаемости. В то же время после РЦЭ, произведенной при ранних стадиях РМП (рТ1 и рТ2), достигаются относительно высокие показатели канцероспецифической выживаемости - 92,9% и 88,4% соответственно.

Местный рецидив рака в уретре по данным литературы составляет 0,8-4,3% [11-13]. Риск рецидива выше у больных при мультифокальных и рецидивных опухолях [12], при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря, при

РИС. 5.

Общая выживаемость в зависимости от рЫ статуса рака мочевого пузыря.

РИС. 6.

Канцероспецифическая выживаемость в зависимости от рТ стадии рака мочевого пузыря.

РИС. 7.

Канцероспецифическая выживаемость в зависимости от рЫ статуса рака мочевого пузыря.

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

распространении РМП во влагалище и при наличии позитивных регионарных лимфоузлов [35, 36]. При планировании сохранения уретры у женщин во время РЦЭ рекомендуется срочное интраоперационное гистологическое исследование края резекции уретры [12, 37]. По нашим данным, местный рецидив развился у 2,2% пациенток, оперированных по поводу местно-распространенных (Т3Ь и Т4а) форм РМП.

Заключение

Радикальная цистэктомия у женщин, произведенная при ранних стадиях (Т1 и Т2) рака мочевого пузыря, отличается высокими показателями отдаленной выживаемости. Для улучшения результатов РЦЭ при распространенных и метастатических формах РМП требуется применение комбинированных методов лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Antoni S., Ferlay J., Soerjomataram I., Znaor A., Jemal A., Bray F. Bladder Cancer Incidence and Mortality: A Global Overview and Recent Trends. EurUrol. 2017 Jan. № 71 (1). Р. 96-108. doi: 10.1016/j.eururo. 2016.06.010. Epub 2016 Jun 28.

2. GLOBOCAN 2012 v1.0, cancer incidence and mortality worldwide: IARC Cancer Base № 11. International Agency for Research on Cancer Web site. http:// globocan.iarc.fr.

3. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics 2015. CA Cancer J Clin. 2015. № 65. Р. 5-29.

4. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена. 2017. 250 с.

Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2015 godu (zabolevaemost' i smertnost')/Pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, G.V. Petrovoy. M.: MNIOI im. P.A. Gercena. 2017.250 s.

5. Матвеев Б.П. Рак мочевого пузыря. Клиническая онкоурология. М.: АБВ-пресс, 2011. С. 265-273.

Matveev B.P. Rakmochevogo puzyrya. Klinicheskaya oncourologiya. M.: ABV-press, 2011. S. 265-273.

6. Witjes J.A. et al. EUA Guidelines on Muscle invasise and metastatic bladder cancer. EAU Guidelines. 2017. P. 5-64.

7. Hautmann R.E., Abol-Enein Н., Hafez К., Haro I., Mansson W. et al. Urinary diversion. Urology. 2007. № 69 (1 Suppl). Р. 17-49.

8. Stenzl A., Jarolim L., Coloby P., Golia S., Bartsch G. et al. Urethra-sparing cystectomy and orthotopic urinary diversion in women with malignant pelvic tumors. Cancer. 2001. № 92 (7). Р. 1864-1871.

9. Chang S.S., Cole E., Smith J.A., Jr., Cookson M.S. Pathological findings of gynecologic organs obtained at female radical cystectomy. J Urol. Jul. 2002. № 168 (1). Р. 147-149.

10. Ali-El-Dein B., Gomha M., Ghoneim M.A. Critical evaluation of the problem of chronic urinary retention after orthotopic bladder substitution in women. J Urol. 2002. № 168. Р. 587-592.

11. Stein J.P., Penson D.F., Lee C., Cai J., Miranda G., Skinner D.G. Long-term oncological outcomes in women undergoing radical cystectomy and orthotopic diversion for bladder cancer. J Urol. 2009. № 181. Р. 2052-2058.

12. Akkad T., Gozzi C., Deibl M., Muller T., Pelzer A.E. et al. Tumor recurrence in the remnant urothelium of females undergoing radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: long-term results from a single center. J Urol. 2006. № 175. P. 1268-1271.

13. Ali-El-Dein B. Oncological outcome after radical cystectomy and orthotopic bladder substitution in women. Eur J Surg Oncol. 2009. № 35. P. 320-325.

14. Mungan N.A., Aben K.K., Schoenberg M.P. et al. Gender differences in stage-adjusted bladder cancer survival. Urology. 2000. № 55. Р. 876-880.

15. Scosyrev E., Noyes K., Feng C. et al. Sex and racial differences in bladder cancer presentation and mortality in the US. Cancer. 2009. № 115. Р. 68-74.

16. Mallin K., David K.A., Carroll P.R. et al. Transitional cell carcinoma of the bladder: racial and gender disparities in survival (1993 to 2002), stage and grade (1993 to 2007). J. Urol. 2011. № 185. P. 1631-1636.

