CC BY
19
Обмен ©пыт©м
ОКОСТЕНЕВШАЯ КРЫЛОВИДНО-ОСТИСТАЯ СВЯЗКА: ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ IN VIVO И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Кабак С.Л., Мельниченко Ю.М., Саврасова Н.А., Журавлева Н.В., Шевела Т.Л., Хандогий Д.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Kabak S.L., Melnichenko Y.M., Savrasova N.A., Zhuravleva N.V., Shevela T.L., Khandogiy D.V.
Belarusian State Medical University, Minsk Ossified pterygospinous ligament: occurrence rate in vivo and clinical implications
Резюме. Крыловидно-остистая связка соединяет латеральную пластинку крыловидного отростка с остью клиновидной кости. В ряде случаев происходит окостенение связки. При этом все случаи наличия окостеневшей крыловидно-остистой связки, описанные в литературе, выявлены ex vivo. На основании анализа топографии анатомических структур в подвисочной ямке делается предположение о том, что оссификация связки может сопровождаться клинической симптоматикой, что обусловлено ее близостью с такими анатомическими структурами, как язычный нерв и барабанная струна. Установлена частота встречаемости окостеневшей крыловидно-остистой связки in vivo с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и оценен неврологический статус пациентов с данной аномалией. КЛКТ с высокой достоверностью позволяет оценить наличие и степень кальцификации крыловидно-остистой связки in vivo. Полное окостенение связки в ряде случаев может сопровождаться сдавливанием язычного нерва. Однако роль окостеневшей крыловидно-остистой связки как первопричины компрессионной невралгии ветвей тройничного нерва не так велика, как предполагалось ранее. Ключевые слова: крыловидно-остистая связка, кальцификация, оссификация, конусно-лучевая компьютерная томография, язычный нерв.
Современная стоматология. — 2016. — №4. — С. 42-44. Summary. Pterygospinous ligament connects the lateral plate of the pterygoid process to the spine of the sphenoid bone. In some cases ossification of ligament occurs. In all cases described in the literature, the presence of the ossified pterygospinous ligament was detected ex vivo. Based on the analysis of the topography of anatomical structures in the infratemporal fossa being done the assumption that ossification of the pterygospinous ligament is of clinical significance due to the close location of major anatomical structures such as the lingual nerve and chorda tympani. The aim of the present study is to establish the frequency of occurrence of pterygospinous ligament and to assess neurological symptoms in patients with ossified pterygospinous ligament detected in vivo using the Cone-beam computed tomography. Cone-beam computed tomography with high reliability allows evaluating the presence and degree of calcification of pterygospinous ligament in vivo. Complete ligament ossification in some cases may be accompanied by compression of the Ungual nerve. However, the role of ossified pterygospinous ligament as a root cause of compressive neuralgia of trigeminal nerve branches are not as great as previously thought. ¡keywords: pterygospinous ligament, calcification, ossification, cone beam computed tomography, Ungual nerve.
Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N4. — P. 42-44.
Крыловидно-остистая связка (КОС), соединяющая латеральную пластинку крыловидного отростка с остью клиновидной кости, впервые была описана Чивинини в 1835 году. В ряде случаев в состав связки входят мышечные волокна, а также может происходить ее кальцификация [10, 14]. При полном окостенении связки на латеральной стенке подвисочной ямки образуется отверстие, получившее название отверстия Чивинини. По данным литературы, полное или частичное окостенение КОС встречается у 1-31,2% людей [9, 10]. При этом все случаи наличия окостеневшей КОС, описанные в литературе, выявлены ex vivo. На основании анализа взаимоотношения анатомических структур в подвисочной ямке делается предположение о том, что оссификация связки может сопровождаться клинической симптоматикой. В частности, прижатие к ней язычного нерва во время сокращения медиальной крыловидной мышцы может вызывать онемение языка и боль во время разговора или жевания [12, 15]. По мнению Das S. и Paul S., окостеневшая связка - причина расстройства вкусовой чувствительности в передних 2/3 языка из-за сдавливания барабанной струны [5]. Однако прямые доказательства наличия причинно-
следственной связи между окостенением КОС и неврологической симптоматикой в литературе не обнаружены.
Цель исследования - установить частоту встречаемости окостеневшей КОС in vivo с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и оценить неврологический статус пациентов с данной аномалией.
