CC BY
38
ОДОНТОГЕННЫЙ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ: ОБЗОР АКТУАЛЬНЫХ ВОПРОСОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Титов Владислав Романович, старший преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии с курсом ФПК и ПК
Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, Беларусь
Кабанова Арина Александровна, доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой челюстно-лицевой хирургии
и хирургической стоматологии с курсом ФПК и ПК
Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, Витебск, Беларусь
Криштопова Марина Александровна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой оториноларингологии
Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, Витебск, Беларусь
Vladislav Titov, Senior Lecturer of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry with the course of the Faculty of Advanced Training
and Staff Retraining of the Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus Arina Kabanova, MD, Associate Professor, Head of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry with the course of the Faculty of Advanced
Training and Staff Retraining of the Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus Marina Kryshtopova, PhD, Associate Professor, Head of the Department of Otorhinolaryngology of the Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus Odontogenic maxillary sinusitis: a review of current knowledge
Резюме. Систематизированы и обобщены данные научной литературы по диагностике и лечению одонтогенного верхнечелюстного синусита (ОВС), составляющего до 75% от числа всех хронических односторонних поражений верхнечелюстных пазух. Роль одонтогенного источника инфекции при диагностике и лечении хронического риносинусита часто недооценивается. Одной из причин сохранения симптомов после лечения выступает отсутствие мультидисциплинарного подхода к решению этих задач. В обзоре отражены современные тенденции в вопросах диагностики и лечения ОВС.
Ключевые слова: одонтогенный верхнечелюстной синусит, методы обследования, методы лечения, хронический риносинусит, верификация диагноза.
Современная стоматология. — 2022. — №1. — С. 24—26.
Summary. The aim of the study was to systematize and summarize the scientific data on the diagnosis and treatment of odontogenic maxillary sinusitis (OMS). This review summarizes the up-to-date approaches to the diagnostics and treatment of OMS. OMS may account for up to 75% of all chronic unilateral maxillary sinusitis. Despite the high prevalence of OMS, odontogenic causes are often overlooked when diagnosing chronic rhinosinusitis. One of the reasons for the persistence of symptoms after treatment is the lack of a multidisciplinary approach to the diagnosis and treatment of OMS.
Keywords: odontogenic maxillary sinusitis, examination methods, treatment methods, chronic rhinosinusitis, diagnosis verification. Sovremennaya stomatologiya. — 2022. — N1. — P. 24—26.
Хронический риносинусит (ХРС) -распространенное заболевание, на лечение которого расходуются значительные денежные затраты из госбюджета [4]. Примерно от 5,0% до 15,0% взрослых и 5,0% детского населения имеют ту или иную форму синусита. Эпидеми-
ологические исследования, выполненные более чем в 30 странах, указывают на увеличение заболеваемости синуситом за последние десятилетия в 3 раза [1]. Одонтогенный верхнечелюстной синусит (ОВС) (код по МКБ-10 ^32.0)) составляет 10,0-40,0% от числа всех хронических
верхнечелюстных риносинуситов и до 75,0% от числа всех односторонних поражений верхнечелюстных пазух [5].
Несмотря на высокую распространенность ОВС, роль одонтогенного источника инфекции при диагностике и лечении ХРС часто недооценивается [4]. Без
лечения стоматологической патологии, которая может выступать причиной развития синусита, обычные методы лечения указанной патологии, такие как антибио-тикотерапия, назначение стероидных лекарственных средств, функциональная эндоскопическая хирургия пазух часто неэффективны, а симптомы сохраняются [4, 5, 11]. Одна из причин - отсутствие мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению ОВС [3]. Отсутствие сотрудничества между стоматологами и оториноларингологами приводит к тому, что в клинических протоколах Министерства здравоохранения Республики Беларусь («Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области» №80 от 4.08.2017 г. и «Диагностика и лечение пациентов с оториноларингологическими заболеваниями (взрослое население)» №49 от 01.06.2017 г.) подходы к диагностике и лечению не унифицированы и описаны поверхностно, что подчеркивает актуальность темы.
