CC BY
34
УДК 616-006
Р.Р. ШАКИРОВ1, М.И. ЗИГАНШИН1, О.Ю. КАРПУХИН1 2
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань 2Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Оказание неотложной помощи пациентам с осложненным колоректальным раком
Контактная информация:
Шакиров Раис Рафисович — колопроктолог отделения колопроктологии
Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7 (843) 231-21-64, e-mail: raiskazan2@mail.ru
В статье представлен анализ результатов работы колопроктологического отделения ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» за 2017-2018 гг. по оказанию неотложной помощи пациентам с осложненным колоректальным раком. 62 (95,4%) пациента, поступившие по неотложным показаниям, подлежали оперативному лечению. Из них у 51 (82,3%) выполнено радикальное удаление первичной опухоли с регионарной лимфодиссекцией в объеме D2-D3. У 4 (7,8%) провели комбинированное вмешательство без восстановления непрерывности кишечной трубки. Послеоперационный период осложнился у 16 (25,8%) пациентов, послеоперационная летальность при осложненном колоректальным раком составила 12,3%. Необходимыми условиями оказания хирургической помощи пациентам с осложненным колоректальным раком в непрофильном учреждении является наличие в составе отделения квалифицированных колопроктологов, имеющих сертификат по онкологии, мультидисциплинарный подход к ведению пациентов, а также тесное взаимодействие с онкодиспансером для соблюдения преемственности при оказании всего комплекса медицинской помощи онкологическому пациенту.
Ключевые слова: отделение колопроктологии, осложненный колоректальный рак, хирургические вмешательства.
(Для цитирования: Шакиров Р.Р., Зиганшин М.И., Карпухин О.Ю. Оказание неотложной помощи пациентам с осложненным колоректальным раком. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 2), С. 104-107) DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-104-107
R.R. SHAKIROV1, M.I.ZIGANSHIN1, O.Yu. KARPUKHIN12
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan 2Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan
Emergency care for patients with complicated colorectal cancer
Contact details:
Shakirov R.R. — Coloproctologist of the Department of Coloproctology
Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Republic of Tatarstan, Russian Federation, 420064, tel. (843) 231-21-64, e-mail: raiskazan2@mail.ru
The article presents an analysis of the work results of the Coloproctology Department of State Autonomous Health Care Institution «Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan» for 2017-2018 in providing emergency care for patients with complicated colorectal cancer. 62 (95.4%) patients admitted for emergency indications were subject to surgical treatment. Of these, 51 (82,3%) underwent radical removal of primary tumor with regional lymphadenectomy in amount of D2-D3. Combined intervention without restoring intestinal tube continuity was conducted for four (7,8%) people. The postoperative period was complicated in 16 (25,8%) patients; the postoperative mortality rate in patients with complicated colorectal cancer amounted to 12,3%. The necessary conditions for the provision of surgical care to patients with complicated colorectal cancer in a non-core institution are: presence of qualified coloproctologists with the oncology certificates, multidisciplinary approach to patients management, and close interaction with the oncology dispensary to ensure continuity in provision of the entire range of medical care for an oncological patient. Key words: Department of Coloproctology, complicated colorectal cancer, surgical interventions.
(For citation: Shakirov R.R., Ziganshin M.I., Karpukhin O.Yu. Emergency care for patients with complicated colorectal cancer. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 2), P. 104-107)
Том 17, № 6 (часть 2). 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 105
Введение
За последние 10 лет в России отмечается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком, при этом колоректальный рак остается в лидерах среди злокачественных новообразований. По данным А.Д. Каприна с соавторами, в 2017 г. в России зарегистрированы 61 921 пациент с впервые установленным диагнозом «колоректальный рак» [1]. Отсутствие онкологической настороженности и осведомленности пациентов, длительное бессимптомное течение колоректального рака и, как следствие, поздняя обращаемость за медицинской помощью, а также недостаточное диагностическое оснащение первичного звена здравоохранения приводят к тому, что у 50-89% пациентов осложнения являются первичной манифестацией заболевания и причиной госпитализации чаще всего в непрофильные хирургические отделения [2]. При этом экстренные и срочные оперативные вмешательства, несмотря на менее благоприятный прогноз, чем у плановых операций, являются методом выбора [3-6].
