CC BY
21
Пономарева Е. Ю., Савина Е. Е.
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России г. Тюмень
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ
Проведено офтальмологическое исследование (стандартное и углубленное) у 17 пациентов с системной склеродермией. Получены результаты: изменения глаз выявлены у всех больных ССД; преобладающей патологией были ССГ, помутнения хрусталика, макулярная дегенерация и деструкции стекловидного тела. Рекомендовано проводить углубленные офтальмологические исследования с целью раннего выявления прогностически неблагоприятных поражений глаз.
Ключевые слова: системная склеродермия, офтальмологические проявления, углубленные офтальмологические исследования.
Актуальность. Системная склеродермия - аутоиммунное заболевание соединительной ткани, проявляющееся прогрессирующим фиброзом кожи, внутренних органов и систем, сосудистой патологией по типу облитерирующего эндартериита с распространенными вазоспастическими нарушениями (по типу синдрома Рейно) [8, 10]. Распространенность системной склеродермии (ССД) зависит от географической зоны и этноса. Первичная заболеваемость колеблется от 3,7 до 19,0 на 1 мл. населения в год. ССД в 5-7 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин в возрасте 30-60 лет [4, 5, 8]. Этиология ССД не установлена, предполагаются вирусное и наследственное происхождение заболевания. Провоцирующие факторы: охлаждение, вибрация, травма, контакт с некоторыми химическими веществами и другие. В клинической картине заболевания ведущими синдромами являются фиброзные процессы кожи, легких, сердца, почек, пищевода [7]. Офтальмологический синдром при ССД проявляется поражением переднего и заднего отрезков глазного яблока [1,2,6]. При поражении переднего отрезка глазного яблока развиваются блефариты, конъюнктивиты, кератиты, эписклериты; при поражении заднего отдела глаза - увеиты, ретиноваскулиты, неврит зрительного нерва [8,11].
Цель исследования. Выявить наиболее частые офтальмологические проявления при ССД.
Материалы и методы. В исследование включено 17 женщин в возрасте 53,41 ± 21,01 года с длительностью заболевания ССД - 5,64 ± 5,01 года, находившихся на лечении в ревматологическом отделении ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» (2016-2017 гг.). Диагноз ССД установлен на основании диагностических классификационных критериях ACR/EULAR (2013). Поражение глаз выявлялось с помощью стандартных и углубленных офтальмологических исследований. Стандартные офтальмологические обследования включали: визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза и стекловидного тела, а также офтальмоскопию глазного дна. Тонометрии - измерение внутриглазного давления осуществлялось с помощью бесконтактного автоматического пневмотонометра фирмы Reichert (США). Периметрия - изучение периферических границ поля
зрения, выявление центральных и парацентраль-ных скотом проводилось на периметре ПНР-2-01 (Россия). Биомикроскопия переднего отрезка глаза и стекловидного тела проводилась за щелевой лампой «SL-140» фирмы «CarlZeissMeditec AG» (Германия). Офтальмоскопия глазного дна выполнялась за щелевой лампой в условиях мидриаза с помощью бесконтактной линзы OcularMaxField 78D. Углубленные офтальмологические методы исследования включали: пробу Ширмера, рефрактометрию, кератоме-трию, оптической когерентной томографии (ОКТ), ультразвукового исследования (УЗИ) глазного яблока. Проба Ширмера, проводили по стандартной методике, для оценки состояния суммарной (основной и рефлекторной) слезопродукции. Рефрактометрию и кератометрию выполняли на автоматизированном автокераторефрактометре фирмы «HUMPHREY» (Япония). УЗИ глазного яблока - измерение глубины передней камеры глаза, толщины хрусталика и длины передне-задней оси глаза, состояние стекловидного тела осуществлялось на ультразвуковом аппарате Ocuscan RxP фирмы Alcon (США). Оптическая когерентная томография на приборе RTVue-2000 ОСТ (Optovue, Inc., Fremont, CA) в области макулы (протокол GCC), дополнительно проводилась ау-тофлюоресценция сосудов сетчатки. Статистическая обработка материала проведена по программе «Statistika 6».
Результаты и обсуждение. У всех обследованных пациентов ССД выявлены клинические проявления синдрома «сухого глаза» (наличие специфических и косвенных признаков) и деструкция стекловидного тела «симптом серебряного дождя». Патология суммарной слезопродукции по данным пробы Ширме-ра выявлена у 16 (94,1%) пациентов, из них средней степени (8,0 ± 2,0 мм - у 2 (11,8%), тяжелой степени (2,5 ± 2,0 мм) - у 14 (82,3%). Микрокистоз конъюнктивы в проекции глазной щели выявлен у 12 (70,6%), пенгвекула- у 11 (64,7%), причем у 8 (47,1%) пенгве-кула располагалась с наружного угла глазного яблока, у 3 (17,6%) локализовалась с наружного и внутреннего угла. Аномалии рефракции (АР) выявлены у 15 (88,2%), отсутствовала у 2 (11,8%) пациентов. Среди АР преобладала миопия (76,4%), реже наблюдалась гиперметропия слабой степени со сложным
астигматизмом (11,8%). Миопия высокой степени диагностирована у пациентов ССД с диффузной формой заболевания хронического течения и наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (АГ во всех случаях наблюдения, ИБС - в одном случае). При аномалиях рефракции астигматизм наблюдался у 8 пациентов (53,3%), кроме того у 5 пациентов (29,4%) отмечалось повышение степени кривизны роговицы 46,4 ± 1,4Д. Наиболее часто отмечались: помутнение хрусталика (88,2%), что может потребовать оперативного лечения [7] и патология макулярной области (94,1%), прогностически неблагоприятная снижением зрения.
