CC BY
63
УДК 617.7-007.681(571.56)(045)
Одиннадцатилетний опыт работы выездной офтальмохирургической бригады Якутской Республиканской офтальмологической больницы
Е.к. Захарова, в.в. нероев, т.р. поскачина, а.н. Назаров, о.а. киселева, а.м. бессмертный, о.в. робустова
Якутская Республиканская офтальмологическая больница МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ, г. Москва Северо-Восточный федеральный университет, Медицинский институт, г. Якутск
Для оказания консультативной и лечебно-профилактической помощи населению отдаленных районов республики с 2002 г. Якутская республиканская офтальмологическая больница (ЯРОБ) осуществляла выездную работу. В целях повышения доступности высокотехнологичной офтальмологической помощи населению РС (Я) в 2011 г. в рамках программы «Модернизация здравоохранения РС (Я) 2011-2012 гг.» в выездной работе внедрен ««законченный случай» лечения по стандартам медицинской помощи. Новые формы организации позволили удовлетворить потребность в хирургии катаракты в РС (Я).
Ключевые слова: выездная офтальмохирургическая бригада, «законченный случай» лечения.
The eleven-year experience of mobile ophtalmosurgical brigade of the yakut republican ophthalmologic hospital
E.K. zAKHAROVA , V.V. NEROEV , T.R. POSKACHiNA, A.N. NAzAROV, O.A. KiSELEVA, A.M. BESSMERTNiY, o.v. robustova
Yakut Republican Ophthalmology Hospital Helmholtz’s Research Institute of Eye Diseases of the MH of RF, Moscow North-Eastern Federal University, Medical University, Yakutsk
Захарова Екатерина кимовна
заведующая стационаром, главный
внештатный офтальмолог
677000, г. Якутск, ул. Ярославского, д. 5,
корп. 1, кв. 86
тел. 8-914-275-77-04,
e-mail: katya1961@mail.ru.
For rendering consultation and treatment-and-prophylactic help to the population of the remote areas of the republic the Yakut Republican Ophthalmology Hospital (YROH) has carried out mobile work since 2002. In 2011 in order to develop availability of hi-tech ophthalmologic help to the population of the Republic of Sakha (Yakutia) within the Program of «Modernizations of public health services in the Republic of Sakha (Yakutia) in 2011 - 2012» the ««finished case» treatment under medical aid standards has been introduced. New forms of the organization allowed meeting the requirements for cataract surgery in the Republic of Sakha (Yakutia)
Key words: mobile ophthalmosurgical brigade, the ««finished case» of treatment.
Республика Саха (Якутия) — субъект России, по своим природным и территориальным условиям не имеющий аналогов на планете, расположен в северо-восточной части евразийского материка и является самым большим регионом Российской Федерации [1]. Отличительной особенностью Якутии являются: огромная территория, общая площадь составляет 3,1 млн км2, чрезвычайно низкая плотность населения 0,3 человек на 1 км2. По данным Всероссийской переписи 2010 г, общая численность населения РС (Я) составила 958 528 человек. Почти 18% населения респу-
блики не имеет круглогодичного транспортного сообщения, что существенно ограничивает свободу передвижения. Соответственно, жители не обеспечиваются на постоянной основе медицинской помощью, особенно ее специализированными видами [2].
Появление и внедрение новых форм организации офтальмологической помощи на базе мобильных диагностических и хирургических структур с использованием различных видов транспорта внесли существенную лепту в обеспечение квалифицированной офтальмологической
'1-3 (70) сентябрь 2013 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 61
помощью населенных пунктов, не имеющих специализированных офтальмологических стационаров [3, 4].
Учитывая особенности региона, для оказания организационно-методической, консультативной и лечебнопрофилактической помощи населению отдаленных районов Республики с 2002 г Якутская республиканская офтальмологическая больница (ЯРОБ) осуществляла выездную работу.