В обследованную группу вошли 69 мужчин и 74 женщины в возрасте от 20 до 60 лет, обратившихся в медицинские центры Минска за период с января по июль 2016 года по причине патологических процессов в челюстно-лицевой области. Исследование было выполнено на аппаратах ProMax® 3D Max (Planmeca Oy, Helsinki, Finland) в программе Planmeca Romexis и Galileos GAX5 (Sirona Dental Systems, Bensheim, Germany) в программе GALILEOS Viewer. После анализа рентгенологических данных по традиционной методике приступали к обследованию зоны интереса. В окне мультипланарной реконструкции (МПР) последовательно изучали аксиальные срезы лицевого черепа, на основании черепа идентифицировалось овальное отверстие. Затем при послойном перемещении в направлении заднего края латеральной пластинки крыловидного от-
ростка контролировались структура и плотность мягких тканей. Дополнительно поиск контрастных теней выполнялся в сагиттальном сечении, а также в нестандартной плоскости, которая соответствовала пространственному положению латеральной пластинки крыловидного отростка (произвольная кросс-секция по переднезадней оси отростка). Частота встречаемости кальцифицированной связки рассчитывали по формуле:
Количество пациентов с частично или полностью окостеневшей связкой, выявляемой с одной стороны или _билатерально_
Общее количество пациентов
Для оценки распространенности случаев частичной/полной односторонней/двухсторонней кальцифицированной связки использовали следующую формулу:
Количество частично или полностью окостеневших связок, выявленных с одной или двух сторон
Общее количество пациентов
Полностью или частично окостеневшая связка была выявлена у 12 (8,4%) пациентов, в том числе у 7 мужчин и 5 женщин в
Обмен ©пыт©м
возрасте 20-59 лет. У 4 человек полная или частичная оссификация связки отмечалась с двух сторон, у остальных пациентов - с одной стороны (у 4 человек - справа и у 4 - слева). Из 16 связок полное окостенение происходило в 11 случаях, частичное - в 5 случаях (таблица).
На аксиальных срезах полностью оссифи-цированная связка имела вид дополнительной линейной тени костной плотности неравномерной толщины, соединяющей задний край латеральной пластинки крыловидного отростка в области средней трети с остью клиновидной кости (рис. 1а).
На сагиттальных и фронтальных срезах связка не была видна на всем протяжении, поскольку ее длинная ось ориентирована под углом к этим плоскостям, поэтому на них связка визуализировалась в виде фрагментарного затемнения с нечеткими контурами (рис. 1б).
Для получения изображения всей связки в вертикальной плоскости в окне аксиальных и коронарных томограмм был создан реформат среза, проходящего по оси связки (рис. 2а). Произвольная кросс-секция позволила не только получить изображение КОС на всем протяжении в вертикальной плоскости, но и визуализировать отверстие Чивинини, которое сформировалось из-за обызвествления связки (рис. 2б). На реформате среза имелась возможность определить вертикальный размер связки. При сравнении томограмм в аксиальной и произвольной кросс-секциях установлено, что в вертикальной плоскости кальцифицированная связка представляла собой уже не линейную тень, а полосу затемнения, вертикальный размер которой был больше горизонтального (4, 18 и 1,70 мм соответственно). На этом же
срезе была хорошо видна значительная протяженность (ширина) латеральной пластинки крыловидного отростка в ее верхней части (см. рис. 2б).
Неожиданной находкой было обнаружение в самой связке отверстия, которое находилось в месте ее соединения с краем латеральной пластинки крыловидного отростка ниже отверстия Чивинини (см. рис. 2б). ЕЬепга и. и Vishali N. описали два случая множественных отверстий Чивинини [6].
Наличие на томограммах прерывистой линейной тени в пространстве между краем овального отверстия и латеральной пластинкой крыловидного отростка свидетельствует о частичном окостенении связки.
Данные о частоте встречаемости окостеневшей связки п у'т сопоставимы с результатами Saran R.S. и соавт., Аддата! В. и соавт., Yadav А. и соавт., которые на анатомических препаратах обнаружили оссифицированную связку соответственно в 8,75%, 9,7% и 10,2% случаев (таблица) [1, 7, 18]. Другие исследователи приводят значительно более высокую частоту встречаемости частично или полностью окостеневшей КОС. Например, на выборке из 50 черепов, по данным Ап^пороиЬи М. и соавт., этот показатель составил 38% [2]. С увеличением объема выборки количество выявляемых случаев не всегда увеличивалось.
Нами установлено, что полное окостенение связки встречается чаще, чем ее частичная оссификация (соотношение 2,2:1). Существование такой закономерности не подтверждается результатами предшествующих исследований. При этом соотношение между полностью и частично окостеневшей связкой колеблется в диапазоне от 1:16
(Kamath B., Vasantha K.) до 1:1,6 (Yadav А. и соавт.) [10, 18]. Вместе с тем в публикациях Chouke K.S. [3], Krmpotic-Nemanic J. и соавт. [13], М. von Lüdinghausen и соавт. [14] имеется упоминание только о полностью окостеневшей КОС, которая ограничивает одноименное отверстие.
