Офтальмологические проявления системной гипертензии у кошек Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У КОШЕК

OCULAR MANIFESTATIONS OF SYSTEMIC

HYPERTENSION IN CATS

УДК 617.7:616.12-008.331.1:636.8

Л.А. СОЛОМАХИНА, главный врач Воронежского ветеринарного комплекса «кот М@ троскин», член рово и ESVO l. solomakhina, DVM, Chief doctor, Member of the RSVO and of the ESVO, Voronezh Veterinary Complex «Cat M@troskyn»

ключевые СЛОВА / KEY woRDS:

офтальмологические проявления, системная гипертензия, кошки ocular manifestations, systemic hypertension, cats

СОКРАЩЕНИЯ:

ХПН - хроническая почечная недостаточность ХСН - хроническая сердечная недостаточность АД - артериальное давление АГ - артериальная гипертензия ССС - сердечно-сосудистая система ПКГ - передняя камера глаза ДЗН - диск зрительного нерва ЦНС - центральная нервная система

АННОТАЦИЯ

Системная гипертензия возникает как у собак, так и у кошек. Наиболее распространена артериальная гипертензия у кошек, потому что этот вид имеет относительно высокую предрасположенность к развитию ХПн. глазные поражения при системной гипертензии включают отек сетчатки и ДЗн, извилистые кровеносные сосуды сетчатки и преретинальные, интраретинальные, субретинальные кровоизлияния. Вторичная дегенерация сетчатки, вероятно, из-за ишемии и /или воспаления, является частым продолжением заболевания (Рис. 16). Животные с системной гипертензией могут поступать с жалобами на острую слепоту (с фиксированными, расширенными зрачками), вызванную буллезной отслойкой сетчатки в связи с субретинальным выпотом (Рис. 13).

SUMMARY

Systemic hypertension occurs in both dogs and cats. It is more common in cats because this species has a relatively higher incidence of chronic kidney disease. The ocular lesions in systemic hypertension include retinal and papillary edema, tortuous retinal blood vessels, and preretinal, intraretinal and subretinal hemorrhage. Secondary retinal degeneration, probably due to ischemia and/or inflammation, is a common sequel (Fig. 16). Animals with systemic hypertension may be presented with a complaint of acute blindness (with fixed, dilated pupils) caused by bullous retinal detachment due to subretinal effusion (Fig. 13).

Артериальная (системная) гипертензия встречается у кошек и собак, однако является наиболее распространенной у кошек. Это обусловлено высокой частотой встречаемости ХПН у данного вида. У кошек возможна первичная и вторичная системная гипертония.

Более предрасположены к данному заболеванию кошки от 5 до 20 лет, но чаще оно встречается в возрасте 8-10 лет.

Причины вторичной системной гипертонии

- Хронические и острые болезни почек. По статистике, 19-65% кошек с ХПН имеют гипертонию. Причи-

нами гипертонии чаще всего являются такие заболевания, как хронический интерстициальный нефрит, ами-лоидоз, гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек, почечная дисплазия;

- ХСН (ГКМП и т.д.);

- Сахарный диабет;

- Гипертиреоз (87% кошек);

- Гипотиреоз (собаки);

- Гиперадренокортицизм (60% собак);

- Феохромоцитома (50% собак);

- Первичный гиперальдостеронизм (собаки);

- Ожирение (гиперлипидемия), описано как фактор риска для собак (77% самцы);

помни О жизни | MEMENTO VIVERE

59

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015

КОЛОНКА РЕДАКТОРА

Доктор, моя старая кошка резко ослепла...

