CC BY
26
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Путинцева Е.В., Бондарев Г.А.
ОКИСЛЕННЫЕ ЛИПОПРОТЕИНЫ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ ДО И ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОКИСЛЕННЫЕ ЛИПОПРОТЕИНЫ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ ДО И ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Путинцева Е.В., Бондарев Г.А.
Курский государственный медицинский университет
Резюме
Проведен анализ содержания окисленных липопротеинов низкой плотности у 68 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей до и после реконструктивных операций и рентгенэндоваскулярной ангиопластики со стентированием подвздошных артерий, а также при развитии стенотических окклюзий зон анастомозов.
Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окисленные липопротеины низкой плотности, реконструктивные операции.
УДК: 616.13.002.18-004.6-031.38-089
OXIDIZED LOW-DENSITY LIPOPROTEIN BEFORE AND AFTER RECONSTRUCTIVE SURGERY ON THE MAIN ARTERIES OF LOWER LIMBS
Lazarenko V.A., Bobrovskaya E.A., Putintseva EV., Bondarev G.A.
Oxidized low-density lipoprotein (Ox-LDL) has been evaluated in 68 patients with lower limbs atherosclerosis obliterans before and after reconstructive surgery and angioplasty with iliac arteries stenting.
Keywords: obliterating atherosclerosis of arteries of low limbs, Oxidized low-density lipoprotein, reconstructive surgery.
Известно, что важнейшим фактором риска развития и прогрессирования атеросклеротического процесса является атерогенная дислипидемия [2]. В исследовании Корневой В.А., посвященном изучению особенностей липидного состава крови у больных с ате-росклеротическим процессом различной локализации, при фенотипировании дислипидемии, показано, что для коронарного и мультифокального атеросклероза характерным является II тип, для церебрального - IV тип гиперлипидемии [6]. Вместе с тем, из «липидной триады», проявляющейся гипертриглицеридемией, низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности, повышением фракции липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), основным атерогенным классом в настоящее время считаются именно последние, которые должны подвергнуться модификации в процессе избыточного перекисного окисления липидов, входящих в их состав [2]. Согласно данным Virella G. еt all. (2008) перекисной модификации в наибольшей степени подвергаются «атерогенные» фракции липо-протеинов - ЛПНП [22].
Окисленные ЛПНП играют ключевую роль в развитии атеросклероза, выступая как инициаторы и индукторы атерогенеза в сосудистой стенке, что подтверждается рядом авторов [3, 4, 5]. Последние активируют клетки эндотелия, продуцирующие MCP-1 (Monocyte Chemo-attractant Protein- 1) [18], привлекающий моноциты из просвета сосуда в субэндотелиальное пространство, ускоряя дифференциацию моноцитов в макрофаги, которые фагоцитируют модифицированные ЛПНП [4]. На активированных макрофагах и гладкомышечных клетках экспрессируются скевенджер-рецепторы, которые могут распознавать различные формы модифицированных
ЛПНП [23] .Окислительная модификация последних способствует их быстрому и нерегулируемому захвату через скэвенджер-рецепторы макрофагов гладкомышечных клеток артериальной стенки, что приводит к массивному внутриклеточному накоплению эфиров холестерина и трансформации в пенистые клетки [7, 20].
В свою очередь, как показано в работах Джанашия П.Х. (2000), Драпкиной О.М. (2010) [1, 2], активированные макрофаги и пенистые клетки высвобождают факторы роста, провоспалительные цитокины, молекулы адгезии, еще больше усиливающие проницаемость эндотелия и способствующие росту атеросклеротической бляшки, стенозирующей просвет артерий [8, 11, 12].
Кроме того, перекисная модификация ЛПНП сопровождается увеличением их иммуногенности, являясь мишенью аутоиммунных реакций, что находит подтверждение в аутоиммунной теории атеросклероза [10, 13, 17, 19]. Провоспалительное действие окисленных ЛПНП отмечено и в работах Tsimikas S. et al. [21].