Обзор литературы проводили путем поиска через сервисы PubMed, Google Scholar и Cochrane Library, применяя «ключевые» слова: odontogenic, sinusitis, diagnostic, treatment.
В мета-анализе Arias-Irimia наиболее частой причиной развития ОВС рассматривалась ятрогения (55,9%). Другой возможной причиной выступал периодонтит (40,4%) и одонтогенные кисты (6,7%). Ороантральные фистулы и корни зубов, занесенные в пазуху, составили 47,6% ятрогенных причин. Среди остальных ятро-генных причин можно выделить такие, как повязки для закрытия синусо-орального соустья и другие неспецифические инородные тела (19,7%), выведение эндодон-тического материала в верхнечелюстную пазуху (22,3%), остатки пломбировочного материала после апикоэктомии (5,3%), синус-лифтинг (4,2%), имплантаты, неправильно расположенные, или их миграция в верхнечелюстную пазуху (ВЧП) - 0,9%. Среди «причинных» зубов наиболее часто фигурировал первый моляр [9].
Выявление одонтогенного источника инфекции при ХРС особенно важно, так как патофизиология ОВС и его методы
лечения отличаются от других форм ХРС. Неустранение стоматологической причины ведет к низкой эффективности медикаментозного и хирургического лечения данной патологии и сохранению симптомов. Клиническая картина ОВС варьирует, но чаще всего включает такие клинические проявления, как лицевая боль или чувство давления, заложенность носа, гнойная ринорея, которая может быть односторонней, неприятный запах или привкус, повышенная утомляемость [12]. Тщательный сбор анамнеза имеет решающее значение. Следует отметить, что зубная боль при ОВС, как правило, отсутствует. При одностороннем верхнечелюстном ХРС пациент должен быть обследован как стоматологом, так и оториноларингологом. Эндоскопия полости носа позволяет выявить одностороннюю гнойную ринорею и отек, но данный метод менее чувствителен и специфичен при выявлении ОВС, нежели лучевые методы исследования.
Визуализация околоносовых пазух представляет дополнительную информацию для постановки диагноза, позволяя исключить или подтвердить одонтогенную причину развития ХРС. Ортопантомограм-ма (ОПТГ) - стандартный метод, используемый стоматологами, информативный для оценки пневматизации верхнечелюстных пазух, наличия инородных тел или остатков корней в синусе [10]. ОПТГ представляет собой не только объективный способ первичной диагностики, но и удобный метод динамического наблюдения за течением деструктивно-воспалительных процессов. В то же время данный метод обследования имеет определенные недостатки. Во-первых, искажает изображение во фронтальном отделе. Во-вторых, позволяет выявлять только грубые изменения со стороны зубочелюстной системы и взаиморасположения зубов и ВЧП, что важно при наличии периапикальных очагов хронической одонтогенной инфекции в непосредственной близости к синусу или на корне, выступающем в пазуху, то есть в ситуациях, при которых не всегда возможно установить или опровергнуть связь «причинного» зуба с патологическим процессом ВЧП. В-третьих, так как
ОПТГ - лучевое исследование с двумерной визуализацией, то данный метод не позволяет исключить наслоения тканей и их участков, что в значительной мере снижает достоверность и искажает информацию [1]. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) - это «золотой стандарт» в диагностике ОВС, так как она характеризуется высоким разрешением и способностью различать кость и мягкие ткани, объемной визуализацией взаиморасположения корней зубов и «бухт» ВЧП. КЛКТ позволяет точно диагностировать форму заболевания, определять объем поражения пазухи, оценивать состояние ее костных стенок (выявлять нарушение их целостности, например, сообщение лунки зуба с верхнечелюстным синусом), констатировать очаг воспаления в периодонте, определять присутствие инородных тел в ВЧП и идентифицировать их [1].