Цель исследования — анализ результатов лечения пациентов с осложненным колоректальным раком в отделении колопроктологии многопрофильного стационара за двухлетний период.
Материалы и методы
Отделение колопроктологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» — республиканский центр по оказанию помощи больным с разнообразной патологией толстой кишки, заднего прохода и параректальной области. Согласно нормативным документам, отделение колопроктологии, в котором работают сертифицированные врачи-онкологи, оказывает медицинскую помощь больным с доброкачественными и злокачественными новообразованиями толстой кишки и анального канала в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи. Особенностью Республиканской клинической больницы является режим работы «24 / 7 / 365». Поступление пациентов с разнообразной патологией толстой кишки по неотложным показаниям в отделение колопрок-тологии осуществляется в основном в результате самостоятельного их обращения в приемно-диагно-стическое отделение, а также по линии санавиации из центральных районных и участковых больниц либо бригадами скорой медицинской помощи.
За период с 2017 по 2018 гг. на 25 койках в отделении колопроктологии пролечены 1962 пациента, из них по неотложным показаниям госпитализированы 288 (14,7%). Доминирующую группу при этом составили 89 (30,9%) пациентов с разнообразным спектром тяжелых осложнений на фоне воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и ди-вертикулярной болезни ободочной кишки. Вторую
по численности группу составили пациенты с осложненным колоректальным раком — 65 (22,6%), третью — пациенты с осложненной патологией прямой кишки (острый геморрой, острая анальная трещина, травма прямой кишки и анального сфинктера) — 61 (21,2%). При этом структура неотложной патологии за рассматриваемый двухлетний период практически не менялась, основные группы в рассматриваемых годах были представлены воспалительными заболеваниями толстой кишки и опухолевой патологией, но количество пациентов с осложненным колоректальным раком увеличилось в 2018 г. на 24,1%.
Из госпитализированных за двухлетний период пациентов с различными осложнениями злокачественных новообразований толстой кишки преобладали женщины — 37 (56,9%), мужчин было 28 (43,1%). Средний возраст составил 67,4 ± 11,2 лет. Самому молодому пациенту был 31 год (рак прямой кишки), а самому пожилому — 92 года (рак слепой кишки). В левой половине ободочной кишки опухоль локализовалась чаще — 29 (44,6%), чем в правой — 14 (21,5%) пациентов. Злокачественное новообразование в прямой кишке обнаружено в 22 (33,9%) случаях клинических наблюдений.
Результаты
Острая обтурационная толстокишечная непроходимость констатирована у 55 (84,6%) пациентов и явилась наиболее частым осложнением колорек-тального рака (табл. 1). В 8 (12,3%) наблюдениях новообразование кишки осложнилось кровотечением, а в 2 (3,1%) — формированием параканкроз-ного абсцесса. 62 (95,4%) пациента, поступивших в неотложном порядке, подлежали оперативному вмешательству, а у 3 (5,6%) ограничились консервативным лечением. У двоих из этих пациентов с ранее наложенными обходными анастомозами по поводу нерезектабельных опухолей (рТ4ЬЫ + М1) развившаяся на отдаленных сроках кишечная непроходимость разрешилась консервативно. А еще у одного пациента с эпизодом кровотечения из опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки ге-мостатическая терапия была успешной, рецидива кровотечения за время пребывания в стационаре не отмечено. Пациент направлен в онкологический диспансер для проведения курса предоперационной лучевой терапии.
