CC BY
0
НАПРАВЛЕНИЕ ПУБЛИКАЦИИ - РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
УДК 616.12
ОДИН КОРОНАРНЫЙ СТЕНТ-ГРАФТ ХОРОШО, А ДВА НАДЕЖНЕЕ,
ИЛИ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАЦИИ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ (INCS ТИПА ПО КЛАССИФИКАЦИИ S.G. ELLIS) ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ РУТИННОГО ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТКИ СО СТАБИЛЬНОЙ ФОРМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
СЕРДЦА
Пасхин П.В., Новиков П.В., Белоусов А.О., Семенов Э.М.,
Шабалина Л.А., Майданов Р.В.
БУ «Няганская окружная больница»; г. Нягань, Российская Федерация
Введение. Каждое чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) потенциально может привести к грозным осложнениям, которые могут возникать в ходе операции. Рутинные манипуляции катетером, различными проводниками, системой доставки и стентом могут повредить стенку сосуда, вследствие чего незамедлительно развивается такое осложнение, как экстравазация, которая в скором времени приводит к перикардиальному выпоту и тампонаде. По данным интервенционных кардиологов, разрывы происходят в 0,19-0,93% случаев ЧКВ [1-3]. Эндоваскулярный хирург, столкнувшийся с данным осложнением во время операции, должен незамедлительно проанализировать ситуацию и принять решение о дальнейших действиях, чтобы устранить разрыв коронарной артерии.
Целью исследования является анализ клинического случая, осложнившегося ятрогенным разрывом коронарной артерии, у пациентки во время проведения рутинной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования передней межжелудочковой артерии по поводу субтотального поражения среднего сегмента, выявленного на диагностической коронароангиографии (КАГ). С учетом интерпретации и анализа всех факторов клинической ситуации, специалистом было принято решение имплантировать стент-графт в индексную зону перфорации.
Объект и методы исследования. По данным медицинской карты стационарного больного проведен анализ течения установленного заболевания и ятрогенного осложнения у пациентки, поступившей в плановом порядке в кардиологическое отделение БУ «Няганская окружная больница» для проведения диагностической КАГ с основным диагнозом: Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения III ФК (I20.8). Имплантация постоянного двухкамерного электрокардиостимулятора «ESPIRIT DR» (в режиме DDD) по поводу полной AV-блокады (I44.2). Состояние после протезирования аортального клапана осесимметричным механическим искусственным клапаном «ATS» (Z95.2). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезни III стадии. Степень АГ 1 (медикаментозно достигнутая). Риск 4 (I11).
Результаты. Перфорация коронарной артерии, в особенности IIICS типа по классификации S.G. Ellis - является серьезным осложнением ЧКВ. Ятрогенный разрыв коронарной артерии в большинстве случаев приводит к тампонаде сердца и сопровождается летальностью до 21%.
Имплантация коронарного стент-графта в индексную зону разрыва коронарной артерии является быстрым, эффективным и высокотехнологичным хирургическим методом остановки внутреннего кровотечения, наличие в рентгеноперационной коронарных стентграфтов различного типоразмера, четкое представление об алгоритме действий в сложившейся экстренной ситуации способствует эффективному результату и предотвращает смерть пациента вследствие остановки сердечной деятельности.
Заключение. Клиническое исследование случая возникновения экстренного состояния у пациентки во время проведения рутинной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования передней межжелудочковой артерии, приведшей вследствие баротравмы к разрыву и возникновению такого жизнеугрожающего состояния как тампонада сердца с установленным основным диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК (I20.8). Имплантация постоянного двухкамерного электрокардиостимулятора «ESPIRITDR» (врежиме DDD) по поводу полной AV-блокады (I44.2). Состояние после протезирования аортального клапана осесимметричным механическим искусственным клапаном «ATS» (Z95.2). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезни III стадии. Степень АГ 1 (медикаментозно достигнутая). Риск 4 (I11) показывает возможности медицинской организации и профессионализм специалистов по использованию инструментальных методов диагностики и лечения, качество оказания медицинской помощи и стремление специалистов нивелировать нежелательные исходы экстренного состояния. Особый случай возникшей интраоперационно во время проведения планового стентирования симптом-связанной коронарной артерии ликвидирован рентгенхирургической бригадой на базе отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения Няганской окружной больницы.
Ключевые слова: коронарное стентирование, интраоперационное осложнение, разрыв коронарной артерии, стент-графт
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Пасхин П.В., Новиков П.В., Белоусов А.О., Семенов Э.М., Шабалина Л.А., Майданов Р.В. Один коронарный стент-графт хорошо, а два надежнее, или клинический случай успешного эндоваскулярного лечения перфорации передней межжелудочковой артерии (IIICS типа по классификации S.G. ELLIS) во время проведения рутинного чрескожного коронарного вмешательства у пациентки со стабильной формой ишемической болезни сердца // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2024. № 2. С. 3-18.