По данным Ebenraj TJ., Vishali N. [6] и других авторов, окостеневшая КОС чаще всего встречается у мужчин старше 50 лет (средний возраст 52,4 года). Эта информация дает основание предполагать, что оссификация связки является следствием вторичного окостенения (Peuker ET и соавт.), которое ускоряется с возрастом [15]. По нашим данным, средний возраст лиц, у которых была обнаружена окостеневшая связка, составил 36,3±12,3 года, что указывает на то, что присутствие костной ткани в составе связки, скорее всего, детерминировано генетически. Подтверждением наследственной природы наличия окостеневшей связки служат данные Kawakubo Y и соавт., которые описали присутствие костного мостика между латеральной пластинкой крыловидного отростка и остью клиновидной кости у зародышей человека и считают его аномалией развития [11]. У человека полностью окостеневшая связка, формирующая отверстие Чивинини, рассматривается как атавизм (Verma R.K. и соавт., Kamath B., Vasantha K.), так как у ряда плацентарных млекопитающих вместо связки имеется костный тяж [4, 10].
Нами обнаружено два случая билатеральной оссификации, когда наличие отверстия Чивинини с одной стороны сочеталось с неполным окостенением связки с противоположной стороны. Подобные случаи описаны Verma R.K.
Таблица
Частота встречаемости частично и полностью окостеневшей крыловидно-остистой связки
Автор Объем выборки (n) Частота встречаемости, n (%) Частично окостеневшая связка Полностью окостеневшая связка
Всего, n (%) С двух сторон, n (%) Справа, n (%) Слева, n (%) Всего, n (%) С двух сторон, n (%) Справа, n (%) Слева, n (%)
Galdames I.S. и соавт. 312 78 (25) 41 (13,14) 16 (5,12) 35 (11,21) 22 (7,05) 5 (1,6) - 2 (0,64) 3 (0,96)
Rosa R.R. и соавт. 93 26 (27,97) 18 (19,36) 9 (9,68) 3 (3,23) 6 (6,45) 8 (8,61) 5 (5,38)* 3 (3,23) -
Aggarwal B. и соавт. 67 13 (9,7) 9 (6,7) - - - 4 (2,9) - - -
Saran R.S. и соавт. 80 14 (8,75) 12 (7,5) 6 (3,75) 3 (1,87) 3 (1,87) 2 (1,25) - 1 (0,62) 1 (0,62)
Yadav A. и соавт. 500 51 (10,2) 31 (6,2) 6 (1,2) 13 (2,6) 12 (2,4) 20 (4) - 14(2,8) 6 (1,2)
Ebenraj TJ., Vishali N., 90 63 (70) 58 (64,4) 31 (34,44) 9 (10) 18 (20) 5 (5,4) - 4 (4,4) 1 (1,1)
Kamath B., Vasanth^ K. 100 17 (17,0) 16 (16,0) 1 (1,0) 5 (5,0) 10 (10,0) 1 (1,0) - 1 (1,0) -
Ryu S.-J. и соавт. 142 51 (18,0) 47 (16,6) 12(4,2) 23 (8,1) 4 (1,4) 1 (0,35) 2 (0,7)
Данное исследование 143 12 (8,4) 5 (3,5) - 2 (1,4) 3 (2,1) 11 (7,7) 4 (2,8) 4 (2,8) 3 (2,1)
Частота встречаемости частично и полностью окостеневшей крыловидно-остистой связки
Примечание:*-3 (3,23%) случая: с одной стороны - полностью окостеневшая связка, с другой - частично окостеневшая
Обмен ©ныт©м
Рис. 1. КЛКТ аксиальный (а) и сагиттальный (б) срезы, перекрест осей срезов установлен на кальцифицированную КОС справа
Рис. 2. КЛКТ аксиальный срез (а) и произвольная томограмма в вертикальной плоскости (б), реконструированная по оси обызвествленной КОС (белая стрелка). В дистальном участке связка принимает участие в образовании отверстия Чивинини (черная стрелка). Q - латеральная пластинка крыловидного отростка
на ощущение жжения, покалывания, чувство разбухания, неловкости и тяжести в правой половине языка. Явления парестезии и расстройства чувствительности отсутствовали. При осмотре пациента была выявлена легкая отечность слизистой оболочки передних 2/3 языка (больше справа), гипертрофия нитевидных сосочков и их гиперемия. Язык был болезненный при пальпации.
Пациенту была выполнена КЛКТ. На аксиальных сканах справа визуализировалась рентгенопозитивная линейная структура неравномерной толщины (0,52-0,8 мм), соединяющая костный выступ на латеральной пластинке крыловидного отростка с остью клиновидной кости. Типичная локализация обнаруженной тени позволила идентифицировать ее как обызвествленную КОС (рис. 3). Клинический диагноз: Невралгия язычного нерва справа.
У остальных 11 пациентов, у которых на КЛКТ была выявлена кальцинированная КОС, неврологическая симптоматика отсутствовала.
