CC BY
73
Онкологическая заболеваемость и смертность среди участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы: оценка радиационных рисков
Иванов В.К., Растопчин Е.М., Чекин С.Ю., Рывкин В.Б.
Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск
В настоящей работе рассматриваются вопросы, связанные с расчетом показателей онкологической заболеваемости и смертности на базе информации об участниках ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (УЛПА), накопленной в Российском государственном медико-дозиметрическом регистре (РГМДР) в период с 1986 по начало 1994 г. Приведена краткая характеристика когорты УЛПА и соответствующая структура онкозаболеваемости и смертности.
К началу 1994 г. в РГМДР было зарегистрировано 159020 УЛПА, подавляющее большинство из них составляли мужчины (около 98%), возраст 85% которых заключен в диапазоне от 20 до 40 лет на момент приезда в зону работ вокруг ЧАЭС. В изучаемую в статье когорту УЛПА было включено 143032 человека, которые не болели онкологическими заболеваниями до аварии на ЧАЭС и для которых имелась наиболее полная индивидуальная информация (возраст, длительность пребывания в зоне работ вокруг ЧАЭС и дата прибытия в неё) и данные медицинского мониторинга. Около 80% УЛПА имеют официально зарегистрированную дозу внешнего облучения, среднее значение которой составило приблизительно 11 сГр.
Среди 143032 УЛПА, медико-дозиметрическая информация о которых изучается в работе, было диагностировано 1026 случаев онкологических заболеваний и зарегистрирована 341 смерть от злокачественных новообразований. Из них наиболее распространенными являются злокачественные новообразования органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150-159) и злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки (МКБ-9: 160165).
Особое внимание в статье уделяется нахождению зависимостей показателей онкозаболеваемости (ПЗ) и смертности (ПС) от различных факторов риска. В частности показано наличие статистически значимых тенденций (трендов) для ПЗ и ПС как функций возраста, года приезда в зону работ вокруг ЧАЭС и дозы внешнего облучения. Наибольшее влияние на ПЗ и ПС оказывают возраст УЛПА, доза внешнего облучения и время приезда в зону. Абсолютные значения ПЗ и ПС увеличиваются со временем, прошедшим после аварии на ЧАЭС.
Для оценки влияния радиационного фактора на здоровье УЛПА были рассчитаны коэффициенты относительного риска, которые оказались значимо зависимы от дозы внешнего облучения для всех онкозаболеваний в целом (МКБ-9: 140-208.9). Оценка величины превышающего относительного риска на 1 Гр для заболеваемости от злокачественных новообразований статистически значима и с 95% доверительным интервалом равна 1,7 (0,3; 3,1). Аналогичный показатель для онкосмертности равен 2,25, однако нижняя граница 95% доверительного интервала этой оценки находится в отрицательной области (-0,43; 4,92), что не позволяет сделать заключение о его статистической значимости. На основе имеющихся в РГМДР к началу 1994 года данных об УЛПА не представляется возможным сделать вывод о статистически значимых связях относительного риска (как для смертности, так и для заболеваемости) от возраста, даты приезда в зону и длительности пребывания в ней.
Oncologic morbidity and mortality among emergency workers at the ChNPP: estimation of radiation risks
Ivanov V.K., Rastopchin E.M., Chekin S.Yu., Ryvkin V.B.
Medical Radiological Research Center of RAMS, Obninsk
In this work the problems connected with calculation of indices of oncologic morbidity and mortality on the basis of information about emergency workers at the ChNPP (EWs) accumulated in the Russian National Medical and Dosimetric Registry (RNMDR) over the period from 1986 till the beginning of 1994 are discussed. A short characteristic of the cohort of EWs and the corresponding structure of oncologic morbidity and mortality is given.
As of the beginning of 1994 in the RNMDR 159020 EWs were registered, the great majority among them comprised men (about 98%), the age (85%) of which ranges from 20 to 40 years at the moment of arrival to the zone of works around the ChNPP. The cohort of EWs studied in the paper involves 143032 people not have been ill with oncologic diseases before the ChNPP accident and for which the most complete individual information (age, duration of being in the zone of works around the ChNPP and date of arrival to it) and data of medical monitoring were available. Up to 80% of EWs have officially registered dose of external radiation the average value of which approximated 11 cGy.
Among 143032 EWs, medico-dosimetric information about which is studied in the work, 1026 cases of oncologic diseases were diagnosed and 341 deaths from malignant neoplasms were registered. The most widespread among them are malignant neoplasms of digestive organs and peritoneum (ICD-9: 150-159) as well as those of respiratory organs and chest (ICD-9: 160-165).
Particular emphasis has been placed on determination of relationships between indices of oncomorbidity and mortality and different factors of risk. In particular, availability of statistically significant tendencies (trends) for indices of oncomorbidity and mortality such as functions of age, year of arrival to the zone of works around the ChNPP and external radiation dose is indicated. Age of EWs, external radiation dose and time of arrival to the zone have a great deal to do with indices of morbidity and mortality. Absolute values of morbidity and mortality indices increase with time elapsed after the ChNPP accident.
To estimate an effect of radiation factor on the state of health of EWs the coefficients of relative risk were calculated which proved to be significantly dependent on external radiation dose for all oncologic diseases as a whole (ICD-9: 140208.9). Estimate of the value of excess relative risk per 1 Gy for morbidity from malignant neoplasms is statistically significant and with 95% confidence interval is equal to 1,7 (0,3; 3,1). The analogous index for oncomortality makes up 2,25, at the same time the lower limit of 95% confidence interval of this estimate is in negative field (-0,43; 4,92) what does not allow to make a conclusion about its statistical importance. Based on the data available in the RNMDR as of the beginning of 1994 it is not possible to infer statistically significant lincage of relative risk (both for mortality and morbidity) with age, date of arrival to the zone and duration of being in it.
Введение
После аварии на ЧАЭС в 1986 в г. Обнинске Калужской области России была организована система сбора, хранения и верификации медикодозиметрической информации о лицах, пострадавших в результате взрыва четвертого блока реактора ЧАЭС [1]. Претерпев ряд организационных трансформаций [2], эта система в настоящее время представляет собой Российский государственный медико-дозиметрический регистр (РГМДР).
Не вдаваясь в детали функционирования РГМДР (см., например [2]), отметим, что в базу данных РГМДР ежегодно поступает индивидуальная информация о результатах медицинского мониторинга лиц, пострадавших в результате чернобыльской катастрофы, в том числе и об участниках ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (УЛПА), проживающих на территории России. К началу 1994 года в РГМДР было зарегистрировано 159020 УЛПА.
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе опубликован ряд работ, целью исследования которых было изучение медицинских и иных последствий аварии на ЧАЭС [3-11]. В частности, в работе [8] изложены результаты оценки показателей заболеваемости и смертности УЛПА для широкого круга заболеваний, а в [9-11] -оценки радиационных рисков.
Однако эти работы носили либо описательный и обзорный характер, либо представляли собой исследования, в которых изучалось влияние радиации и других факторов на здоровье УЛПА в широком, обобщенном виде, например, в [9] были получены оценки радиационных рисков для различных заболеваний, часть из которых традиционно не относится к радиогенным. Исключением из этого правила служат узкоспециализированные публикации, касающиеся относительно небольших групп УЛПА [12].
Одной довольно слабо отраженной в литературе проблемой, связанной с влиянием радиации и других сопутствующих факторов риска на здоровье УЛПА, является вопрос о зависимости частоты онкологических заболеваний (смертей) от этих факторов риска (например, длительность пребывания в 30-км зоне или дата приезда в неё). С другой стороны, хорошо известно [13], что злокачественные новообразования могут иметь радиогенный характер, что подтверждается как клиническими, так и радиационно-эпидемиологическими исследованиями [14].
Так, например, в Японии при длительном изучении здоровья жителей городов Хиросимы и Нагасаки, переживших атомную бомбардировку в 1945 г., был обнаружен рост рисков заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований с увеличением дозы облучения [15].
Исследования больших популяций людей, облученных или имевших отношение к радиационным источникам, проводятся в большинстве развитых стран: в США [16], Канаде [17], Англии [18] и др. Для обобщения этого опыта были созданы проекты в рамках международного сотрудничества многих государств [19, 20]. Эти исследования позволяют ответить на вопрос о связи радиации, условий работы и др. с риском заболеть или умереть от различных болезней и, прежде всего, от злокачественных новообразований, для различных групп людей, профессионально или в силу других обстоятельств связанных или подвергшихся влиянию неблагоприятных факторов, из которых одним из основных является радиация. При этом в указанных работах рассматриваются различные уровни лучевых нагрузок. Для японской когорты [21] характерны дозы широкого диапазона, в том числе и сравнительно высокие - больше 0,5 Зв, а для профессионалов, работающих в ядерной индустрии, низкие - меньше 10 мЗв [20]. В этом плане промежуточную позицию занимает когорта УЛПА - средняя доза для них составляет около 11 сЗв1 [11], что делает особо ценным её исследование.
Настоящая статья посвящена изучению влияния различных факторов риска на онкозаболеваемость и смертность УЛПА и является логическим дополнением и продолжением предыдущих работ этого профиля [3, 9, 10, 11].
Вместе с тем, авторам хотелось бы подчеркнуть, что полученные результаты в силу объективных и субъективных причин не могут претендовать на завершенный характер исследований и в значительной степени отражают лишь текущий объем данных Национального регистра.
Методы и материалы
Когорта и радиационные дозы
Когорта УЛПА, рассматриваемая в настоящей работе, состоит из 143032 человек и представляет собой подмножество УЛПА, зарегистрированных в РГМДР (159020 человек к началу 1994 года). В это подмножество вошли УЛПА, не болевшие онкологическими заболеваниями до аварии на ЧАЭС и для которых в базе данных РГМДР присутствует следующая информация: дата рождения, дата приезда в 30-км зону работ вокруг ЧАЭС, длительность пребывания в этой зоне, данные о медицинских обследованиях и их результатах.
