CC BY
40
3. Гордеев В. И., Александрович Ю. С. Педиатрическая анестезиология-реаниматология. СПб.: Санкт-Петербург. мед. изд-во; 2004.
4. ДюкДж. Секреты анестезии: Пер. с англ. под ред. А. П. Зильбе-ра, В. В. Мальцева. М.: МЕДпресс-информ; 2007.
5. Мизиков В. М. Послеоперационная тошнота и рвота: эпидемиология, причины, следствия, профилактика. Альманах МНОАР 1999; 1: 53—59.
6. Овчинников А. М., Молчанов И. В. Профилактический антиэми-ческий эффект дексаметазона при эндоскопической холецистэк-томии. Вестн. интенсив. тер. 2001; 3: 33—35.
7. Arif A. S., Kaye A. D., FrostE. Postoperative nausea and vomiting. M. E. J. Anesth. 2001; 16 (2): 127—154.
8. EwahB. N., Robb P. J., RawM. Postoperative pain, nausea and vomiting following paediatric day-case tonsilectomy. Anaesthesia 2006; 61: 116—122.
9. FerrariL. R., Donlon J. V. Metoclopromide reduces the incidence ofvom-iting after tonsillectomy in children. Anesth. Analg. 1992; 75: 351—354.
10. Fujii Yoshitaka. Current management of vomiting after tonsillectomy in Children. Curr. Drug Safety 2009; 4: 62—73.
11. Grimsehl K., Whiteside J. B, Mackenzie N. Comparison ofcyclizine and ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting in laparoscopic day-case gynaecological surgery. Anaesthesia 2002; 57 (1): 61—65.
12. Hartung J. Twenty-four of twenty-seven studies show a greater incidence of emesis associated with nitrous oxide than with alternative anaesthetics. Anesth. Analg. 1996; 83: 114—116.
13. Johannesson G. P., FlorenM., Lindhahl S. G. Sevoflurane for ENT-surgery in children. A comparison with halothane. Acta Anaesthesiol. Scand. 1995; 39: 546—550.
14. Krane E. J. Guidelines for pediatric ambulatory surgery. Stanford: Stanford university medical center; 1999.
Поступила 20.09.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 617.51-001.4-053.2-082:614.2
А. В. Кизилов, Б. Д. Бабаев, А. Г. Малов, В. В. Ермолаев
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ У ДЕТЕЙ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва; МУЗ городская детская больница № 3, Чебоксары
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает одно из первых мест среди всех травм детского возраста, требующих госпитализации. В среднем среди детей, госпитализированных в специализированные детские стационары с ЧМТ, на долю тяжелой травмы приходится 2—3,5%, летальность по разным регионам колеблется от 12 до 30%.
По данным ВОЗ, ЧМТ ежегодно вырастает на 2%. Тяжелая ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени, эпи-субдуральные и внутримозговые гематомы и гигромы, диффузное аксональное повреждение) в структуре ЧМТ составляет 4—20% [3, 6].
Смертность в результате травматического повреждения имеет 3 основных пика:
первый пик летальности приходится на момент самой травмы, что, как правило, обусловлено травмой, несовместимой с жизнью;
второй пик длится в течение нескольких часов после возникновения травмы. Именно в этот период частота осложнений и смертность могут быть снижены путем повышения качества оказания неотложной медицинской помощи;
третий пик смертности приходится на госпитальный этап.
С внедрением новых технологий и достижений современной реаниматологии число неблагоприятных исходов снизилось, но остается все еще высоким число глубоко ин-валидизированных больных с грубыми неврологическими нарушениями. Результат оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе у детей с тяжелой сочетанной и изолированной ЧМТ зависит прежде всего от временно го фактора и оптимального объема оказанной помощи.
Информация для контакта.
Кизилов Алексей Владимирович — зам. гл. врача по мед. части МУЗ городская детская больница № 3, Чебоксары.
Прогноз при тяжелой ЧМТ во многом зависит от квалифицированной и своевременной первой медицинской помощи. Задача повышения качества оказания экстренной медицинской помощи на уровне догоспитального этапа и центральных районных больниц поставлена в связи с большим числом случаев травматизма вне крупных населенных пунктов и вдали от специализированных центров [5]. Столь же хорошо известно, что более 60% смертельных исходов происходят в догоспитальном периоде [4]: на месте происшествия и в период транспортировки больного.
Лечебные мероприятия начинаются обычно на месте происшествия или в машине скорой помощи (отсюда важна роль специализированной бригады). Детей с ЧМТ целесообразно направлять в специализированные нейрохирургические или травматологические стационары, где возможно всестороннее обеспечение адекватного лечения.
В связи с внедрением передовых технологий в медицинскую практику, в частности в интенсивную терапию, значительно выросло число детей, выживающих после тяжелой травмы головы [2, 3, 6]. Многие дети, выжившие после тяжелой травмы головы, имеют неврологические, нейропсихологические и поведенческие проблемы не только в остром, но и в отдаленном периоде, что в значительной мере снижает качество их жизни [1, 6, 7].