Введение
Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий остается одной из главных причин инвалидизации и смертности в мире. За последние три десятилетия достигнут значительный прогресс в лечении пациентов как с помощью консервативной терапии, так и открытой хирургии и эндоваскулярных методик. Однако, несмотря на успехи в минимизации риска возникновения осложнений за счет улучшения инструментария и методик реваскуляризации, при вмешательствах на ко-
ронарных артериях могут встретиться жизнеугрожающие осложнения, такие как перфорация артерии. Перфорация коронарной артерии - редкое, но опасное осложнение коронарных вмешательств. Частота его развития, по данным литературы, составляет 0,2-0,6% и встречается преимущественно при наличии резкого снижения эластичности стенки коронарной артерии за счет выраженного кальциноза [1]. Последствиями перфорации коронарной артерии могут быть инфаркт миокарда, гемотампонада
полости перикарда и смерть пациента. Смертность после разрыва коронарной артерии составляет до 21%[2]. [2,3]. Данная частота встречаемости преимущественно формировалась в эпоху баллонной ангиопластики. На сегодня во многом поменялись как подходы к лечению коронарных артерий, так и спектр инструментов, которыми манипулирует эндоваскулярный хирург во время операции. В настоящее время общепринятой является ангиографическая классификация перфорации коронарной артерии по S.G. Ellis, которую он и его коллеги предложили в 1994 году [1]:
I тип — экстралюминальный «кратер» без экстравазации (8% риск тампонады);
II тип — (blushing) окрашивание эпикардиального жира или миокарда без явной струи экстравазации рентгенконтрастного вещества (13-14% риск тампонады);
III CS (CavitySpilling) тип — экстра-вазация рентгенконтрастного вещества через явную (более 1 мм. в диаметре) перфорацию (63% риск тампонады).
Данная классификация имеет также и прогностический характер. При
I типе суммарная частота смерти, ИМ и тампонады сердца составляет около 8%, при II типе — 13-14 %. При III типе тампонада развивается примерно в 63% случаев и сопровождается высокой летальностью (около 19%). Факторами риска (рис.1) развития коронарной перфорации являются: клинические факторы (женский пол, возрастные пациенты, пациенты, перенесшие аортокоронарное шунтирование (АКШ), сложность анатомии и коронарного поражения (извитые сосуды, кальцинированные поражения, хроническая тотальная окклюзия), интраоперационные факторы (гидрофильные проводники, раздувание баллона под высоким давлением, большие диаметры баллона, ротационная атерэктомия), таким образом, при выявлении экстравазации оперирующему хирургу необходимо в кратчайшее время определить тип разрыва и, учитывая морфологию сосуда и гемодинамические параметры, выбрать тактику дальнейшего лечения. Профилактика возникновения перфорации коронарной артерии является важнейшим условием при выполнении сложных ЧКВ для предотвращения развития тяже-
[3]
лых клинических осложнений [ ].
Первым и главнейшим принципом ведения пациентов с разрывом коронарной артерии является непрерывное наблюдение за гемодинамикой пациента, отмена и инактивация гепарина введением протамина сульфата, отмена ингибиторов Nb/INa-рецепторов тромбоцитов. Получение центрального венозного доступа (для переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитар-ной массы и инотропной поддержки). Следующим шагом является общепринятый способ быстрого реагирования при разрыве коронарной артерии — это длительная экспозиция раздутого баллона непосредственно в зоне авульсии артерии (более 10 минут, возможно неоднократное). Практика показывает, что подобный подход позволяет успешно справляться с большинством перфораций [4,5,6]. Тем не менее, при третьем типе перфорации по классификации
S.G. Ellis эта тактика иногда не приносит удовлетворительного непосредственного результата, а в случае успеха не гарантирует отсутствие рецидивов кровотечения в ближайшие сутки[4]. Поэтому III тип перфорации является показанием к имплантации стента, покрытого материалом (чаще PTFE) — стент-графта. Как только установлены признаки развития гемоперикарда требуется пункция и дренирование перикарда, данная манипуляция может быть выполнена под флюороскопическим контролем, если нет времени дожидаться Эхо-КГ поддержки, но последняя более предпочтительна, так как позволяет избежать возможных осложнений (например, пункции правого желудочка)[3].
Учитывая вышеизложенное, целью исследования является отражение одного клинического случая о благополучно выполненной имплантации коро-
нарного стент-графта в переднюю межжелудочковую артерию по поводу остро возникшего ятрогенного разрыва последней у пациентки со стабильной формой ишемической болезни сердца во время проведения рутинного ЧКВ.
