CC BY
29
9. Coburn M, Fahlenkamp A, Zoremba N. Postoperative cognitive dysfunction: Incidence and prophylaxis. Anaesthesist. 2010;59(2):177-84.
10. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008;108(1):18-30.
11. Parsons TD, Thompson E, Buckwalter DK, Blues-tein BW. Pregnancy history and cognition during and after pregnancy. Intern. J. Neuroscience. 2004;114:1099-110.
12. Rasmussen LS. Postoperative cognitive dysfunction: incidence and prevention. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20(2):315-30.
Craira Ha^mmna ^o pe^aKuiï 02.02.2015
♦
УДК 616.351-007-089-053.1
I. О. Македонський ОДНОЕТАПНЕ Л1КУВАННЯ
НОВОНАРОДЖЕНИХ 3 АНОРЕКТАЛЬНИМИ АНОМАЛ1ЯМИ
КЗ «Днтропетровсъкий клШчний центр
охорони здоров 'я матерi та дитини ш. проф. М. Ф. Руднева» (гол. лжар — О. О. Власов)
пр. Пушкгна, 26, Днтропетровськ, 49006, Украта
ME «Dnipropetrovsk Clinical Centre health of mother and child of Professor MF Rudnev» Pushkin av., 26, Dnipropetrovsk, 49006, Ukraine E-mail: igor_makedonsky@yahoo.com
Ключов1 слова: аноректальш аномали, новонароджет, хгрурггчне лгкування Key words: anorectal malformations, newborns, surgical correction
Реферат. Одноэтапное лечение новорожденных с аноректальнымн аномалиями. Македонський И.А.
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 35 новорожденных (19 мальчиков, 16 девочек), лечившихся в отделении реконструктивно-пластической хирургии КУ «Днепропетровский клинический центр охраны здоровья матери и ребенка им. проф. М.Ф. Руднева» г. Днепропетровска в период 2008-2013 гг., которым было проведено одноэтапное лечение АРА в периоде новорожденности. Всем детям оперативное вмешательство проведено в первые 48 часов жизни. Масса тела детей варьировала от 2,8 до 4,4 кг (средний вес 3,2 кг). Среди сопутствующих состояний наблюдали пузырно-мочеточниковыйрефлюкс - 11 (31,4%), VATER ассоциация - у 6 (17,1%), пороки развития позвоночника - 18 (51,4%), пороки сердца — 2 (5,7%). Во время проведения цистоскопии свищ в мочевой системе обнаружен у 16 мальчиков. Оперативное лечение проводилось методом задней сагиттальной аноректопластики (ЗСАРП) no A.Pena. У 2 пациентов была дополнительно выполнена лапаротомия. Из 16 пациентов с фистулами в мочевую систему у 14 обнаружена фистула в простатической части уретры, у 2 — к шейке мочевого пузыря. Все они в послеоперационном периоде выделяли мочу через катетер в течение 7 дней. Дети были выписаны из больницы через 2 недели после операции. Все это время дети получали антибиотики в связи с наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса. Через 1 месяц после операции проводили микционную цистоуретрографию. Отдаленные результаты изучены в период от 10 до 24 мес. У всех пациентов обнаружен ПМР без признаков гидронефроза. В сроке 3-6 мес после операции у 2-х пациентов обнаружен стеноз анального отверстия вследствие нарушения режима бужирования. При проведении оценки результатов в отдаленном периоде (10-24 мес. после операции) отмечено наличие самостоятельного стула 2-3 раза в день, у 3-х детей наблюдались периодические запоры, лечившиеся диетой. Все пациенты имели хороший поток мочи и имели стул самостоятельно без посторонней помощи и применения медикаментов или клизм. Отмечены определенные преимущества описанного способа: проводится только одна операция и общая анестезия, прекращается продолжающаяся контаминация мочевой системы патогенной флорой через фистулу, снижается потенциальный риск осложнений лапаротомии и колостомии, визуализация фистулы при цистоскопии позволяет избежать рентгенологического исследования.