Любовь СОЛОМАХИНА

Обычно так звучит фраза владельцев потерявших зрение пожилых кошек, которые попадают ко мне на прием. Зрачки у таких кошек фиксированы и расширены (Рис. 1). Кроме того, возникает ощущение, что в зрачке, прямо за хрусталиком, плавают полупрозрачные «листы», обычно с красноватым оттенком (Рис. 2-5). Это ни что иное, как отслоившаяся сетчатка, которая из-за скопления субретинального выпота приподнята кверху и таким образом просматривается через зрачок прямо за хрусталиком при помощи обычного фокального источника света, даже без проведения офтальмоскопии. Я называю такую картину «алые паруса»... Такая у меня возникает ассоциация, когда я вижу буллезную отслойку сетчатки с кровоизлияниями, которые придают красноватый оттенок при осмотре расширенных зрачков. Однако у кошек даже при полной двусторонней отслойке сетчатки наблюдается поразительная компенсация. В таких случаях слепота может обнаруживаться при попадании животного в незнакомую обстановку. Обычно в анамнезе присутствуют симптомы системных расстройств в виде полиурии-полидипсии, расстройств со стороны мочевой системы и желудочно-кишечного тракта, потеря веса, а также судороги (которые часто ошибочно принимаются за эпилепсию). Чаще всего причиной данного состояния у пожилых кошек является ХПН и вторичная к ней артериальная гипертензия, которая может проявляться в том числе и судорожным синдромом. Кроме того, причина артериальной гипертензии может быть связана с сердечной недостаточностью, гипертиреозом кошек и т.д. Иногда у кошек артериальная гипертензия может быть и первичной (идиопатической). Важно помнить, что изменения на глазном дне появляются уже на ранних этапах. Первоначально это может быть повышенная извилистость артериол (Рис. 6) или появление небольших кровоизлияний на сетчатке (Рис. 7), локальных отслоек сетчатки без потери зрительной функции (Рис. 8-12). Владельцы на этом этапе обычно не замечают проблем со зрением у своего питомца. Учитывая то, что кошки отлично ориентируются в привычной обстановке, потерю зрения владельцы обычно замечают, когда на глазном дне уже есть катастрофические изменения в виде полной отслойки сетчатки или обширных геморрагий (Рис. 13-15). Поэтому ветеринарным врачам необходимо осматривать глазное дно у всех кошек старше 5 лет 2 раза в год!

Пожилые кошки с АГ (фиксированные и расширенные зрачки)

- Хроническая анемия, полицитемия, лихорадка, артериовенозная фистула;

- Гиперкальциемия (собаки);

- Гиперэстрогенизм;

- Пища с повышенным содержанием соли.

Постановка диагноза артериальная гипертензия

требует измерения систолического артериального давления, в идеале необходимо измерение систолического и диастолического артериального давления. Необходимо помнить, что у пугливых и агрессивных животных артериальное давление может быть ошибочно завышено. В этом случае необходима адаптация животного и несколько повторных измерений. У кошек систолическое давление свыше 160-170 мм рт.ст. и диастолическое давление свыше 100 мм рт.ст. считается повышенным. То есть, АД свыше 180/100 мм рт.ст. считается анормально высоким. Значения выше 200/110 мм рт. ст. сопровождаются характерными клиническими проявлениями, в т.ч. гипертонической ретинопатией.

Приборы для измерения артериального давления

- Допплер ветеринарный 811. Частота - от 8 MHz до 9,7 MHz. Допплер предназначен для измерения систолического давления у кошек и собак.

- Допплер ветеринарный Vet Dop BF1. Частота 9,4 MHz, фокусированный датчик, удобный для фиксации конечности и датчика одной рукой. В комплект входит

60

помни о жизни | MEMENTO VIVERE

VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

сфигмоманометр, наушники, инструкция на английском языке и видеоинструкция, пять манжеток 25x6, 21x5, 17x4, 14x3 и 11x2,5 (длина и ширина указана в см).

- Ветеринарный тонометр PetMa (осциллографический метод). Предназначен для измерения систолического и диастолического давления, частоты сердечных сокращений. Область измерения: 30-260 mmHg, точность: +/- 2 mmHg, ЧСС: 40 до 220 bpm. В комплект входят 7 манжеток шириной до 5 см.

Органы мишени

при артериальной гипертензии

Гипертония - это наиболее частое заболевание стареющих кошек, при котором страдают глаза, почки, сердце (ССС), ЦНС.

Гипертоническое поражение почек:

- Прогрессирование почечной недостаточности;

- Повышение креатинина у 65% кошек с гипертензией и офтальмологическими проявлениями.