Мультидисциплинарный подход специалистов в составе врача-стоматолога и врача-оториноларинголога к диагностике и лечению ОВС обеспечит полное разрешение инфекционно-воспалитель-ного процесса и может предотвратить рецидивы и осложнения. Санация источника инфекции (например, удаление «причинного» зуба, корня из пазухи, эндодонтическое лечение «причинного» зуба) необходимо для предотвращения рецидива ОВС [7]. Несмотря на развитие функциональной эндоскопической рино-хирургии при ХРС, врачу-стоматологу-хирургу приходится прибегать к методам синусотомии. Эти методы травматичны и несут большой риск развития послеоперационных осложнений по сравнению с эндоскопической хирургией.
В классическом варианте синусотомия по Колдуэллу - Люку ведет к полному удалению антральной выстилки и ее замещению нефункциональной слизистой оболочкой, которая неблагоприятно влияет на физиологию ВЧП. Более того, этот тип синусотомии может привести к интраоперационным осложнениям (кровотечение, повреждение подглазничного нерва), ранним послеоперационным осложнениям (отек прилежащих мягких тканей, дискомфорт, боль, значительное кровотечение и повышение температуры
СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ • N1 2022 • 25
тела) и поздним послеоперационным осложнениям (нарушение конфигурации лица, парестезия зубов, лицевая боль, девитализация зубов, склероз антральной стенки). К тому же после проведенной операции по Колдуэллу - Люку представляется затруднительной реконструкция верхней челюсти для медицинской реабилитации, осуществляемой врачом-стоматологом-ортопедом [8].
Функциональная эндоскопическая ринохирургия влечет за собой удаление только пораженной ткани, полипов, инородных тел через среднюю или нижнюю антростому, то есть сохраняется слизистая оболочка и функция ВЧП. Данный вид лечения - хорошая альтернатива синусотомии, однако во многих клинических ситуациях, радикальная операция на ВЧП неизбежна. В своем исследовании K.L. Wang и соавт. (2015) предположили, что для лечения ОВС следует применять подходящую комбинацию медикаментозного лечения, устранения стоматологической причины и эндоскопической хирургии пазух для каждого пациента [9].
В своем систематическом обзоре J.R. Craig и соавт. (2020) показали, что ни в одном исследовании не проводилась прямая оценка эффективности одних
только пероральных антибиотиков при ОВС, однако в многочисленных сериях наблюдений сообщалось о пациентах, у которых несколько курсов перорального приема антибактериальных лекарственных средств оказались безрезультатными, прежде чем они прошли радикальное хирургическое вмешательство или эндоскопическую ринохирургию, предполагая, что пероральные антибиотики в одиночку часто оказываются неэффективными при лечении ОВС [6]. Касательно первоочередности эндоскопической хирургии или устранения одонтогенной причины авторы пришли к выводу, что пациентам со значительными синоназальными симптомами для более быстрого купирования патологического процесса может помочь первичная эндоскопическая ринохирургия с последующим стоматологическим лечением. Пациентам, которым было проведено адекватное лечение одонтогенной патологии, вызывающей ОВС, требуется наблюдение в течение как минимум 1-2 месяцев после лечения для контроля разрешения синусита.
При санации одонтогенной причины может быть адекватным не только удаление зуба, но и резекция верхушки корня после проведенного эндодонтического лечения. Так, К. Айуата и соавт. (2019) провели
ретроспективное когортное исследование 21 пациента, которым была проведена эндоскопическая хирургия и/или резекция верхушки корня «причинного» зуба (11/21), или операция удаления зуба (10/21). Авторы продемонстрировали в 90,5% купирование симптомов и отсутствие эндоскопических признаков воспаления при последующем наблюдении в течение 3 месяцев без существенных различий между резекцией верхушки корня «причинного» зуба и операцией удаления зуба, выявив 94,5% успеха на основании симптомов, назальной эндоскопии и данных КЛКТ [2].
