CC BY
41
Гордеев М.Л., Успенский В.Е., Ким Г.И., и др. ОДНОМОМЕНТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ, ПЛАСТИКА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА И ШУНТИРОВАНИЕ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ I ТИПА ПО DEBAKE
ОДНОМОМЕНТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ, ПЛАСТИКА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА И ШУНТИРОВАНИЕ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ I ТИПА ПО DEBAKEY
Гордеев М.Л., Успенский В.Е., Ким Г.И., Логинова А.С., Ибрагимов А.Н., Щербинин Т.С., Кучеренко В.С., Наймушин А.В.
Национальный медицинский
исследовательский центр
им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург
УДК: 616.132.13/. 12/.5:616-089.844/.819.843
SIMULTANEOUS PROSTHETICS OF THE ASCENDING AORTA, AORTIC VALVE PLASTIC AND SHUNTING OF BRACHIOCEPHALIC ARTERIES WITH TYPE I AORTIC DISSECTION ACCORDING TO DEBAKEY
Gordeev M.L., Uspenskiy V.E., Kim G.I., Loginova A.S., Ibragimov A.N., Scherbinin T.S., Kucherenko V.S., Naymushin A.V.
Расслоение восходящего отдела аорты вне зависимости от давности его формирования является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Аортальная недостаточность (АН), обусловленная расслоением проксимального отдела аорты, встречается в 40-75% случаев расслоений аорты (РА) типа А. Крайне серьезным и, зачастую, фатальным является распространение диссек-ции аорты на ветви ее дуги, у ряда пациентов вызывающее значимое нарушение кровоснабжения головного мозга; частота развития неврологического дефицита при РА находится в диапазоне 15-40% и в половине случаев носит транзиторный характер. Хирургическая тактика при расслоении дуги аорты является комплексной проблемой, особенно в случае распространения поражения на брахио-цефальные артерии, и вопрос о методе реконструкции дуги аорты и ее ветвей, а также об объеме резекции расслоенной части аорты до настоящего времени остается открытым. Единый подход к ве-
дению пациентов с расслоением восходящего отдела и дуги аорты и сочетанным поражением брахиоцефальных артерий отсутствует. Представляем случай успешной одномоментной хирургической коррекции РА и брахиоцефальных артерий у пациента с подострым РА I типа (по DeBakey), осложненной тяжелой АН, субокклюзией брахиоцефального ствола (БЦС) и окклюзией правой подключичной артерии (ПрПкА).
Пациент П. (55 лет, рост 175 см, масса тела 85 кг), житель Санкт-Петербурга, поступил в клинику для дообследования и хирургического лечения. В анамнезе обращало на себя внимание повышение уровня артериального давления в течение 15 лет, максимально до 140/90 мм рт. ст.; «обычный» уровень артериального давления составлял 130/60 мм рт. ст. Ранее по поводу сердечно-сосудистых заболеваний пациент не обследовался. Семейный анамнез аневризм, расслоений аорты и внезапной смерти отсутствовал. Больной предъявлял жалобы на одышку при неинтенсивной физической нагрузке, беспокоившую его в течение предшествующих полутора месяцев, и появившуюся после эпизода интенсивных болей в груди и спине; в течение последнего месяца перед госпитализацией в нашу клинику болевой синдром пациентом не отмечался. Из анамнеза также было известно, что за полтора месяца до госпитализации у пациента развилось расслоение грудного отдела аорты I типа (по DeBakey), осложнившееся острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в вертебробазиляр-ном бассейне с транзиторным неврологическим дефицитом в виде дизартрии. В связи с наличием ОНМК пациент проходил лечение в отделении неврологии другого стационара, после стабилизации состояния через 6 недель был госпитализирован для выполнения хирургического лечения, согласно рекомендациям по отсроченному оперативному вмешательству у пациентов с острым РА и сопутствующим ОНМК.