Среди 143032 УЛПА, включенных в изучаемую когорту, 113936 (около 80%) человек имеют документально подтвержденные дозы внешнего облучения.
яяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяяя
1 Ниже в статье в качестве единицы измерения дозы внешнего облучения УЛПА будут рассматриваться 1 Грей или его производные (сГр, мГр и т.д.), т.к. основной вклад в дозу внешнего облучения УЛПА был обусловлен гамма-излучением радионуклидов, выброшенных из поврежденного реактора ЧАЭС.
Под термином доза в настоящей работе понимается документально (официально) подтвержденное значение дозы внешнего облучения для каждого УЛПА.
Эти данные получены на основе индивидуальной ТЛД-дозиметрии, групповых оценок (когда дозиметр был лишь у одного из членов бригады) и методов имитационного моделирования с использованием информации о характере поведения УЛПА (маршрутных листов) [2, 3]. Для проверки достоверности этой информации был предпринят ряд шагов, включающих в себя как усилия сотрудников РГМДР по реконструкции доз облучения УЛПА [12], так и организацию ряда дополнительных проектов в рамках сотрудничества с независимыми экспертами из стран европейского сообщества.
Проблема дозиметрии УЛПА остается одной из наиболее актуальных при ведении РГМДР в настоящее время.
Распределение ликвидаторов по дозе внешнего облучения приведено в таблице 1 и показано на рисунке 1. На рисунках 3, 5 и 7 демонстрируются средние дозы в зависимости от возраста, даты приезда в 30-км зону и длительности пребывания в ней.
Подавляющие число УЛПА составляют мужчины (около 98%), возраст 85% которых заключен в пределах от 20 до 40 лет. Распределение УЛПА по возрасту показано на рисунке 2. Средний возраст УЛПА на момент приезда в зону работ вокруг ЧАЭС - 34,3 года. Большинство (82%) УЛПА принимали участие в восстановительных работах в 1986-1987 гг. На рисунке 4 приведено распределение УЛПА по времени прибытия в зону. Средняя продолжительность работы в зоне воздействия составляет 2,7 месяца, а средняя доза УЛПА из России составила 10,7 сГр. Соответствующие распределения УЛПА по длительности работы в 30-км зоне показаны на рисунке 6.
Таблица 1
Распределение УЛПА по дозе внешнего облучения
Всего Дозовые интервалы (сГ р)
(чел.) без дозы [0-5) [5-10) [10-15) [15-20) [20-25) [25+) |
143032 29096 38102 28322 11145 12291 19197 4879 I
100% 20,34 26,64 19,80 7,79 8,59 13,42 3,41 |
30 25 20 % 15 10 5 0
Рис. 1. Распределение УЛПА по дозе внешнего облучения.
без д%з/і [0-5) [5-10) [10-15) [15-20) [20-25) [25+)
Д%за (сГр)
Ликвидат%)ы с установленной д%з%й
70-/
%
к-
18-20 21-30 31-40 41-50 51+
Возрастные диапазоны
Ликвидаторы без установленной д%зы
Возрастные диапазон]
Рис. 2. Распределение УЛПА с установленной дозой внешнего облучения и без нее по возрасту (на момент приезда в 30-км зону вокруг ЧАЭС).
Рис. 3. Средние дозы УЛПА с установленной дозой внешнего облучения в зависимости от возраста (на момент приезда в 30-км зону вокруг ЧАЭС).
Ликвидаторы ж*зстан%в.
н%йжд%з%й
к-|
86 87 88 89 90+
Г%д три езда ж *з0 - км ж%ну
Ликвидат%>ыы£ез їзстан%ленн%й яд%зы
Г%дшриезда ш?з0-кмж%*у я
%
Рис. 4. Распределение УЛПА с установленной дозой внешнего облучения и без нее
по году приезда в зону.
Рис. 5. Средние дозы УЛПА с установленной дозой внешнего облучения в зависимости
от года приезда в 30-км зону.
Ликвидат%рыжязстан%5ленн%мяд%з%м
Пр%%яжительн%гтьфаб%гыя В}у0-кмж%1е}( месяцы)
Ликвидат%рыябез язстан%вленн%йэд%зы
% 15-/ Ю-' 5-/ 0
Пр%*%яжительн%етьяраб%ты
вяз0-кмж%нея^месяцы)
Рис. 6. Распределение УЛПА с установленной дозой внешнего облучения и без нее по продолжительности работы в 30-км зоне.
до 1 мес 1 -2 мес 2-3 мес более 3
Пр%%яжительн%тьфаб%1ышзз0-кмзз%е
(месяцы)
Рис. 7. Средние дозы УЛПА в зависимости от времени работы в 30-км зоне.
Система сбора медицинской информации
Данные поступают в РГМДР следующим путем. При проведении диспансеризации по единым медицинским протоколам на уровне Центральных районных больниц и Областных онкологических диспансеров заполняются специально разработанные учетные документы Регистра [2], содержащие всю необходимую информацию о состоянии здоровья обследуемого. Заполненные документы проходят экспертизу и передаются на областной уровень. На областном уровне информация переносится на магнитные носители (дискеты), контролируется и передается в Региональный центр. РГМДР имеет 24 Региональных центров, осуществляющих сбор информации со всей территории России [2]. Из Региональных центров информация поступает на государственный уровень в г. Обнинск, где проходит окончательный логический контроль и обрабатывается. В результате в базе данных РГМДР содержится индивидуальная медико-дозиметрическая информация, включающая в себя:
- общие сведения о УЛПА: имя, фамилию, дату рождения, адрес и др.;
- данные, связанные с участием в восстановительных работах на ЧАЭС: время прибытия, длительность пребывания в 30-км зоне, дозу внешнего облучения и др.;
- информации о состоянии здоровья УЛПА: коды (МКБ-9 [22]) болезней, которые были выявлены после аварии на ЧАЭС, а также время и место постановки диагноза.
База данных РГМДР ежегодно пополняется сведениями, поступающими из Региональных центров, а также информацией из специализированных регистров Министерства обороны России, Министерства внутренних дел, Федеральной службы безопасности, Министерства путей сообщения и Министерства атомной энергетики и промышленности России. Изучаемая в настоящей работе информация о когорте УЛПА соответствует объему сведений, содержащихся в базе данных РГМДР на начало 1994 г.
Методы анализа
Под термином "случай заболевания" будет пониматься событие, состоящее в постановке медицинским учреждением первого со времени прибытия ликвидатора в 30-км зону диагноза онкологического заболевания. Время нахождения каждого человека под риском заболеть болезнью конкретного класса исчисляется как разница дат постановки первого диагноза для этого класса заболеваний и времени прибытия его в зону работ вокруг ЧАЭС. Поэтому используемый нами ниже показатель заболеваемости определяется как отношение суммы случаев заболевания к сумме времен под риском, которая измеряется в человеко-годах. Показатель смертности определяется аналогично, т.е. как отношение суммы смертей к сумме человеко-лет.
Для определения зависимостей показателя заболеваемости (смертности) от различных факторов риска индивидуальные данные о УЛПА группируются (стратифицируются) в многомерную таблицу. В данной работе данные разбиваются 5 страт по возрасту ([18- 20), [20-30), [30-40), [40-50), [51+)), 4 страты по дате въезда в зону (1986, 1987,
1988, 1989), 4 страты по длительности пребывания в зоне, (1, 2, 3, 3+ месяцы), 6 групп по дозе ([05), [5-10), [10-15), [15- 20), [20-25), [25+) сГр).
Пусть I - страта в агрегированном по возрасту, дате приезда и длительности работы в зоне массиве данных.
Обозначим через Y - количество случаев заболеваний (смертей), Pi - человеко-годы, M, - показатель заболеваемости (смертности) в страте. В этих обозначениях Mi для данного класса болезней можно определить следующим образом:
Mi = у, / Pi (1)
Разумно предположить [23, 24], что величины У являются независимыми пуассоновскими случайными величинами с математическим ожиданием Е(У)=Р№. Для определения зависимости Mi от какого-либо признака х (возраст, год приезда и т.д.) необходимо представить Mi в виде параметрической функции f и определить ее параметры из максимизации функции правдоподобия:
l=iyi ln(PiMi) - PiMi, (2)
где Mi=f(Xi).
В работе используются простые функции:
f(Xi)=M=const (3)
f(Xi)=Mo+MiXi (4)
f(x)=Mo (1+Mx) (5)
Функция (3) служит для определения грубых показателей заболеваемости (ПЗ) и смертности (ПС), а функции (4) и (5) могут служить для определения линейных трендов ПЗ и ПС по фактору риска х. Соотношения (2-5) применяются для решения двух статистических задач:
1. Используя известные [23] свойства функции правдоподобия (2), можно найти доверительные границы для оцениваемых параметров M, М0 и M1 (в данной статье используются 95% доверительные интервалы).
2. Отношение правдоподобия (2) для функций (4-5) к соответствующей величине для функции (3) служит статистическим тестом для определения значимости (р<0,05) тренда ПЗ и ПС по фактору х. Оценивание параметров функций (3-4) и вычисления отношений правдоподобий проводились средствами пакета EPICURE [24].
Анализ заболеваемости
Распределение случаев онкологических заболеваний среди УЛПА приведено в таблице 2. Из них наиболее распространенными заболеваниями являются злокачественные новообразования органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150-159) и злокачественные новообразования органов дыха-
ния и грудной клетки (МКБ-9: 160-165). Для этих классов злокачественных новообразований, а также для всех онкологических заболеваний и лейкемии, ниже будут приведены зависимости ПЗ от различных признаков: дозы внешнего облучения, возраста, даты приезда в зону и длительности пребывания в ней. Выбор этих классов заболеваний (кроме лейкемии) обусловлен исключи-
тельно соображениями получения возможных статистически значимых выводов о зависимости ПЗ от указанных признаков, т.е. по сути дела наибольшим количеством случаев заболеваний. Случаи лейкемии рассматриваются в силу больших значений радиационных рисков [25] для этого вида болезней.
