CC BY
19
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Одноцентровое ретроспективное исследование безопасности миомэктомии во время кесарева сечения
Маркина К.Н.1, Грабовский В.М.1, Кокая И.Ю.1, Коренная В.В.1, 2, Лысенко М.А.1, 3
1 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения города
Москвы», 123182, г. Москва, Российская Федерация ? Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация ! Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Целесообразность миомэктомии во время кесарева сечения (КС) вызывает ряд сомнений, поскольку сочетанная операция может быть ассоциирована с увеличением риска кровопотери, гемотрансфузии и послеоперационных осложнений. В то же время ряд исследований демонстрирует безопасность симультанного выполнения КС с удалением миоматозных узлов. Консенсуса по этому вопросу на данный момент нет.
Для оценки эффективности и безопасности удаления миоматозных узлов во время КС, описания особенностей оперативного пособия, определения вероятности развития осложнений в рамках одного акушерского стационара (ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ) был проведен ретроспективный анализ 120 историй оперативных родов за 2020-2022 гг.
Материал и методы. Пациентки были разделены на 3 группы: в 1-й группе операция КС сочеталась с миом-эктомией, во 2-й - миома матки оставалась интактной, а у пациенток 3-й группы миома матки не выявлена.
Результаты. Исследование продемонстрировало отсутствие достоверных различий в 1-й и во 2-й группах по частоте осложнений и потребности в гемотрансфузии, а также по уровню гемоглобина после операции (р>0,05). Учитывая, что средний возраст пациенток составил 35,2±5,3 года, симультанная операция позволяет сократить интергенетический интервал, не влияя на исходы оперативного родоразрешения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Коренная В.В., Грабовский В.М.; написание статьи и статистическая обработка - Маркина К.Н.; редактирование - Лысенко М.А., Кокая И.Ю.; сбор и анализ материала - Маркина К.Н., Грабовский В.М., Кокая И.Ю.
Для цитирования: Маркина К.Н., Грабовский В.М., Кокая И.Ю., Коренная В.В., Лысенко М.А. Одноцентровое ретроспективное исследование безопасности миомэктомии во время кесарева сечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 2. С. 6-12. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-2-6-12 Статья поступила в редакцию 19.04.2023. Принята в печать 19.05.2023.
Ключевые слова:
кесарево сечение;
миомэктомия;
миома матки-
осложнения;
симультанная
операция
A single-center retrospective safety study of myomectomy during caesarean section
Markina K.N.1, 1 City Clinical Hospital # 52, 123182, Moscow, Russian Federation
Grabovsky V.M.1, 2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Ministry of Health
Kokaya I.Yu.1, of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation
Korennaya V.V.1,2, 3 Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of the Rus-
Lysenko M.A.1,3 sian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
Abstract
The need of myomectomy during cesarean section is contraversive because it can be associated with high risk of haemorrhage, blood transfusions and surgical complications. At the same time, a number of studies demonstrate the safety of simultaneous caesarean section with fibroid enucleation.
A retrospective analysis of 120 operations performed for 2020-2022 in obstetric department of the Moscow City Clinical Hospital 52. We investigate the effectiveness and safety of myomectomy during caesarean section, features of surgical operation, the probability of complications. The patients were divided into three groups. In the first group, cesarean section was combined with myomectomy, in the second group, uterine fibroid remained intact, and in patients of the third group, myoma were not detected, performed cesarean section.
The study demonstrated the absence of significant differences in the first and second groups in the frequency of complications and the need of blood transfusion, as well as the hemoglobin level after surgical treatment (p>0.05). Considering that the average age of the patients was 35.2+5.3 years, the simultaneous operation allows to shorten the interpregnancy interval with no serious complications due to simultaneous caesarean section with myomectomy.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Concept and design of the study - Korennaya V.V., Grabovsky V.M.; article writing and statistical processing -Markina K.N.; editing - Lysenko M.A., Kokaya I.Yu.; collection and analysis of material - Markina K.N., Grabovsky V.M., Kokaya I.Yu.
For citation: Markina K.N., Grabovsky V.M., Kokaya I.Yu., Korennaya V.V., Lysenko M.A. A single-center retrospective safety study of myomectomy during caesarean section. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (2): 6-12. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-2-6-12 (in Russian) Received 19.04.2023. Accepted 19.05.2023.