При поступлении показатели лабораторных анализов находились в пределах норм (уровень гемоглобина 106,7 г/л, число лейкоцитов 8,5 X 109/л, тромбоцитов 111 X 1012/л, показатели коагуло-граммы без особенностей). При трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) отмечалось выраженное расширение левых отделов сердца (размер левого предсердия 50 мм, конечно-диастоли-ческий объем левого желудочка (КДО
ЛЖ) 241 мл) при сохранной его сократительной способности (фракция выброса (ФВ) ЛЖ по Teichholz составила 58%). Со стороны атриовентрикулярных клапанов значимых морфофункциональных нарушений не отмечалось. Обращала на себя внимание выраженная АН в сочетании с отсутствием морфологических изменений створок аортального клапана (АК). По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием (Ultravist 300) и ЭКГ-синхронизацией (компьютерный томограф Siemens Somatom Definition 128) наблюдалось расслоение грудной аорты до уровня диафрагмы. Наиболее проксимально расположенный дефект интимы-медии располагался на уровне левого коронарного синуса. Значимого расширения восходящего отдела и дуги аорты не наблюдалось, максимально расширенная зона (56 мм) располагалась на уровне синотубулярного соединения (СТС) (Рис. 1). РА распространялось на БЦС, проксимальные отделы правой общей сонной (ПрОСА) и ПрПкА с формированием субокклюзии первого и окклюзии проксимальных отделов ПрОСА и ПрПкА; дистальнее окклюзий последние контрастировались удовлетворительно (Рис. 2). При ультразвуковой доппле-рографии и дуплексном сканировании в правой внутренней сонной артерии (ВСА) и ПрПкА определялся коллатеральный кровоток с линейной скоростью кровотока (ЛСК) 40 и 45 см/с, соответственно. При неинвазивной МСКТ-ко-ронароангиографии гемодинамически значимых стенозов выявлено не было.
Пациент был оперирован в плановом порядке. Доступ - срединная стер-нотомия. Артериальная магистраль аппарата искусственного кровообращения (АИКа) Maquet HL20 была подключена через канюлю (Edwards Lifesciences Fem-Flex II, диаметр 6,0 мм), установленную в правую общую бедренную артерию, забор венозной крови осуществлялся из правого предсердия, дренаж ЛЖ - через правую верхнюю лёгочную вену. Для защиты миокарда использовалась рутинно применяемая нами ретроградная кровяная изотермическая прерывистая кардиоплегия. Защита головного мозга во время циркуляторного ареста (ЦА) осуществлялась методом антеградной моногемисферальной церебральной перфузии (АМЦП) со скоростью 500 мл/мин. через дополнительную канюлю, установленную в левую ОСА, под контролем постоянной неинвазивной церебральной оксиметрии (абсолютный неинвазивный
Гордеев М.Л., Успенский В.Е., Ким Г.И., и др.
ОДНОМОМЕНТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ, ПЛАСТИКА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА И ШУНТИРОВАНИЕ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ I ТИПА ПО DEBAKE
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография грудной аорты с внутривенным контрастированием в дооперационном периоде (аксиальные проекции и М1Р-реконструкция). Визуализировано расслоение восходящего отдела и дуги аорты, субокклюзия брахиоцефального ствола, окклюзия правой общей сонной артерии. БЦС - брахиоцефальный ствол; ПОСА - правая общая сонная артерия
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография грудной аорты с внутривенным контрастированием в дооперационном периоде (MIP-реконструкция). Диаметры восходящего отдела и дуги аорты на разных уровнях. А - фиброзное кольцо аортального клапана; Б - синусы Валь-сальвы; В - синотубулярное соединение; Г - средняя треть восходящего отдела аорты; Д - сразу проксимальнее устья брахиоцефального ствола; Е - между устьями брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии
церебральный оксиметр Fore-Sight, CA-SMED). Применение АМЦП позволило установить целевую системную гипотермию в период ЦА на уровне 27 °С. До стернотомии были выделены правые аксиллярная и общая сонная артерии, с которыми были сформированы анастомозы политетрафторэтиленовых армированных сосудистых протезов (диаметр 7 мм, VascuGraft FLOW, B.Braun), а также сформированы каналы для проведения протезов (шунтов) вдоль правой ОСА и ПрПкА. Интраоперационная чреспище-водная ЭхоКГ с последующей ревизией АК и восходящей аорты подтвердили ранее выявленные особенности поражения восходящего отдела аорты и АК, тяжелую АН за счет расширения СТС и отрыва ко-миссуры между правой и некоронарной створками и пролапса соответствующих створок. По достижении целевого уровня системной гипотермии зажим с аорты был снят, дуга аорты была ревизована и часть ее была иссечена. Далее был сформирован дистальный косой анастомоз сосудистого протеза диаметром 30 мм (Gelweave Vascutek, Terumo), срезанного под углом 600 с дугой аорты, т.е. выполнена реконструкция последней по типу