Таблица 2
Количество случаев онкологических заболеваний (коды МКБ-9: 140-208.9) у УЛПА
№ Классы болезней Код МКБ-9 Все случаи С дозой
С1 Все злокачественные новообразования 140-208.9 1026 795
С2 Все злокачественные новообразования, кроме лейкемии 140-203.8 970 753
С3 Солидные злокачественные новообразования 140-165.9, 170-195.8 807 623
С4 Все лейкемии 204-208.9 56 42
С5 Неходжкинские лимфомы 200-200.9 202-202.9 122 98
С6 Множественная миелома 203-203.8 4 4
С7 Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки 140-149.9 77 65
С8 Злокачественные новообразования органов пищеварения и брюшины 150-159.9 251 196
С9 Злокачественные новообразования пищевода 150-150.9 17 13
С10 Злокачественные новообразования желудка 151-151.9 136 107
С11 Злокачественные новообразования тонкого кишечника, включая двенадцатиперстную кишку 152-152.9 3 3
С12 Злокачественные новообразования ободочной кишки 153-153.9 24 20
С13 Злокачественные новообразования прямой кишки, ректосигмоидного соединения и заднего прохода 154-154.8 30 21
С14 Злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных протоков 155-155.2 11 8
С15 Злокачественные новообразования желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков 156-156.9 1 0
С16 Злокачественные новообразования поджелудочной железы 157-157.9 18 16
С17 Другие злокачественные новообразования органов пищеварения и брюшины 152-152.9, 158-158.9, 159-159.9 13 10
С18 Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки 160-165.9 186 144
С19 Злокачественные новообразования полостей носа, среднего уха и придаточных пазух 160-160.9 0 0
С20 Злокачественные новообразования гортани 161-161.9 27 21
С21 Злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легкого 162-162.9 144 111
С22 Другие злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки 163-165.9 15 12
С23 Злокачественные новообразования кожи 172-173.9 64 48
С24 Злокачественная меланома кожи 172-172.9 23 17
С25 Другие злокачественные новообразования кожи 173-173.9 41 31
С26 Злокачественные новообразования мужских половых органов 185-187.9 22 15
С27 Злокачественные новообразования предстательной железы 185 7 2
С28 Другие злокачественные новообразования мужских половых органов 186-187.9 15 13
С29 Злокачественные новообразования мочевых органов 188-189.9 64 53
Продолжение таблицы 2
№ Классы болезней Код МКБ-9 Все случаи С дозой
С30 Злокачественные новообразования мочевого пузыря 188-188.9 24 19
С31 Злокачественные новообразования почки, других и неуточненных мочевых органов 189-189.9 40 34
С32 Злокачественные новообразования нервной системы 191-192.9 48 40
С33 Злокачественные новообразования мозга 191-191.9 44 36
С34 Злокачественные новообразования щитовидной железы 193 20 12
С35 Все другие злокачественные новообразования 170-171.9, 175, 190-190.9, 194-195.8 44 36
Таблица 3
Показатели заболеваемости УЛПА (на 100000 человеко-лет) для всех злокачественных новообразований (МКБ-9: 140-208.9)
Доза (сГ р)
Признак Без дозы [0-5) [5-10) [10-15) [15-20) [20-25) [25+) Все УЛПА
Возраст (годы)**
18-20 61,87 54,92 98,51 116,56 90,99 0 0 61,84
(6)* (3) (3) (3) (2) (0) (0) (17)
20-30 59,74 48,78 60,81 54,53 20,99 40,74 47,25 49,47
(29) (19) (18) (8) (4) (15) (4) (97)
30-40 129,67 110,37 121,98 143,68 131,49 159,83 171,50 129,82
(95) (126) (121) (53) (53) (97) (25) (570)
40-50 233,15 249,00 224,82 438,68 457,51 336,60 495,81 299,21
(60) (51) (29) (33) (40) (38) (21) (272)
50 и более 562,35 486,50 870,56 178,04 556,33 210,19 575,17 534,49
(41) (15) (7) (1) (2) (1) (3) (70)
Год приезда в 30-км зону
1986 145,80 111,23 148,99 198,29 145,51 130,36 186,53 144,20
(165) (58) (40) (57) (76) (127) (50) (573)
1987 119,67 119,46 112,53 121,12 139,46 161,02 137,10 120,65
(47) (62) (120) (39) (25) (23) (3) (319)
1988 185,77 122,23 159,46 178,92 0 225,10 0 133,14
(15) (77) (16) (2) (0) (1) (0) (111)
1989 29,11 123,63 56,24 0 0 0 0 98,28
(1) (17) (1) (0) (0) (0) (0) (19)
1990 и позже 525,16 0 394,09 0 0 0 0 182,70
(3) (0) (1) (0) (0) (0) (0) (4)
Продолжительность работы в 30-км зоне (мес.)
до 1 174,56 111,93 177,53 151,74 232,78 158,29 249,04 165,04
(77) (31) (16) (10) (15) (20) (20) (189)
1-2 139,48 124,70 108,65 172,54 140,04 111,81 171,11 129,62
(62) (50) (45) (34) (29) (50) (15) (285)
2-3 119,06 117,98 136,49 158,19 139,82 144,81 170,34 135,00
(37) (46) (71) (29) (36) (48) (10) (277)
более 3 122,53 115,46 106,74 142,13 118,24 151,86 119,67 121,09
(55) (87) (46) (25) (21) (33) (8) (275)
Все УЛПА 140,40 117,50 122,30 157,51 142,94 134,54 180,56 133,83
(231) (214) (178) (98) (101) (151) (53) (1026)
* - в скобках указано количество случаев;
** - возраст на момент приезда в 30-км зону.
Таблица 4
Показатели заболеваемости УЛПА (на 100000 человеко-лет) для лейкемии
(МКБ-9: 204-208.9)
* - в скобках указано количество случаев;
** - возраст на момент приезда в 30-км зону.
Таблица 5
Показатели заболеваемости УЛПА (на 100000 человеко-лет) для злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150-159.9)
Доза (сГр)
Признак Без дозы [0-5) [5-10) [10-15) [15-20) [20-25) [25+) Все УЛПА
Возраст (годы)**
18-20 0 0 0 0 0 0 0 0
(0)* (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0)
20-30 12,35 10,26 16,88 6,81 5,25 5,43 11,81 10,19
(6) (4) (5) (1) (1) (2) (1) (20)
30-40 38,19 15,75 34,24 43,34 32,20 42,77 34,25 31,85
(28) (18) (34) (16) (13) (26) (5) (140)
40-50 46,53 63,36 54,17 185,76 136,87 106,17 117,66 82,34
(12) (13) (7) (14) (12) (12) (5) (75)
50 и более 122,96 161,42 123,58 0 275,86 0 0 121,66
(9) (5) (1) (0) (1) (0) (0) (16)
Год приезда в 30-км зону
1986 39,72 26,82 55,81 62,53 38,24 31,78 37,26 38,46
(45) (14) (15) (18) (20) (31) (10) (153)
1987 20,34 17,32 27,17 34,15 38,98 55,94 45,59 27,58
(8) (9) (29) (11) (7) (8) (1) (73)
1988 24,76 20,62 29,85 178,92 0 225,10 0 25,16
(2) (13) (3) (2) (0) (1) (0) (21)
1989 0 29,07 0 0 0 0 0 20,68
(0) (4) (0) (0) (0) (0) (0) (4)
1990 и позже 0 0 0 0 0 0 0 0
(0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0)
Продолжительность работы в 30-км зоне (мес.)
до 1 47,54 18,03 88,71 60,67 61,85 39,54 12,43 41,86
(21) (5) (8) (4) (4) (5) (1) (48)
1-2 35,96 24,91 14,47 55,75 43,42 22,34 34,19 29,54
(16) (10) (6) (11) (9) (10) (3) (65)
2-3 16,07 23,07 32,65 43,61 46,55 39,14 85,15 33,59
(5) (9) (17) (8) (12) (13) (5) (69)
более 3 28,94 21,21 37,09 45,45 11,24 55,14 29,86 30,35
(13) (16) (16) (8) (2) (12) (2) (69)
Все УЛПА 33,39 21,94 32,26 49,78 38,16 35,60 37,43 32,70
(55) (40) (47) (31) (27) (40) (11) (251)
* - в скобках указано количество случаев;
** - возраст на момент приезда в 30-км зону.
Таблица 6
Показатели заболеваемости УЛПА (на 100000 человеко-лет) для злокачественных новообразований органов дыхания и грудной клетки (МКБ-9: 160-165.9)
Доза (сГр)
Признак Без дозы [0-5) [5-10) [10-15) [15-20) [20-25) [25+) Все УЛПА
Возраст (годы)
18-20 0 0 0 0 0 0 0 0
(0)* (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0)
20-30 4,12 7,70 6,75 0 0 5,43 11,81 5,10
(2) (3) (2) (0) (0) (2) (1) (10)
30-40 19,09 14,00 16,11 18,96 22,29 31,26 61,64 20,47
(14) (16) (16) (7) (9) (19) (9) (90)
40-50 65,89 68,22 46,39 39,76 148,16 115,09 70,57 75,72
(17) (14) (6) (3) (13) (13) (3) (69)
50 и более 123,09 129,29 368,89 0 278,16 0 0 129,36
(9) (4) (3) (0) (1) (0) (0) (17)
Год приезда в 30-км зону
1986 29,12 15,33 37,18 17,37 34,42 31,78 48,43 29,66
(33) (8) (10) (5) (18) (31) (13) (118)
1987 15,26 28,87 12,18 15,52 27,83 20,97 0 17,75
(6) (15) (13) (5) (5) (3) (0) (47)
1988 24,75 19,03 39,82 0 0 0 0 21,57
(2) (12) (4) (0) (0) (0) (0) (18)
1989 0 14,53 0 0 0 0 0 10,34
(0) (2) (0) (0) (0) (0) (0) (2)
1990 и позже 175,06 0 0 0 0 0 0 45,65
(1) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (1)
Продолжительность работы в 30-км зоне (мес.)