Объект и методы исследования
Анализировались данные, учитывая основные пункты приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»[5]. Установленный диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК (I20.8). Имплантация постоянного двухкамерного электрокардиостимулятора «ESPIRIT DR» (в режиме DDD) по поводу полной AV-блокады (I44.2). Состояние после протезирования аортального клапана осесимметричным механическим искусственным клапаном «ATS» (Z95.2) Фоновое заболевание: Гипертоническая болезни III стадии. Степень АГ 1 (медикаментозно достигнутая). Риск 4 (I11) регламентированы данными изложенными в МКБ-10 пересмотра, введенной в действие приказом Минздрава Российской Федерации от 27.05.97 №170[6] и приказом Минздрава Российской Федерации от 28.04.2021 N410н «Об утверждение стандарта медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)[7] и клиническими рекомендациями: Стабильная ишемическая болезнь сердца 2020 г.[8], введенными в действие приказом Минздрава Российской Федерации от 14.09.2005 №583 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с предсердножелудочковой полной блокадой»[9] и клиническими рекомендациями: Бради-аритмии и нарушения проводимости
2021 г. [10], введенными в действие приказом Минздрава Российской Федерации от 2 ноября 2020 г. №1193н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при артериальной гипертензии»[13] и клиническими рекомендациями: Артериальная гипертензия у взрослых 2020 г. [14]. Физикаль-ное обследование, оценка предтестовой вероятности ИБС, лабораторнодиагностические исследования, инструментально-диагностические неинва-
зивные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, R-графия органов грудной клетки, суточное мониторирование ЭКГ и другие), инструментально-диагностические инвазивные исследования (КАГ), а также лекарственная терапия, проводимая пациентке в условиях кардиологического отделения, назначены в соответствие с Клиническими рекомендациями по лечению стабильной ишемической болезни сердца 2020 г. [8], в соответствие с инструкцией к лекарственным препаратам.
Клинический случай
Пациентка П., 82-х лет, поступила в плановом порядке в кардиологическое отделение БУ «Няганская окружная больница» для проведения диагностической КАГ и дальнейшей коррекции лечения. При поступлении пациентка предъявляла активные жалобы на периодические давящие боли в области сердца, связанные с физической нагрузкой (возникающие при ходьбе около 100 метров), и длительностью до 5-10 минут, проходящие после использования сосудорасширяющего препарата Нитроспрей, частые приступы сердцебиения, прогрессирующую
одышку, возникающую также при физической нагрузке (ходьба около 100 метров), периодические головокружения,
слабость и головные боли. Отмечает ухудшение самочувствия в течение последних 2-3-х недель. Из анамнеза известно, что пациентка длительное время страдает гипертонической болезнью (максимальные подъемы артериального давления до 180-200/100 мм. рт. ст., адаптирована к цифрам 120-140/80-90 мм. рт. ст.), по этому поводу состоит на диспансерном учете по месту жительства. В декабре 2013 года в городе Перми в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии им. С.Г. Суханова» выполнили имплантацию постоянного двухкамерного электрокардиостимулятора «ESPIRIT DR» (в режиме DDD) по поводу полной AV-блокады. В феврале 2014 года в этом же центре выполнено протезирование аортального клапана осесимметричным механическим искусственным клапаном «ATS». Данные электрокардиографии при поступлении: Ритм
навязан ЭКС с частотой сердечных сокращений 68 ударов в минуту. Положение электрической оси сердца горизонтальное. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. При трансторакальной Эхо-КГ выявлено состояние после протезирования аортального клапана. Функция протеза не нарушена. Поражение митрального клапана со стенозом легкой степени тяжести и ре-гургитацией 1 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка, более выраженная в области базальной части МЖП. Выраженная дилатация обоих предсердий. Регургитация через трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии 1 степени. Легочная гипертензия 1 степени. Умеренный ограниченный выпот в перикарде. Сократительная способность миокарда левого желудочка сохранена (ФВ-63%). Полученные данные лабораторных исследо-
ваний без особенностей. Консилиумом в составе заместителя главного врача по терапии, заведующего кардиологическим отделением и исполняющего обязанности заведующего отделением РХМДиЛ, учитывая у пациентки наличие ИБС. Стенокардия напряжения III ФК (I20.8), сопутствующую длительно персистирующую патологию-
гипертонической болезни (ГБ), с целью определения степени поражения коронарных артерий и определения дальнейшей тактики ведения пациента, определены показания к проведению диагностической КАГ. При выявлении гемодинамически значимого поражения коронарных артерий одномоментно планируется выполнение транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) и стентирование симптом-ответственной артерии. Пациентка на исследование и оперативное лечение согласна, о возможных последствиях предупреждена.
Рис. 2. Исходная коронарограмма системы левой коронарной артерии.
В среднем сегменте ПМЖА визуализируется субтотальное стенозирующее поражение (зона стеноза указана овалом)
На исходной коронарограмме выявлен левый доминантный тип кровоснабжения миокарда. Из особенностей состояния комплекса левой коронарной артерии: непосредственно в среднем сегменте передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) визируется ложное бифуркационное поражение III типа (0-1-1 по А.Medina), где основная ветвь ПМЖА субокклюзирована (тубулярный тип стеноза), скорость антеградного эпикардиального кровотока скомпрометирована до уровня I-II по шкале TIMIfg. Диагональная ветвь передней межжелудочковой артерии (ДВ ПМЖА) является боковой ветвью ложного бифуркационного поражения с ангиографическими признаками приустьевого стенотического поражения до 75% при диаметре не менее 2,5 мм. (рисунок 2). Консилиумом специалистов было принято решение о выполнении эндоваскулярной коррекции передней межжелудочковой артерии как симптом-
Рис. 3. Интрокоронарные проводники установлены в дистальных сегментах бассейна ПМЖА и ДВ ПМЖА.
