CC BY
7Association // J Am Coll Cardiol. - 2014 Jul. - Vol.1;63(25 Pt B). - P. 2889-934.
Чернышов П.Ю.1, Лахов А.С.2
ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ОБЪЕКТАХ ЧЕМПИОНАТА МИРА ПО ФУТБОЛУ FIFA 2018 ГОДА В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
1. ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника №4» Самара, Россия
2. ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Самара, Россия
Chernishev P.U.1, Lakhov A.S.2
PROVIDING EMERGENCY NEUROLOGICAL ASSISTANCE FOR OBJECTS OF THE FIFA 2018 FOOTBALL WORLD CHAMPIONSHIP IN
THE SAMARA REGION
1. Samara Municipal Outpatient Hospital №4, Samara, Russia 2. Samara State Medical University, Samara, Russia
Контактная информация: Чернышов Петр Юрьевич E-mail: [email protected]
Резюме. Обращения за медицинской помощью по поводу неврологических заболеваний составляют около 13 % в структуре общего числа обращений на объектах чемпионата мира по футболу. Ввиду высокой частоты встречаемости неотложных неврологических состояний, все медицинские работники должны быть знакомы с их дифференциальной диагностикой и тактикой ведения на догоспитальном этапе.
Рассмотрены наиболее частые острые жизнеугрожающие неврологические состояния - острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и эпилепсия, осложненная развитием эпилептического статуса.
Статья посвящена аспектам оказания неотложной неврологической медицинской помощи на объектах чемпионата мира по футболу FIFA 2018 года, с акцентом на мероприятия на догоспитальном этапе. Была приведена статистика распространённости данной патологии, приведены примеры клиники,
критерии диагностики и лечения согласно стандартам оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе ведения пациентов.
Ключевые слова: неврология, острое нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия, эпилептический приступ, эпилептический статус.
Abstract. Appeals for medical care for neurological diseases are about 13% in the structure of the total number of applications at the facilities of the World Football Championships. Due to the high frequency of occurrence of urgent neurological conditions, all health professionals should be familiar with their differential diagnosis and tactics of management at the prehospital stage.
The most frequent acute life-threatening neurological conditions -strokes and epilepsy, complicated by the development of epileptic status are considered.
The article is devoted to the aspects of providing emergency neurological medical care at the venues of FIFA World Cup 2018 with an emphasis on prehospital medical care. The statistics of prevalence of this pathology, examples of the clinic, criteria for diagnosis and treatment according to the standards of medical care at the prehospital stage of patient management has been given.
Key words: neurology, strokes, epilepsy, epileptic attack, epileptic
status.
Оказание неотложной неврологической помощи на объектах чемпионата мира по футболу FIFA 2018 года в Самарской области «Поболеть» за любимую сборную на чемпионате мира по футболу FIFA 2018 года приедут люди из разных стран, разных национальностей и с разным состоянием здоровья. У болельщиков может возникнуть различная неврологическая патология - от обострения имеющихся хронических заболеваний до возникновения новых острых расстройств. По статистике Кубка Конфедераций 2017 г. обращения за медицинской помощью на объектах чемпионата по поводу неврологических заболеваний составили 20% от общего числа обращений, что несколько выше прогнозируемых значений на Чемпионате мира FIFA-2018 г. Рассмотрим наиболее частые острые жизнеугрожающие неврологические состояния -острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и эпилепсия, осложненная развитием эпилептического статуса.
ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения)
Сосудистые заболевания нервной системы занимают одно из лидирующих мест по причинам смертности и инвалидизации населения во всём мире [1,2,3]. Согласно статистике Министерства здравоохранения Российской Федерации, за 2016 г. в России было зарегистрировано свыше 400 тысяч случаев острого нарушения
мозгового кровообращения, среди которых 75,6% приходится на долю ишемического и почти 9% классифицируются как «инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт».
Известно большое число факторов риска возникновения ОНМК. Ключевой особенностью является то, что среди них есть не только поддающиеся коррекции (артериальная гипертензия, курение, повышенная масса тела и др.), но и некорригируемые факторы (возраст, наследственность), в виду чего возможна декомпенсация состояния под влиянием различных внешних и внутренних воздействий [1]. Клиника
ОНМК диагностируется у больного при остром возникновении очаговых церебральных и/или общемозговых, и/или оболочечных (менингеальных) симптомов. Как правило, важным критерием является внезапность развития симптоматики. Однако, стоит учесть тот факт, что существует множество вариантов развития клиники ОНМК. Для удобства восприятия перечислим те варианты, которые чаще всего встречаются в практике врача-невролога. Возможно их сочетание в различной последовательности, а также изолированное проявление симптомов.
1. Внезапно возникшая слабость правых или левых конечностей, а также в одной конечности.