Необходимые исследования:

- Проверка уровня сывороточного креатинина и мочевины;

- Анализ мочи;

- Соотношение белок/креатинин в моче;

- УЗИ почек и т.д.

Гипертоническое поражение ССС:

- Гипертрофия левого желудочка;

- Ритм галопа;

- Аритмия;

- Систолический шум;

- Признаки сердечной недостаточности;

- Носовое кровотечение.

Необходимые исследования:

- Рентгенограмма грудной клетки;

- Аускультация;

- ЭХОКГ;

- ЭКГ.

Гипертоническое поражение ЦНС:

- Энцефалопатия;

- Инсульт;

ТАБЛИЦА 1. Показатели нормального артериального давления (мм рт.ст.) у собак и кошек

Собаки Кошки

Систолическое 148±16 171±22

Диастолическое 87±8 123±17

Беспородный кот, 19 лет, с АГ на фоне ХПН (фиксированные и расширенные зрачки)

Внешний вид переднего сегмента правого глаза беспородного кота (фундус-камера и щелевая лампа)

Внешний вид переднего сегмента левого глаза беспородного кота (фундус-камера и щелевая лампа)

Визуализация отслоенной сетчатки в зрачке прямо за хрусталиком у беспородного кота

помни о жизни | MEMENTO VIVERE

61

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015

Повышенная извилистость артериол у кошек с АГ

YL

Появление небольших кровоизлияний на сетчатке (указано стрелками) у кошки с Аг

Внешний вид переднего сегмента глаз и глазного дна у кошки 15 лет с гипертонической ретинопатией

Внешний вид переднего сегмента глаз и глазного дна у кошки 21 года с гипертонической ретинопатией

ТАБЛИЦА 2. Риск поражения органа-мишени

Категория риска Риск поражения органа-мишени АД систолическое (мм рт. ст.) АД дистолическое (мм рт. ст.)

i Минимальный Менее 150 Менее 95

2 Легкий 150-159 95-99

3 Средний 160-179 100-119

4 Тяжелый Больше или равно 180 Больше или равно 120

- Слабость;

- Атаксия;

- Дезориентация;

- Вестибулярные нарушения;

- Сгибание шеи;

- Парапарез;

- Ступор;

- Судороги;

- Смерть.

Необходимые исследования:

- Неврологический осмотр;

- МРТ/КТ.

Поражения глаз при системной гипертензии

Многие исследования показывают, что при гипертонии поражения глаз встречаются в 80-100% случаев.

- Кровоизлияния в ПКГ (Рис. 17);

- Гифема (Рис. 18);

- Кровоизлияния в стекловидное тело;

- Гипертензивная ретинопатия:

• Отек сетчатки и ДЗН;

• Патологическая извилистость артериол, утолщение их стенки, уменьшение их просвета (может быть очаговая констрикция артериол);

• Артериолы расходятся под прямым углом («рога буйвола»);

• Преретинальные, интраретинальные и субретинальные кровоизлияния (Рис. 19, 20, 21, 22);

• Животные с артериальной гипертензией часто попадают на прием с жалобами на острую слепоту (с фиксированными, расширенными зрачками) в результате буллезной отслойки сетчатки из-за субретинального выпота;

• Вторичная дегенерация сетчатки (результат ишемии и/или воспаления) является частым последствием.

Клинические признаки отслойки сетчатки:

- Внешний вид плавающего листа (отслоение сетчатки) можно видеть позади хрусталика без использования офтальмоскопа;

- Лист может быть прозрачный, белый или кровавый, в зависимости от типа жидкости (экссудативный или геморрагический соответственно), участвующей в патогенезе отслойки;

- Сосуды сетчатки отчетливо видны;

- Сетчатка не в фокусе при офтальмоскопии;

- Если задний сегмент глаза не может быть визуализирован, например из-за гифемы, необходимо проведение УЗИ;

62

помни о жизни | MEMENTO VIVERE

VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

- Классическое проявление отслойки сетчатки по УЗИ - «знак чайки» - отслойка сетчатки, которая остается фиксированной к задней стенке глаза, к головке зрительного нерва и к зубчатой линии сетчатки (Рис. 24, 25);

- Наличие субретинальной жидкости и витреально-го воспаления также видны на УЗИ.