Многие исследователи указывают на то, что не уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП, а содержание окисленныхЛПНП является наиболее важным и информативным диагностическим маркером атеросклероза [7, 16].
В работах Holvoet Р. et al. [14] показано, что у пациентов с поражением коронарных артерий в плазме крови существенно повышен уровень окисленных ЛПНП, при этом сходный уровень наблюдался и у пациентов с острым коронарным синдромом. Достоверная корреляция между коронарным атеросклерозом и уровнем циркулирующих окисленных ЛПНП, особенно у лиц моложе шестидесяти лет, отмечена и в исследованиях Tsimikas S. et all. на основе анализа 504 больных [21]. Выявлена взаимосвязь также
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Путинцева Е.В., Бондарев Г.А. ОКИСЛЕННЫЕ ЛИПОПРОТЕИНЫ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ ДО И ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
между субклиническим атеросклерозом и уровнем циркулирующих окисленных ЛПНП [15].
Фефеловой Е.В. установлено, что повышение окисленных ЛПНП коррелирует с тяжестью заболевания [9].
В связи с этим представляет интерес изучение окисленных ЛПНП у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей до и после реконструктивных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей.
В исследование включено 68 больных,страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, средний возраст 59,7 ± 16,3 лет, со II Б - III степенью хронической артериальной недостаточности по классификации R. Fontaine - А.В. Покровского, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней Курского государственного медицинского университета на базе Областной клинической больницы г. Курска. По характеру выполненного хирургического вмешательства больные распределены на три подгруппы: аорто-бедрен-ное шунтирование (n = 20), бедренно-подколенное шунтирование (n = 32) и рентгенэдоваскулярная ангиопластика и стентирование подвздошных артерий (n = 16).
Из обследованных пациентов у 30 возникли стено-тические окклюзии сосудистых анастомозов (у 13 после аорто-бедренного шунтирования, у 17 после бедренно-подколенного шунтирования).
Группу контроля составили 20 клинически здоровых добровольцев в возрасте 25,6 ± 0,6 лет.
Уровень окисленных ЛПНП в крови пациентов определяли исходно до операции, через 5 дней после хирургического вмешательства. В группе контроля анализ выполняли однократно. У пациентов с осложнениями при развитии стенотической окклюзии анастомозов - в пер-
вые 20 минут пребывания в стационаре, до начала проведения антикоагулянтной и реолитической терапии. Кровь для исследования забирали натощак после 12 часового голодания в утренние часы из локтевой вены после получения письменного информированного согласия каждого пациента. В группе исследования для диагностики местной концентрации окисленных ЛПНП в пораженной конечности определяли содержание последнего в плазме крови, взятой из подкожной вены тыла стопы.
Определение уровня окисленных ЛПНП производили твердофазным иммуноферментным методом с помощью иммуноферментного набора Mercodia Oxidized LDD ELISA, Mercodia AB на планшетном фотометре Tecan (Австрия). Нормальные значения 26-117 МЕд/л.
Статистический анализ результатов исследования выполняли с помощью компьютерной программы статистической обработки данных путем вычисления средних арифметических (М) и средних ошибок средних (m). Оценка достоверности различия средних значений производили с помощью параметрического t - критерия Стьюдента. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.
У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей отмечалось увеличение содержания окисленных ЛПНП в среднем в 2,5 раза среди всех обследуемых пациентов по сравнению с группой контроля (табл. 1).
Для изучения влияния варианта оперативного вмешательства на уровень окисленных ЛПНП подгруппы больных проанализированы по отдельности в зависимости от характера реконструктивной операции. Результаты исследования окисленных ЛПНП при различных методах оперативного лечения представлены в табл. 2.