hemiarch (однорядный непрерывный обвивной шов без прокладок Prolen 4/0), после чего канюля для АМЦП была удалена, сосудистый протез заполнен кровью, пережат, и восстановлена системная перфузия с расчетной скоростью, начато согревание пациента. Длительность ЦА составила 17 мин. На данном этапе отмечались более низкие показатели церебральной сатурации правого полушария по сравнению с левым, однако снижения сатурации ниже 50% не регистрировалось. Следующим этапом было выполнено протезирование восходящего отдела аорты с восстановлением запирательной функции АК. Проксимальный анастомоз сосудистого протеза диаметром 26 мм (Vascutek Gelweave, Terumo) был сформирован на уровне СТС с одновременной ресуспензией отслоенной комиссуры АК (непрерывный однорядный обвивной шов без прокладок Prolen 4/0). Далее был сформирован анастомоз между двумя протезами (Prolen 5/0). Финальным этапом через ранее сформированные каналы от правых общей сонной и аксиллярной артерий анастомозированные с последними армированные протезы были проведены к протезу восходящей аорты, и были сформированы проксимальные анастомозы армированных протезов с протезом восходящей аорты по типу «конец-в-бок» (Prolen 5/0). Все анастомозы были обработаны биоклеем (BioGlue Surgical Adhesive). После реперфузии и согревания АИК был остановлен. Дли-
тельность экстракорпорального кровообращения составила 205 мин., аноксии миокарда - 154 мин. При контрольной чреспищеводной ЭхоКГ АН не превышала приклапанную, точка коаптации створок располагалась выше уровня ФК АК, длина коаптации - около 3 мм. Операция была завершена без особенностей. Пациент был переведен в отделение реанимации без инотропной поддержки, экстубирован через 14 часов после завершения операции, и на следующий день после операции переведен в общую палату. Дренажные потери на 1-е сутки после операции составили 450 мл, общий объем дренажных потерь - 650 мл; дренажи были удалены на 3-и сутки после операции. Интраоперационно и в период пребывания в отделении реанимации пациенту было перелито 350 мл донорской эритроцитарной взвеси, 500 мл свежезамороженной плазмы и 200 мл тром-боцитарного концентрата. Ближайший послеоперационный период протекал без существенных особенностей. При патогистологическом исследовании резецированной стенки аорты были отмечены признаки разрушения медии, фрагментация эластических волокон, дискомплектация гладкомышечных клеток, а также умеренно выраженные проявления атеросклероза и фиброза. На 21-е сутки после операции после контрольных трансторакальной ЭхоКГ и МСКТ-анги-ографии аорты (Рис. 3) пациент был выписан в удовлетворительном состоянии
Гордеев М.Л., Успенский В.Е., Ким Г.И., и др. ОДНОМОМЕНТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ, ПЛАСТИКА АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА И ШУНТИРОВАНИЕ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ I ТИПА ПО DEBAKE
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография грудной аорты с внутривенным контрастированием в ближайшем послеоперационном периоде ^-реконструкция). ВА - восходящая аорта; ПОСА - правая общая сонная артерия; ПрПкА - правая подключичная артерия
на амбулаторное лечение. Через 18 месяцев после операции состояние пациента оценивается как удовлетворительное, проявления хронической сердечной недостаточности соответствуют I ФК по NYHA. По данным инструментальных исследований прогрессии АН не отмечено, состояние протеза аорты, протез-но-сонного и протезно-аксиллярного шунтов без изменений по сравнению с ранее полученными данными. Размеры и состояние стенки нерезецированных участков корня, дуги и нисходящего отдела аорты также без динамики по сравнению с данными, полученными в госпитальном периоде.
Хирургическое лечение РА I типа (по DeBakey) является одной из сложнейших задач. Тем не менее, благодаря росту опыта специализированных клиник и технических возможностей при лечении данной категории пациентов удалось достичь удовлетворительного уровня выживаемости в госпитальном и отдаленном периодах. Так, госпитальная летальность при вмешательствах по поводу острого РА I типа (по DeBakey) составляет 15-27,4%, при хроническом расслоении восходящей аорты данный показатель колеблется в пределах от 2 до 9%. Через 1, 5 и 8 лет после операции по
поводу острого расслоения восходящей аорты выживаемость в среднем составляет 95%, 86% и 76%, соответственно.