цель — провести сравнительный анализ результатов и объемов хирургической помощи, выполненной выездной офтальмохирургической бригадой (ВОХБ) ЯРОБ за 11 лет в период с 2002 по 2012 г
Из данных табл. 1 следует, что за 11 лет сотрудники ВОХБ ЯРОБ выполнили 3011 операций, из них 84,3% (2539) по поводу катаракты, 4,9% (146) антиглаукомных, прочих 10,8% (326). В динамике количество операций выполняемых в год увеличилось в 3 раза (на 275,5%).
В 2002 г в ЯРОБ из состава хирургов стационара созданы выездные бригады в составе двух микрохирургов и 1-й операционной медсестры. В период с 2002 по 2008 г выезды осуществлялись в районы, где на базе центральных районных больниц (ЦРБ) существовали оснащенные офтальмологические кабинеты и врач-офтальмолог, проводящий подбор и подготовку больных к операции, а также ведение пациентов после оперативного лечения. Для оказания выездной формы работы бригада была оснащена следующим оборудованием [5].
За данный период выполнено 1111 операций, из них по поводу катаракты 74% (822), глаукомы — 8,5% (95), прочих — 17,5% (194). Количество операций, выполняемых за год, увеличилось на 27,7% (с 159 в 2002 г до 203 в 2008 г). Длительность командировок в районы составляла от 8 до 14 дней. В хирургии катаракты выполнялась экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) с имплантацией жестких моделей интраокулярных линз (ИОЛ) с последующим наложением шва. Операции по поводу глаукомы вОХб стали выполнять с 2004 г, больным с далекозашедшей стадией, не имеющим возможности выехать в ЯРОБ. Выполнялась операция проникающего типа — глубокая склерэктомия с задней трепанацией склеры (ГСЭ с ЗТС). Операции проводили в первый операционный день, для возможности ведения больных до выписки из стационара. Основным осложнением в хирургии глаукомы являлась цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), которая наблюдалась в 30%.
Учитывая высокую стоимость работы ВОХБ, выездная работа в период с 2002 по 2008 г проводилась в рамках ДМС. В Центральные и Вилюйские группы районов Якутии с высокой плотностью населения (1,2-2,8 чел. на 1 км2) командировки
выполнялись на автомашинах. В Арктических группах районов, куда возможно добраться только авиатранспортом, было выполнено всего 5 командировок, сделано 113 операций, что составило 10,2% из общего количества операций выполненных ВОХБ.
Переломным в работе мобильных бригад можно считать 2008 г, поскольку был подготовлен кадровый потенциал, владеющий методикой ультразвуковой факоэмульсификаций (ФЭ) с имплантацией гибких моделей ИОЛ. Для достижения доступности высокотехнологичной офтальмологической помощи жителям отдаленных районов республики мобильная бригада в 2008 г дооснащена новым оборудованием:
— факоэмульсификатором CataRhex (OERTLI, Швейцария);
— операционным микроскопом OM-8 (Takagi, Япония);
— ультразвуковой системой А-В Scan-COMPACT-V (Франция);
— портативным рефрокератометром Retinomax (Япония);
— наборами микрохирургического инструментария.
Впервые методика ФЭ внедрена в работе ВОХБ в декабре
2008 года. В хирургии глаукомы, учитывая высокий процент осложнений после операций проникающего типа (ЦХО — 30%), выполняемых на выезде и необходимость длительного пребывания мобильной бригады для послеоперационного ведения больных, операцией выбора в работе выездных бригад стала непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Так как данный вид операции выполняется только при открытоугольной глаукоме (ОУГ) и малоэффективен при узкоугольной форме, количество операций выполняемых по поводу глаукомы с 2008 г. сократилось.