Табл. 1. Уровень окисленных ЛПНП у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей до и после операции и у здоровых людей в сопоставимой группе, М ± т
Системная концентрация окисленных ЛПНП, МЕд/л Местная концентрация окисленных ЛПНП, МЕд/л Достоверность различий относительно системной концентрации
Пациенты облитерирующим до операции 95,95 ± 0,95* 99,16 ± 1,34 р = 0,05
атеросклерозом(n = 68) после операции 80,01 ± 1,39*# 77,19 ± 1,1# р = 0,11
Контроль(n = 20) 38,47 ± 2,05
Примечание: * - р < 0,05 относительно группы здоровых людей, # - р < 0,05 относительно до операционного уровня.
Табл. 2. Результаты исследования окисленных ЛПНП при различных методах оперативного лечения, М ± т
Вид оперативного Концентрация окисленных ЛПНП, МЕд/л Достоверность различий относительно
вмешательства Системный кровоток Местный кровоток системной концентрации
АБШ (n = 20) до операции 96,5 ± 0,48 100,85 ± 0,63 р < 0,0001
после операции 79,65 ± 1,17* 76,4 ± 1,23# р = 0,06
БПШ (n = 32) до операции 91,56 ± 1,38 92,56 ± 2,05 р = 0,68
после операции 72,71 ± 1,68* 73,34 ± 1,7# р = 0,79
Стентирование(n = 16) до операции 104,06 ± 1,4 110,25 ± 1,36 р = 0,003
после операции 95,06 ± 0,98* 85,87 ± 1,29# р < 0,0001
Примечание: * - р < 0,05 относительно системной концентрации до операции. #р - < 0,05относительно местной концентрации до операции.
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Путинцева Е.В., Бондарев Г.А.
ОКИСЛЕННЫЕ ЛИПОПРОТЕИНЫ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ ДО И ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
При анализе исходного уровня окисленных ЛПНП по подгруппам наблюдалась повышенная концентрация относительно контрольных значений перед выполнением аорто-бедренного, бедренно-подколенного шунтирования и ангиопластики со стентированием подвздошных артерий в 2,5; 2,3; 2,7 раза, соответственно (р < 0,0001).
Содержание окисленных ЛПНПв системном кровотоке у пациентов контрольной группы составило 38,47 ± 2,05 МЕд/л.
Концентрация окисленных ЛПНП у пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в местном кровотоке также была достаточно высокой, превышая в среднем системный уровень на 3,34% (р = 0,053). Наибольшая разница между показателями системного и местного кровотока диагностирована в группе пациентов перед ангиопластикой со стентиро-ванием, составляя 5,94% (р = 0,003).
В послеоперационном периоде у всех пациентов выявлено статистически значимое снижение уровня окисленных ЛПНП в системном кровотоке в среднем на 16,61% (р < 0,0001) относительно исходного уровня. Так, после проведения аорто-бедренного шунтирования системная концентрация окисленных ЛПНП уменьшилась на 17,46%, после бедренно-подколенного шунтирования
- на 20,58%, после стентирования подвздошных артерий
- на 8,64% (р < 0,05).
Вместе с тем, послеоперационные значения окисленных ЛПНП остаются высокими по сравнению с группой контроля, в среднем в 2,07 раза. После выполнения аорто-бедренного шунтирования уровень окисленных ЛПНП был больше контроля в 2,07 раза, после бедренно-подко-ленного шунтирования - в 1,89 раза, после ангиопластики со стентированием подвздошных артерий - в 2,47 раза (р < 0,0001).0тмечалось снижение уровня окисленных ЛПНП и в местном кровотоке после операции относительно исходного уровня, составляя в среднем 22,15%, а при анализе по подгруппам: после аорто-бедренного шунтирования - на 24,24%, после бедренно-подколен-ного шунтирования - на 20,76%, после ангиопластики со стентированием - на 9,66% (р < 0,0001).