Полученные нами данные являются прямым подтверждением того, что окостенение КОС может приводить к невралгии язычного нерва. Однако это не всегда имеет место, о чем свидетельствуют случаи отсутствия неврологической симптоматики у лиц с полностью окостеневшей связкой. По всей видимости, это связано с индивидуальными особенностями хода ветвей нижнечелюстного нерва относительно КОС. По данным М. von Lüdinghausen и соавт., нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы чаще всего идут с латеральной стороны от связки и значительно
Рис. 3. КЛКТ (фрагмент поперечного среза), обызвествленная КОС справа (стрелка):
1 - венечный отросток нижней челюсти,
2 - шейка мыщелкового отростка нижней челюсти, 3 - основание шиловидного отростка, 4 - сосцевидный отросток, 5 -скат черепа
и соавт. [4], но их наличие не подтверждено в исследовании Goyal N., Jain A. [9].
Особенности топографии язычного нерва позволяют предположить, что частично или полностью окостеневшая КОС в сочетании с широкой латеральной пластинкой крыловидного отростка может привести к его сдавливанию [15].
У одного человека с окостеневшей КОС нами была выявлена неврологическая симптоматика. Пациент Б., 52 года, считает себя больным с апреля 2015 года, когда после переохлаждения и перенесенного острого респираторного заболевания появилась боль при глотании. Находился на лечении у оториноларинголога. Через два месяца после появления болей в области языка обратился к хирургу-стоматологу. Пациент жаловался
реже (5 из 68 наблюдений) они обнаруживаются с медиальной стороны от нее [14]. С точки зрения возможного сдавливания ветвей нижнечелюстного нерва и развития неврологических расстройств неблагоприятным является их расположение с внутренней стороны от окостеневшей КОС.
Таким образом, конусно-лучевая компьютерная томография с высокой достоверностью позволяет оценить наличие и степень кальцификации крыловидно-остистой связки in vivo. Полное окостенение связки в ряде случаев может сопровождаться сдавливанием язычного нерва. Однако роль окостеневшей крыловидно-остистой связки как первопричины компрессионной невралгии ветвей тройничного нерва не так велика, как предполагалось ранее.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Aggarwal B, Gupta M, Kumar H.J. // Anat. Soc. India. - 2012. - Vol.61, N1. - P.37-40.
2. Antonopoulou M, Piagou M, Antonopoulou S. // J. Craniomaxillofac. Surg. - 2008. - Vol.36, N2. - P.104-108.
3. Chouke K.S. // Am. J. Phys. Anthrop.- 1946.
- Vol.4. - P.203-225.
4. Verma R.K, et al. // National J. Clin. Anat. -2013. - Vol.2, N3. - P.128-133.
5. Das S, Paul S. // Bratisl. Lek. Listy. - 2007.
- Vol.108, N3. - P.141-143.
6. Ebenraj T.J,, Vishaii N. // Int. J. Cur. Res. Rev.
- 2014. - Vol.06, N10. - P.126-133.
7. Saran R.S., et al. // J. Clin. Diagn. Res. - 2013.
- Vol.7, N7. - P.1271-1275. - doi: 10.7860/ JCDR/2013/5100.3115. Epub 2013 Jul 1.
8. Galdames I.S., Matamala D.Z., Smith R.L. // Int. J. Morphol. - 2010. - Vol.28, N2. -P.405-408.
9. Goyal N, Jain A. // Surg. Radiol. Anat. - 2016 Feb 12. [Epub ahead of print].
10. KamathB., VasanthaK. // J. Clin. Diagn. Res.
- 2014. - Vol.8, N9. - P.AC10-AC13.
11. Kawakubo Y, Dodo Y, Kuraoka A. // Anthrop. Sci. - 2013. - Vol.121, N2. - P.123-130.
12. Piagkou M, et al. // Int. J. Oral Sci. - 2010.
- Vol.2, N4. - P.181-189.
13. Krmpotic-Nemanic J., et al. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 1999. - Vol.256. - P.205-208.
14. M. von Lüdinghausen, et al. // Surg. Radiol. Anat. - 2006. - Vol.8, N3. - P.284-292.
15. Peuker EI, Fischer G, Filler T.J. // Clin. Anat.
- 2001. - Vol.14, N4. - P.282-284.
16. Rosa R.R., et al. // Acta Odontol. Latinoam.
- 2010. - Vol.23, N1. - P.63-67.
17. Ryu S.-J. // Anat Cell Biol. - 2016. -Vol.49, N2. - P.143-150. - doi: 10.5115/ acb.2016.49.2.143.
18. Yadav A, Kumar V, Niranja N.R. // Anat. Res. Int. [Электронный ресурс]. - 2014. - Mode of access : http://dx.doi.org/10.1155/2014/286794.
- Date of access: 24.10.2016.
Поступила 20.09.2016