Этап препарации зоны стеноза баллонным катетером высокого давления
Рис. 4. Интрокоронарные проводники установлены в дистальных сегментах бассейна ПМЖА и ДВ ПМЖА.
Этап препарации зоны стеноза баллонным катетером высокого давления
Рис. 5. Момент оптимизации имплантированного баллонрасширяемого стента. Визуализируются ангиографические признаки ликвидации остаточного стеноза в теле стента
ответственной артерии. После поэтажной предилатации среднего сегмента ПМЖА баллоном высокого давления «R-Vascular Colubris NC» D2,0хL10мм. (рисунок 3) без особых технических трудностей в зону остаточного стеноза-«мишени» был имплантирован балло-нрасширяемый стент с лекарственным покрытием "Abbott Xience Xpedition" D3,0хL23мм. На промежуточных ангиографических сериях в теле имплантированного стента выявлен значимый эффект-возврата (re-coil) с остаточным стенозом в стенте не менее 75% (рисунок 4). Учитывая сложившуюся ситуацию, было принято решение выполнить оптимизацию имплантированного стента баллоном высокого давления "SMT Wilma NC" D3.0хL20мм. (рисунок 5), в момент достижения в баллонном катетере давления в 18 атмосфер, в режиме R-графии, четко в теле стента визуализируется состояние,
описываемое в литературе как «собачья кость» (dog bone), еще через мгновение при достижении сверхвысокого давления в баллонном катетере в 22 атмосферы, по типу обратной связи, по комплексу рабочего инструмента в составе направляющего катетера, интр-окоронарного проводника и баллонного катетера, тактильно ощутился «щелчок» по типу эксплозивного «взрыва», на R-графии визуально подтверждено полное раскрытие баллона с ликвидацией стенотической «перетяжки», после дефляции баллон удален, выполнена промежуточная ангиография, на которой в последствие выявлена массивная экстравазация рентгенконтрастного вещества (РКВ) в полость перикарда, вследствие линейного разрыва среднего сегмента ПМЖА, соответствующая IIICS степени по классификации S.G.Ellis (рисунок 6). Немедленно было выполнено раздува-
Рис. 6. Серия промежуточной ангиографии. В зоне имплантированного стента, отмечается авульсия артерии с массивной экстравазацией РКВ в полость перикарда (указано овалом)
ние некомплаенсного баллона в области перфорации (рисунок 7), у пациентки зафиксированы следующие витальные показатели: отмечается прогрессивное снижение системного артериального давления от исходного 150/80 мм.рт.ст. до 90/60 мм.рт.ст., ЧДД=18 в минуту, SpO2=98%, ЧСС=65-70 ударов в минуту, с инициацией интенсивных давящих болей за грудиной. Мероприятия, выполненные по описанной выше схеме и направленные на обеспечение гемостаза, успехом не увенчались (рисунок 8). Продолженное раздувание баллона стало причиной транзиторных ишемических изменений миокарда на кардиомониторе (элевация сегмента ST по передне-боковой стенки левого желудочка). Принято решение имплантировать коронарный стент-графт. Для закрытия протяженного артериального дефекта (по типу «пломбирования») по
Рис. 7. Этап обтурации баллонным катетером Рис. 8. Серия промежуточной ангиографии. области разрыва коронарной артерии Отмечается сохраняющийся разрыв
коронарной артерии после выполненного длительного баллонного «ареста» магистрального кровотока (зона активного продолжающегося кровотечения указана овалом)
Рис. 9. Этап последовательной имплантации двух баллонрасширяемых коронарных стент-графтов в зону интереса (причина по которой установлены два покрытых стента указана в тексте)
Рис. 10. Финальная ангиограмма. Достигнуто полное «пломбирование» зоны разрыва ПМЖА. Констатировано покрытие устья бассейна ДВ ПМЖА и вследствие этого выключения ее из центрального кровоснабжения миокарда («ломаной» линией указана ориентировочная навигация обтурированной ДВ ПМЖА)
проводнику проведен, позиционирован и имплантирован (при высоком давлении и длительной экспозицией) в зону авульсии стент, покрытый биологическим материалом фирмы "ItGiMedical Aneugraft" D3,5kL18 мм, данный стентграфт изготовлен из ксеноткани (перикард лошади), а металлический каркас представлен нержавеющей сталью (рисунок 9). После выполненной имплантации покрытого стента система доставки последнего подтянута в направляющий катетер, произведена серия промежуточных ангиографий, где в двух ортогональных проекциях подтверждено сохраняющееся кровотечение в перикард, герметизация очага отсутствует. Учитывая ангиографическую картину, немедленно была выполнена повторная обтурация зоны кровотечения баллоном с системы доставки стент-графта с экспозицией времени
1,5 минуты, после дефляции и удаления баллона вновь выполнена ангиография, герметизация артерии не подтверждена, по-прежнему сохраняются признаки активного внутреннего кровотечения, коронарный кровоток вновь перекрыт баллоном, начата подготовительная процедура по имплантации второго стент-графта по типу «стент-в-стент». После удаления обтурационного баллона по описанной выше методике произведена имплантация второго аналогичного стент-графта "ItGiMedical Aneugraft" D3,5хL18мм. (рисунок 9), на контрольных сериях отмечается оптимальный достигнутый ангиографический результат с полным прекращением внутреннего кровотечения, просвет артерии в зоне авульсии адекватно восстановлен, дистальный антеградный кровоток соответствует градации III по шкале TIMIfg. Получившаяся комбинирован-