Актуальность проблемы представлена следующими статистическими данными: через год после ЧМТ у 81,43% детей обнаруживаются ее последствия и примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к нормальной трудовой деятельности [3]. Эта неутешительная статистика заставляет уделять максимальное внимание профилактике и лечению ЧМТ у детей.
Цель нашей работы — совершенствование оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе детям с тяжелой ЧМТ.
1400 1200 1000 800 600 400 200 0
1226
1288
1306
558
562
578
2008
2009
2010
Год
[Щ Нейрохирургическое отделение Щ Реанимационное отделение
Рис. 1. Число койко-дней, проведенных в отделениях нейрохирургии и реанимации.
70-1 6050403020100-
65
19 18 17
Ш Ш 12 Ш т i
До 1 ' 1- 3
года года
3-5 5-10 лет лет
Число мальчиков Щ
10-14 лет
14-18 лет
Число девочек
Рис. 2. Распределение пациентов по полу и возрасту.
Наши исследования, касающиеся организации нейротравматологической помощи детям в Чувашской Республике, показали, что разработка научно обоснованных мероприятий по совершенствованию нейрохирургической службы невозможна без изучения эпидемиологии ЧМТ. Если лечебно-диагностические алгоритмы при ЧМТ могут быть унифицированы и приняты всеми лечебными учреждениями, то формирование рекомендаций и тем более стандартов организации помощи пострадавшим детям с ЧМТ должно основываться на территориальных, эпидемиологических особенностях региона, материально-технического оснащения лечебных учреждений.
На базе МУЗ городская детская больница № 3 (Чебоксары) в 2008 г. открыт центр по оказанию консультативной и лечебно-диагностической помощи детям Чувашии, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.
Распределение больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с применением ИВЛ на догоспитальном этапе
Время начала оказания 1-я группа 2-я группа Общее количество больных в данной временной группе
помощи, мин всего умерло всего умерло всего умерло
Менее 35 49 2 (4,1) 46 1 (2,2) 95 3 (3,7)
60 60 3 (5,1) 62 2 (3,2) 122 5 (4,1)
90 42 5 (11,9) 68 2 (3,0) 110 7 (6,4)
120 15 6 (40) 21 3 (15) 36 9 (25,7)
Менее 6 5 (83,3) 10 4 (40) 16 9 (56,3)
120
Всего... 172 21 (12,3) 207 12 (5,9) 379 33 I
300 250 200 150 100 50 0
Изолированная Открытая ЧМТ Сочетанная закрытая ЧМТ травма
Примечание. В скобках процент.
Рис. 3. Распределение больных по характеру травмы.
Чувашская Республика очень компактна по территориальной протяженности, с высокой плотностью населения; расстояние от медицинского центра до самого дальнего района республики составляет максимум 200 км, что позволяет осуществить по линии санитарной авиации в сопровождении нейрохирурга и реаниматолога (при необходимости травматолога, хирурга, челюстно-лицевого хирурга, уролога) своевременную, а точнее в первые 3—5 ч, как квалифицированную, так и специализированную помощь детскому населению.
С 2008 по 2010 г. общее количество госпитализированных больных с травмами центральной нервной системы в нейрохирургическое отделение и в отделение реанимации составило 1851 ребенок.
Представлено общее количество госпитализированных больных с травмами центральной нервной системы в нейрохирургическое отделение и в отделение реанимации с 2008 по 2010 г: соответственно 602 и 175; 621 и 181; 628 и 184.
На рис. 1 представлено общее число койко-дней, проведенных больными с нейрохирургической патологией в реанимационном отделении МУЗ ГДБ № 3 (рис. 1).
Материал и методы. Проведены обследования детей в остром периоде тяжелой ЧМТ и сочетанной травмы в возрасте от 1 мес до 18 лет, состоявших под наблюдением в городской детской больнице № 3 (Чебоксары) с 2008 по 2010 г., поступивших по линии скорой медицинской помощи и санитарной авиации. Критерием включения в исследование считали исходную оценку уровня сознания по шкале комы Глазго (Glasgow Coma Score — GCS) < 8 баллов, т. е. критерий необходимости интубации и ИВЛ.
Под наблюдением находилось 379 пациентов, поступивших за этот период времени в ОРИТ с тяжелой ЧМТ и сочетанной травмой. Возраст обследованных больных колебался от 1 мес до 18 лет, при этом 237 (62,4%) пациентов составляли мальчики, 142 (37,6%) — девочки (рис. 2).
В группе с сочетанной травмой было 45 пациентов с тяжелой ЧМТ и скелетной травмой, 10 пациентов с тяжелой ЧМТ, травмой внутренних органов и скелетной травмой. 239 пациентов были с тяжелой закрытой ЧМТ и 85 пациентов — с открытой ЧМТ. Причиной травмы в 170 случаях была автомобильная травма, у 77 пострадавших причиной поступления в отделение реанимации была бытовая травма, у 132 — уличная травма (рис. 3).