Осложнение РА I типа (по DeBakey) в виде распространения расслоения на брахиоцефальные артерии наблюдается в 15-40% случаев, при этом 5-10% пациентов переносят транзиторную ишемиче-скую атаку либо инсульт. Вследствие анатомических особенностей (преимущественное отхождение БЦС перед левыми ОСА и ПкА) чаще наблюдается распространение РА на БЦС. Неврологический дефицит при РА I типа (по DeBakey), распространяющемся на брахиоцефальные артерии, наиболее часто ассоциирован с поражением правого полушария головного мозга. Естественно, всегда необходимо учитывать возможные варианты строения дуги аорты, например, отхож-дение левой ПкА или ОСА проксималь-нее БЦС. В описываемом нами случае типичной клинической картине острого расслоения грудной аорты сопутствовала транзиторная очаговая неврологическая симптоматика в виде дизартрии.
Единый подход к определению сроков и объема хирургической коррекции при остром РА I типа (по DeBakey) с поражением брахиоцефальных артерий в настоящее время отсутствует. По мнению
H. Tanaka и соавторов, острое расслоение восходящей аорты, осложненное ОНМК, является относительным противопоказанием к хирургическому лечению вследствие более высокого уровня госпитальной летальности в данной группе пациентов. Согласно A.L. Estrera и соавторов, противопоказанием к хирургическому вмешательству на восходящей аорте в рассматриваемой ситуации является кома по шкале Глазго менее 5 баллов; экстренное хирургическое вмешательство рекомендовано при улучшении неврологического статуса. Как и в наблюдении K. Ueyama, у пациента П. имела место окклюзия правой ОСА, что требовало выполнения хирургической коррекции в короткие сроки из-за высокого риска повторного тяжелого ОНМК.
При распространении РА на бра-хиоцефальные артерии и отсутствии неврологического дефицита некоторые авторы при протезировании восходящей аорты воздерживаются от выполнения дополнительных реконструктивных вмешательств на ветвях ее дуги; другие исследователи рекомендуют выполнять одномоментное шунтирование либо стентирование пораженных артерий. В настоящий момент опубликованы отдельные случаи реконструкции скомпрометированных брахиоцефальных ветвей при расслоении аорты I типа по DeBakey. В некоторых случаях применяется гибридная хирургия, госпитальная летальность при таком подходе колеблется в диапазоне от 7 до 30%. Так, например, T. Kubota и соавт. сообщили о комбинированном применении транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА) правой ОСА и протезировании дуги аорты, I. Pav-kov I. С соавт. и P. Cardaioli с соавт. - о ТБА со стентированием ОСА при протезировании расслоенной грудной аорты.
При хирургическом лечении РА I типа (по DeBakey) существуют разные варианты артериальной канюляции для подключения АИКа. В действующих рекомендациях Европейского Общества Кардиологов (ESC) по ведению пациентов с заболеваниями грудной аорты 2014 г. имеются указания о предпочтительной канюляции правой аксиллярной артерии для снижения риска неврологических осложнений при операции по поводу расслоения восходящей аорты. Тем не менее, в мета-анализе S.T. Chalegre и соавт. не было выявлено зависимости между встречаемостью неврологических осложнений и точкой артериальной ка-нюляции при реконструкции восходящего отдела и дуги аорты. В описанной нами
Кохно Н.И., Кохно Ю.В.
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ ЛИЦА
ситуации вследствие субокклюзии БЦС и окклюзии правой ПкА выбор был сделан в пользу бедренной артериальной ка-нюляции. Ввиду стабильного состояния пациента было принято решение первым этапом выполнить реконструкцию бра-хиоцефальных ветвей с последующим протезированием восходящего отдела и дуги аорты в условиях ЦА и АМЦП через левую ОСА. Схема подключения АИКа была обусловлена отсутствием распространения расслоения на нисходящий отдел аорты, в отличие от варианта перфузии, предложенной Э.Р. Чарчяном и соавторами при расслоении на всем протяжении аорты (схема «дуга аорты - правое предсердие»).