ная конструкция по типу «сэндвич» оптимизирована баллонным катетером высокого давления «Abbott TREC NC» D3^L18 мм (при сверхвысоком давление 18-20 атмосфер соответственно). Учитывая тот факт, что боковая ветвь в виде ДВ ПМЖА отходила практически от зоны перфорации, и последняя была покрыта массивной комбинированной конструкцией, в составе которой элю-тированный стент и два аналогичных стент-графта, антеградный эпикардиальный кровоток по боковой ветви скомпрометирован до уровня 0 по шкале TIMIfg, констатирована тотальная обтурация последней (рисунок 10). Повторная АГ произведена через десять минут интенсивного наблюдения, герметизация артерии сохранена. По окончании оперативного вмешательства состояние пациентки стабилизировалось, витальные показатели в пределах нормы: АД=130/80 мм.рт.ст. (без инотроп-ной поддержки), ЧДД=16 в минуту, SpO2=98%, ЧСС=68 ударов в минуту. На кардиомониторе отмечается инволюция сегмента ST на изолинию. Анестезиологической бригадой выполнено интраоперационное обезболивание пациентки, путем внутривенного введения опиоидного анальгетика лекарственного препарата Фентанил 0,005%-4,0, дробно. Пациентка в стабильном состоянии в сопровождении врача ане-стезиолога-реаниматолога, на спонтанном дыхании и без кислородной поддержки транспортирована для дальнейшего динамического наблюдения в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Анализируя ретроспективно полученные данные проведенной КАГ, причиной перфорации, на наш взгляд, стал глубокий узловой кальциноз, локализующийся преимущественно по нижней стенке коронарной артерии, именно
эффект-возврата (re-coil) и желание достигнуть полной аппозиции имплантированного стента по отношению к артериальной стенке путем его оптимизации баллоном высокого давления и привело к такому грозному осложнению как разрыв коронарной артерии. Вопрос в отношении стент-графта, имплантированного как первая линия борьбы с кровотечением, остается до конца не ясным, в силу каких причин и обстоятельств не произошел желаемый гемостаз, очевидных тактических и технических ошибок со стороны операционной бригады отмечено не было, покрытый стент имплантирован в соответствии с инструкцией от фирмы производителя, срок годности медицинского изделия (на момент его использования) соответствовал всем требованиям. Описанный клинический случай обращает на себя внимания тем, что удалось избежать тампонады сердца, частота которой при экстравазации IIICS типа по классификации S.G. Ellis достигает 64% [3,4]. Благодаря своевременному «пломбированию» коронарной артерии этого не произошло. В послеоперационном периоде производился мониторинг гемодинамических показателей, в том числе Эхо-КГ, четырехкратно в течение двух суток: в первые сутки выпот в полость перикарда измерялся в объеме до 1,3 сантиметра в систолу, на вторые сутки — до 1,0 сантиметра в систолу. Медиана времени, затраченного на выполнение рентгенэндоваскулярного гемостаза с момента авульсии коронарной артерии, баллонной обтурации зоны ранения и имплантации двух стент-графтов в индексную точку, составила не более 3,5 минут. Название и суммарный объем использованного рентгенконтрастного вещества (РКВ): «Омнипак-
350» (120мл.).
В условиях кардиологического отделения медицинской организации проводилось лечение согласно Клиническим рекомендациям «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (2020) и приказа Минздрава РФ от 24.11.2021 года 1094н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланка рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов»[11]: Натрия хлорид (Натрия хлорид 0,9%) — доза 250 мл 2 раза в сутки, внутривенно, продолжительность 12 дней, суточная доза 500 мл, курсовая доза 1000 мл; Эноксапарин натрия (Эниксум раствор д/ин 10000 анти-Ха МЕ/мл 0,7 м) — доза (0,7 мл), 2 раза в день, подкожно, продолжительность 12 дней, суточная доза 1,4 мл, курсовая доза 35 мл; Розува-статин — доза 20 мг, 1 раз в сутки, перорально, продолжительность 12 дней, суточная доза 20 мг, курсовая доза 500 мг; Клопидогрел (Плавикс 75 мг) — доза 75 мг, количество 1 таблетка, перорально, продолжительность 12 дней, суточная доза 75 мг; Бисопролол (Бисопролол 5 мг) — доза 5 мг, количество 1 таблетка, 1 раз в сутки, перорально, продолжительность 12 дней, суточная доза 5 мг, курсовая доза 125 мг; Ацетилсалициловая кислота (Ацекардол 50 мг) — доза 100 мг, количество 2 таблетки, 1 раз в сутки, перорально, продолжительность 12 дней, суточная доза 100 мг, курсовая доза 2500 мг; Индапамид — 1,5 мг таблетки №30, доза 1,5 мг, 1 раз в день, перо-
рально, продолжительность 12 дней, суточная доза 1,5 мг, курсовая доза 37,5 мг; Изосорбида динитрат (Изокет) — доза 5 мл внутривенно ка-пельно, продолжительность 12 дней, суточная доза 5 мл, курсовая доза 125 мл.