Abstract. One stage correction of anorectal malformations in newborns. Makedonsky I.O. The retrospective analysis of case histories of 35 infants (19 boys, 16 girls), treated in the department of reconstructive surgery of Dnipropetrovsk center of mother and child health in the period 2008-2013 was done. All the patients underwent one-stage treatment of anorectal malformations in neonatal period. Surgery was performed in the first 48 hours of life. Body weight of infants ranged from 2,8 to 4,4 kg (average weight 3,2 kg). Among related conditions there were observed vesico-ureteral reflux (VUR) - in 11 (31,4%), VATER association - in 6 (17.1%), malformations of the spine - in 18 (51,4%), of the heart - in 2 (5,7% ). During cystoscopy fistula in the urinary system was revealed in 16 boys. Surgical treatment was carried out by the posterior sagittal anorectoplasty (PSARP) by A.Pena. 2 patients additionally underwent laparotomy. Among 16 patients with fistula in the urinary system, prostatic urethra fistula was revealed in 14, bladder neck fistula - in 2. Children were discharged from the hospital 2 weeks after surgery. All the children received antibiotics due to the presence of VUR. After 1 month after surgery VCUG was performed. Long-term results were studied for a period of 10 to 24 months. All patients had VUR without evidence of hydronephrosis. In the period of 3-6 months after surgery 2 patients presented anal stenosis due to violation of dilatation. The evaluation results in the late period (10-24 months after surgery) noted the presence of normal stool 2-3 times a day, 3 children had periodic constipations treated by diet. Available merits of the described method: only one operation and general anesthesia is performed, no risk ofprolonged contamination by pathogenic flora of the urinary system through the fistula, potential risk of complications of laparotomy and colostomy decreases, fistula visualization in cystoscopy allows to avoid the X-ray.
Традицшне х1рурпчне лшування новона-роджених з високими формами аноректальних аномалш (АРА) складаеться з кшькох етатв та тривае вщ 6 мк до 1-1,5 року [1, 3, 8]. План лжування включае накладання колостоми як перший етап у иерюд1 новонародження, проведения 1рр1гографи для уточнения характеру та розташування фютули до сечово! системи, вико-нання корекци вади методом задньо! саптально! аноректопластики за методом A.Pena та закриття колостоми як третш, завершальний етап корекци [2, 7, 8]. Незважаючи на проведения квашфжо-ваного лшування, у велико! кшькост1 пащент1в зберкаеться потреба у проведент лшування уролопчних розлад1в та нетримання калу та запор1в протягом всього життя [4, 7]. У цих дгтей виявляеться патологк розвинення криж1, тазово! мускулатурп, порушення моторики товсто! кишки та недорозвинення тазово! шнерваци [2, 4, 8]. Залишаеться нез'ясованим, чи можливо впли-нути на незадовшьт результата лшування за рахунок зниження впливу цих негативних прогностичних фактор1в.
Метою нашого дослщження було вивчення можливостей раннього одноетапного х1рурпч-ного лжування та вплив раннього вщновлення ироходимосп травного тракту (аноректопласти-ка) на можливкть "тренування" тазово! муску-латури та як результат зниження кшькосп пащент1в з нетриманням калу. Звичайно, вщ-иовщь на це питания буде знайдено теля дослщження вщдалених результата лшування цим методом. Але нашим завданням на першому етат було вивчення можливосп та безпеки для иащента одноетапного повного вщновлення аноректальних вад у новонароджених.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Проведений ретроспективний анал1з кторш хвороб 35 новонароджених (19 хлопщв, 16
д1вчат), як1 л1кувалися у в1дд1ленн! рекон-структивио-пластичио! х1рург1! КЗ «Дн1пропет-ровський кл1н1чний центр охорони здоров'я матер1 та дитини !м. проф. М.Ф.Руднева» м. Дн1-пропетровська у перюд 2008-2013 рр., яким було проведено одноетапне л1куваиня АРА в перюд1 новонародження (табл. 1). П1сля проведения стандартного клтчного обстеження, оглядово! рентгенографи черева, ехокард1ограф1!, ультразвукового обстеження нирок новонародженим виконували оиеративне втручання протягом перших двох д1б життя.
Таблиця 1
Загальна характеристика дослщно! групи
К1льк1сть пац1ент1в/вага т1ла N=35
Д1вчата (16)
2500 - 3000 г 3500 - 4000 г 4000 - 4500 г
0 4
15
Ощнка вщдалених результата проводилася у термш 10-24 Mic. за допомогою кштчних, рентгенолог1чних та уродинам1чних метод1в дослщження.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ BciM д1тям оперативне втручання проведено в nepmi 48 годин життя. Вага тша д1тей вар1ювала в1д 2,8 до 4,4 кг (середня вага 3,2 кг). Серед cynyraix статв найчаст1ше сиостер1гали Mixy-рово-сечов1дний рефлюкс, VATER асоц1ац1я, вади розвитку хребта та вади серця (табл. 2). Наявтсть ф1стули до сечово! системи у хлопц1в було передбачено на основ! в1дсутност1 ф1стули
15/ Том XX/ 2
85
та мекотю на иромежит. Ми не проводили спроб визначити р1вень розташувания товсто! кишки до оперативного втручання. В опера-цшнш, безпосередньо перед х1рурпчним втру-чанням ироводилася цистоскоик для визначення локашзаци фктули.