2. Внезапное появление асимметрии лица.
3. Отклонение высунутого языка в сторону.
4. Внезапно возникшее онемение в половине тела, а также в одной из конечностей или в половине лица.
5. Внезапная головная боль; важна характеристика головной боли -острая, интенсивная, нередко с ощущением жара, пациенты её могут описывать «как кипяток разлился под черепом».
6. Ограничение движений глазных яблок.
7. Резкая потеря зрения.
8. Внезапная потеря сознания.
9. Нарушение координации движений.
10.Резко возникшее головокружение.
11.Тошнота, рвота.
12.Внезапное появление смазанной, нечёткой речи.
13.Полное отсутствие речи.
14.Непонимание речи.
15. Приступ судорог.
16.Внезапно возникшая дезориентация во времени и пространстве. Наличие того или иного симптома ещё не означает диагноз
ОНМК. К примеру, более 80 заболеваний могут вызвать головокружение (шейный остеохондроз, хроническая ишемия
головного мозга, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, психогенное головокружение и др.) [1,3]. Среди пациентов, доставленных в дежурный неврологический стационар с жалобами на головокружение, доля тех, у кого в итоге подтверждается диагноз ОНМК, составляет в среднем не более 10%. Также необходимо учитывать тот факт, что существуют ошибочно принимаемые за головокружение признаки, такие как потемнение в глазах, двоение в глазах, «мерцание» предметов, появление «сетки» или «тумана» перед глазами, состояние «дурноты» и прочее.
Таким образом, точную причину вышеуказанных состояний можно установить только путём применения современных методов нейровизуализации, что возможно только в условиях стационара. Поэтому основная задача при подозрении на ОНМК на догоспитальном этапе - это обеспечение максимально быстрой госпитализации больного, причём на данном этапе не требуется уточнения характера инсульта (ишемический или геморрагический), а в соответствии с МКБ-10 следует диагностировать «инсульт, не определенный как кровоизлияние или инфаркт» (шифр I 64) [1]. Диагностика
Согласно стандарту оказания медицинской помощи при инсульте, не определенном как кровоизлияние или инфаркт (I 64), на догоспитальном этапе необходимо произвести:
- осмотр, сбор жалоб и анамнеза;
- исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
- регистрацию электрокардиограммы;
- расшифровку, описание и интерпретацию электрокардиографических данных.
С помощью этих исследований можно исключить коронарную патологию, а также гипо- или гипергликемию, которые могут проявляться подобно ОНМК. Кроме того, адекватный сбор анамнеза позволит более точно предположить или опровергнуть диагноз. Лечение
На догоспитальном этапе необходимо начать недифференцированную терапию инсульта в объёме, максимально доступном в условиях ЧМ-2018. Для её проведения в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи рекомендованы следующие медикаменты:
- Алкалоиды белладонны, третичные амины (Атропин).
- Кровезаменители и препараты плазмы крови (Гидроксиэтилкрахмал).
- Растворы электролитов (Магния сульфат).
- Неселективные бета-адреноблокаторы (Пропранолол).
- Производные дигидропиридина (Нифедипин).
- Ингибиторы АПФ (Эналаприл, Каптоприл).
- Производные бензодиазепина (Диазепам).
- Другие психостимуляторы и ноотропные препараты (Глицин).
- Медицинские газы (Кислород).
Также, согласно стандарту, возможно применение следующих манипуляций:
- интубация трахеи;
- установка воздуховода;
- ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода;
- внутривенное введение лекарственных препаратов;
- отсасывание слизи из носа;
- искусственная вентиляция легких.
Таким образом, задача мобильных бригад при подозрении на ОНМК - максимально быстро на носилках доставить больного до стационарного медицинского пункта. Какие-либо мероприятия или введения лекарственных препаратов на данном этапе не рекомендуются.
На этапе стационарного медицинского пункта необходимо начать недифференцированную терапию инсульта. В первую очередь, как правило, при ОНМК наблюдается повышенное артериальное давление (АД), необходима гипотензивная терапия. Здесь есть ряд правил:
1. Нельзя допускать резкого снижения АД.
2. Во избежание побочных действий и осложнений стандартом оказания медицинской помощи при ОНМК предусмотрены следующие гипотензивные препараты: каптоприл, эналаприл, нифедипин, пропранолол. Все эти препараты входят в список тех, что будут доступны и на Чемпионате мира FIFA-2018.
Следующей задачей является лечение развивающегося отёка мозга. При любом инсульте тяжесть симптоматики зачастую обусловливается именно отёком. Существует много тех или иных препаратов для снижения отёка мозга, но из тех, что есть в стандарте, и на Чемпионате мира FIFA-2018 - это магния сульфат. Данный препарат вводится внутривенно капельно 250 мг/мл (10 мл) на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида и оказывает противоотёчное и гипотензивное действие.
