CC BY
24
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Р. А. Хвастунов, Т. С. Тамазян, И. В. Никольский
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра онкологии с курсом онкологии ФУВ;
Волгоградский областной клинический онкологический диспансер № 1; Волгоградский областной онкологический диспансер № 3
ОДНОМОМЕНТНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ И ГЕМИГЕПАТЭКТОМИЯ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ РАКЕ ПОЧКИ
УДК 616.61
В статье обсуждены роль почки и печени в гомеостазе человека и лечение рака почки с одиночным метастазом в печень. Приведен пример симультанного вмешательства на почке и печени при злокачественном поражении. В условиях торакоабдоминального отделения Волгоградского областного клинического онкологического диспансера № 1 выполнена одномоментная нефрэктомия и гемигепатэктомия при метастатическом раке почки.
Ключевые слова: одномоментные операции при метастатическом раке почки.
R. A. Khvastunov, T. S. Tamazyan, I. V. Nikolsky
SIMULTANEOUS NEPHRECTOMY AND HEMIHEPATECTOMY IN METASTATIC RENAL CANCER
The article describes the role of the kidney and liver in whole-body homeostasis and discusses the treatment of renal cancer with a solitary metastasis to the liver. We report a clinical case of successful simultaneous kidney and liver cancer surgery which may be the only adequate and modern method of treatment.
Key words: simultaneous surgery in metastatic renal cancer.
Почки и печень играют важнейшую роль в гомеостазе человека, участвуя в метаболизме белков, углеводов и липидов. Печень - самый крупный из паренхиматозных органов. Она выполняет ряд ключевых функций: принимает и распределяет вещества, поступающие в организм из пищеварительного тракта, служит местом образования желчи, синтезирует вещества, которые используются в других тканях, инактивирует экзогенные и эндогенные токсические вещества, а также гормоны. Участие почек в метаболизме органических веществ отнюдь не ограничено способностью к реабсорбции этих соединений или экскреции их избытка. В почках образуются и разрушаются различные пептидные гормоны, циркулирующие в крови, происходит потребление низкомолекулярных органических веществ (глюкоза, аминокислоты, свободные жирные кислоты и др.) и образование глюкозы (глюконеоге-нез), осуществляется превращение аминокислот, например глицина в серин, необходимый для синтеза фосфатидилсерина, участвующего в образовании и обмене плазматических мембран в различных органах [1]. Поэтому любое вмешательство на данных органах может привести
к значительным системным нарушениям, а одновременная хирургическая интервенция на печени и почках многократно увеличивает риск тяжелых осложнений. В практической онкологии мало подобных примеров, чему также способствует узкая, по обыкновению, специализация хирургов. Почки и печень находятся в компетенциях разных специалистов, при этом хирурги-гепатологи остаются редкостью, особенно в нестоличных клиниках.
Однако с онкологических позиций при раке почки с одиночными метастазами в печень одномоментное вмешательство может оказаться единственно адекватным и современным методом лечения. В настоящее время, согласно проведенным исследованиям (Wesson L., 1969; Brenner В., Rector F., 1976; Guder W., Schmidt U., 1978) [2], комбинированные и симультанные вмешательства на печени и почках при злокачественном поражении являются наиболее перспективным направлением в лечении синхронных внутрипеченочных метастазов. Их допустимо в ыполнять при тщательном отборе пациентов с оценкой их общего соматического статуса и распространенности опухолевого процесса [4].
В рамках данной концепции мы приводим следующее клиническое наблюдение.
Пациентка А., 64 лет, 20.01.2015 г. поступила в торакоабдоминальное отделение Волгоградского областного клинического онкологического диспансера № 1 с жалобами на общую слабость. Во время прохождения медицинского осмотра по результатам УЗИ ОБП обнаружено новообразование левой почки. Больная направлена в клинику Волгоградского областного онкологического диспансера № 1.
В анамнезе - аднексэктомия слева, узловой эутиреозный зоб I ст., тиреотоксикоз. В 2000 г. левая почка была резецирована из люмботоми-ческого доступа по поводу обширной кисты урологами ВОКОД № 1.
При объективном осмотре состояние больной расценено как удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускульта-тивно дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный тон одинаков в симметричных отделах правого и левого гемиторакса. Патологических
Рис. 1. КТ-картина опухоли левой
Учитывая относительно удовлетворительное состояние больной, рентгенологические данные, решено выполнить нефрэктомию слева с одномоментной правосторонней гемигепатэктомией бригадой хирургов торакоабдоминального отделения.