Ретинальные геморрагии

Основываясь на их офтальмоскопическом внешнем виде, можно локализовать положение кровоизлияний в участвующем слое. Локализация помогает выявить источник крови:

- Субретинальные кровоизлияния происходят из хориоидальных сосудов.

- Преретинальные кровоизлияния происходят из офтальмоскопически видимых сосудов внутренней сетчатки.

Механизм возникновения гипертонической ретинопатии

Чаще повреждаются сосуды хориоидеи, сетчатки. Происходит нарушение сосудистой ауторегуляции артериол сетчатки. Повышение АД вызывает сужение артериол, что приводит к компенсаторной гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры сосудистой стенки.

Из-за изменения содержания фибрина в гладкомышечных волокнах плазма просачивается в стенку сосудов, вызывая гиалинизацию, сопровождающуюся некрозом. Результат диффузии плазмы - отек сетчатки, кровоизлияния, отслойка сетчатки.

Лечение артериальной гипертензии направлено в первую очередь на основное заболевание. Необходимо раннее начало медикаментозного лечения.

Антигипертензивные препараты:

Амлодипин (блокатор кальциевых каналов) - препарат первого выбора. Особенно важен для защиты глаз и ЦНС.

- Амлодипин 0,1-0,5 мг/кг, 1 раз в день;

- 0,625-1,25 мг на кошку через каждые 12-24 часа (от 1/8 до 1/4 таблетки на кошку в день).

Амлодипин вызывает падение кровяного давления в допустимых пределах и устранение ретинопатии. Клинически выраженные побочные реакции отсутствуют. У кошек часто применяется в монотерапии (без ИАПФ). В исследовании с применением амлодипина было установлено уменьшение поражения сетчатки в одном или обоих глазах у 18 из 26 кошек. Примерно в 50% случаев с отслойкой сетчатки отмечалось уменьшение количества субретинальной жидкости,

Внешний вид переднего сегмента глаз и глазного дна у кошки 16 лет с гипертонической ретинопатией

Внешний вид переднего сегмента глаз и глазного дна у кошки 14 лет с гипертонической ретинопатией

Внешний вид переднего сегмента глаз и глазного дна у кошки с рис. 11 через 1 месяц лечения

буллезная отслойка сетчатки и кровоизлияния на правом глазу, обширные геморрагии с субретинальным выпотом на левом глазу у кота с рис.2

помни о жизни | MEMENTO VIVERE

63

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015

Внешний вид глазного дна у кота с Рис. 2 через 8 дней лечения

левый

глаз

*

*г

Внешний вид переднего сегмента глаз и глазного дна у кота с рис. 2 через 3 недели лечения

ТАБЛИЦА 3. Антигипертензивные препараты

Generic name Dosage

dog Cat

ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS

EnaLapriL 0,5 mg/kg PO q12-24h 0,25-0,5 mg/kg PO q12-24h

CaptopriL 0,5-2,0 mg/kg PO q8-12h 3,1-6,25 mg/cat PO q8-12h

LisinopriL 0,5 mg/kg PO q24h -

Benazepril 0,25-0,5 mg/kg PO q24h 0,25-0,5 mg/kg PO q24h

CALCIUM CHANNEL BLOCKERS

DiLtiazem 0,5-1,5 mg/kg PO q8-12h to maximum of 200 mg/day 1,75-2,4 mg/kg PO q8h

DiLtiazem sustained release 10 mg/kg PO q24h 10 mg/kg PO q24h

AmLodipine 0,1 mg/kg PO q24h or 2,5 mg/dog 0,625-1,25 mg/cat PO q24h

G-ADRENERGIC BLOCKERS

PropranoLoL 0,2-1 mg/kg PO q8h to maximum of 200 mg/day 0,4-1,2 mg/kg PO q8 or 2,5-5 mg/cat PO q8-12h