до 1 33,95 18,03 33,23 0 77,38 39,53 24,86 30,52
(15) (5) (3) (0) (5) (5) (2) (35)
1-2 17,98 12,46 26,53 15,20 38,58 31,28 45,59 24,08
(8) (5) (11) (3) (8) (14) (4) (53)
2-3 28,92 30,76 21,12 21,80 31,03 24,09 51,06 26,77
(9) (12) (11) (4) (8) (8) (3) (55)
более 3 22,26 19,88 4,64 17,04 11,24 32,18 59,70 18,91
(10) (15) (2) (3) (2) (7) (4) (43)
Все УЛПА 25,50 20,29 18,53 16,06 32,50 30,26 44,23 24,23
(42) (37) (27) (10) (23) (34) (13) (186)
* - в скобках указано количество случаев;
** - возраст на момент приезда в 30-км зону.
Как видно из таблиц 3-6 и рисунков 8-10 ПЗ увеличивается с возрастом (р<0,05), дозой внешнего облучения (р<0,05) и уменьшается (р<0,05) с датой приезда в 30-км зону для всех онкологических заболеваний, злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины и злокачественных новообразований органов дыхания и
грудной клетки. Для зависимости ПЗ от длительности пребывания в зоне нельзя сделать вывод о ее статистической значимости (р>0,05), также нельзя сказать что-либо определенное о зависимости ПЗ от любых признаков для заболеваний лейкемией.
н 700-1
О
¡ 600-1
Ф
и 500-1
¡й О
ю
8 300-1
400-
200-
100-
0
500п
400-
300 -
т00-
100- 1 J-—. —
0-
[18-20) [20-30) [30-40) [40-50) [50 +) Возраст (годы)
1986 1987 1988 1989 1990 +
Год приезда в у0-км зону
н 1т0-
СС ■
% 1101
о 100
В [0-1) [1-т) [т-у) [у+) [0-5) [5-10) [10-15)[15-т0)[т0-т5) [т5я+)
яЯПродолжительностьяпребыванияявяуО-кмязонеЯ^месяцы) Дозая(сГр)
Рис. 8. Показатели заболеваемости УЛПА (на 100000 человеко-лет) для онкологических заболеваний (МКБ-9: 140-208.9) в зависимости от различных признаков: возраста, года приезда в зону, длительности пребывания в ней и дозы внешнего облучения для УЛПА. Пунктир - линейный тренд, соответствующий функции регрессии (4).
Возрастя(годы)
Г одяприездаявяуО-кмжону
[0-1) [1-т) [т-у) [уя+)
яяяЯПродолжительностьяпребыванияявяуО-кмявонеЯ^месяцы)
ДозаЯ^сГр)
Рис. 9. Показатели заболеваемости УЛПА (на 100000 человеко-лет) для онкологических заболеваний органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150-159) в зависимости от различных признаков: возраста, года приезда в зону, длительности пребывания в ней и дозы внешнего облучения для УЛПА. Пунктир - линейный тренд, соответствующий функции регрессии (4).
яяянПродолжительностьяпребыванияяв5у0-кмжоне5<месяцы) Дозаг(сГр)
Рис. 10. Показатели заболеваемости УЛПА (на 100000 человеко-лет) для онкологических заболеваний органов дыхания и грудной клетки (МКБ-9: 160-165) в зависимости от различных признаков: возраста, года приезда в зону, длительности пребывания в ней и дозы внешнего облучения для УЛПА. Пунктир - линейный тренд, соответствующий функции регрессии (4).
Таким образом, к основным "внешним” факторам риска для УЛПА, т.е. признакам, не зависящим от "естественного” увеличения ПЗ, например, как в случае с возрастом, можно отнести дозу облучения и время приезда в 30-км зону. Разделение влияния этих факторов, а тем более их ранжирование, требует отдельного более детального исследования в силу их сильной взаимозависимости (рис. 3).
Так как радиационный фактор риска считается "традиционным” в исследованиях причин возникновения онкологических заболеваний, ниже будут приведены оценки относительного риска в зависимости от дозы внешнего облучения и других факторов.
В таблице 7 и на рисунке 11 приведены оценки относительного риска (ОР) для всех онкологических заболеваний (класс С01), злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины (класс С08), злокачественных новообразований органов дыхания и грудной клетки (класс С18) и лейкемии (класс С04). ОР является отношением ПЗ для определенного дозового интервала к соответствующей величине в дозовой группе [0-5) сГр. Для оценки зависимости ОР от дозы использовалась линейная модель (5), в этом случае коэффициент М называется превышающим относительным риском на единицу дозы [23], ниже для определенности будем обозначать его как Ь.
Как видно из таблицы 8 и рисунка 12 Ь>0 для всех четырех классов заболеваний, но Ь значимо отличается от 0 только для класса С1 - всех зло-
качественных новообразований, для остальных онкологических заболеваний значимой зависимости ОР от дозы не выявляется. Отсутствие статистической значимости отличий Ь от 0 объясняется, в частности, относительно небольшим количеством случаев онкозаболеваний (накопленных в РГМДР к началу 1994 года), имевших место после аварии на ЧАЭС у УЛПА, что, в свою очередь, связано с коротким (для такого довольно редкого события, как появление злокачественного новообразования) промежутком времени, прошедшего с момента аварии. В дальнейшем, как показывают исследования подобного направления [26] и прогностические модели [27], будет возможным сделать более определенные суждения о зависимости ОР от дозы для различных локализаций злокачественных новообразований.
После рассмотрения вопросов, связанных с зависимостью ПЗ от различных факторов риска и зависимости ОР от степени радиационной нагрузки для УЛПА, необходимо изучить проблему соотношения между ОР и характеристиками, отличными от дозы внешнего облучения. В таблице 9 и на рисунке 13 представлены оценки относительного риска заболеваемости с 95% доверительными интервалами для различных классов онкологических заболеваний в зависимости от возраста, даты приезда в 30-км зону и времени пребывания в ней. В силу причин, указанных выше, не удается наблюдать каких-либо устойчивых и статистически значимых связей между ОР и отмеченными факторами риска.
Таблица 7
Оценки относительного риска заболеваемости с 95% доверительными интервалами для 4 классов злокачественных новообразований
Доза (сГр)
Классы болезней [0-5) [5-10) [10-15) [15-20) [20-25) [25+)
СО 1,0 1,13 1,43 1,33 1,34 1,55
(0,90; 1,42) (1,10; 1,85) (1,02; 1,73) (1,05; 1,72) (1,12; 2,15)
С04 1,0 0,95 1,26 1,38 1,03 0,54
(0,37; 2,46) (0,41; 3,87) (0,46; 4,15) (0,35; 3,09) (0,07; 4,50)
С08 1,0 1,67 2,41 1,75 1,80 1,61
(1,04; 2,68) (1,43; 4,04) (1,01; 3,03) (1,08; 3,00) (0,79; 3,29)
С18 1,0 0,99 0,79 1,60 1,62 1,98
(0,57; 1,73) (0,38; 1,65) (0,89; 2,87) (0,94; 2,81) (0,99; 3,96)
Рис. 11. Относительный риск заболеваемости для нескольких классов злокачественных новообразований (табл. 2) в разных дозовых интервалах.
Таблица 8
Оценка превышающего относительного риска заболеваемости на 1 сГр (Ь) с 95% доверительными интервалами для нескольких классов злокачественных новообразований (табл. 2)
Класс болезней Превышающий относительный риск (1/сГр) Уровень значимости (р)
С01 0,017 ( 0,003; 0,031) 0,004
С04 0,003 (-0,042; 0,048) 0,89
С08 0,023 (-0,007; 0,053) 0,09
С18 0,034 (-0,009; 0,077) 0,08
Рис. 12. Оценки превышающего относительного риска заболеваемости на 1 сГр для различных классов заболеваний (табл. 2).
Таблица 9
Относительный риск в зависимости от возраста, года приезда и времени пребывания в зоне
Признак Классы болезней
С01 С04 || С08 11 С18
Возраст (годы)*
18-20 1,181 - - -
(0,313; 4,452)
20-30 0,925 0,717 0,897 0,598
(0,545; 1,571) (0,131; 3,916) (0,281; 2,859) (0,143; 2,501)
30-40 1,256 1,134 2,368 1,700
(1,025; 1,540) (0,499; 2,574) (1,430; 3,921) (0,980; 2,952)
40-50 1,447 0,611 1,762 1,243
(1,058; 1,982) (0,137; 2,729) (0,957; 3,244) (0,674; 2,295)
50 и более 1,057 - 0,453 1,131
(0,510; 2,190) (0,088; 2,335) (0,283; 4,522)
Год приезда в 30-км зону
1986 1,356 1,909 1,508 2,162
(1,027; 1,790) (0,441; 8,263) (0,860; 2,644) (1,044; 4,478)
1987 1,015 1,099 1,865 0,519
(0,764; 1,347) (0,307; 3,938) (0,923; 3,770) (0,275; 0,981)
1988 1,264 - 2,362 1,707
(0,765; 2,088) (0,899; 6,215) (0,550; 5,291)
1989 0,377 - - -
(0,050; 2,831)
1990 и позже - - -
Продолжительность работы в 30-км зоне (мес.)