Keywords:
caesarean section;
myomectomy;
uterine fibroids;
complications;
simultaneous
operation
Миома матки - доброкачественная опухоль, формирующаяся из гладкомышечных клеток миометрия, наиболее распространенная у женщин репродуктивного возраста. На данный момент известно о связи миомы матки с различными патологическими состояниями, включая аномальные маточные кровотечения, болевой синдром, увеличение частоты акушерских потерь и бесплодия [1-3]. Ряд прочих акушерских осложнений, таких как аномальное положение плода (тазовое, поперечное и косое), преждевременные роды, отслойка нормально расположенной плаценты и задержка роста плода чаще встречаются у пациенток с миомой матки [4, 5]. У большинства женщин заболевание, как правило, протекает без значимых клинических проявлений и не требует лечения. Однако во время беременности чаще отмечаются быстрый рост опухоли, красная дегенерация, симптомы нарушения кровообращения в узлах.
Современные тренды диктуют потребность иначе оценивать контингент пациенток акушерских стационаров. На фоне увеличения возраста женщин, планирующих беременность, пропорционально растет и частота выявления миомы матки у них. Одновременно увеличивается доля оперативных родов. Так, в 2022 г. в Москве доля кесаревых сечений (КС) составила 27,5% к общему числу родов. Таким образом, по данным Департамента здравоохранения г. Москвы, за последние 10 лет этот показатель увеличился на 4%. Учитывая эти факты, все больше внимания уделяется целесообразности, безопасности и стратификации рисков, а также определению показаний к выполнению миомэктомии (МЭ) во время КС.
До сих пор данный вопрос вызывает активную дискуссию, поскольку возникают опасения увеличения риска кровотечений и послеоперационных осложнений, рас-
ширения объема операции вплоть до гистерэктомии [6]. В то же время некоторые исследователи не согласны с этой точкой зрения [7-9]. С развитием техник хирургического гемостаза для предотвращения интраоперационных и послеродовых кровотечений многие клинические практики доказали, что КС с удалением миоматозных узлов может быть безопасной операцией [10-12], а для некоторых пациенток оно может сократить время и затраты, связанные с повторной госпитализацией и хирургическим лечением [13]. Основные аргументы противников симультанных операций -недостаточная изученность вопроса на объемных выборках пациентов и отсутствие четких рекомендаций по выбору показаний к МЭ.
Материал и методы
В одноцентровое ретроспективное исследование включены 120 пациенток акушерского стационара ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, которым с 2020 по 2022 г. было выполнено КС.
Пациентки были разделены на 3 группы. Родильницам 1-й группы (n=52) во время КС симультанно была выполнена МЭ. Родильницам 2-й группы (n=30) был установлен диагноз «лейомиома матки», однако МЭ во время КС им не выполняли. Пациенткам 3-й группы (n=38) родоразрешение путем КС было проведено в отсутствие миомы матки.
Анализу подверглась медицинская информация, полученная из обменных карт беременных (форма 113/у-20) и историй родов (форма 096/у). Она включала возраст женщин, паритет, количество родов в анамнезе, сопутствующие гинекологические заболевания, в том числе миому матки. Анализировали максимальный диаметр и количество узлов, их типы по классификации FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics) пересмотра 2011 г.
Таблица 1. Показания для родоразрешения путем кесарева сечения в 1-й группе
Показание п %
Предлежание плаценты 2 3,8
Совокупность перинатальных факторов риска (в том числе отказ от преиндукции) 8 15,4
Симфизит 2 3,8
Рубец на матке после кесарева сечения и/или миомэктомии 15 28,8
Острый тромбоз геморроидальных узлов 1 1,9
Дистресс плода 4 7,7
Клинически узкий таз или сочетание крупного плода с анатомически узким тазом 4 7,7
Аномальное положение плода (тазовое предлежание плода в сочетании с отказом от родов через естественные родовые пути и/или крупным плодом; поперечное и косое положения плода) 4 7,7
Слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции, или родовозбуждение окситоцином без эффекта 4 7,7
Периферическая витреохориоретинальная дистрофия сетчатки 2 3,8
Крупный плод с массой >4500 г 2 3,8
Дискоординация родовой деятельности 3 5,8
Выпаденние петель пуповины
1,9
Оценивали течение настоящей беременности (осложнения течения беременности, положение плода, срок гестации, масса тела ребенка при рождении), показания к оперативному родоразрешению.