Учитывая сложившуюся ангиографическую картину и перенесенные клинические признаки транзиторной ишемической атаки миокарда с зарегистрированной элевацией сегмента ST по передне-боковой стенки левого желудочка, в послеоперационном периоде, шестикратно, в разные периоды времени у пациентки определялся динамический уровень кардиоспецифического маркера в сыворотке крови (Тропонин T). Уровень содержания Тро-понина Т в сыворотке крови сразу же после проведенного ЧКВ составил 0,12 нг/мл. (дата измерения 21.05), на вторые сутки уровень содержания Тропо-нина Т достиг своего пика и составил 31,35 нг/мл. (дата измерения 23.05), еще через сутки отмечается тенденция к началу снижения уровня Тропонина Т в сыворотке крови — 20,97 нг/мл. (дата измерения 24.05), еще через двое суток уровень Тропонина Т зафиксирован на уровне 7,27 нг/мл. (дата измерения 27.05), через неделю — 0,19 (03.06) и контрольное измерение производилось за сутки до выписки из кардиологического отделения, уровень составил 0,10 нг/мл. На основании повышения уровня Тропонина Т в сыворотке крови более чем на 20% от верхней границы нормы в сочетании с перечисленными ранее признаками ишемии, пациентка выписана на 20-ые сутки с заключительным диагнозом: ИБС. Острый не Q-инфаркт миокарда по передне-боковой стенки левого желудочка (тип 4А) (I21.4) Атеросклероз коронарных артерий (коронароангиография от
21.05.2023 года). ТБКА и линейное стен-
тирование среднего сегмента бассейна ПМЖА, дополненное графтэндопротезированием вышеуказанного сегмента бассейна ПМЖА (от 21.05.2023года) вследствие частичного разрыва коронарной артерии. Имплантация постоянного двухкамерного электрокардиостимулятора «ESPIRIT DR» (в режиме DDD) по поводу полной AV-блокады (I44.2). Состояние после протезирования аортального клапана осесимметричным механическим искусственным клапаном «ATS» (Z95.2). Фоновое заболевание: Гипертониче-
ская болезни III стадии. Степень АГ 1 (медикаментозно достигнутая). Риск 4 (I11). Медикаментозные и трудовые рекомендации даны в полном объеме.
Обсуждение
С ростом количества выполняемых коронарных вмешательств неизбежно растет и число осложнений. Тем не менее, большинство из них могут быть и должны быть предупреждены или купированы без изменения прогноза пациента. При проведенном более детальном ретроспективном анализе коронароангиографии пациентки выявлено, что в зоне субтотального поражения среднего сегмента бассейна передней межжелудочковой артерии, в области локализации второй опасной точки визируются ангиографические признаки узлового кальциноза, что вероятнее всего и послужило триггером для возникновения такого грозного осложнения как авульсия коронарной артерии в момент дистально-проксимальной оптимизации имплантированного стента некомплаенсным баллонным катетером. В настоящее время стент-графт является высокоэффективной альтернативой открытой кардиохирургической операции, может быть использо-
ван для «пломбирования» крупного очага разрыва, и наличие в рентгеноперационной покрытых стентов различного типоразмера является обязательным условием при оказании помощи как экстренной, так и плановой категории пациентов. Эндоваскулярный хирург должен обладать достаточным опытом для принятия решения и определения тактики дальнейших действий, знать все методики для устранения данного осложнения.
Имплантация стент-графта в коронарную артерию по поводу ятрогенного разрыва в момент проведения рутинного ЧКВ зарекомендовала себя как безопасная, высокотехнологичная и эффективная альтернатива открытой кардиохирургической операции, зона авульсии артерии полностью покрыта стент-графтом, герметизация коронарного русла восстановлена, признаков рецидива кровотечения в ближайшие сутки отмечено не было.
Заключение
Клиническое исследование случая возникновения экстренного коронарного инцидента у пациентки со стабильной формой ишемической болезни сердца в момент проведения рутинной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования передней межжелудочковой артерии с основным диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК (I20.8). Имплантация постоянного двухкамерного электрокардиостимулятора «ESPIRIT DR» (в режиме DDD) по поводу полной AV-блокады (I44.2). Состояние после протезирования аортального клапана осесимметричным механическим искусственным клапаном «ATS» (Z95.2) Фоновое заболевание: Гипертониче-
ская болезни III стадии. Степень АГ 1
(медикаментозно достигнутая). Риск 4 (I11) показывает возможности медицинской организации и профессионализм специалистов по использованию инструментальных методов диагностики и лечения, качество оказания медицинской помощи и стремление специалистов нивелировать нежелательные исходы экстренного состояния. Таким образом, при возникновении осложнений во время проведения ЧКВ в виде экстравазации IIICS типа методом выбора является имплантация стентграфта. Подводя итог, можно сказать, что рентгенэндоваскулярная операция — это цепь, состоящая из множества звеньев, на первый взгляд, рутинных решений и манипуляций. Но при нестабильности хотя бы одного звена вся цепь может разорваться.