до 1 1,694 0,432 2,852 1,944
(1,120; 2,563) (0,072; 2,586) (1,080; 7,532) (0,707; 5,350)
1-2 1,025 1,630 1,156 2,371
(0,748; 1,404) (0,361; 7,352) (0,577; 2,315) (0,936; 6,007)
2-3 1,217 0,577 1,763 0,817
(0,882; 1,678) (0,174; 1,916) (0,870; 3,566) (0,423; 1,578)
более 3 1,078 0,987 1,763 0,846
(0,823; 1,412) (0,313; 3,110) (0,987; 3,148) (0,426; 1,679)
Все УЛПА 1,177 0,867 1,691 1,254
(1,007; 1,377) (0,457; 1,647) (1,195; 2,393) (0,863; 1,822)
* - возраст на момент приезда в 30-км зону.
Рис. 13. Зависимость относительного риска заболеваемости УЛПА от возраста (на момент приезда в 30-км зону), даты приезда в зону и продолжительности пребывания в ней.
До данного момента в настоящей работе не изучались временные или динамические аспекты зависимости ПЗ и ОР. На момент актуальности (начало 1994 года) изучаемых данных об УЛПА прошло около 8 лет с момента аварии и хотя, как уже отмечалось, возникновение онкологического заболевания относительно редкое событие, представляется полезным рассмотрение ПЗ и ОР как функции времени.
На рисунках 14-16 демонстрируются динамические зависимости ПЗ для УЛПА. На них представлен ПЗ как функция календарного времени и времени с момента облучения (приезда в зону) для различных классов онкологических заболеваний. Как видно из этих рисунков и подтверждается статистическими тестами (р<0,05), наблюдается значимый рост ПЗ с увеличением временных характеристик. Этот факт может быть объяснен несколькими причинами. Первая из них, конечно, может быть связана с естественным старением УЛПА, вторая - с наличием латентного периода для онкологических заболеваний и, наконец, третья - со стабилизацией работы РГМДР в смысле
достижения более широких, устойчивых и достоверных результатов медицинского мониторинга УЛПА. Естественно, в настоящее время трудно однозначно разделить эти факторы, с которыми связан рост ПЗ со временем. Однако, необходимо отметить, что в будущем третий фактор будет играть меньшую роль.
Указанный выше динамический рост ПЗ не позволяет ответить на вопрос о зависимости относительного риска для онкологических заболеваний от времени, т.к. он наблюдается практически во всех дозовых интервалах. Для решения этой проблемы были рассчитаны ОР как функция календарного года и времени с момента облучения, которые представлены на рисунке 17 для всех злокачественных новообразований (для других классов онкозаболеваний ОР не приводятся, но качественное поведение ОР в зависимости от времени остается схожим). В отличие от ПЗ относительный риск не обнаруживает достоверной (р>0,05) зависимости от времени и может характеризоваться средним постоянным значением.
Календарныйшзд
[0-1) [1-т) [т-у) [у-4) [4-5) [5-6)
Время жямоментаяэблучения ¿(годы)
[6-7)
Рис. 14. Показатели заболеваемости УЛПА (на 100000 человеко-лет) для онкологических заболеваний (МКБ-9: 140-208.9) в зависимости от календарного года и времени с момента облучения. Пунктир - линейный тренд, соответствующий функции регрессии (4).
Время жямоментажблучения ¿(годы)
Рис. 15. Показатели заболеваемости УЛПА (на 100000 человеко-лет) для онкологических заболеваний органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150-159) в зависимости от календарного года и времени с момента облучения. Пунктир - линейный тренд, соответствующий функции регрессии (4).
Время жямоментажблучения ¿(годы)
Рис. 16. Показатели заболеваемости УЛПА (на 100000 человеко-лет) для онкологических заболеваний органов дыхания и грудной клетки (МКБ-9: 160-165) в зависимости от календарного года и времени с момента облучения. Пунктир - линейный тренд, соответствующий функции регрессии (4).
« 3 О
3
&
^ тН
д
ч
V
н
3
о
о
я
н
о
[0-1) [1-т) [т-у) [у-4) [4-5)
Времяжтоментадаблучения^годы)
[5-6)
[6-7)
м
О
и
р
=5
Д
н
Д
л е т и У 1
т -
1988
1989 1990
________Календарныйяюд
1991
199т
Рис. 17. Относительный риск для онкологических заболеваний (МКБ-9: 140-208.9) в зависимости от календарного года и времени с момента облучения УЛПА.
1
0
В заключение рассмотрения онкологической заболеваемости УЛПА следует подвести некоторые основные итоги:
1. Получены показатели онкологической заболеваемости УЛПА для различных классов злокачественных новообразований.
2. Для некоторых классов онкозаболеваний: всех злокачественных новообразований (МКБ-9: 140-208.9), злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150159), злокачественных новообразования органов дыхания и грудной клетки (МКБ-9: 160-165) и в некоторых случаях (где было возможно) лейкемии,
- был проведен анализ зависимости ПЗ от возраста, даты приезда в 30-км зону и длительности пребывания в ней, а также дозы внешнего облучения УЛПА.
В результате этого анализа был сделан вывод о статистически значимой (р<0,05) зависимости ПЗ от возраста (увеличивается с ростом возраста), даты приезда в зону (ПЗ уменьшается) и дозы внешнего облучения УЛПА (ПЗ увеличивается).
3. Получены оценки относительного риска онкозаболеваемости в зависимости от дозы внешнего облучения УЛПА. Статистически значимый (р<0,05) рост относительного риска получен для всех онкологических заболеваний в целом (МКБ-9: 140-208.9), для отдельных локализаций злокаче-
ственных новообразований такого достоверного вывода в настоящее время сделать нельзя.
4. Исследованы зависимости ОР от различных факторов: возраста, даты приезда в зону и длительности пребывания в ней. На основе имеющихся к началу 1994 года медико-дозиметрических данных об УЛПА не представляется возможным сделать определенные выводы о зависимости ОР от указанных факторов.
5. Изучена динамика ПЗ для УЛПА. Сделан вывод об увеличении ПЗ для онкологических заболеваний со временем.
6. На основе полученных в работе динамических оценок ОР нельзя сделать заключение о достоверной зависимости ОР от времени.
Анализ смертности
Распределение случаев смертей от онкологических заболеваний среди УЛПА приведено в таблице 10. Из них наиболее распространенными причинами смерти являются злокачественные новообразования органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150-159) и злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки (МКБ-9: 160-165). Для этих классов злокачественных новообразований, а также для всех случаев смертей от онкологических заболеваний, ниже будут приведены зависимости показателя смертности (ПС) от
различных признаков: дозы внешнего облучения, возраста, даты приезда в зону и длительности пребывания в ней. Выбор этих классов причин смерти обусловлен исключительно соображениями получения возможных статистически значимых выводов о зависимости ПС от указанных признаков, т.е. по сути дела наибольшим количеством случаев смертей.
Как видно из таблиц 11-13 и рисунков 18-20 ПС, как и показатель заболеваемости увеличивается с возрастом, дозой внешнего облучения и уменьшается с датой приезда для всех онкологических заболеваний, злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины и злокачественных новообразований органов дыхания и грудной клетки. Статистически значимый тренд (р<0,05) для ПС наблюдается для зависимости от возраста для всех трех классов онкозаболеваний. Однако в отличие от ПЗ статистически значимый тренд ПС от дозы внешнего облучения УЛПА наблюдается для всех онкологических заболеваний и злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины. Для зависимости ПС от длительности пребывания в зоне и даты приезда в неё нельзя сделать вывод о её статистической значимости (р>0,05).
Таким образом, к основным "внешним” факторам риска для УЛПА, в случае изучения смертности, можно отнести только дозу облучения УЛПА. Ниже будут приведены оценки относительного риска для смертности УЛПА в зависимости от дозы внешнего облучения и других факторов.
В таблице 14 и на рисунке 21 приведены оценки относительного риска (ОР) для всех онкологических заболеваний (класс С01), злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины (класс С08) и злокачественных новообразований органов дыхания и грудной клетки (класс С18). ОР является отношением ПС для определенного дозового интервала к соответствующей величине в дозовой группе [0-5) сГ р. Как и в случае с заболеваемостью, для оценки зависимости от дозы ОР использовался статистический тест отношения правдоподобий для моделей (5) и (3), т.е. в качестве нулевой гипотезы бралось предположение о
независимости ПС от дозы, а для количественной оценки этого тренда применялась линейная модель (5) и находились оценки превышающего относительного риска на единицу дозы - Ь.
В таблице 15 и на рисунке 22 приведены оценки превышающего относительного риска на 1 сГр для смертности УЛПА, их 95% доверительные границы и уровень значимости линейного тренда относительного риска по дозе. Статистически значимый тренд (р<0,05) ОР смертности по дозе обнаружен в двух случаях: для всех причин смерти УЛПА от онкологических заболеваний (класс С01) и злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины (класс С08). Наличие тренда устанавливалось с помощью вычисления отношений правдоподобий, как описано в пункте "Методы анализа”. Нижняя 95% доверительная граница оценки Ь для этих классов причин смерти слегка заходит в отрицательную область. С другой стороны, 90% доверительные интервалы в этом случае не содержат ноль, т.е. вероятность того, что параметр Ь > 0, не меньше 0,95.
Таким образом, наличие положительного тренда ОР смертности УЛПА от дозы внешнего облучения на уровне доверия р<0,05 для всех причин смерти от онкологических заболеваний (МКБ-9: 140-208.9) и злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150-159) подтверждается двумя разными статистическими критериями и может считаться установленным фактом для изучаемой когорты УЛПА.