При анализе историй родов оценивали длительность операции и периода стационарного наблюдения, объем интра-операционной кровопотери, уровень гемоглобина до и после вмешательства, потребность в проведении гемотрансфузии интра- и постоперационно, частоту серьезных осложнений, включая ранение органов малого таза и брюшной полости, кровотечения с кровопотерей >1000 мл.
Важно отметить, что независимо от размеров миома матки не являлась изолированным показанием для проведения оперативного родоразрешения ни в одном наблюдении. Наиболее частым показанием к КС (28,8%) стало
наличие >1 рубца на матке после предыдущего КС или МЭ. Как показание для КС далее следовала совокупность перинатальных факторов высокого риска по шкале В.Е. Рад-зинского (15,4%). 7,7% показаний для КС составляют: дистресс и аномальные положения плода, клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции, или родовозбуждение окси-тоцином без эффекта. Прочие показания составили 25%. В табл. 1 приведены показания для родоразрешения путем КС в 1-й группе.
Методы удаления миомы матки во время кесарева сечения
После выполнения анестезиологом спинальной или спи-нально-эпидуральной анестезии первым этапом проводили
Таблица 2. Информация о пациентках
Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа Р
(п=52) (п=30) (п=38)
Возраст, годы Среднее ± стандартное отклонение (Ме) 36,65±4,43 (37,5) 35,2±3,89 (35) 33,32±6,75 (36) 0,2498
Беременность по счету Среднее ± стандартное отклонение (Ме) 2,15±1,16 (2) 2,13±1,36 (2) 2,10±1,24 (2) 0,9437
Роды по счету Среднее ± стандартное отклонение (Ме) 1,46±0,76 (1) 1,53±0,74 (1) 1,63±0,76 (1) 0,6427
Срок гестации, нед Среднее ± стандартное отклонение (Ме) 38,31±1,85 (39) 38,93±1,03 (39) 38,63±1,01 (39) 0,6393
Масса тела новорожденного, г [мин; макс] Ме [1830; 4380] 3300 [2960; 4560] 3350 [2400; 4900] 3110 0,8978
Бесплодие в анамнезе п (%) 16 (30,77) 6 (20) 8 (21,05) 0,223
Беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий п (%) 14 (26,92) 2 (6,67) 6 (15,79) 0,037
Беременные с самопроизвольными
выкидышами или неразвивающейся п (%) 18 (34,62) 6 (20) 6 (15,79) 0,029
беременностью в анамнезе
Беременные, у которых в течение
данной беременности был угрожающий или начавшийся выкидыш/угроза п (%) 14 (26,92) 6 (20,00) 8 (21,05) 0,448
преждевременных родов
Таблица 3. Информация о типе, размере и количестве миоматозных узлов
Показатель 1-я группа (п=52) 2-я группа (п=30) 3-я группа (п=38) Р
Субсерозная 34 (65,4) 6 (20) -
Тип миомы, п (%) Интрамуральная 6 (11,5) 18 (60) - <0,001
Интрамурально-субсерозная 12 (23,1) 6 (20) -
Число миом Среднее ± стандартное отклонение (Ме) 1,62±1,42 (2) 1,2±0,56 (1) 0,4111
Диаметр миомы, см Среднее ± стандартное отклонение (Ме) 4,57±2,25 (4,5) 3,56±1,51 (4) - 0,3481
чревосечение по Джоэл-Кохену, КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. После извлечения плода и отделения плаценты выполняли экстериоризацию.
Для профилактики кровотечения внутривенно через инфузомат вводили раствор окситоцина со скоростью 16,2 мл/ч, согласно клиническим рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» (2021). Разрез на матке ушивали двумя рядами непрерывных швов рассасывающимся синтетическим плетеным шовным материалом (ПГА). В 1-й группе после ушивания разреза на матке МЭ выполняли путем энуклеации (после предварительного вскрытия капсулы) с коагуляцией сосудистой ножки миомы. Следующим этапом ложе узла ушивали двумя рядами отдельных швов ПГА. Заключительный этап операции во всех группах сводился к послойному восстановлению передней брюшной стенки. После завершения операции родильниц переводили в палату интенсивной терапии, где за ними наблюдали регламентированное время, а затем направляли в акушерское физиологическое отделение.