Таблиця 2
Розповсюдження супутшх вад розвитку в дослщнш rpyni
Характер вади Кшьгасть (%)
СМР 11 (31,4)
VATER асощащя 6 (17,1)
Вади хребта 18 (51,4)
Вади серця 2 (5,7)
rinoenaflin 1 (2,8)
Крипторх1зм 2 (5,7)
Антибютики иризначалися з першого дня перебування у вщдшент. Пщ час проведения цистоскопи фктула до сечово! системи виявлеиа в 16 хлопщв. Оперативие лшування проводилося методом задньо! сагггально! аноректоиластики (ЗСАРП) за A.Pena. Пкля проведения аноректо-пластики та закриття рани промежини розтинали просв1т кишки та вщмивали !! вщ мекотю. У 2 пащента була додатково виконана лапаро-томк. 3 16 пащента з фютулами до сечово! системи в 14 виявлеиа фютула до иростатично! частини уретри, у 2 - до шийки сечового Mixypa. Bei вони в тсляоперацшному nepiofli видшяли сечу по катетеру протягом 7 дтв. Лише в одного пащента проведено звужування просвиу прямо! кишки теля роздшення фютули. У Bcix пащента спостеркали самостшие видшеиня калу протягом 12-14 годин та починали повне ентеральне харчування протягом 2 д1б. Пкляоперацшне бу-жируваиня проводили через 2 тижт теля операци за стандартним протоколом. Дггей було виписано з лшарт через 2 тижт теля операци. Весь цей перюд дгги отримували антибютики у зв'язку з наявтетю м1хурово-сечовщного реф-люксу. Через 1 мюяць теля операци проводили мжцшну цистоуретрографто. Вщдалет резуль-тати вивчет в перюд вщ 10 до 24 Mic. У Bcix пащента виявлеиий MCP без ознак гщронеф-розу. Мжцшна цистоуретрограф1я иоказувала нормальну анатомто та функщю у Bcix дггей. У
тсляоперацшному nepiofli ускладиень з боку рани промежини не виявлено. У термш 3-6 Mic. теля операци у 2-х пащента виявлеиий стеноз анального отвору внаслщок порушення режиму бужирування. При проведент ощнки результата у вщдалеиому nepiofli (10-24 Mic. теля операци) вщзиачено иаявтеть самостшного cтiльця 2-3 рази на день, у 3-х дггей спостер1галися nepio-дичт запори, що лжувалися д1етою. Bei пащенти мали добрий noTiK ce4i та мали cтiлeць самостшио без сторониьо! допомоги та застосуваиня медикамента або кшзм.
Концепщя досягнення нормального тримання калу реашзуеться за рахунок раннього трену-вання промежини в пащента з високими формами атрези ануса. Теоретичт основи раннього xipypri4Horo втручання при аноректальних вадах базуються на фактах про наявтеть нормального нервового забезпечення нормально! функци сечового Mixypa та прямо! кишки вже при иароджент дитини [6, 8]. У зв'язку з вщсуттстю тримання сеч1 та калу в новонароджено! дитини вважалося, що icHye перюд тренування цих функцш, у який проходить дозр1вания нервового апарату [5, 7]. Теоретично, вщкладання рекоиструкци аноректальио! вади призводить до того, що цей критичний перюд дозр1вання може бути втрачений, коли нервов! зв'язки та сииаптичт зв'язки могли б сформуватися у нормальному або в близькому до нормального вигляд1 [6]. Основним завданням нашого дослщжеиня було досягнення тримання калу в тих пащента, яю мали багато фактор1в поганого прогнозу теля аноректопластики. Вщповщь на це питания можливо отримати теля зростання дослщио! групи та довшого перюду спосте-режеиня. На цьому eTani дослщжеиня було важливим визначити потенцшну можливють та виевнитися у безиещ проведения одномоментно! аноретопластики в новонароджено! дитини. U,i втручання мають neBHi потенцшт недолши, а саме - вщсуттсть колостоми е фактором ризику запалення в дшянщ рани та ушкодження м'яз1в промежини. Але xipypri4He втручання проводять у термш, коли товста кишка новонароджено! дитини е теоретично стерильною, потр1бний иринаймт 1 тиждень для колотзаци товсто! кишки анаеробною та Грам-негативиою флорою. Цистоскоик дала можливють виявити фютулу у Bcix наших пащента та е однаково ефективною пор1вняно з реитгенолопчиим дослщженням. Виконання оперативного втручання з приводу ректо-везжальио! фютули через промежииу мае певний ризик ушкодження шм'явииосного протоку, шм'яних пухирщв, сечоводу. Але ретельне
виконання розтину по середнш лгнп значно знижуе ризик цих ускладнень. Якщо пряма кишка не виявляеться при розшчент елева-торних м'яз1в, необхвдно виконати лапаротомто для видшення фктули до шийки сечового м1хура. Наявт певт переваги описаного способу: наявна лише одна операщя та загальна анестез1я, припиняеться тривала контамшащя сечово! системи патогенною флорою через ф1с-тулу, знижуеться потенцшний ризик ускладнень лапаротоми та колостоми, в1зуашзацк фктули
при цистоскопп дае змогу уникнути рент-генолопчного дослщження.
