CC BY
10
Рис. 10. Состояние голени через месяц после аутодермопластики
ведущей патологи является основной задачей для проведения патогенетического лечения;
3. Язва Марторелла подлежит комплексной терапии с использованием гипотензивных препаратов, ангиопротек-торов и современных перевязочных средств.
Литература
1. Аничков Н.Н. Основные положения и неразрешенные вопросы современного учения об атеросклерозе артерий. Труды XIV Всероссийского съезда терапевтов. М.: Медгиз., 1958. С. 3-18.
2. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. - М., 1993;160 с.
3. Лазарев С.М. Артериопатии. Поражения и дисфункция капилляров (ангиоригоз или трофоанги-
оневроз) // Мир Медицины. - 2000. - №11. - С. 25-28.
4. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. Л.: Медгиз, 1950. - 496 с.
5. Потекаев Н.С., Константинов А.В. Синдром Марторелла. Вестн. Дерматол. 1966; 3; 72-75.
6. Русанов М.Н. Гипертонические язвы. Вестн. хир. - 1973. - №3. - С. 79-81.
7. Синявский М.М. Трофические язвы нижних конечностей. Минск: Беларусь, 1973. - 232 с.
8. Скрипкин Ю.К., Уджуху В.Ю., Короткий Н.Г. и др. Случаи синдрома Марторелла. Вестн. дерматол. 1983; 3; 34-35.
9. Шапошников О.К., Деменкова Н.В. Сосудистые поражения кожи. - Л., 1974. - 214 с.
10. Bell E.T., Clawson B.J. Primary (essential) hypertension: a study of four hundred and twenty cases. Arch. Pathol. 1928; 37(5): 939 - 1001.
11. Graves J.W., Morris J.C., Sheps S.G. Martorell's hypertensive leg ulcer: case report and concise review of the literature. J. Human Hypertension. 2001; 15;279-283.
12. Martorell F. Hypertonic ulcer. Act.epo fac.Inst. poli-clin. 1945; 6 (1); 12-6.
Контактная информация
ОДНОМОМЕНТНАЯ УРЕТРОПЛАСТИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК РЕКОНСТРУКЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ СТРИКТУРАХ
УДК: 616.62-008.22:616.643-089.844
Нестеров С.Н., Ильченко Д.Н.
ОДНОМОМЕНТНАЯ УРЕТРОПЛАСТИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК РЕКОНСТРУКЦИИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ СТРИКТУРАХ
Нестеров С.Н., Ильченко Д.Н.
В последнее время значительно изменились подходы и тактика хирургического лечения множественных стриктур мужского мочеиспускательного канала, появились новые методики, позволившие отойти от поэтапной реконструкции уретры и значительно повысить эффективность лечения [1].
Мочеиспускательный канал у мужчин является сложным анатомическим образованием, от которого зависит нормальное функционирование всей мочевыделительной системы. Анатомическая сложность определяется несколькими факторами, такими как: длина, физиологические изгибы, а также сочетанием функции проведения и удержания мочи [2] .
Патогенезом развития стриктуры уретры являются: повреждение уроэпи-телиального слоя независимо от причины - внутренняя или наружная травма, воспалительное поражение, (первоочередной фактор развития стриктуры уретры). В дальнейшем, поражение уроэпителия ведет к обнажению сосудистых лакун спонгиозной ткани. Заживление поврежденного эпителия
сопровождается формированием рубца. При каждом мочеиспускании происходит повторное повреждение эпителиального слоя, что постоянно создает условия для проникновения мочи в сосудистые лакуны и поддерживает воспалительный процесс и как следствие ведет прогрес-сированию спонгиофиброза с формированием стриктуры мочеиспускательного канала [1].
Широко применяемое (даже в настоящее время) бужирование уретры на наш взгляд не только неэффективно, но и порочно, так как через незначительное количество времени после дилатации пораженного участка мочеиспускательного канала, стриктура развивается вновь, причем протяженность рубцово-изме-ненной ткани прогрессивно увеличивается.
Проведение внутренней уретротомии показано лишь при стриктурах бульбозного отдела протяженностью до 1 см. с минимальным повреждением в спонгиозном теле. Во всех остальных случаях необходимо иссечение области стриктуры, а при необходимости пластика мочеиспускательного канала с ис-
пользованием васкуляризированного препуциального лоскута, который лишен волосяных фолликулов, имеет наиболее близкий к уротелию многослойный плоский неороговевающий эпителий, что позволяет ему адекватно функционировать в качестве уретральной стенки без значимых изменений при контакте с мочой [1, 5, 6]. Кроме того, лоскут, обладая достаточной мобильностью и эластичностью позволяет использовать его для замещения протяженных дефектов уретры любой локализации [2, 6, 5].
Множественные стриктуры уретры встречаются относительно редко. Основной причиной образования стриктур пенильного отдела мочеиспускательного канала является воспаление уретры, зачастую специфического генеза. Стриктуры задней уретры - чаще всего посттравматического или ятрогенного характера [4].