Таким образом, у обследованных пациентов с ССД с помощью углубленных методов исследования были выявлены с высокой частотой поражение переднего и заднего отрезков глазного яблока, аномалии рефракции, отсутствовали проявления офталь-моваскулита [7] и поражения орбиты [3].
В качестве примера приводим наблюдение углубленного офтальмологического обследования пациентки Д., 54 года (рис. 1, 2) с диагнозом: Системная склеродермия без склеродермы, хроническое течение, базальный пневмофиброз, ДН 0, синдром Рейно, Ливедо-васкулит, артрит ФК 0, иммунологические нарушения (положительные ANA), остеопороз сложного генеза, консолидированные переломы ребер. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипер-тензия, 2 степени, риск 4 (длительность заболевания ССД составляет 4 года).
На рисунке 1 у больной Д., 54 лет определяется клинически незначимый макулярный отек. На рисунке 2 определяются гиперфлюоресцирующие пятна на заднем полюсе соответствующие очажкам накопления липофусцина фовеолярной, парафовеолярной зоны обоих глаз и по ходу верхнего сосудистого пучка и парафовеолярно на правом глазу. Стандартными методами исследования у пациентки Д., 54 лет выявлена деструкция стекловидного тела «симптом серебряного дождя», начальные помутнения хрусталика. С помощью углубленных методов исследования установлены более выраженные офтальмологические проявления: ССГ, макулярная дегенерация (экссудативная форма).
1.
2.
3.
Выводы.
Офтальмологические проявления наблюдались у всех больных ССД с длительностью заболевания более 5 лет.
Преобладающей офтальмологической патологией при ССД являлись: поражение переднего отрезка в виде ССГ и помутнения хрусталика, заднего отрезка глазного яблока в виде макулярной дегенерации и деструкции стекловидного тела. Для выявления прогностически неблагоприятных поражений глаз при ССД рекомендуются проводить углубленные офтальмологические исследования.
Литература
1. Диагностика офтальмологических проявлений при системной склеродермии (клинический случай) / Е. Ю. Пономарёва и др. // Медицинский вестник Башкортостана. 2017. Т. 12, № 2 (68). С 149-152 К вопросу доклинической диагностики офтальмологических проявлений при ревматоидном артрите / Е. Ю. Пономарёва и др. // Медицинская наука и образование Урала. 2016. Т. 17, № 4 (88). С 134-137.
2.
OD
OS
Рис. 1. ОСТ макулярной области (протокол GCC) пациентки Д., 54 лет
OD
OS
Рис. 2. ОСТ данные аутофлюоресценции пациентки Д., 54 лет
3. Клинический случай наблюдения пациента с истинным левосторонним экзофтальмом / М. Н. Пономарева и др.// Вестник Тамбовского университета. 2016. Том 21, № 4. С. 1644-1648.
4. Коновалова О. С., Брынза Н. С., Гагина Т. А., Коновалова Н. А., Пономарева М. Н., НямцуА. М., Бая-зитова А. Р. Пути снижения слепоты и удлинения продолжительности жизни пациентов с позиции офтальмолога // Медицинская наука и образование Урала. 2015. Т. 16, № 3 (83). С. 151-154.
5. Куликова И. Б., Горбунова О. П., Новикова Т. С., Брынза Н. С. Современное состояние здравоохранения тюменской области // Медицинская наука и образование Урала. 2016. Т. 17, № 3 (87). С. 102-105.
6. Нарушение суммарной слезопродукции у больных ревматическими заболеваниями / Е. Ю. Пономарёва и др. // Вестник Тамбовского Университета. 2017. Том 22, № 4. С. 669-703.
7. Офтальмоваскулит при системном эндотелиозе / Л. Ф. Руднева и др. // Медицинская наука и образование Урала. 2015. Т. 16, № 3 (83). С 117-121.
8. Ревматология. Ревматические заболевания с офтальмологическими проявлениями у взрослых: монография /
Л. Ф. Руднева, и др. Тюмень, 2017. 474 с: ил.
9. Результаты оперативного лечения катаракты у женщин пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертензией и метаболическим синдромом / М. Н. Пономарева и др. // Практическая медицина. 2012. Т. 1, № 4 (59). С. 291-294.
10. Руднева Л. Ф. Избранные разделы внутренних болезней. Гематология, кардиология, ревматология / Л. Ф. Руднева. Тюмень, 1988. 180 с.
11. Руднева Л. Ф., Пономарева Е. Ю. Междисциплинарный подход к диагностике и лечению ревматических заболеваний // Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов: мат-лы VIII терапевтического форума (Тюмень, 28-30 октября) Тюмень: РИЦ «Айвекс», 2015. С. 82-83.
Сведения об авторах
Пономарёва Екатерина Юрьевна, очный аспирант 3
года обучения ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава
России, г. Тюмень.
Савина Екатерина Евгеньевна, студент 6 курса ФГБОУ
ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Ponomareva E. Yu., Savina E. E.
OPHTHALMIC MANIFESTATIONS IN SYSTEMIC SCLERODERMA
To identify the most frequent ophthalmic manifestations in systemic scleroderma (SSD), an ophthalmological study (standard and in-depth) was conducted in 17 patients with SSD. Morphological changes were found in all patients diagnosed with SSD; the predominant pathology was dry eye syndrome, lens opacity, macular degeneration and destruction of the vitreous body. Ophthalmic recommended to conduct in-depth research to early detection of prognostically adverse damage of the eye.
Keywords: systemic scleroderma, ophthalmological manifestations, in-depth ophthalmological study.