П1ДСУМОК
Одноетапне х1рурпчне втручання з приводу АРА в новонароджено! дитини можливе, без-печне, не порушуе функци сечово! та травно! систем. Ввдповвдь на питания, нacкiльки описаний метод ефективтше за 2-х та 3-х етапт втручання, може бути отримана при вивчент функцп товсто! кишки в цих пащент1в протягом декшькох рогав.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Атлас детской оперативной хирургии / под. ред. П. Пури, М. Хольварта. - М.: МЕДпресс-ииформ, 2009. - 648 с.
2. Горбатюк О.М. Сучасш мoжливocтi в лшу-ваиш коло-проктолопчиог' патологи у дп^ей / О.М. Горбатюк, O.E. Борова, Г.В. Курило // Xipypгiя дитячого вку. - 2010. - № 3 (28). - С. 97-98.
3. Пащенко Ю.В. Сучасш мoжливocтi реабт-таци fliTefi з ускладиеииями кишкових стом / Ю.В. Пащенко, В.Б. Давиденко // Xipypгiя дитячого вшу. - 2008. - № 4. - С. 26-30.
4. Le Bayon A.G. Imaging of anorectal malformations in the neonatal period / A.G. Le Bayon, M. Boscq // J. Radiologie. - 2010. - Vol. 91, N 4. - P. 475-483.
5. Daher P. Do low-type anorectal malformations have a better prognosis than the intermediate and high
types? A preliminary report using the Krickenbeck score / P. Daher, E. Riachy, S. Zeidan // Eur. J. Pediatr. Surg. -2007. - Vol. 17, N 5. - P. 340-343.
6. Fabbro M. Anorectal malformations (ARM): quality of life assessed in the functional, urologic and neurologic short and long term follow-up / M. Fabbro, F. Chiarenza, S. D'Agostino // Pediatr. Med. Chirurg. -2011. - Vol. 33, N 4. - P. 182-192.
7. Jindal B. The assessment of lower urinary tract function in children with anorectal malformations before and after PSARP / B. Jindal, V.P. Grover, V. Bhatnagar // Eur. J. Pediatr. Surg. - 2009. - Vol. 19, N 1. - P. 34-37.
8. Orun U.A. Gastrointestinal system malformations in children are associated with congenital heart defects / U.A. Orun, M. Bilici, F.G. Demirçeken // Anatolian J. Cardiol. - 2011. - Vol. 11, N 2. - P. w146-149.
REFERENCES
1. Puri P, Khol'vart M. [Atlas of child Operative Surgery]. M. MEDpress-inform. 2009;648. Russian.
2. Gorbatjuk OM, Borova OE, Kurylo GV. [Modern possibilities in the treatment of colon-proctologic in children]. Hirurgija dytjachogo viku. 2010;3(28):97-98. Ukrainian.
3. Pashhenko JuV, Davydenko VB. [Modern possibilities of rehabilitation of children with intestinal stom complications] Hirurgija dytjachogo viku. 2008;4:26-30. Ukrainian.
4. Le Bayon AG, Boscq M. Imaging of anorectal malformations in the neonatal period. Journal de Radiologie. 2010;91(4):475-83.
5. Daher P, Riachy E, Zeidan S. Do low-type ano-rectal malformations have a better prognosis than the
intermediate and high types? A preliminary report using the Krickenbeck score. European J. Pediatr. Surg. 2007;17(5):340-3.
6. Fabbro M, Chiarenza F, D'Agostino S. Anorectal malformations (ARM): quality of life assessed in the functional, urologic and neurologic short and long term follow-up. Pediatr. Med, Chirurg. 2011;33(4):182-92.
7. Jindal B, Grover VP, Bhatnagar V. The assessment of lower urinary tract function in children with anorectal malformations before and after PSARP. Eur. J. Pediatr. Surg. 2009;19(1):34-7.
8. Orun UA, Bilici M, Demirçeken FG. Gastrointestinal system malformations in children are associated with congenital heart defects. Anatolian J. of Cardiol. 2011;11(2):146-9.
CTarM Ha^mmna ^o pe^aKniï 01.04.2015
♦
15/ Том XX/ 2
87