Статистический анализ
Непрерывные и ранговые переменные представлены в виде медианы Ме и межквартильного интервала. Для непрерывных переменных с нормальным распределением данные представлены с описательной целью в виде среднего со среднеквадратичным отклонением. Непрерывные
Таблица 5. Сравнение уровня гемоглобина между группами
переменные анализировали с помощью непараметрических ранговых статистических тестов. При сравнении нескольких выборок количественных данных использовали критерий Краскела-Уоллиса. При обнаружении статистически значимых различий между группами дополнительно проводили парное сравнение совокупностей при помощи апостериорного критерия Данна.
Качественные переменные представлены в виде частоты и доли (в %), их сравнивали при помощи критерия х2 Пирсона и апостериорного анализа Хольма при сравнении нескольких выборок. Критерий Краскела-Уоллиса использовали при сравнении связанных выборок. Уровень значимости принимался равным 0,05.
Результаты
Средний возраст пациенток составил 35,23+5,28 года (различий между группами не было). Не выявлено достоверных отличий также между количеством беременностей и паритетом, сроком гестации на момент родоразрешения и массой тела новорожденного (р>0,05).
Стоит отметить, что отягощенный акушерско-гинеколо-гический анамнез достоверно чаще отмечался среди пациенток 1-й группы: в анамнезе у 35% беременных отмечены самопроизвольные выкидыши и/или неразвивающаяся беременность, доля данных осложнений во 2-й и в 3-й группах составила 20 и 16% соответственно. Кроме того, при анализе
Таблица 4. Сравнительная характеристика групп
1 Показатель 1 1-я группа (п=52) 1 2-я группа (п=30) 1 3-я группа (п=38) 1 Р 1
Кесарево сечение в анамнезе, п (%) 12 (23,08) 6 (20,00) 12 (31,58%) 0,879
Миомэктомия в анамнезе, п (%) 3 (5,77) 4 (13,33) 2 (5,26%) 0,275
Аномальное положение плода, п (%) 4 (7,69) 2 (6,67) 4 (10,53%) 0,965
Предлежание плаценты, п (%) 2 (3,85) 2 (6,67) 2 (5,26%) 0,828
Дистресс плода, п (%) 4 (7,69) 2 (6,67) 0 0,156
Длительность операции, Ме [мин; макс], мин 59 [30; 100] 45 [25; 85] 43 [27; 70] 0,005663*
Осложнения [ранение органов малого таза и/или брюшной полости, кровотечение (>1000 мл) 1 (1,9%) 0 0,0 0,6
Необходимость гемотрансфузии 1 (1,9%) 0 0,0 0,6
* - отличается в 1-й группе от остальных.
Показатель 1 1-я группа (п=52) 1 2-я группа (п=30) 1 3-я группа (п=38) 1 Р 1
Уровень До операции 121,65±11,09 122,80±8,89 121,74±13,24 0,9744
гемоглобина, После операции 111,77±12,60 116,80±9,24 111,16±12,95 0,4315
г/л Разница(медиана) 9,88±10,28 (9,5) 6,00±7,75 (6) 10,58±10,98 (11)
Р 0,0002292 0,01426 0,001674
Таблица 6. Сравнение кесарева сечения в сочетании с миомэктомией и кесарева сечения без удаления миомы при размерах миоматозного узла >5 см
Миомэктомия во время Кесарево сечение без миомэктомии
Показатель кесарева сечения (п=22) (пациентки с миомой матки) (п=8) Р
Уровень гемоглобина (г/л) до операции, среднее ± стандартное отклонение (медиана) 123,55±13,46 (127) 117,25±7,80 (120) 0,73
Уровень гемоглобина (г/л) после операции,
110,64±17,29 (114) 112±9,70 (109,5) 0,32
среднее ± стандартное отклонение (медиана)
Разница в уровне гемоглобина, среднее ± стандартное отклонение (медиана), г/л 12,91±11,50 (14) 4,25±11,03 (5)
Осложнения Нет, п (%) 21 (95,45) 8 (100) 0,6
Да, п (%) 1 (4,55) 0 (0)
Гемотрансфузии Нет, п (%) 21 (95,45) 8 (100) 0,6
Да, п (%) 1 (4,55) 0 (0)
особенностей течения настоящей беременности пациентки 1-й группы чаще остальных сталкивались с угрозой прерывания беременности или преждевременных родов (26,9%). Диагноз «бесплодие» был поставлен беременным из 1, 2 и 3-й групп в 31, 20 и 21% случаев соответственно. Закономерно, что частота беременностей, наступивших с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, в 1-й группе была выше и составила 27% (р<0,05) (табл. 2).