С внедрением высокотехнологичных методов в работе ВОХБ общее количество операций, выполняемых на выезде, в 2009 г превысило показатели 2008 г на 74% (с 203 до 353), в хирургии катаракты — на 111% (с 139 до 293), глаукомы — на 11% (с 17 до 19). В 2010 г общее количество операций в сравнении с данными 2008 г увеличилось на 131% (с 203 до 469), по поводу катаракты — на 195% (с 139 до 410), а вот хирургия глаукомы снизилась на 17% (с 17 до 14). Помимо хирургической деятельности врачи ВОХБ выполняли консультативную работу, всего в период с 2002 по 2010 г осмотрено 4964 больных.
Организационные формы предоставления мобильных офтальмологических услуг сложны, но вполне осуществимы. Помимо преимуществ в качественном и квалифицированном оказании офтальмологической помощи большое значение имеют социально-экономические аспекты, так как предостав-
Таблица 1.
количество и виды операций, выполненных выездной офтальмохирургической бригадой (ВОХБ) ЯРОБ в период с 2002 по 2012 год
виды операции (абс. кол-во) год
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
ЭЭК с ИОЛ 151 159 80 87 86 120 139 - - - -
ФЭ с ИОЛ - - - - - - - 293 410 439 552
ФЭ с ИОЛ+НГСЭ - - - - - - - - - 12 11
ГСЭ - - 10 18 20 30 17 - - - -
НГСЭ - - - - - - - 19 14 11 7
Прочие 8 12 15 39 41 32 47 41 45 19 27
ИТОГО 159 171 105 144 147 182 203 353 469 481 597
Таблица 2.
количество и виды операций, выполненных ВОХБ ЯРОБ с 2009 по 2012 год
виды операции (абс. кол-во) год
2009 2010 2011 2012
ФЭ с ИОЛ 293 410 439 552
ФЭ с ИОЛ + НГСЭ - - 12 11
НГСЭ 19 14 11 7
Прочие 41 45 19 27
Итого 353 469 481 597
ление высококвалифицированной офтальмологической помощи в отдаленных территориях, непосредственно по месту жительства пациентов, позволяет им экономить немалые средства на дорожные расходы, что способствует повышению уровня доступности высококачественной медицинской помощи социально-незащищенным слоям населения [6].
Несмотря на рост хирургической активности, удовлетворение потребности в оперативном лечении катаракты оставалось недостаточным, т.к. работа ВОХБ оказывалась в рамках ДМС. Количество больных состоящих на диспансерном учете по поводу катаракты в РС (Я) в 2009 г составляло 3912 человек, в 2010 г вновь зарегистрировано с помутнением хрусталика 2072. Существовала очередь на плановое хирургическое лечение больных с катарактой.
В целях повышения доступности высокотехнологичной офтальмологической помощи населению республики 10 февраля 2011 г издан Приказ Министерства здравоохранения (МЗ) РС (Я) № 01-8/4-117 «Об организации выездной офтальмохирургической бригады, оказывающей медицинскую помощь в рамках Территориальной программы Обязательного медицинского страхования (ТП ОМС) РС (Я)». Утверждено Положение о выездной офтальмохирургической бригаде (ВОХБ).
Финансирование медицинских услуг, оказанных ВОХБ в рамках ТП ОМС производилось страховыми медицинскими организациями по тарифам и способам оплаты, утвержденными Генеральным (тарифным) соглашением на оплату медицинских услуг оказываемых в объеме ТП ОМС РС (Я) [7]. Способы оплаты медицинских услуг за «законченный случай» лечения производились по стандартам медицинской помощи, утвержденным МЗ РС (Я) в условиях реализации подпрограммы «Внедрение стандартов медицинской помощи» в программе «Модернизации здравоохранения РС (Я) 2011-2012 гг.». ЯРОБ предоставляла в страховую компанию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, за оказанную помощь застрахованным лицам ВОХБ в условиях стационара ЦРБ [7].
За 2011 и 2012 г. выполнено 1078 операций, из них ФЭ с ИОЛ — 1014; НГСЭ — 41; прочих — 46. Средний койко-день составил 3,3.