Поступавшие по неотложным показаниям пациенты оперировались в экстренном, срочном и отсроченном порядке (табл. 2.). В экстренном порядке оперированы 12 (19,35%) пациентов в связи с исходной тяжестью состояния, риском перфорации кишки на фоне ее значительной дилатации и наличием симптомов раздражения брюшины. Состояние 20 (32,26%) позволило провести предоперационную подготовку на протяжении 12-24 ч, однако
Таблица 1. Виды осложнений колоректального рака за период 2017-2018 гг. Table 1. Types of complications of colorectal cancer in 2017-2018
Вид осложнений Количество пациентов %
Острая кишечная непроходимость 55 84,6
Кровотечение 8 12,3
Параканкрозный абсцесс 2 3,1
Всего: 65 100
Таблица 2. Локализация опухолевого процесса, сроки проведенного оперативного лечения, летальность
Table 2. Localization of the tumor process, timing of surgical treatment, mortality
Локализация опухоли Количество пациентов % Сроки выполнения операций Количество оперированных пациентов Количество летальных исходов
Правая половина ободочной кишки 14 21,5 Экстренные 2 0
Срочные и отсроченные 11 1
Левая половина ободочной кишки 29 44,6 Экстренные 5 0
Срочные и отсроченные 23 5
Прямая кишка 22 33,9 Экстренные 5 0
Срочные и отсроченные 16 2
Всего: 65 100 62 8
частичное разрешение кишечной непроходимости либо отсутствие явной положительной динамики потребовало выполнения срочного оперативного вмешательства. У 30 (48,39%) пациентов комплекс консервативных мероприятий, направленный на разрешение непроходимости, был успешен. При разрешении явлений кишечной непроходимости пациенты оперированы в отсроченном порядке после проведения комплексного обследования, включающего лабораторные методы, рентгенологическое исследование, УЗИ, мультиспиральную компьютерную томографию и колоноскопию с биопсией опухоли, а также консультаций смежных специалистов с назначением корригирующей терапии при наличии сопутствующей патологии.
Радикальное оперативное вмешательство выполнено у 51 (82,3%) пациента: с лимфодиссекцией в объеме D2 — у 37 (72,5%) пациентов, а при стадии Т3-Т4, клинических данных о возможном поражении регионарных лимфатических узлов (сЫ1-2), а также у пациентов молодого возраста — в объеме D3-14 (27,5%). При этом первичный анастомоз наложен у 20 (32,3%) пациентов, у 7 (11,3%) из-за риска несостоятельности аппаратного анастомоза он дополнен превентивной коло- или илеостомой. Радикальное удаление опухоли в объеме обструк-тивной резекции (операция Гартмана либо типа Гартмана) выполнено в 20 (32,3%) случаях. Необходимо отметить, что в 4 (7,8%) случаях радикальное оперативное лечение потребовало выполнения комбинированного вмешательства: с резекцией мочевого пузыря у 2 пациентов; экстирпацией матки, резекцией мочевого пузыря — 1; петли тонкой кишки — 1. Все комбинированные оперативные вмешательства завершены без восстановления непрерывности кишечного тракта, посредством наложения одноствольной колостомы. Сочетанных оперативных вмешательств в группе пациентов с осложненным колоректальным раком не было.
У 2 (3,2%) пациентов с наличием отдаленных метастазов выполнены паллиативные (циторедук-тивные) операции с удалением первичного очага. Один из них с билобарным поражением печени после выписки из клиники направлен на химиотера-
пию. Другой, с поражением правой доли печени после 6 курсов химиотерапии оперирован в онко-диспансере в объеме правосторонней гемигепатэк-томии. Первичное удаление метастатического очага в нашей клинике не производилось из-за тяжести пациента, обусловленного ургентным состоянием.
Симптоматические вмешательства при нерезек-табельности опухоли и распространенном канце-роматозе выполнены у 8 (12,9%) пациентов: разгрузочная колостома — 7 пациентов, обходной анастомоз — 1.
В 1 (1,6%) наблюдении у молодого пациента с низкой локализацией опухоли прямой кишки, осложненной острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, разгрузочная колостома наложена в качестве первого этапа лечения для подготовки к радикальной операции.
Весь операционный материал направлялся на патогистологическое исследование с последующим стадированием опухолевого процесса согласно восьмому изданию 2017 г. «TNM: Классификация злокачественных опухолей». При патогистологи-ческом исследовании резецированных препаратов кишки и биопсийного материала установлена аде-нокарцинома различной степени дифференцировки и лишь в одном наблюдении — мезенхимальная опухоль больших размеров, исходящая из сигмовидной кишки и сдавливавшая ее просвет. В онкодиспан-сере, где был произведен пересмотр гистоблоков с иммуногистохимическим исследованием, сделано заключение: гастроинтестинальная опухоль из автономных нервов GANT — вариант гастроинтести-нальных стромальных опухолей.