По статистике, при множественных стриктурах, в большинстве случаев производится двухэтапная уретропластика [3, 4]. При этом экспозиция между этапами операций составляет в среднем от 3-х до 6-ти месяцев, что, безусловно, сказывается на качестве жизни пациента ввиду наличия цистостомического дренажа, высокого риска развития или рецидива воспаления нижних мочевых путей.
Ниже мы приводим собственное наблюдение.
Больной Щ., 63 лет, госпитализирован в клинику в плановом порядке, с жалобами на затрудненное, вялой струей мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боли в области лона.
Из анамнеза: вышеуказанные жа-
лобы беспокоят в течение последних 15-ти лет. При обследовании по месту жительства около 5 лет назад обнаружена стриктура пенильного отдела уретры протяженностью до 5см. (вероятно инфекционного генеза). В дальнейшем, производились неоднократные бужирования уретры с кратковременным положительным эффектом. В течение последнего года отмечено выраженное ухудшение мочеиспускания. Прием а-адренобло-каторов - без эффекта. Дважды возникали эпизоды острой задержки мочеиспускания. После бужирования уретры с последующей установкой в мочевой пузырь уретрального катетера БоИеу на несколько дней, самостоятельное мочеиспускание восстанавливалось.
При обследовании в отделении: по данным УЗИ: чашечно-лоханочная систе-
ма почек не расширена. Конкрементов, новообразований нет. Предстательная железа незначительно увеличена. Остаточной мочи до 380 мл. На серии экскреторных урограмм функция почек своевременная. Верхние мочевые пути - без особенностей. Попытка проведения уретроскопии безуспешна, вследствие непреодолимого препятствия на 1см. от наружного отверстия уретры. На уретро-грамме обнаружена протяженная стриктура пенильного отдела уретры размером до 7см., стриктура бульбозно-мембраноз-ного отдела уретры 1см. (рис. 1).
Учитывая наличие двух стриктур уретры, локализующихся в разных ее отделах (передняя и задняя уретра), разделенных неизмененным участком мочеиспускательного канала, мы решили выполнить оперативное вмешательство
Рис. 2. Этапы операции: А - маркировка препуциального лоскута; Б - выделение препуциального лоскута; В - начальный этап реконструкции пенильного отдела уретры препуциальным лоскутом;
с использованием двух принципиально разных методик.
После необходимого дообследования пациенту произведено оперативное пособие в объеме заместительной субтотальной реконструкции пенильного отдела уретры препуциальным васку-ляризированным лоскутом, пластики бульбозно-мембранозного отдела уретры по Хольцову (уретро-уретроанастомоз «конец в конец»).
Послеоперационный период протекал без особенностей. Уретральный катетер удален на 14-е сутки после операции. Восстановлено адекватное самостоятельное мочеиспускание. На контрольной уретрограмме - уретра проходима на всем протяжении. Области анастомозов состоятельны. Признаков стриктур нет (рис. 3). В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 16-е сутки после операции.
В отдаленном (10 и 14 месяцев) послеоперационном периоде качество мочеиспускания удовлетворительное. Остаточной мочи нет.
Таким образом, проведение одномоментной уретропластики множественных стриктур уретры, локализованных в разных ее отделах, на наш взгляд, целесообразно выполнять с использованием различных хирургических методик. Данная тактика является наиболее эффективной и позволяет в короткий срок восстановить полную проходимость мочеиспускательного канала на всем протяжении, адекватное мочеиспускание, и как следствие, возвратить пациенту полноценное качество жизни.
Литература
1. Нестеров С.Н., Гагарина С.В., Бабыкин А.В.
// Заместительная пластика уретры у мужчин препуциальным лоскутом по оригинальной методике // Вестник Национального Медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова - 2007г. - Том 2, №1.
- С.102-105.
2. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. - М.: Медицина, 1999. - С. 140
3. Каримбаев К., Кисалу М., Кагва С. // Двух-этапная уретропластика при сложных и осложненных стриктурах уретры // Урология - 1999. - №5
- С. 22-25.
4. Кудрявцев Л.А. Оперативные методы лечения последствий травм уретры. - Самара, 1993 - С. 176-182.
5. McAninch J.W. Reconstruction of extensive anterior urethral strictures: circular fasciocutaneous penile flap // Urology - 1993 - Vol. 149. - P. 488-490.
6. Quartеу J.K. One-stage transverse distal penile-preputial island flat urethroplasty for urethral stricture // Annales d'urologie. - 1993. - Vol. 27, №4. - P. 228-232.
Рис. 2. Г - заключительный этап формирования пенильного отдела неоуретры; Д - окончательный вид...; Е - уретро-уретроанастамоз по Хольцову; Ж - уретро-уретроанастамоз по Хольцову
Рис. 3. Контрольная уретрограмма, выполненная после удаления уретрального катетера
Контактная информация