AtenoLoL 0,2-2 mg/kg PO q12-24h or 6,25-12,5 mg/dog PO q12h 2-3 mg/kg PO q12h or 6,25-12,5 mg/cat PO q12h

G-ADRENERGIC BLOCKERS

Prazosin 0,065 mg/kg (1 mg/15 kg) PO q 8-12h 0,065 mg/kg (1 mg/15 kg) PO q 8-12h

Phenoxybenzamine 0,2-1,5 mg/kg PO q8-12h 2,5-7,5 mg/cat PO q8-12h or 0,5 mg/kg PO q12h

VASODILATORS

HydraLazine 0,5-2,0 mg/kg PO q12h 2,5 mg/cat PO q12-24h

Nitroprusside 1-10 Mg/kg/min IV CRI 1-10 Mg/kg/min IV CRI

DIURETICS

ChLorothiazide 20-40 mg/kg PO q12-24h 20-40 mg/kg PO q12-24h

Hydrochlorothiazide 2-4 mg/kg PO q12h 2-4 mg/kg PO q12h

Furosemide 1-4 mg/kg PO, IM, IV or SC q8-12h (or as needed) 1-4 mg/kg PO, IM, IV or SC q8-24h

64

помни о жизни | MEMENTO VIVERE

VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Дегенерация сетчатки у кота с Рис. 2

Кровоизлияние в Пкг

гифема

частичная или полная реплантация сетчатки или и то и другое. При отеке или кровоизлиянии в сетчатку без ее отслойки у 14 из 26 кошек наблюдалось частичное или полное устранение поражений сетчатки. У двух кошек с двусторонней полной отслойкой сетчатки после лечения амлодипином наблюдалась реплантация сетчатки и некоторое восстановление зрения.

ИАПФ (вазотоп и т.д.). Сочетанное применение ам-лодипина с ИАПФ для кошек при недостаточности монотерапии амлодипином. Как правило, комбинация этих 2-х групп применяется для собак. Вазотоп (рами-прил) 0,125-0,25 мг/кг, 1 раз в день утром натощак с титрованием дозы.

Диуретики необходимы для уменьшения задержки натрия и воды в организме. Ускоряют резорбцию жидкости под сетчаткой у животных с сильным пузырчатым отслоением.

- Фуросемид - петлевой диуретик (1-2-4 мг/кг, в/в, в/м, внутрь, 8-24 часа или 6,25-12,5 мг/кошку/день в табл.);

- Тригримм 2,5 мг (диувер 5 мг) - торасемид 0,060,125 мг/кг в день.

Бета-блокаторы замедляют ЧСС и ингибируют влияние трийодтиронина (Т3) при гипертиреоидизме.

- Пропранолол 2,5-5,0 мг/кошку, 3 раза в день;

- Атенолол 6,25-12,5 мг/кошку в день.

Кроме того, необходимо применять диету с пониженным содержанием соли (до 0,1-0,3%).

Необходим мониторинг артериального давления и диуреза, так как может произойти резкое падение артериального давления и клубочковой фильтрации, а также мониторинг БХАК и клинического состояния животного.

глубокие интраретинальные кровоизлияния

Субретинальные геморрагии между сетчаткой и хориоидом

помни о жизни | MEMENTO VIVERE

65

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015

Локальные отслойки сетчатки левого глаза у кота с Рис. 2

II a Mil II !1 пг

ш

ы.

МП ЧК1 и □ nil

дат

РИЛ

0*0

«Знак чайки» при проведении УЗИ правого глаза у кота с рис. 2

Показатели АД исследуют через 5-10 дней после начала терапии. Благоприятная реакция на лечение достигается при уменьшении систолического АД на 20% или ниже 170 мм рт.ст.

Антигипертензивная терапия должна снизить АД до уровня, который не связан с появлением новых очагов и при котором животное будет хорошо себя чувствовать.

Стабилизация АД может происходить в течение 1 месяца. Положительная динамика на лечение может развиваться от 1 недели до 6 месяцев. Рецидивом гипертензии считают повышение кровяного давления на 20%.