Еще одной задачей, с которой часто сталкивается хирург при выполнении реконструкции восходящей аорты при ее РА, является коррекция АН, которая встречается более чем у 2/3 пациентов. В нашем случае имел место первый тип острой АН - регургитация вследствие расширения восходящего отдела аорты и ФК АК без структурных изменений створок АК (по классификации Ые1Ьас-her Е.М. и соавт.). Однако до настоящего времени отсутствует единая тактика в отношении вида реконструкции корня аорты и АК при РА. У большинства пациентов операция надкоронарного протезирования восходящего отдела аорты с пластикой АК при РА, в том числе в ситуации вовлечения корня аорты в расслоение, является эффективной и безопасной методикой. Размеры восходящего отдела и дуги аорты не влияют на непосредственные результаты при использовании данной методики реконструкции АК; лимитирующими факторами являются диаметр аорты на уровне синусов Валь-
сальвы и состояние створок АК. В нашем случае удалось выполнить эффективную коррекцию тяжелой АН с сохранением АК и без вмешательства на корне аорты. Отсутствие признаков прогрессирования расширения и/или расслоения синусов Вальсальвы и рецидива АН в отдаленном послеоперационном периоде свидетельствуют о правильности выбранной тактики.
Необходимо подчеркнуть важность эффективного ЭКК и адекватной защиты внутренних органов в условиях умеренной гипотермии и ЦА. Это связано с тем, что синдром висцеральной мальперфу-зии может иметь место у трети пациентов с острым РА вследствие повышения давления в «ложном» канале аорты и динамического сжатия «истинного» канала либо вследствие непосредственной отслойки интимы висцеральных артерий и формирования «статичного» стеноза. При РА I типа (по DeBakey) необходимо выполнить адекватную ревизию дуги аорты и формирование дистального анастомоза в условиях ЦА. При этом наиболее перспективным является применение антеградной моно- либо биге-мисферальной церебральной перфузии через брахиоцефальные ветви при условии постоянного мониторинга уровня сатурации головного мозга, что позволяет оперативно корректировать параметры церебральной перфузии при появлении признаков ее неэффективности. В описываемом нами случае выполнение этапа на дуге аорты в условиях АМЦП и умеренной гипотермии позволило выполнить эффективную коррекцию расслоения дуги аорты с адекватной защитой головного мозга и внутренних органов, а одномоментное протезно-сонное
и протезно-аксиллярное шунтирование - восстановить адекватное кровоснабжение головного мозга, правой верхней конечности, и существенно снизить риск неблагоприятных неврологических событий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Общепринятый подход к ведению пациентов с острым и подострым РА I типа (по DeBakey), распространяющимся на магистральные ветви дуги аорты и значимом стенозировании последних на сегодняшний день отсутствует. В описываемой ситуации и при стабильном состоянии пациента эффективным и безопасным является одномоментное протезирование восходящего отдела и дуги аорты с шунтированием брахиоцефаль-ных артерий. При значимом ограничении кровотока в бассейне брахиоцефального ствола за счет расслоения АМЦП через левую ОСА является эффективным методом защиты головного мозга во время циркуляторного ареста в условиях умеренной гипотермии. Существует необходимость в совершенствовании симультанной хирургии восходящего отдела, дуги аорты и брахиоцефальных артерий, включая методики сохранения АК, защиты головного мозга и способов восстановления адекватного кровоснабжения головного мозга при расслоении брахиоцефальных артерий при их значимом стенозировании.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: gikim.cor@gmail.com
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ ЛИЦА
Кохно Н.И.1, Кохно Ю.В.2
1 Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
2 Московский медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва
УДК: 616-053.1-006.2:611.92
CONGENITAL FACIAL DERMOID CYSTS
Kokhno N.I., Kokhno Y.V.
Тератомы - врожденные опухоли, состоящие из производных трех эмбриональных листков (эктодермы, эндодермы и мезодермы). Опухоли, содержащие клетки только поверхностного листка - эктодермы - носят название дермоидов. Само название кисты подразумевает гистологическое
содержание этого образования - клетки эктодермы, которые в процессе нарушения стройного и логичного процесса эмбриогенеза по неясной причине оказываются внутри тканей мезодермы и эндодермы. Проникновение клеток эктодермы внутрь цело-ма зародыша обусловлено наличием первичных щелей в области головного конца эмбриона. Лицо эмбриона имеет множество первичных щелей, которые закрываются на самых ранних сроках гестации (Рис. 1-6).