Сноски в тексте статьи
[1] .Электронный источник: https://
cyberleninka.ru/article/n/perforatsii-koronarnyh-arteriy-pri-vypolnenii-chtka/viewer. Дата обращения 24.03.2024 года.
[2] .Электронный источник: https://
cyberleninka.ru/artide/n/sovremennye-podhody-k-profilaktike-otsenke-i-lecheniyu-oslozhneniy-endovaskulyarnyh-vmeshatelstv-na-koronarnyh-arteriyah-chast-i/viewer. Дата обращения 24.03.2024 года.
[3] .Электронный источник: https://
cyberleninka.ru/article/n/vozmozhnye-podhody-k-lecheniyu-distalnoy-perforatsii-koronarnyh-arteriy. Дата обращения
24.03.2024 года.
[4] .Электронный источник: https://radiology-diagnos.ru/site/files/articles/566/588.pdf. Дата обращения 24.03.2024 года.
[5] .Приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Электронный ресурс: https://normativ.kontur.ru/ document?moduleId=1&documentId=293575. Дата обращения: 24.03.2024 года.
^.Международная классификация болезней 10 пересмотра. Электронный ресурс: https://mkb-10.com/. Дата обращения
24.03.2024 года.
^.Приказ Минздрава Российской Федерации от 28.04.2021 N410н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при стабильной ишемической болезни сердца (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение). Электронный ресурс: https://cardioweb.ru/files/glavny-kardiolog/ standarty-med-pom/СТАНДАРТ_ИБС_Приказ %20Миназдрава_410н^^ Дата обращения
24.03.2024 года.
[8] .Клинические рекомендации. Стабильная
ишемическая болезнь сердца 2020 года. Электронный ресурс: https://cardioweb.ru/ files/glavny-kardiolog/rekomendation/ Клин_рекомендации_ИБС_2020^^ Дата
обращения 24.03.2024 года.
[9] .Приказ Минздрава Российской Федера-
ции от 14.09.2005 №583 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с предсердно-желудочковой полной блокадой» Электронный ресурс: https://
www.cardio-tomsk.ru/storage/doc/clinica/ Порядки%20и%20стандарты/583% 20полная%20АВ%20блокада%202005^^ Дата обращения 24.03.2024 года.
[10] .Клинические рекомендации. Брадиарит-
мии и нарушения проводимости 2022 года. Электронный ресурс: http://disuria.ru/
_ld/11/1112_kr20I44I45I46MZ.pdf Дата обращения 24.03.2024 года.
[11] .Приказ Минздрава РФ от 24.11.2021 года 1094н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения, форм бланка рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления бланков рецептов, в том числе в форме электронных документов». Электронный ресурс: https:// normativ.kontur.ru/document? moduleId=1&documentId=408258 Дата обращения 24.03.2024 года.
[12] .Регистр лекарственных средств России 2022 год. Энциклопедия лекарств 2022. Выпуск 30. Электронный ресурс: https:// www.rlsnet.ru/ Дата обращения 24.03.2024 года.
[13] .Приказ Минздрава Российской Федера-
ции от 2 ноября 2020 года №1193н «Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при артериальной гипертензии». Электронный ресурс: https://
vokkc34.ru/documents/amb/ N1193n_021120.pdf Дата обращения:
24.03.2024 года.
[14] .Клинические рекомендации. Артериаль-
ная гипертензия у взрослых 2020 года. Электронный ресурс: https://scardio.ru/
content/Guidelines/Clinic_rek_AG_2020.pdf Дата обращения: 24.03.2024 года.
Литература
1. Ellis, S.G., Ajluni, S., Arnold, A.Z., Popma, J.J., Bitl, J.A., Eigler, N.L., et al. Increased coronary perforation in the new device era. Incidence, classification, management, and outcome. Circulation. 1994; 90(6):2725-30.
2. Claessen, B.E., Mehran, R. Hope for the best, prepare for the worst: How to manage coronary perforations. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;93(4):E255-6.
3. Alfonso, F, Goicolea, J, Hernandez, R, Fer-nandez-Ortiz, A, Segovia, J, Banuelos, С, Aragoncillo, Р, Phillips, Р, Масауа, С. Аrtеri-al perforation during optimization of coronary stents using high-pressure balloon inflations. Агт1 J Cardiol. 1996;78(10):1169-72.
4. Al-Lamee, R, lelasi, А, Latib, А, Godino, С, Ferraro, M, Mussardo, М, Arioli, F, Carlino, М, Montorfano, М, Chieffo, A, Colombo, А. Incidence, predictors, management, immediate and long-term outcomes following grade III coronary perforations. JACC Cardi-ovasc Interv. 2011 ;4(1 ):87-95.
5. Shimony, А, Zahger, D, Van Straten, М, Shalev, А, Gilutz, Н, Ilia, R, Cafri, С. Incidence, risk factors, management and outcomes of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention. Ат1 J Са^юк 2009;104(12):1674-7.