После рассмотрения вопросов, связанных с зависимостью ПС от различных факторов риска и зависимости ОР от степени радиационной нагрузки для УЛПА, необходимо изучить проблему соотношения между ОР смертности и величинами, отличными от дозы внешнего облучения. В таблице 16 и на рисунке 23 представлены оценки относительного риска с 95% доверительными интервалами для различных классов онкологических заболеваний как функции возраста, даты приезда в 30-км зону и продолжительности пребывания в ней. Также, как и в случае изучения заболеваемости, не удается наблюдать каких-либо устойчивых и статистически значимых тенденций в зависимости ОР от указанных выше факторов.
Таблица 10
Количество случаев смертей от злокачественных новообразований (коды МКБ-9: 140-208.9) у УЛПА
№ Классы болезней Код МКБ-9 Все случаи С дозой
С1 Все злокачественные новообразования 140-208.9 341 267
С2 Все злокачественные новообразования, кроме лейкемии 140-203.8 337 265
С3 Солидные злокачественные новообразования 140-165.9, 170-195.8 318 251
С4 Все лейкемии 204-208.9 4 2
С5 Неходжкинские лимфомы 200-200.9, 202-202.9 8 5
С6 Множественная миелома 203-203.8 0 0
С7 Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки 140-149.9 17 13
С8 Злокачественные новообразования органов пищеварения и брюшины 150-159.9 125 100
С9 Злокачественные новообразования пищевода 150-150.9 8 7
С10 Злокачественные новообразования желудка 151-151.9 66 56
С11 Злокачественные новообразования тонкого кишечника, включая двенадцатиперстную кишку 152-152.9 1 1
С12 Злокачественные новообразования ободочной кишки 153-153.9 9 7
С13 Злокачественные новообразования прямой кишки, ректосигмоидного соединения и заднего прохода 154-154.8 12 6
С14 Злокачественные новообразования печени и внутрипеченочных протоков 155-155.2 9 7
С15 Злокачественные новообразования желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков 156-156.9 1 0
С16 Злокачественные новообразования поджелудочной железы 157-157.9 13 12
С17 Другие злокачественные новообразования органов пищеварения и брюшины 152-152.9, 158-158.9, 159-159.9 7 5
С18 Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки 160-165.9 112 90
С19 Злокачественные новообразования полостей носа, среднего уха и придаточных пазух 160-160.9 0 0
С20 Злокачественные новообразования гортани 161-161.9 10 8
С21 Злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легкого 162-162.9 101 81
С22 Другие злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки 163-165.9 1 1
С23 Злокачественные новообразования кожи 172-173.9 6 5
С24 Злокачественная меланома кожи 172-172.9 5 4
С25 Другие злокачественные новообразования кожи 173-173.9 1 1
С26 Злокачественные новообразования мужских половых органов 185-187.9 5 3
С27 Злокачественные новообразования предстательной железы 185 3 1
С28 Другие злокачественные новообразования мужских половых органов 186-187.9 2 2
С29 Злокачественные новообразования мочевых органов 188-189.9 12 12
С30 Злокачественные новообразования мочевого пузыря 188-188.9 3 3
С31 Злокачественные новообразования почки, других и неуточненных мочевых органов 189-189.9 9 9
С32 Злокачественные новообразования нервной системы 191-192.9 27 21
С33 Злокачественные новообразования мозга 191-191.9 27 21
С34 Злокачественные новообразования щитовидной железы 193 2 0
С35 Все другие злокачественные новообразования 170-171.9, 175, 190-190.9, 194-195.8 5 4
Таблица 11
Показатели смертности (на 100000 человеко-лет) для всех злокачественных новообразований (МКБ-9: 140-208.9)
Доза (сГр)
Признак Без дозы [0-5) [5-10) [10-15) [15-20) [20-25) [25+) Все УЛПА
Возраст (годы)**
18-20 10,31 0 0 38,80 0 0 0 7,27
(1)* (0) (0) (1) (0) (0) (0) (2)
21-30 8,23 12,83 13,50 13,62 0 10,86 0 9,68
(4) (5) (4) (2) (0) (4) (0) (19)
31-40 46,36 32,38 40,29 48,76 49,55 65,81 34,23 44,14
(34) (37) (40) (18) (20) (40) (5) (194)
41-50 77,49 97,48 92,77 92,84 228,21 168,13 164,62 115,23
(20) (20) (12) (7) (20) (19) (7) (105)
51 и более 204,93 129,32 123,09 0 275,93 0 0 159,69
(15) (4) (1) (0) (1) (0) (0) (21)
Год приезда в 30-км зону
1986 50,30 32,57 52,06 55,59 59,29 53,31 40,97 49,76
(57) (17) (14) (16) (31) (52) (11) (198)
1987 27,96 40,42 35,61 37,25 55,67 69,93 45,60 38,91
(11) (21) (38) (12) (10) (10) (1) (103)
1988 49,50 34,89 49,75 0 0 225,06 0 38,35
(4) (22) (5) (0) (0) (1) (0) (32)
1989 0 43,60 0 0 0 0 0 31,02
(0) (6) (0) (0) (0) (0) (0) (6)
1990 и позже 350,06 0 0 0 0 0 0 91,29
(2) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (2)
Продолжительность работы в 30-км зоне (мес.)
до 1 52,04 25,25 66,47 15,16 30,91 86,96 24,86 45,33
(23) (7) (6) (1) (2) (11) (2) (52)
1-2 38,20 32,39 26,53 55,75 62,72 40,22 45,58 39,53
(17) (13) (11) (11) (13) (18) (4) (87)
2-3 48,20 41,01 49,93 38,16 69,82 60,23 68,07 51,60
(15) (16) (26) (7) (18) (20) (4) (106)
более 3 42,29 39,77 32,45 51,13 45,00 64,34 29,84 42,23
(19) (30) (14) (9) (8) (14) (2) (96)
Все УЛПА 44,92 36,20 39,12 44,96 57,95 56,07 40,82 44,43
(74) (66) (57) (28) (41) (63) (12) (341)
* - в скобках указано количество случаев;
** - возраст на момент приезда в 30-км зону
Таблица 12
Показатели смертности (на 100000 человеко-лет) для злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150-159)
Доза (сГр)
Признак Без дозы [0-5) [5-10) [10-15) [15-20) [20-25) [25+) Все УЛПА
Возраст (годы)**
18-20 0 0 0 0 0 0 0 0
(0)* (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0)
21-30 0 5,13 3,38 0 0 5,43 0 2,55
(0) (2) (1) (0) (0) (2) (0) (5)
31-40 19,09 6,13 19,14 24,38 22,29 29,61 13,69 17,74
(14) (7) (19) (9) (9) (18) (2) (78)
41-50 19,37 29,23 15,46 53,05 57,03 70,77 70,53 36,21
(5) (6) (2) (4) (5) (8) (3) (33)
51 и более 81,98 64,64 0 0 275,93 0 0 68,44
(6) (2) (0) (0) (1) (0) (0) (9)
Год приезда в 30-км зону
1986 17,65 7,66 14,87 24,32 21,03 20,50 14,90 17,59
(20) (4) (4) (7) (11) (20) (4) (70)
1987 7,63 9,62 14,99 18,62 22,26 48,95 45,59 15,87
(3) (5) (16) (6) (4) (7) (1) (42)
1988 24,76 7,93 19,20 0 0 225,10 0 11,98
(2) (5) (2) (0) (0) (1) (0) (10)
1989 0 21,80 0 0 0 0 0 15,51
(0) (3) (0) (0) (0) (0) (0) (3)
1990 и позже 0 0 0 0 0 0 0 0
(0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0)
Продолжительность работы в 30-км зоне (мес.)
до 1 20,37 7,21 33,23 0 15,46 31,62 0 16,56
(9) (2) (3) (0) (1) (4) (0) (19)
1-2 13,48 4,98 2,41 30,41 24,12 13,41 22,79 12,72
(6) (2) (1) (6) (5) (6) (2) (28)
2-3 6,43 12,81 15,36 10,90 31,03 33,13 34,03 18,50
(2) (5) (8) (2) (8) (11) (2) (38)
более 3 17,81 10,60 23,18 28,40 5,62 32,16 14,92 17,59
(8) (8) (10) (5) (1) (7) (1) (40)
Все УЛПА 15,17 9,32 15,10 20,87 21,20 24,92 17,01 16,28
(25) (17) (22) (13) (15) (28) (5) (125)
* - в скобках указано количество случаев;
** - возраст на момент приезда в 30-км зону.
Таблица 13
Показатели смертности (на 100000 человеко-лет) для злокачественных новообразований органов дыхания и грудной клетки (МКБ-9: 160-165)
Доза (сГр)
Признак Без дозы [0-5) [5-10) [10-15) [15-20) [20-25) [25+) Все УЛПА
Возраст (годы)**
18-20 0 0 0 0 0 0 0 0
(0)* (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0)
21-30 0 0 6,75 0 0 2,71 0 1,53
(0) (0) (2) (0) (0) (1) (0) (3)
31-40 10,91 10,50 11,08 10,83 9,91 21,38 20,54 12,51
(8) (12) (11) (4) (4) (13) (3) (55)
41-50 33,99 53,60 38,65 26,51 125,48 53,08 47,02 49,37
(8) (11) (5) (2) (11) (6) (2) (45)
51 и более 81,99 64,59 123,09 0 0 0 0 68,43
(6) (2) (1) (0) (0) (0) (0) (9)
Год приезда в 30-км зону
1986 13,24 9,58 29,74 10,42 24,86 17,43 18,62 16,57
(15) (5) (8) (3) (13) (17) (5) (66)
1987 12,71 21,17 8,43 9,31 11,13 20,97 0 12,47
(5) (11) (9) (3) (2) (3) (0) (33)
1988 12,38 11,10 19,89 0 0 0 0 11,98
(1) (7) (2) (0) (0) (0) (0) (10)
1989 0 14,53 0 0 0 0 0 10,34
(0) (2) (0) (0) (0) (0) (0) (2)
1990 и позже 175,06 0 0 0 0 0 0 45,65
(1) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (1)
Продолжительность работы в 30-км зоне (мес.)