Заключение
На основании проанализированной специальной литературы можно сделать следующие выводы. Диагностика и лечение ОВС должны быть комплексными и основываться на мультидисциплинарном взаимодействии врача-стоматолога-хирурга и врача-оториноларинголога. «Золотым стандартом» обследования пациентов с ОВС является КЛКТ. Лечение ОВС будет успешным только при санации как одонтогенной, так и оториноларингологической причин возникновения ОВС, что гарантирует полное разрешение инфекционно-вос-палительного процесса и минимизирует риск развития рецидива ОВС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Походенько-Чудакова, И.О. Одонтогенный хронический верхнечелюстной синусит. Новые подходы к прогнозированию и лечению в амбулаторных условиях: монография / И.О. Походенько-Чудакова, А.В Сурин, А.И. Герасимович. - Минск: Изд. центр БГУ 2020. - 187 с.
2. Akiyama, K. Assessment of simultaneous surgery for odontogenic sinusitis: Endoscopic sinus surgery with endoscopic apicoectomy / K. Akiyama, Y Nakai, Y Samukawa // J. Craniofac. Surg. - 2019. - Vol.30 - P.239-243.
3. Clinical features and treatment outcomes of dental implant-related paranasal sinusitis: A 2-year prospective observational study / S.J. Kim [et al.] // Clin. Oral Implants Res. - 2016. - Vol.27. - P.100-104.
4. Etiology and clinical characteristics of symptomatic unilateral maxillary sinusitis: A review of 174 cases / M. Troeltzsch [et al.] // J. Craniomaxillofac. Surg. - 2015. -Vol.43. - P.1522-1529.
5. Evidence of an increase in the incidence of odontogenic sinusitis over the last decade in the UK / E. Hoskison [et al.] // J. Laryngol. & Otology. - 2012. - Vol.126. -P.43-46.
6. Management of odontogenic sinusitis: multidisciplinary consensus statement / J.R. Craig [et al.] // Internat. Forum of Aller. & Rhinol. - 2020 - Vol.10 - P.901-912.
7. Metaanalysis of the etiology of odontogenic maxillary sinusitis / O. Arias-Irimia [et al.] // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. - 2010. - Vol.15. - P.70-73.
8. Monolateral sinonasal complications of dental disease or treatment: When does endoscopic endonasal surgery require an intraoral approach? / G.L. Fadda [et al.] // Acta Otorhino Ital. - 2016. - Vol.36. - P.300-309.
9. Odontogenic sinusitis: a case series studying diagnosis and management / K.L. Wang [et al.] // Int. Forum Allergy Rhinol. - 2015. - Vol.5. - P.597-601.
10. Patel, N. A. Odontogenic sinusitis: an ancient but under-appreciated cause of maxillary sinusitis / N.A. Patel, B.J. Ferguson // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2012. - Vol.20. - P.24-28.
11. Shahbazian, M. Diagnostic value of 2D and 3D imaging in odontogenic maxillary sinusitis: a review of literature / M. Shahbazian, R. Jacobs // J. Oral Rehab. - 2012. -Vol.39. - P.294-300.
12. Surgical treatment of chronic rhinosinusitis after sinus lift / NT Jiam [et al.] // Am. J. Rhinol. Allergy. - 2017. - Vol.31. - P.271-275.
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.
Поступила 08.11.2021 Принята в печать 19.01.2022
Адрес для корреспонденции
Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии с курсом ФПК и ПК
Витебский государственный медицинский университет г. Витебск, пр-т Фрунзе, 27 210009, Республика Беларусь
Кабанова Арина Александровна, e-mail: arinakabanova@mail.ru
Address for correspondence
Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry with the course of the
Faculty of Advanced Training and Staff Retraining of the
Vitebsk State Medical University
Vitebsk, Frunze Ave, 27
210009, Republic of Belarus
Arina Kabanova, e-mail: arinakabanova@mail.ru