27.01.2015 г. поперечным двуподреберным разрезом выполнена лапаратомия. Аппаратная коррекция доступа. При ревизии в среднем полюсе левой почки опухоль диаметром 10 см. Метастаз в правой доле печени не определяется. Выполнена интраоперационная эхолокация -метастаз нечетко определен в толще 8-го сегмента. Контрлатеральная почка обычного размера без патологии. Решено выполнить нефрэктомию слева и правостороннюю гемигепатэктомию по КТ и УЗИ наведению. Рассечена париетальная
отклонений со стороны органов брюшной полости при осмотре не обнаружено.
Лабораторные показатели в пределах нормы.
На компьютерной томографии органов брюшной полости структура паренхимы печени неоднородная за счет гиподесного участка неправильной формы 19 х 29 х 23 мм с нечеткими, неровными контурами, в верхнем полюсе левой почки имеется образование до 116 х 93 х 98 мм с четкими частично обызвествленными контурами. В верхнем полюсе этой же почки изоденсное образование до 25 мм. Заключние: КТ-картина опухолевидного образования левой почки с метастазами в дорзальный отдел этой же почки и 5 сегмент печени. Киста правой почки. Геман-гиома LII позвонка (рис. 1).
На сцинтиграфии умеренно замедлено выведение препарата обеими почками, больше правой (секреторная функция почек - сохранена).
Клинический диагноз: Новообразование левой почки с метастазом в печень.
почки с метастазом в печень
брюшина по ходу левого бокового канала и множество спаек после ранее перенесенной операции. В забрюшинном пространстве выделена почечная ножка. A. renalis sinistra дважды перевязана, пересечена. После этого аналогично обработана почечная вена. Мочеточник перевязан и пересечен в нижнем углу раны. Остро выделена левая почка с паранефраль-ной клетчаткой и надпочечником. Препарат удален. Гемостаз.
Операционный доступ модифицирован ретракторами Сигала для работы на печени. Пересечена серповидная связка. Раздельно выделены и перевязаны правая ветвь собственно печеночной артерии, правая ветвь воротной вены, удален желчный пузырь. Мобилизованы кавальные ворота печени, лигирована правая
печеночная вена. Правая доля печени отделена от полой вены с перевязкой дополнительных венозных стволов. С помощью аргоно-плазменной
коагуляции и прошивания атравматическими швами по демаркационной линии правая доля печени отсечена. Препарат удален (рис. 2).
Рис. 2. Состояние после правосторонней гемигепатэктомии
Контроль на гемо- и холестаз. Дополнительные гемостатические швы и пластина «тахокомб» на срез печени. Дренирование правого поддиа-фрагмального пространства двумя трубчатыми дренажами. К ложу удаленной почки также подведен трубчатый дренаж. На рану наложены послойные швы. Операция продолжалась 3 ч 35 мин, суммарная кровопотеря составила 1200 мл.
Удаленный препарат: левая почка и надпочечник, правая доля печени с желчным пузырем.
В почке опухоль до 10 см серо-желтого цвета с выраженным кистозным компонентом, в верхнем полюсе почки метастаз до 2 см, в печени -метастаз до 2,5 см (рис. 3).
Патологогистологическое исследование опухоли в последующем выявило светлоклеточную аденокарциному и поликистоз почки.
Опухоль не прорастает в капсулу почки. В печени - метастаз светлоклеточной адено-карциномы.
Рис. 3. Удаленный препарат
В раннем периоде после операции осложнений не последовало. Выход из наркоза стандартный. По дренажам из брюшной полости
в 1-е - 3-и сутки поступало до 100 мл серозно-геморрагического отделяемого. Отклонений биохимических показателей крови не последовало.
К исходу первой недели после операции у больной появилась стойкая гипертермия и правосторонний плеврит - признаки формирования поддиафрагмального абсцесса, который и был зафиксирован на КТ (рис. 4).
Плеврит эвакуирован пункционно. Налажен проточный лаваж правого поддиафрагмального пространства.
Промывания антисептиками сопровождались отхождением мутного отделяемого без примеси желчи с включениями фибрина и некротических тканевых фрагментов. Промывные воды очистились на шестой неделе после операции. Дренажи удалены. Пациентка выписана под наблюдение районного онколога с рекомендациями проведения иммунотерапии.
Рис. 4. Формирование поддиафрагмального абсцесса (указано стрелкой). Регенерация левой доли до размеров печени до операции
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данное наблюдение демонстрирует возможность обширных мультивисцеральных резекций в онкологической клинике, имеющих целью полную хирургическую редукцию опухолевых очагов.
Биологическая инертность рака почки позволяет надеяться на длительные сроки выживания, даже в условиях гематогенного мета-стазирования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучуев Е. С. Симультанные операции у больных синхронным метастатическим раком печени: дис. ... канд. мед наук. - М., 2007. - 125 с.
2. Stief C.G. Surgery for metachronous solitary liver metastases of renal cell carcinoma. - 1997.
3. Patiutko Iu. I, Matveev V. B, Matveev B. P., et al. Liver resection in locally-spread and metastatic kidney cancer. - 2002.