до 1 15,84 10,82 33,23 0 15,46 31,62 0 15,69
(7) (3) (3) (0) (1) (4) (0) (18)
1-2 6,74 7,47 9,65 10,14 28,94 20,11 22,79 13,18
(3) (3) (4) (2) (6) (9) (2) (29)
2-3 19,28 20,50 19,20 5,45 23,27 9,03 34,03 17,52
(6) (8) (10) (1) (6) (3) (2) (36)
более 3 13,35 14,58 4,64 17,04 11,25 18,38 14,92 12,75
(6) (11) (2) (3) (2) (4) (1) (29)
Все УЛПА 13,35 13,71 13,04 9,63 21,20 17,80 17,01 14,59
(22) (25) (19) (6) (15) (20) (5) (112)
* - в скобках указано количество случаев;
** - возраст на момент приезда в 30-км зону.
Рис. 18. Показатели смертности (на 100000 человеко-лет) от онкологических заболеваний (МКБ-9: 140208.9) в зависимости от различных признаков: возраста, года приезда в зону, продолжительности пребывания в ней и дозы внешнего облучения для УЛПА. Пунктир - линейный тренд, соответствующий функции регрессии (4).
5
ь
о
о
д
ь
а
ф
2
*
ф
ь
аЗ
го
аЗ
«
О
К
5
Ь
О
о
д
ь
а
ф
2
*
ф
ь
аЗ
со
аЗ
«
О
К
140
1т0
100
80
60
40
т0
0
50-
45-
40-
У5- у0- т5-
_ 4--" " 4 —■ . т0- 15- 10- 5- - —
[т0-у0) [у0-40) [40-50)
Возраст^годы)
[50+)
1986 1987 1988 1989+
Г одтриездаж^уй-кмжону
[0-5) [5-10) [10-15) [15-т0)[т0-т5) [т5Н)
няяяПродолжительностьтребыванияж^уй-кмжоне^месяцы)
Доза^сГр)
Рис. 19. Показатели смертности (на 100000 человеко-лет) от онкологических заболеваний органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150-159) в зависимости от различных признаков: возраста, года приезда в зону, продолжительности пребывания в ней и дозы внешнего облучения для УЛПА. Пунктир - линейный тренд, соответствующий функции регрессии (4).
зяяяПродолжительностьтребыванияж^зО-кмжоне^месяцы)
Доза^(сГр)
Рис. 20. Показатели смертности (на 100000 человеко-лет) от онкологических заболеваний органов дыхания и грудной клетки (МКБ-9: 160-165) в зависимости от различных признаков: возраста, года приезда в зону, продолжительности пребывания в ней и дозы внешнего облучения для УЛПА. Пунктир - линейный тренд, соответствующий функции регрессии (4).
Таблица 14
Оценки относительного риска смертности с 95% доверительными интервалами
Доза (сГр)
Классы болезней [0-5) [5-10) [10-15) [15-20) [20-25) [25+)
С01 1,0 1,05 (0,71; 1,57) 1,21 (0,75; 1,96) 1,55 (1,00; 2,41) 1,65 (1,10; 2,49) 1,10 (0,57; 2,11)
С08 1,0 1,61 (0,78; 3,31) 2,49 (1,11; 5,60) 2,69 (1,21; 5,98) 3,69 (1,77; 7,71) 2,36 (0,80; 7,00)
С18 1,0 0,97 (0,50; 1,90) 0,66 (0,26; 1,67) 1,40 (0,69; 2,86) 1,26 (0,64; 2,49) 1,06 (0,38; 2,93)
Рис. 21. Относительный риск для смертности УЛПА онкологических заболеваний (табл. 10) в разных дозовых интервалах.
Таблица 15
Оценка превышающего относительного риска на 1 сГр (Ь) для смертности УЛПА с 95% доверительными интервалами
Класс болезней Превышающий относительный риск (1/сГр) Уровень значимости линейного тренда по дозе (р)
С01 0,0225 (-0,0043; 0,0492) 0,043
С08 0,1204 (-0,0273; 0,2681) 0,001
С18 0,0077 (-0,0252; 0,0406) 0,630
Рис. 22. Оценки превышающего относительного риска смертности на 1 сГр для различных классов заболеваний (табл. 10).
Таблица 16
Относительный риск смертности УЛПА в зависимости от возраста, года приезда и времени пребывания в зоне
Признак Классы болезней
С01 || С08 || С18
Возраст (годы)
18-20 - - -
21-30 0,717 0,538 -
(0,245; 2,098) (0,090; 3,219)
31-40 1,508 3,693 1,322
(1,044; 2,177) (1,684; 8,095) (0,687; 2,548)
41-50 1,489 1,680 1,083
(0,902; 2,457) (0,681; 4,142) (0,535; 2,191)
51 и более 0,565 0,565 0,566
(0,104; 3,084) (0,051; 6,232) (0,051; 6,236)
Год приезда в 30-км зону
1986 1,639 2,583 2,067
(0,987; 2,720) (0,930; 7,176) (0,821; 5,201)
1987 1,013 2,037 0,463
(0,623; 1,648) (0,797; 5,209) (0,217; 0,989)
1988 1,396 3,070 1,462
(0,566; 3,422) (0,734; 12,850) (0,304; 7,037)
1989 - - -
1990 и позже - - -
Продолжительность работы в 30-км зоне (мес.)
до 1 2,036 2,592 1,728
(0,870; 4,767) (0,550; 12,200) (0,458; 6,513)
1-2 1,299 2,963 2,272
(0,711; 2,373) (0,693; 12,680) (0,682; 7,566)
2-3 1,352 1,788 0,793
(0,788; 2,319) (0,695; 4,599) (0,353; 1,781)
более 3 1,105 2,115 0,769
(0,699; 1,746) (0,950; 4,708) (0,339; 1,743)
Все УЛПА 1,320 2,117 1,127
(1,000; 1,744) (1,256; 3,567) (0,711; 1,788)
* - возраст на момент приезда в 30-км зону.
Рис. 23. Зависимость относительного риска смертности от возраста УЛПА (на момент приезда в 30-км зону), даты приезда в 30-км зону и продолжительности пребывания в ней.
Рассмотрим вопрос о зависимости ПС и ОР смертности УЛПА от времени. На рисунке 24 демонстрируются динамические зависимости ПС для УЛПА. На нем представлен ПС как функция календарного времени и времени с момента облучения (приезда в зону) для всех (МКБ-9: 140-208.9) онкологических заболеваний. Как видно из этого рисунка и подтверждается статистическими тестами, наблюдается значимый (р<0,05) рост ПС с увеличением временных характеристик. Этот факт может быть объяснен теми же причинами, что и в случае изучения заболеваемости УЛПА (см. текст о заболеваемости УЛПА). Для остальных классов злокачественных новообразований наблюдаются аналогичные качественные зависимости ПС от времени.
Отмеченный выше динамический рост ПС не позволяет ответить на вопрос о зависимости относительного риска для онкологических смертей от времени, т.к. он наблюдается практически во всех дозовых интервалах. Для решения этой проблемы были рассчитаны ОР как функция календарного года и времени с момента облучения, которые представлены на рисунке 25 для всех причин смерти от злокачественных новообразований (для остальных классов онкозаболеваний ОР не приводятся, но качественное поведение ОР в зависимости от времени остается схожим). В отличие от ПС относительный риск не обнаруживает достоверной зависимости от времени и может характеризоваться средним постоянным значением.
Календарный^год
Рис. 24. Показатели смертности УЛПА (на 100000 человеко-лет) для онкологических заболеваний (МКБ-9: 140-208.9) в зависимости от календарного года и времени с момента облучения. Пунктир - линейный тренд, соответствующий функции регрессии (4).
Времж"моментадаблучения^годы1)
Календарный^год
Рис. 25. Относительный риск смертности для онкологических заболеваний (МКБ-9: 140-208.9) в зависимости от календарного года и времени с момента облучения УЛПА.
В заключение рассмотрения онкологической смертности УЛПА можно отметить ряд основных результатов:
1. Получены показатели онкологической смертности УЛПА для различных классов злокачественных новообразований.
2. Для некоторых классов онкозаболеваний: всех злокачественных новообразований (МКБ-9: 140-208.9), злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150-159) и злокачественных новообразований органов дыхания и грудной клетки (МКБ-9: 160-165), - был проведен анализ зависимости ПС от возраста, даты приезда в зону и длительности пребывания в ней, а также дозы внешнего облучения УЛПА.
В результате этого анализа был сделан вывод о статистически значимой (р<0,05) зависимости ПС от возраста (ПС увеличивается). Для всех онкологических заболеваний (МКБ-9: 140-208.9) и злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150-159.9) наблюдается зависимость (р<0,05) ПС от дозы внешнего облучения УЛПА (ПС увеличивается).
3. Получены оценки относительного риска онкосмертности в зависимости от дозы внешнего облучения УЛПА. Значимый рост (р<0,05) относительного риска получен для всех онкологических заболеваний в целом (МКБ-9: 140-208.9) и для злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150-159.9). Для остальных локализаций злокачественных новообразований такого достоверного вывода в настоящее время сделать нельзя.
4. Исследованы зависимости ОР смертности от различных факторов: возраста, даты приезда в зону и длительности пребывания в ней. На основе имеющихся к началу 1994 года медикодозиметрических данных об УЛПА не представляется возможным сделать определенных выводов о зависимости ОР от указанных факторов.
5. Изучена динамика ПС для УЛПА. Сделан вывод об увеличении (р<0,05) ПС от онкологических заболеваний со временем.
6. На основе полученных в работе динамических оценок ОР смертности нельзя сделать заключение о достоверной зависимости ОР от времени.