Обращает на себя внимание снижение послеоперационной концентрации окисленных ЛПНП в оперированной конечности относительно системного кровотока, однако разница статистически незначимая и в среднем среди всех пациентов составила 3,52% (р = 0,11). При анализе в подгруппах в зависимости от вида оперативного вмешательства отмечено, что после бедренно-подколен-ного шунтирования статистически значимой разницы между системной и местной концентрацией окисленных ЛПНП не отмечено (0,85%, р = 0,79). После проведения аорто-бедренной реконструкции концентрация окисленных ЛПНП в оперированной конечности была ниже послеоперационных показателей системного кровотока на 4,08% (р = 0,06). Более выраженная статистически значимая разница в 22,1% между местной и системной концентрацией окисленных ЛПНП выявлена после вы-
полнения ангиопластики со стентированием, составляя в среднем 85,87 ± 1,29 МЕд/л против 95,06 ± 0,98 МЕд/л (р < 0,0001). Вероятно, этот факт можно объяснить вовлечением окисленных ЛПНП в субэндотелиальное пространство сосудов, способствуя тем самым формированию пенистых клеток. Однако, последнее требует дальнейшего изучения.
В проведенных нами исследованиях было обнаружено, что развитие рестеноза сосудистых анастомозов после реконструктивных вмешательств сопровождается системным увеличением количества окисленных ЛПНП, составляя 133,66 ± 3,96 МЕд/л, статистически значимо превышая уровень контрольной группы в 3,47 раза (р < 0,0001). Также возрастает концентрация окисленных ЛПНП и в местном кровотоке, достигая в среднем 138,16 ± 4,57 МЕд/л, не имея статистически значимых отличий с системной концентрацией (3,36%, р = 0,46). Результаты исследования окисленных ЛПНП при стенозах сосудистых анастомозов при различных методах оперативного лечения представлены в табл. 3.
Таким образом, определение окисленных ЛПНП могут иметь самостоятельную диагностическую ценность в динамике после оперативного вмешательства при про-грессировании атеросклероза.
Табл. 3. Результаты исследования окисленных ЛПНП при стенозах сосудистых анастомозов при различных методах оперативного лечения, М ± т
Вид оперативного вмешательства (n = 20) Концентрация окисленных ЛПНП, МЕд/л Достоверность различий относительно системной концентрации
Системный кровоток Местный кровоток
АБШ (n = 13) 143,15 ± 6,52 147,3 ± 7,25 р = 0,67
БПШ (n = 17) 126,41 ± 4,27 131,17 ± 5,44 р = 0,49
Выводы
1. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей наблюдается значительное повышение уровня окисленных ЛПНП, как в системном, так и в местном кровотоке.
2. Нарастание концентраций окисленных ЛПНП в сыворотке крови является неблагоприятным фактором.
3. Достоверное повышение концентрации окисленных ЛПНП позволяет рекомендовать этот показатель в качестве дополнительных критериев для диагностики стенотической окклюзии.
4. Повышение уровня окисленных ЛПНП требует проведения дополнительной коррекции в до и послеоперационном периоде.
Литература
1. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. Дислипидемии: клиника, диагностика, лечение. М.: РГМУ. 2000. - 48 с.
2. Драпкина О.М., Буеверова Е.Л., Ивашкин В.Т. Атерогенная дислипи-демия и печень // Атеросклероз и дислипидемии. - 2010. - №1 (1). - С. 20-26.
Лазаренко В.А., Бобровская Е.А., Путинцева Е.В., Бондарев Г.А. ОКИСЛЕННЫЕ ЛИПОПРОТЕИНЫ НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ ДО И ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
3. Жиляева Ю.А., Михин В.П., Жиляева О.А. и др. Состояние параметров перекисного окисления липидов крови и эластических свойств сосудистой стенки у больных ишемической болезнью сердца на фоне терапии дженерическими статинами // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье».
- 2013. - № 4. - С. 66-72.
4. Зенков Н.К., Меньшикова Е.Б. // Успехи соврем, биологии. - 1996. - Т. 116. Вып. 6. - С. 729.
5. Климов А.Н., Никуличева Н.П. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. СПб.: Питер Пресс.1995. - 304 с.
6. Корнева В.А. Особенности липидного обмена у больных с атеросклеротиче-ским поражением коронарных и мозговых артерий // Клиническая медицина.
- 2005. - № 2. - С. 44-47.