Глазное лечение требуется для предотвращения вторичной глаукомы и увеита. Оно осуществляется местными кортикостероидами (офтан дексаметазон/ макситрол/гаразон). Кроме того проводится антиоксидантная терапия (эмоксипин).

Системная противовоспалительная терапия часто невозможна из-за первичного заболевания. НПВС не используются из-за их влияния на тромбоциты и свертываемость крови.

Увеит в результате гифемы, но без глаукомы

Лечение

- Местные кортикостероиды (0,1% дексамета-зон/1% преднизолон), через 6-8 часов (3-4 раза в день местно);

- Иридоциклоплегики (атропин 1%) для поддержания зрачка в расширенном состоянии для предотвращения синехий.

Вторичная глаукома из-за гифемы

Лечение

- Местные кортикостероиды (0,1% дексамета-зон/1% преднизолон), через 6-8 часов (3-4 раза в день местно);

- Бета-блокаторы местного действия (0,5% тимоло-ла малеат/бетоптик 0,5%), через 12 часов.

- При снижении ВГД мидриатики короткого действия - 1% тропикамид (мидриацил) для профилактики образования синехий, которые позднее могут нарушить зрение.

Для растворения сгустков - внутрикамерное введение тканевого активатора плазминогена tPA (актилизе) 30 мкг/мл.

Прогнозы

Восстановление зрительной функции у кошек с отслойкой сетчатки зависит от нескольких факторов. На-

66

помни о жизни | MEMENTO VIVERE

VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2015

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

иболее важный фактор - продолжительность отслойки до постановки диагноза и лечения. Если отслойка продолжается 2-4 недели, часто происходит дегенерация сетчатки.

Примерно у 50% кошек с многоочаговым отеком сетчатки, кровоизлияниями и гипертензией, которые получали амлодипин, наблюдалось либо отсутствие прогрессирования этих поражений, либо частичное их устранение.

Прогноз восстановления зрения зависит от изменений в стекловидном теле. Геморрагии в стекловидном теле рассасываются очень медленно. Также прогноз зависит от вторичных глазных заболеваний, таких как гифема и глаукома. Окончательная оценка состояния зрения и глазных клинических признаков должна проводиться через 1,5-2 месяца.

У некоторых кошек зрение может восстанавливаться, даже если кровяное давление не снижается до необходимой величины. У других кошек зрение не восстанавливается даже после стабилизации АД из-за тяжелой тотальной атрофии сетчатки.

При сильном пузырчатом отслоении, характерном для кошек с гипертонической ретинопатией, дегенера-

ция сетчатки может быть сильной и быстрой. Уремия при ХПН вызывает токсические изменения внутри сетчатки.

Вывод

Раннее выявление гипертонической ретинопатии с назначением гипотензивного лечения до отслойки сетчатки дает наилучший прогноз для сохранения зрения. ■

ЛИТЕРАТУРА

1. Рональд К. Риис. Офтальмология мелких домашних животных. аквариум-Принт, 2006.

2. Barnett к.С., Crispin S.M. Feline Ophthalmology: An Atlas and Text. Phila-delphia, W.B. Saunders, 1998.

3. Kirk N. Gelatt. Veterinary Ophthalmology: John Wiley & Sons, 2013.

4. Rubin L.F: Atlas of Veterinary Ophthalmoscopy. Philadelphia, Lea and Febiger, 1974.

5. Slatter's Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, edition 4.

МАСТЕР-КЛАССЫ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Онлайн-школа вебинаров по офтальмологии доктора Соломахиной Л.А.

ЧЛт.

«Офтальмологические проявления системных заболеваний собак и кошек»

13-15 ноября 2015, Воронеж

«Патологии хрусталика и стекловидного тела» 4-6 декабря 2015, Воронеж

«Базовая офтальмология для начинающих. Лекарственные препараты для лечения офтальмологических пациентов» (ориентировочно начало февраля 2016, идет набор группы)

http://vk.com/eyevets (Группа ВКонтакте) 89066710408 [email protected]