6. Copeland, K.A., Hopkins, J.T., Weintraub, W.S., Rahman, E. Long-term follow-up of polytetrafluoroethylene-covered stents implanted during percutaneous coronary intervention for management of acute coronary perforation // Catheter. Cardiovasc. Interv. - 2012. - Vol. 80, N. 1. - P. 53-57.
© Пасхин П.В., Новиков П.В., Белоусов А.О., Семенов Э.М., Шабалина Л.А., Майданов Р.В.,
2024
Информация об авторах
Пасхин Петр Владимирович*, врач первой категории, сотрудник отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, БУ «Няганская окружная больница», p.paskhin@mail.ru
Новиков Павел Владиславович, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующий отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, БУ «Няганская окружная больница», npv@list.ru
Белоусов Алексей Олегович, врач первой категории, сотрудник отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, БУ «Няганская окружная больница», lexus_8989@mail.ru.
Семенов Эрдэм Мункожаргало-вич, врач первой категории, сотрудник отделения анестезиологии и реанимации, БУ «Няганская окружная больница», drdemsem@yandex.ru.
Шабалина Любовь Александровна, врач первой категории, заведующая отделением кардиологии,
БУ «Няганская окружная больница», Shabalkina-l@mail.ru.
Майданов Роман Владимирович, врач второй категории, сотрудник отделения анестезиологии и реанимации, БУ «Няганская окружная больница», maydanov.r@mail.ru.
ONE CORONARY STENT-GRAFT IS GOOD, BUT TWO ARE MORE RELIABLE, OR A CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL ENDOVASCULAR TREATMENT OF PERFORATION OF THE ANTERIOR INTERVENTRICULAR ARTERY (IIICS TYPE ACCORDING TO S.G. ELLIS CLASSIFICATION) DURING ROUTINE PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN A PATIENT WITH STABLE CORONARY HEART DISEASE
Paskhin P.V., Novikov P.V., Belousov A.O., Semenov E.M.,. Shabalina L.A., Maydanov R.V.
Introduction. Every percutaneous coronary intervention (PCI) has the potential to lead to serious complications that may arise during the operation. Routine manipulation of the catheter, various guidewires, delivery system and stent can damage the vessel wall, resulting in immediate complications such as extravasation, which soon leads to pericardial effusion and tamponade. According to interventional cardiologists, ruptures occur in 0,19-0,93% of PCI cases [1-3]. An endovascular surgeon who encounters this complication during surgery should immediately analyze the situation and decide on further actions to repair the rupture of the coronary artery.
The purpose of the study is to analyze a clinical case of a patient complicated by iatrogenic rupture of a coronary artery during routine transluminal balloon coronary angioplasty and stenting of the anterior interventricular artery for a subtotal lesion of the middle segment identified on diagnostic coronary angiography (CAG). Taking into account and analyzing all factors, it was decided to implant a stent-graft in the index perforation zone.
Object and methods of research. According to the medical record of an inpatient, an analysis was made of the course of the established disease and iatrogenic complications in a patient who was routinely admitted to the cardiology department of the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug - Ugra "Nyagan District Hospital" for diagnostic coronary angiography with the main diagnosis: IHD. Angina pectoris III FC (I20.8). Implantation of a permanent two-chamber pacemaker "ESPIRIT DR" (in DDD mode) for complete AV block (I44.2). Condition after aortic valve replacement with an axisymmetric mechanical artificial valve "ATS" (Z95.2). Background disease: Stage III hypertension. Degree of hypertension 1 (achieved with medication). Risk 4 (I11)
Results. Perforation of the coronary artery, especially type IIICS according to the S.G. classification. Ellis is a serious complication of PCI. Iatrogenic rupture of the coronary artery in most cases leads to cardiac tamponade and is accompanied by a mortality rate of up to 21%[1].
Implantation of a coronary stent graft into the index zone of a ruptured coronary artery is a fast and effective high-tech surgical method of stopping internal bleeding; the presence of coronary stent grafts of various sizes in the cath lab, a clear understanding of the algorithm of actions in the current emergency situation contributes to an effective result and prevents the death of the patient due to cardiac arrest.
Conclusion. A clinical study of a case of an emergency condition occurring in a patient during routine transluminal balloon coronary angioplasty and stenting of the anterior interventricular artery, which, due to barotrauma, led to rupture and the occurrence of such a life-threatening condition as cardiac tampon with the established main diagnosis: ischemic heart disease. Angina pectoris III FC (I20.8). Implantation of a permanent two-chamber pacemaker "ESPIRIT DR" (in DDD mode) for complete AV block (I44.2). The condition after aortic valve replacement with an axisymmetric mechanical artificial valve "ATS" (Z95.2) Background disease: Stage III hypertension. Degree of hypertension 1 (achieved with medication). Risk 4 (I11), shows the ability of a medical organization and the professionalism of specialists to use instrumental methods of diagnosis and treatment, the quality of medical care and the desire of specialists to level out undesirable outcomes of an emergency condition. A special case of a symptom-related coronary artery that arose intraoperatively during planned stenting was eliminated by the x-ray surgical team at the department of x-ray surgical methods of diagnosis and treatment of the Nyagan District Hospital.
Key words: coronary stenting, intraoperative complication, coronary artery rupture, stent graft