Анализ локализации, размеров и количества узлов показал, что в 1-й группе (табл. 3) их количество составляло 1,62+1,42, во 2-й - 1,2+0,56. Средний диаметр наибольшего узла в 1-й группе был равен 4,57+2,25 см, несколько больше, чем во 2-й группе, где этот показатель составлял 3,56+1,51 см (р=0,41 и р=0,35 соответственно). В 1-й группе частота суб-
серозной локализации миоматозных узлов была наибольшей (65%). Во 2-й группе по локализации наиболее был распространен интрамуральный тип (р<0,001).
Общее время операции в 1-й группе составило 59,23+ 17,38 (30-100) мин, статистически достоверно (р<0,05) больше, чем во 2-й [45,60+14,27 (25-85)] и в 3-й [45,58+ 11,78 (27-70)] группах. Длительность пребывания в стационаре не имела достоверного различия между группами и составила 3,5+0,95; 3,4+0,74 и 3,58+0,61 дня в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно.
У 1 (1,9%) пациентки из 1-й группы операция осложнилась интраоперационным кровотечением. При энуклеации субсерозного миоматозного узла диаметром 5 см, располагавшегося в средней трети по передней стенки матки, разви-
лось кровотечение из ложа узла, которое потребовало расширения объема операции до перевязки восходящих ветвей маточных артерий с обеих сторон. Объем кровопотери составил 1500 мл (20% объема циркулирующей крови, шоковый индекс Альговера 0,8), которое впоследствии потребовало гемотрансфузии 2 доз свежезамороженной плазмы (586 мл). Также интраоперационно использовался аппарат для реинфузии аутоэритроцитов SORIN, с помощью которого было собрано 1000 мл и выполнена реинфузия 487 мл крови.
Других осложнений в данной группе не выявлено. При оценке достоверности различий было показано, что разница между группами статистически не значима (р>0,05, табл. 4). Также не выявлено достоверной разницы между уровнем гемоглобина до и после операции во всех группах (р>0,05, табл. 5).
В 1-й и 2-й группах были дополнительно выделены подгруппы пациенток с узлами миомы матки диаметром >5 см. В 1-й группе миомэктомия была выполнена во время КС (рис. 1-3), во 2-й группе - от МЭ во время хирургического абдоминального родоразрешения было принято решение воздержаться. Статистических различий между уровнем гемоглобина до и после операции, а также в частоте осложнений и потребности в гемотрансфузии между этими группами не выявлено (р>0,05, табл. 6). В 1-й группе наиболее частая локализация узла - субсерозная (81,82%), во 2-й - все узлы были интерстициальные (100%).
Заключение
В современной акушерской практике миомэктомия во время КС становится все более распространенной соче-танной операцией. Наше исследование не показало достоверных различий в течении послеоперационного периода у пациенток с миомой матки, которым было выполнено изолированное КС или сочетанное с МЭ. Объяснимое увеличение времени операции на 30% при симультанной МЭ не оказало негативного влияния на исходы родов, и в то же время оно позволило избежать хирургических и анестезиологических рисков последующей операции, сократить сроки нетрудоспособности и время планирования следующей беременности за счет сокращения интергенетического интервала, обеспечило гистологическую верификацию опухоли.
Рис. 3. Шов на матке после миомэктомии
Безусловно, ретроспективный характер работы не позволил провести рандомизацию и не дал однозначный ответ на вопрос о том, какие именно узлы должны быть удалены, а какие нет во время КС. Однако очевидно, что удаление миом матки больших размеров с субсерозным расположением узла является правильным решением, принимая во внимание отсутствие достоверного увеличения интра- и послеоперационных осложнений и невысокую сложность процедуры.