7. Ланкин В.З.,Тихазе А.К., Кумскова Е.М. Особенности модификации ли-попротеинов низкой плотности в развитии атеросклероза и сахарного диабета типа 2 // Кардиологический вестн. - 2008. - Т.3, № 1. - С. 60-68.
8. Семенова А.Е., Сергиенко И.В., Кухарчук В.В. Возможные механизмы стабилизации атеросклеротической бляшки на фоне терапии розувастатином // Атеросклероз и дислипидемии. - 2010. - №1 (1). - С. 15-19.
9. Фефелова Е.В., Хышиктуев Б.С., Максименя М.В. и др. Содержание окисленных липопротеинов низкой плотности и антител к ним у здоровых лиц
и у пациентов с сердечно-сосудистой патологией // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 1. - С. 6-8.
10. Хлюстов В.Н. Аутоиммунные механизмы в патогенезе атеросклероза // Успехи современного естествознания. - 2007. - № 12 - С. 66-68.
11. Berliner J. Introduction. Lipid oxidation products and atherosclerosis. VasculPhar-macol. - 2002.- Vol. 38(4). - Р. 187-191.
12. Bochkov V.N., Mechtcheriakova D., Lucerna M. et al. Oxidized phospholipids stimulate tissue factor expression in human endothelial cells via activation of ERK/ EGR-1 and Ca2+/NFAT. Blood. - 2002.- Vol. 1.99(1). - Р. 199-206.
13. Galkina E., Ley K. Immune and inflammatory mechanisms of atherosclerosis // Annu. Rev. Immunol. - 2009. - Vol. 27. - P. 165-197.
14. Holvoet P. Endothelial dysfunction, oxidation of lowdensity lipoprotein and cardiovascular disease. Ther. Apheresis and Dialysis. - 1999. Vol. 3(4). - Р. 287-292.
15. Hulthe J., Fogerberg B. Circulating oxidized LDL is associated with subclinical atherosclerosis development and inflammatory cytokines (AIR study). Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2002. - Vol.22. - P. 1162-1167.
16. Johnston N., Jernberg T., Lagerqvist B. et al. Improved identification of patients with coronary artery disease by the use of new lipid and lipoprotein biomarkers. // Am J Cardiol. - 2006. - Vol.97 (5). - P. 640-645.
17. Mandal K., Jahangiri M., Xu Q. Autoimmune mechanisms of atherosclerosis // Handb. Exp. Pharmacol. - 2005. - Vol. 170. - P. 723-743.
18. Navab M., Berliner J.A., Watson A.D. et al. The Yin and Yang of oxidation in the development of the fatty streak. A review based on the 1994 George Lyman Duff Memorial Lecture. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 1996.Vol. 16(7). - P. 831-842.
19. Sherer Y., Shoenfeld Y. Mechanisms of disease: atherosclerosis in autoimmune diseases // Nat. Clin. Pract. Rheumatol. - 2006. - Vol. 2. - P. 99-106.
20. Steinberg D. Atherogenesis in perspective: hypercholesterolemia and inflammation as partners in crime // Nature Medicine. 2002. Vol. 8. P. 1211-1218.
21. Tsimikas S., Brilakis E.S., Miller E.R. et al. Oxidized Phospholipids, Lp(a) Lipoprotein, and Coronary Artery Disease. N Engl J Med. - 2005. Vol. 7. (353). - P. 46-57.
22. Virella G., Lopes-Virella M. F. Atherogenesis and the humoral immune response to modified lipoproteins // Atherosclerosis. - 2008. - Vol. 200. N 2. - P. 239-246.
23. Yamada Y., Doi T., Hamakubo T., Kodama T. Scavenger receptor family proteins: roles for atherosclerosis, host defence and disorders of the central nervous system. Cell Mol Life Sci. - 1998. - Vol.54 (7). - P. 628-640.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Бобровская Елена Анатольевна 305041, г. Курск, ул. К.Маркса, д. 3. e-mail: [email protected]