Обсуждение результатов
В результате использования медико-дозиметрической информации о российских УЛПА, накопленной в РГМДР к началу 1994 года, были рассчитаны показатели заболеваемости и смертности для широкого круга онкологических заболеваний и причин смерти. На основе этих расчетов были получены оценки относительного риска для заболеваемости и смертности УЛПА и исследованы зависимости ПЗ, ПС и ОР от различных факторов риска. Сделан вывод об увеличении ПЗ и ПС с
возрастом УЛПА на момент приезда в 30-км зону работ вокруг ЧАЭС. ПЗ, ПС и ОР для смертности и заболеваемости увеличиваются с ростом дозы внешнего облучения УЛПА для всех онкологических заболеваний и причин смерти (МКБ-9: 140208.9). ПС и ОР смертности растет с увеличением дозы, также и для злокачественных новообразований органов пищеварения и брюшины (МКБ-9: 150159). ПЗ заболеваемости УЛПА уменьшается в зависимости от года приезда УЛПА в 30-км зону.
Нельзя на основе имеющихся в РГМДР к началу 1994 года данных об УЛПА сделать вывод о характере зависимости ОР (как для смертности, так и для заболеваемости) от возраста, даты приезда в 30-км зону и длительности пребывания в ней.
Получены динамические характеристики ПЗ, ПС и ОР. Показатели заболеваемости и смертности увеличиваются (р<0,05) с течением времени с момента аварии на ЧАЭС. Об ОР как для заболеваемости, так и для смертности определенного вывода о зависимости ОР от времени сделать на основе имеющихся данных нельзя.
Таким образом, исходя из полученных результатов, можно заключить, что основным из рассмотренных в работе факторов риска для УЛПА является доза внешнего облучения УЛПА, которая сильно скоррелирована с годом приезда в зону работ вокруг ЧАЭС.
Представляет определенный интерес сравнение результатов настоящей работы с выводами о величине относительного риска других исследований [14-26]. Одним из основных источников информации о зависимости ОР от уровня радиационных нагрузок на организм человека, конечно, является цикл работ, посвященных изучению когорты лиц, переживших ядерную бомбардировку в городах Хиросима и Нагасаки (Япония) [21, 25]. Согласно последним опубликованным результатам этих исследований [28] величина превышающего относительного риска на один зи-верт составляет для онкосмертности - 0,46 (0,34;
0,58) и для онкозаболеваемости - 0,63 (0,52; 0,74) (рассматривались только солидные злокачественные новообразования).
В работах по исследованию когорт профессионалов [19, 20], работающих в ядерной индустрии вообще не было обнаружено положительного тренда в дозовой зависимости относительного риска смертности в области малых уровней облучения (80% когорты имеют дозы меньше 50 мЗв).
В настоящей работе в пересчете на один зи-верт величины превышающего относительного риска составили 2,25 (-0,43; 4,92) для он-
космертности и 1,7 (0,3; 3,1) для заболеваемости, что значительно превышает оценки [20, 28].
Таким образом, можно констатировать две основные трудности в интерпретации полученных в работе коэффициентов относительного риска:
1. Оценки дозовой зависимости ОР как для онкосмертности, так и для онкозаболеваемости различаются в исследованиях когорт профессионалов, работающих в ядерной индустрии, когорте лиц, переживших атомную бомбардировку городов Хиросимы и Нагасаки, и когорты УЛПА. Объяснить этот факт можно различной половозрастной структурой перечисленных когорт, трудно сравнимыми условиями и методами сбора и обработки информации, объемом и качеством доступных данных, разными диапазонами дозовых нагрузок и другими факторами.
Решить эту проблему, как отмечается в [29], можно лишь детальным и тщательным сопоставлением медико-дозиметрической информации о лицах, пострадавших от радиации, в рамках совместного исследования сравниваемых когорт.
2. В настоящей работе точечная оценка ОР для онкосмертности УЛПА превосходит величину ОР для заболеваемости, что не находится в качественном согласии с результатами аналогичных исследований [20, 28]. Однако 95% доверительные границы в случае онкологической смертности УЛПА включают в себя соответствующие границы для заболеваемости, что не дает возможности сделать вывод о статистической значимости данного различия.
Литература
1. Цыб А.Ф., Деденков А.Н., Иванов В.К. и др. Разработка Всесоюзного регистра лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС//Медицинская радиология.-
1989.-№ 7.-С.3-6.
2. Бюллетень "Радиация и риск" Российского государственного медико-дозиметрического регистра.-1992.-№ 1.-С.11-44.
3. Цыб А.Ф., Иванов В.К. Радиационно-эпидемиологические исследования в системе Российского национального чернобыльского регистра //Изв. ВУЗов.-1994.-№ 2-3.-C.44-53.
4. Ильин Л.А. Реалии и мифы Чернобыля.-М.: ALARA Limited, 1994.
5. Mould R.F., Tsyb A.F., Ivanov V.K. et al. Chernobyl update on health and the “Sarcophagus”//Current oncol-ogy.-1994.-№ 3.-P.151-162.
6. Международный Чернобыльский проект. Доклад Международного Консультативного Комитета “Оценка радиологических последствий и защитных мер.”.-Вена: IAEA, 1992.
7. Mould R. Chernobyl: The real story.-Oxford and New York: Pe^mon Press.
8. Tsyb A.F., Ivanov V.K. The All-union distributed register as tool for the operative health state estimation and
medical monitoring of persons exposed to radiation after Chernobyl accident. Proceedings of Japan-USSR symposium on Radiation Effect Research, June 25-29. - Tokyo, Japan, 1990.
9. Цыб А.Ф., Иванов В.К., Растопчин Е.М. и др. Системный радиационно-эпидемиологический анализ данных Российского государственного медикодозиметрического регистра об участниках ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС. //Радиация и риск.-1992.-№ 2.-С.69-110.
10. Иванов В.К., Цыб А.Ф., Максютов М.А. и др. Радиационно-эпидемиологический анализ данных об участниках ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС//Атомная энергия.-1995.-Т. 78, Вып.
2.-C.121-127.
11. Ivanov V.K., Tsyb A.F., Rastopchin E.M., Maksyutov
M.A. et al. Planning of long-term radiation and epidemiological research on the basis of the Russian National Medical Dosimetric Registry. Nagasaki symposium on Chernobyl update and future. - Amsterdam: Elsevier, 1994. -P.203-216.
12. Севанькаев А.В., Моисеенко В.В., Жлоба А.А. Верификация доз облучения по частоте аберраций хромосом в отдаленные сроки после радиационного воздействия//Радиация и риск.-1992.-№ 2.-C.110-118.
13. Gofman J. Radiation and Human Health. - San Francisco: Sierra Club Books, 1981.
14. National Research Council, Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation. Health Effects on Populations of Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation (BEIR V). - Washington. DC.: National Academy of Sciences, 1990.
15. A-Bomb Radiation Effects Digest. Harwood academic publishers. - Tokyo, Japan: Bunkodo Co., Ltd.
16. Gilrbet E.S., Fry S.A., Wiggs L.D. et al. Analysis of combined mortality data on workers at the Hanford Site, Oak Ridge National Laboratory and Rocky Flats Nuclear Plant//Radiation Research.-1989.-V.120.-P.19-35.
17. Gribbin M.A., Weeks J.L., Howe D.R. Cancer mortality (1986-1985) among male employees of atomic energy of Canada Limited with respect to occupational exposure to external low- linear- energy- transfer ionizing radiation.
18. Carpenter L., Higgins C., Douglas A. et al. Combined analysis of mortality in the three United Kingdom Nuclear industry workforces, 1946-1988 //Radiation Research.-1994.-V.138.-P.224-238.
19. Cardis E., Gilbert E.S., Carpenter L. et al. Direct estimates of cancer mortality due to low doses of ionizing radiation: an international study//Lancet.-1994.-V.344.-P.1039-1043.
20. Cardis E., Gilbert E.S., Carpenter L. et al. Effects of low doses and low doses rates of external ionizing radiation: Cancer mortality among nuclear workers in three countries//Radiation Research.-1995.-V.143.-P.117-132.
21. Shimizu Y., Kato H., Schull W.J. Studies of the mortality of A-bomb survivors//Radiation Research.-1990.-V.121 .-P.120-141.
22. International Classification of Diseases, 9th Revision, WHO, Geneva, 1977.
23. Breslow N.E., Day N.E. Statistical Methods in Cancer Research. Vol.II. The Design and Analysis of Cohort
Studies. Scientific Publication 82, International Agency for Research on Cancer.-Lyon, 1987.
24. Preston D.L., Lubin J.H., Pierce D.A. EPICURE User's Guide. Hirosoft International Corp., Seattle, WA, 1992.
25. Preston D.L., Kusumi S., Tomonaga M. et al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part III: Leukemia, lymphoma multiple myeloma, 1950-1987//Radiation Re-search.-1994.-V.137.-P.S68-S97.
26. Thompson D.E., Mabuchi K., Ron E. et al. Cancer
incidence in atomic bomb survivors. Part II: Solid tumors, 1958-1987//Radiation Research.-1994.-V.137.-
P.S17-S67.
27. Tsyb A.F., Ivanov V.K., Gorsky A.I. et al. Assessment of parameters of morbidity and mortality of participants in liquidation of the consequences of the Chernobyl Accident. In: Medical Aspects of Eliminating the Consequences of the Chernobyl Accident. - Moscow, Central Scientific Research Institute, 1993.-P.114-129.
28. Ron E., Preston D.L., Mabuchi K. et al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part IV: Comparison of cancer incidence and mortality //Radiation Research.-1994.-V.137.-P.S98-S112.
29. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. Forty-third session of UNSCEAR “Epidemiological Studies of Radiation Carcinogenesis”.-Vienna, 1994.