17. Kluth L.A., Rieken M., Xylinas E. et al. Gender-specific differences in clinicopathologic outcomes following radical cystectomy: an international multi-institutional study of more than 8000 patients. Eur Urol. 2014. № 66. P. 913-919.

18. Mitra A.P., Skinner E.C., Schuckman A.K. et al. Effect of gender on outcomes following radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder: a critical analysis of 1,994 patients. Urol Oncol. 2014. Vol. 32. № 52. P. 1-9.

19. Messer J.C., Shariat S.F., Dinney C.P. et al. Female gender is associated with a worse survival after radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder: a competing risk analysis. Urology. 2014. № 83. P. 863-867.

20. Fajkovic H., Halpern J.A., Cha E.K. et al. Impact of gender on bladder cancer incidence, staging, and prognosis. World J. Urol. 2011. № 29. P. 457-463.

21. Dobruch J., Daneshmand S., Fisch M. et al. Gender and bladder cancer: a collaborative review of etiology, biology, and outcomes. EurUrol. 2016. № 69. P. 300-310.

22. Soave A., Dahlem R., Hansen J. et al. Gender-specific outcomes of bladder cancer patients: a stage-specific analysis in a contemporary, homogenous radical cystectomy cohort. Eur J Surg Oncol. 2015. № 41. P. 368-377.

23. Shariat S.F., Karakiewicz P.I., Palapattu G.S. et al. Outcomes of radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: a contemporary series from the Bladder Cancer Research Consortium. J Urol. 2006. № 176. P. 2414-2422; discussion 22.

24. Puente D., Malats N., Cecchini L. et al. Gender-related differences in clinical and pathological characteristics and therapy of bladder cancer. EurUrol. 2003. № 43. P. 53-62.

25. Marks P., Soave A., Shariat S.F., Fajkovic H., Fisch M., Rink M. Female with bladder cancer: what and why is there a difference? Transl Androl Urol. 2016. № 5 (5). P. 668-682.

26. Tilki D., Reich O., Svatek R.S. et al. Characteristics and outcomes of patients with clinical carcinoma in situ only treated with radical cystectomy: an international study of 243 patients. J Urol. 2010. № 183. P. 1757-1763.

27. Otto W., May M., Fritsche H.M. et al. Analysis of sex differences in cancer-specific survival and perioperative mortality following radical cystectomy: results of a large German multicenter study of nearly 2500 patients with urothelial carcinoma of the bladder. Gend Med. 2012. № 9. P. 481-489.

28. Liberman D., Alasker A., Sun M. et al. Radical cystectomy for patients with pT4 urothelial carcinoma in a large population-based study. BJU Int. 2011. № 107. P. 905-911.

29. Patafio F.M., Robert Siemens D. et al. Is there a gender effect in bladder cancer? A population-based study of practice and outcomes. Can Urol Assoc J. 2015. № 9. P. 269-274.

30. May M., Stief C., Brookman-May S. et al. Gender-dependent cancer-specific survival following radical cystectomy. World J Urol. 2012. № 30. P. 707-713.

31. Kaushik D., Frank I., Eisenberg M.S. et al. Gender-specific survival following radical cystectomy for pT4 bladder cancer. World J Urol. 2014. № 32. P. 1433-1439.

32. Patel M.I., Bang A., Gillett D. et al. Poor survival of females with bladder cancer is limited to those aged 70 years or over: a population-wide linkage study, New South Wales, Australia. Cancer Med. 2015. № 4. P. 1145-1152.

33. May M., Bastian P.J., Brookman-May S. et al. Gender-specific differences in cancer-specific survival after radical cystectomy for patients with urothelial carcinoma of the urinary bladder in pathologic tumor stage T4a. Urol Oncol. 2013. № 31. P. 1141-1147.

34. Aziz A., Shariat S.F., Roghmann F. et al. Prediction of cancer-specific survival after radical cystectomy in pT4a urothelial carcinoma of the bladder: development of a tool for clinical decision-making. BJU Int. 2016. № 117. P. 272-279.

35. Stein J.P., Esrig D., Freeman J.A., Grossfeld G.D., Ginsberg D.A. et al. Prospective pathologic analysis of female cystectomy specimens: risk factors for orthotopic diversion in women. Urology. 1998. № 51. P. 951-955.

36. Maralani S., Wood D.P. Jr, Grignon D., Banerjee M., Sakr W., Pontes J.E. Incidence of urethral involvement in female bladder cancer: an anatomic pathologic study. Urology. 1997. № 50. P. 537-541.

37. Stein J.P., Penson D.F., Wu S.D., Skinner D.G. Pathological guidelines for orthotopic urinary diversion in women with bladder cancer: a review of the literature. JUrol. 2007. № 178. P. 756-760. EH