Миома матки не является показанием для КС, но и КС не является противопоказанием для МЭ, несмотря на то что нерешенными остаются многие вопросы, а также отсутствуют четкие показания и противопоказания к этой операции. Увеличивает ли МЭ риск тромботических осложнений при КС, какова вероятность рецидива и качество рубца на матке после КС + МЭ? На эти вопросы еще предстоит дать ответы в рамках специально спланированных исследований.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Маркина Ксения Николаевна (Ksemya N. Markina)*- врач - акушер-гинеколог, ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, филиал, Москва, Российская Федерация
Е-таН: markina.ksenya@maiL.ru https://orcid.org/0009-0000-3907-1744
Грабовский Василий Михайлович (Vasiliy M. Grabovsky) - заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-maiL: grabowsky@maiL.ru https://orcid.org/0000-0002-7048-4827
* Автор для корреспонденции.
Кокая Инга Юрьевна (Inga Yu. Kokaya) - кандидат медицинских наук, заведующий родильным домом, ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, филиал, Москва, Российская Федерация E-mail: i.kokaya@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-0637-1537
Коренная Вера Вячеславовна (Vera V. Korennaya) - кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист-гинеколог ДЗМ; доцент кафедры акушерства и гинекологии, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; заместитель главного врача по перспективному развитию, ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: drkorennaya@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1104-4415
Лысенко Марьяна Анатольевна (Mariana A. Lysenko) - доктор медицинских наук, главный врач, ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ; профессор кафедры общей терапии факультета дополнительного профессионального образования, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: lysenkoMA@zdrav.mos.ru https://orcid.org/0000-0001-6010-7975
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Qidwai G.I., Caughey A.B., Jacoby A.F. Obstetric outcomes in women with sono-graphicaLLy identifed uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 2006; 107 (2 pt 1): 376-82.
2. KLatsky P.C., Tran N.D., Caughey A.B., Fujimoto V.Y. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic Literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198 (4): 357-66.
3. Kolankaya A., Arici A. Myomas and assisted reproductive technologies: when and how to act? Obstet Gynecol Clin North Am. 2006; 33 (1): 145-52.
4. Lam S.-J., Best S., Kumar S. The impact of fibroid characteristics on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211 (4): 395. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ajog.2014.03.066
5. Stout M.J., Odibo A.O., Graseck A.S., MacOnes G.A., Crane J.P., Cahill A.G. Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes. Obstet Gynecol. 2010; 116 (5): 1056-63.
6. Guler A.E., Guler Z.C.D., Kinci M.F., Mungan M.T. Myomectomy during cesarean section: why do we abstain from? J Obstet Gynecol India 2020; 70: 133-7. DOI: https://doi. org/10.1007/s13224-019-01303-6
7. Pergialiotis V., Sinanidis I., Louloudis I.-E., Vichos T., Perrea D.N., Doumouch-tsis S.K. Perioperative complications of cesarean delivery myomectomy: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2017; 130 (6): 1295-303.
8. Turgal M., Ozgu-Erdinc A.S., Beksac K., Ozyuncu O., Karaagaoglu E., Beksac M.S. Myomectomy during cesarean section and adhesion formation as a long-term postoperative complication. Ginekol Pol. 2015; 86 (6): 457-60.
9. Kathpalia S.K., Arora D., Vasudeva S., Singh S. Myomectomy at cesarean section: a safe option. Med J Armed Forces India. 2016; 72: 161-3.
10. Topcu H.O., Iskender C.T., Timur H., Kaymak O., Memur T., Danisman N. Outcomes after cesarean myomectomy versus cesarean alone among pregnant women with uterine leiomyomas. Int J Gynecol Obstet. 2015; 130 (3): 244-6. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ijgo.2015.03.035
11. Sparic R., Malvasi A., Kadija S., Stefanovic A., Radjenovic S.S., Popovic J., et al. Safety of cesarean myomectomy in women with single anterior wall and lower uterine segment myomas. J. Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 31 (15): 1972-5. DOI: https://doi. org/10.1080/14767058.2017.1333096
12. Zhao R., Wang X., Zou L., Zhang W. Outcomes of myomectomy at the time of ce-sarean section among pregnant women with uterine fibroids: a retrospective cohort study. Biomed Res Int. 2019; 2019: 7576934. DOI: https://doi.org/10.1155/2019/7576934
13. Garg P., Bansal R. Cesarean myomectomy: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2021; 15 (1): 193. DOI: https://doi.org/10.1186/s13256-021-02785-7