Послеоперационный период осложнился у 16 (25,8%) пациентов: продолжающимся гнойно-фибринозным перитонитом — 2 (12,5%); со стороны сердечно-сосудистой системы: инфарктом миокарда, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, мезентеральным тромбозом, тромбофлебитом — 4 (25,0%); дыхательной системы — пневмонией, 5 (31,25%); раны — нагноением, 5 (31,25%). При этом к хирургической коррекции прибегли в 4 (25,0%) случаях. У 2 пациентов с продолжающимся перитонитом выполнена релапаротомия с санацией
Том 17, № б (часть 2). 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 107
и дренированием брюшной полости. В одном наблюдении на 7 сутки после левосторонней гемико-лэктомии произведена релапаротомия, колэктомия по поводу полисегментарного тромбоза артерий ободочной кишки, осложненного некрозом и перфорацией ее стенки. В другом — из-за высокого риска дислокации колостомы на фоне параколосто-мического нагноения произведено наложение разгрузочной трансверзостомы через минилапаротом-ный разрез.
Послеоперационная летальность у пациентов с осложненным колоректальным раком — 8 (12,3%) пациентов. Причинами летальных исходов были: инфаркт миокарда — 2; мезентериальный тромбоз — 1; прогрессирующий ДВС синдром — 2; продолжающийся перитонит — 1, полиорганная недостаточность — 2.
Обсуждение
Рост заболеваемости и смертности при коло-ректальном раке за последнее десятилетие диктует необходимость разработки новых подходов к его диагностике и лечению. Особенно актуальной остается проблема оказания квалифицированной хирургической помощи пациентам с осложненным колоректальным раком. Неотложная медицинская помощь сегодня, как правило, оказывается в непрофильных хирургических отделениях, что не может не сказаться на ее качестве. Своевременная, в соответствии с установленными стандартами медицинская помощь пациентам, а также мульти-дисциплинарный подход к ее оказанию являются ключевыми моментами в успешности диагностики и лечения рака толстой кишки. Обеспечить данный подход можно в отделении колопроктологии многопрофильного стационара, где работают сертифицированные врачи-онкологии и налажено тесное взаимодействие с онкологическим диспансером. Преимуществом такого стационара является возможность проведения комплексного обследования, включающего лабораторные методы, рентгенологическое исследование, УЗИ, мультиспиральную компьютерную томографию, колоноскопию с биопсией опухоли, выполнение оперативных вмешательств, отвечающих современным требованиям онколо-
гии, а также консультаций смежных специалистов с назначением корригирующей терапии при наличии сопутствующей патологии или при осложненном послеоперационном течении. К преимуществам также можно отнести отвечающую современным требованиям анестезиологическую и реанимационную службы.
Выводы
В отделении колопроктологии многопрофильного стационара может оказываться высококвалифицированная, отвечающая современным требованиям, помощь пациентам с осложненным колоректальным раком. Мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению позволяет минимизировать летальность у неотложных пациентов и проводить своевременную коррекцию послеоперационных осложнений. Многопрофильность клиники позволяет привлекать смежных специалистов, а тесное взаимодействие с онкодиспансером — соблюсти преемственность при проведении лучевой и химиотерапии.
Шакиров Р.Р.
https://orcid.org/0000-0001-8344-2696
Карпухин О.Ю.
https://orcid.org/0000-0002-7479-4945.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова В.Г. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 г. // МНИОИ имени П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. - М., 2018. - 236 с. - ISBN 978-5-85502-237-7.
2. Щаева С.Н., Ачкасов С.И. Оценка радикальности экстренных оперативных вмешательств у больных с осложненным колоректальным раком // Колопроктология.— 2017. — № 2 (60). — С. 30-35.
3. Ascanelli S., Navarra G., Tonini G. Early and late outcome after surgery for colorectal cancer: elective versus emergency surgery // Tumori. — 2003 — Vol. 89. — P. 606-609.
4. Biondo S., Pares D., Frago R. et al. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality // Dis. Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47 (11). — P. 1889-1897.
5. Chiappa P.A., Zbar A., Biella F. One — stage resection and primary anastomosis following acute obstruction of left colon for cancer // Am. Surg. — 2008. — Vol. 74 (7). — P. 619-622.
6. Merkel S., Meyer C., Paradopoulos T. et al. Urgent surgery in colon carcinoma // Zentralbl Chir. — 2007. — Vol. 132 (1). — P. 16-25.