Из табл. 2 следует, что в связи с внедрением стандартов и «законченного случая» лечения в работе ВОХБ на бесплатной основе показатели выездной работы ЯРОБ в 2011 и 2012 г. превысили показатели 2009 и 2010 г. (период внедрения ФЭ и НГСЭ) по общему количеству операций на 31,1%; в хирургии катаракты — на 44,2%, глаукомы — на 24,2%. Внедрение методики ФЭ в работе ВОХБ позволило оказывать хирургическую помощь больным с глаукомой и помутнением хрусталика одномоментно, выполняя комбинированную хирургию, всего выполнено 23 операции ФЭ с ИОЛ и НГСЭ.
Анализ работы ВОХБ выявил, что с выздоровлением выписано 97% оперированных больных, 3% — с улучшением.
С 2011 г. для оказания консультативной помощи населению отдаленных районов республики выезды осуществляют врачи поликлиники ЯРОБ, всего за два года с 2011 по 2012 г. осмотрено 1781 больной.
Таким образом, организация офтальмологической помощи в РС (Я): мобильной структуры (выездной офтальмологической хирургической бригады ЯРОБ) в рамках бесплатной медицинской помощи и внедрение оценки по «законченному случаю» лечения по стандартам медицинской помощи в условиях реализации программы «Модернизации здравоохранения РС (Я) 2011-2012 гг» в работе ВОХБ позволило:
— увеличить количество пролеченных больных на 31,1%;
— повысить качество медицинских услуг: по исходам — количество больных выписанных ВОХБ с выздоровлением составило 97%;
— сократить расходы бюджета РС (Я) в связи с отсутствием необходимости возмещения дорожных расходов пациентам и лицам, сопровождавшим их, ориентировочная экономия составила 5 000 000,00 руб.
Полученные результаты показали высокую медицинскую и социальную эффективность программы «Модернизация здравоохранения РС (Я) 2011-2012 гг». Внедрение новых форм организации работы на выезде в отдаленные районы позволило удовлетворить потребность в хирургии катаракты, ликвидировать очередь на плановое оперативное лечение для пациентов с катарактой в РС (Я).
Учитывая высокую стоимость работы мобильных структур, в отдаленных арктических районах необходимо организовать постоянно действующую выездную специализированную службу на базе ЯРОб, оказывающую медицинскую помощь в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ТП ОМС) РС (Я).
ЛИТЕРАТУРА
1. Гоголев А.И. История Якутии (обзор исторических событий до начала XX века). — Якутск: Изд-во Якутского университета, 2000. — 201 с.
2. Борисов Е.Е. Современные тенденции здоровья населения и информационное обеспечение путей совершенствования здравоохранения республики Саха (Якутия): автореф. дис. ... док. мед. наук. — М., 2009. — С. 28-29.
3. Егорова Э.В., Ильин В.В.. Крамская З.Я. Новые формы организации высококвалифицированной офтальмологической помощи в филиалах ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» // Офтальмохирургия. — М., 1999. — № 2. — С. 29-33.
4. Канюков В.Я.. Щербанов В.В. Менеджмент в офтальмологии региона // Офтальмохирургия. — М., 2000. — № 1. — С. 65-67.
5. Захарова Е.К., Поскачина Т.Р. Организация выездной высокоспециализированной офтальмохирургической помощи в Республике Саха (Якутия) // Сборник НПК «Офтальмологии Якутии-80: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты». — Якутск, 2005. — С. 40-41.
6. Федоров С.М., Тимошкина М.Т., Анисимова С.Ю., Филиппов В.О. Особенности клинической работы в передвижной операционной // Офтальмохирургия. — 1994. — № 3 — С. 34-36.
7. Назаров А.Н., Захарова Е.К., Поскачина Т.Р. и др. Новые формы организации офтальмологической помощи в РС (Я): создание выездной офтальмологической хирургической бригады и передвижного операционнодиагностического комплекса // Якутский медицинский журнал. — 2012. — № 1. — С. 55-57.