После оказания недифференцированной помощи бригадой скорой медицинской помощи необходимо доставить больного в специализированный сосудистый центр, где специалист установит точный диагноз, и больному будет проводиться специализированная терапия. Зачастую бывает так, что если во время доставки больного до стационара врачи бригады скорой медицинской помощи верно оказывают догоспитальную помощь, то на момент осмотра пациента
неврологом стационара значительная часть симптоматики уже регрессирует, либо симптомов вовсе не наблюдается [1,2,3]. Эпилептический статус (ЭС)
По данным вОз, во всем мире около 50 миллионов человек страдают эпилепсией - одним из самых распространенных неврологических заболеваний. Учитывая это обстоятельство, велика вероятность развития эпилептического припадка и эпилептического статуса на объектах ЧМ-2018.
Чаще всего двигательный пароксизм на фоне потери сознания является ничем иным, как генерализованным судорожным припадком у больного эпилепсией. В этих случаях наблюдается потеря сознания, цианоз, пена на губах, прикусывание языка, недержание мочи, генерализованные тонико-клонические судороги. Необходим опрос свидетелей припадка. В анамнезе возможны перенесенные заболевания с эпилептогенным повреждением головного мозга, эпилептические припадки соответственно имеющейся форме эпилепсии, статусы эпилептических припадков [4-11].
Эпилептический статус - состояние, при котором эпиприпадок продолжается более 30 минут, либо в течение этого срока эпиприпадки следуют друг за другом столь часто, что в промежутке между ними больной не приходит в сознание [9,10,11].
Основные синдромологические проявления судорожного ЭС (Карлов В.А., 2003):
- Нарушение сознания.
- Судорожный синдром.
- Нарушение дыхания.
- Кардиоваскулярный синдром.
- Мышечные расстройства (рабдомиолиз).
- Нарушения функции почек.
- Нарушения гомеостаза.
- Нарушения гемостаза (ДВС-синдром).
- Изменения белой крови (псевдовоспалительный синдром).
- Нарушения системы адаптации.
В виду различий между типами эпилептических приступов, а значит и эпистатусов, приводим алгоритм лечения для тонико-клонического ЭС (рис.1).
Алгоритм лечения тоннко-клоннч еского ЭС
Ранний статус (до 10-30 минут)
Вальпроевая кислота— 25 мг'кг со скоростью 3-6 мгкг'минуту.
Да
Лечение проводится в стационаре с использованием средств для наркоза и 1-ГО Л.
Рисунок 1. Алгоритм лечения тонико-клонического ЭС
Таким образом, для подготовки персонала к оказанию медицинской помощи на Чемпионате мира FIFA-2018 необходимо учитывать возможность развития неврологической патологии и быть готовым к адекватному оказанию помощи таким больным, согласно имеющимся стандартам.
Литература
1. Карлов В.А. Судорожный эпилептический статус. М.: МЕДпресс; 2003.1-19.
2. Amy McTague, Timothy Martland, Richard Appleton. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Library. 2018; 10-15.
3. Ben Lawton; Tessa Davis; Henry Goldstein et al An update in the initial management of paediatric status epilepticus. Current opinion in pediatrics. 2018; 8-10.
4. Eric C. Silverman, MD Karl A. Sporer, MD Justin M. Lemieux et al. Prehospital Care for the Adult and Pediatric Seizure Patient:
Current Evidence-based Recommendations. West J Emerg Med. 2017 Apr; 18(3): 419-436.
5. Hansen G, Bal S, Schellenberg KL, Alcock S et al. Prehospital Management of Acute Stroke in Rural versus Urban Responders. Journal of Neurosciences in Rural Practice. 2017; 8(5): 33-36.
6. Karlov VA. Systemic mechanisms of antiepileptic protection. Epilepsy Behev. 2015;49: 90-97.
7. Michael Billington, Osama R. Kandalaft and Imoigele P. Aisiku. Adult Status Epilepticus Review of the Prehospital and Emergency Department Management. J Clin Med. 2016 Aug 23;5(9): 2-5
8. Semmlack S, Yeginsoy D, Spiegel R et al. Emergency response to out-of-hospital status epilepticus: A 10-year observational cohort study. Neurology. 2017; 6-10.
9. Siju V Abraham, S Vimal Krishnan, Fazil Thaha et al. Factors delaying management of acute stroke. 2017; 7(4): 226-229
10. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D et al. HA definition and classification of status epilepticus — Report of the ILAE Task Forse on Claeeification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56(10):1515-1523.
11. William J. Powers, MD, FAHA, Chair; Alejandro A. Rabinstein, MD, FAHA, Vice Chair; Teri Ackerson, BSN, RN et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. 2018; 51-54.