Результаты исследования и их обсуждение. Оценивали время прибытия бригады, которое считали от начала применения интенсивной терапии и транспортировки с применением ИВЛ и без применения ИВЛ в течение 35, 60, 90, 120 мин и более 120 мин. Оценивали оказание медицинской помощи и исходов лечения в зависимости от интенсивной терапии и времени начала ИВЛ. В таблице показано распределение детей с тяжелой ЧМТ и исходов лечения в зависимости от времени начала ИВЛ. Выделены группы: 1-я — транспортировка на спонтанном дыхании и 2-я — транспортировка на
54
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 1, 2012
ИВЛ. Следует отметить, что рассматриваемые временные подгруппы неоднородны по месту первичной госпитализации. 1-я (менее 35 мин) и 2-я (60 мин) травмы, которые получены детьми в Чебоксарах, и доставлены в ДГБ № 3. Остальные доставлены бригадами районных отделений скорой помощи в центральные районные больницы Чувашской Республики с последующим переводом детей санитарной авиацией в сопровождении анестезиолога-реаниматолога и нейрохирурга в ДГБ № 3 (см. табл.).
Рост показателя летальности относительно общего количества детей во временных группах прослеживался после истечения 1-го часа, но в зависимости от применения или неприменения ИВЛ на догоспитальном этапе суммарные показатели летальности заметно отличались. В 1-й группе в течение 90 мин без ИВЛ летальность составила 11,9%, а во 2-й группе с ИВЛ в течение 90 мин летальность составила 3%.
Таким образом, у детей, пострадавших при тяжелой ЧМТ с оценкой 8 баллов и ниже по шкале ком Глазго, отказ от ИВЛ является фактором риска транспортировки. Догоспитальный перевод на ИВЛ в пределах до 90 мин от момента травмы снижал вероятность летального исхода, т. е. продлевал "золотой час" с 60 до 90 мин. На основании анализа полученных данных можно отметить, что транспортировка больных должна проводиться в большинстве случаев с применением ИВЛ.
ВЫВОДЫ
1. Результат лечения напрямую зависит от своевременно оказанной специализированной реанимационной помощи на догоспитальном этапе.
2. Пострадавшие с тяжелой ЧМТ с оценкой 8 баллов и ниже по шкале ком Глазго отказ от ИВЛ является фактором риска транспортировки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная педиатрия догоспитального этапа: Учеб. пособие / Гордеев В. И., Александрович Ю. С., Лапис Г. А., Ироносов В. Е. СПб.: Изд. ГПМА; 2003.
2. Артарян А. А. Черепно-мозговая травма у детей. В кн.: Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. (ред.). Нейротравма-тология. М.; 1994. 209—214.
3. Артарян А. А., Лихтерман Л. Б., Банин А. В., Бродский Ю. С. Клиническая классификация черепно-мозговой травмы у детей. В кн.: Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б., Потапов А. А. (ред.). Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. М.: Анти-дор; т. 1:
4. Гончаров С. Ф., Рябинкин В. В., Макаров В. П. Виды медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, при дорожно-транспортных и других происшествиях. Медицина катастроф 2008; 2: 5—6.
5. Суворов С. Г., Езельская, Розинов В. М. и др. Организация специализированной медицинской помощи детям, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий на территории Московской области. Анестезиол. и реаниматол. 2009; 1: 34—36.
6. Шмаков А. Н., Данченко С. В., Касымов В. А. Детская черепно-мозговая травма: качество "золотого" часа. В кн.: V Российский конгресс "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия": Тезисы докладов: М.; 2009. 50—52.
7. Фазулин Б. Р., Парфенов А. Л., Строганов И. А. и др. Компоненты интенсивной терапии острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы у детей. В кн.: VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов. СПб.; 2000. 277.
Поступила 18.09.11
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.152.171.1-053.32-074
Т. С. Горбань, М. В. Дегтярева, О. А. Бабак, Ю. Н. Воронцова, А. Б. Дуленков
СОДЕРЖАНИЕ АММИАКА В ПЛАЗМЕ КРОВИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова; Городская больница № 8 Департамента здравоохранения Москвы
Введение. Катаболическая направленность обмена веществ — переходное состояние, характерное для всех детей первых 3 дней жизни, когда калорийность питания не покрывает даже потребности основного обмена (50 г/кг/сут). Физиологическая целесообразность повышенного распада белков и жиров в раннем периоде адаптации определяется тем, что при этом создаются условия для глюконеогенеза, перераспределения питательных веществ и энергии
Информация для контакта.
Горбань Татьяна Сергеевна — врач каф. неонатологии фак. усовершенствования врачей РГМУ им. Н. И. Пирогова, e-mail: tatygor-ban@gmail.com
между органами с преимущественной доставкой их к тем, которые играют решающую роль в адаптации [1]. Катаболизм аминокислот в тканях происходит постоянно, при этом освобождается большое количество аммиака. Аммиак — токсическое соединение. Нарушение реакций утилизации аммиака может вызывать повышение содержания аммиака в крови — гипераммониемию (ГАМ). Даже невысокие показатели ГАМ оказывают токсическое действие на организм и прежде всего на ЦНС [2]. Начальные клинические проявления у новорожденных, такие как трудности в питании, тахипноэ, синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности, неспецифичны и часто могут быть интерпретированы как проявления сепсиса. ГАМ можно заподозрить,
