CC BY
27Система координат
DOI: 10.24412/2076-4189-2022-12700
Подходы к терапии пациентов с артериальной гипертонией и сопутствующей бронхолегочной патологией (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма)
Т.В. Адашева, Е.И. Саморукова, С.С. Долбин, В.В. Ли, В.С. Задионченко, Н.В. Высоцкая
В статье обсуждаются современная тактика лечения артериальной гипертонии и особенности антигипертензивной терапии при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме. Анализируются все классы антиги-пертензивных препаратов: их влияние на патогенетические механизмы артериальной гипертонии и возможные отрицательные респираторные эффекты, межлекарственные взаимодействия. Обосновываются использование комбинированной терапии и персонализированный подход.
Ключевые слова: артериальная гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, анти-гипертензивная терапия, фиксированные комбинации.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и респираторные заболевания являются двумя основными причинами заболеваемости, смертности и расходов на здравоохранение во всем мире. Основные органы, поражаемые этими заболеваниями, - сердце и легкие - тесно связаны между собой как с физиологической, так и с патологической точки зрения. Многие ССЗ или их лечение могут влиять на дыхательную систему, а подавляющее большинство заболеваний легких связаны с заболеваниями сердечно-
Татьяна Владимировна Адашева - докт. мед. наук, профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.
Елена Ивановна Саморукова - канд. мед. наук, ассистент кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.
Сергей Сергеевич Долбин - участковый врач-терапевт ФГКУ "Центральная поликлиника", Москва. Вера Валерьевна Ли - докт. мед. наук, профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России. Владимир Семенович Задионченко - докт. мед. наук, профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России.
Нина Владимировна Высоцкая - ст. лаборант кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России. Контактная информация: Адашева Татьяна Владимировна, adashtv@mail.ru
сосудистой системы. Эта тесная взаимосвязь, вероятно, отражает два фундаментальных обстоятельства: с одной стороны, высокая распространенность этих групп заболеваний может означать, что один и тот же пациент может страдать обоими заболеваниями одновременно, причем одно из них является сопутствующим заболеванием другого. Такая ситуация становится всё более распространенной из-за постепенного увеличения продолжительности жизни людей и последующей хронизации многих заболеваний. С другой стороны, оба типа заболеваний имеют общие патофизиологические пути и механизмы развития [1].
Знание потенциальных сердечно-сосудистых последствий и осложнений, присущих наиболее распространенным заболеваниям легких, а также особенностей терапии может иметь решающее значение для врачей.
Бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и ССЗ часто сосуществуют. В таких обстоятельствах терапевтические стратегии должны планироваться, исходя из эффективности и безопасности применяемых вмешательств. Поэтому лечение следует оптимизировать, чтобы воспользоваться преимуществами положительного кардиореспираторного воздействия, которое лекарственная терапия может оказать, но при этом приложить все усилия, чтобы уменьшить вероятность отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую и брон-холегочную системы [1].
Тактика антигипертензивной терапии
Тактика ведения артериальной гипертонии (АГ) у большинства больных ХОБЛ и БА не отличается от ведения АГ в
Таблица 1. Потенциальные респираторные риски и преимущества лекарственной терапии у пациентов с ССЗ и хроническими заболеваниями дыхательных путей
Группа препаратов Риск Польза Комментарии
Тиазидные и тиазидо-подобные диуретики Одновременное применение с Ь2-агонистами, теофиллином или ИГКС может приводить к усилению гипокалиемии (аритмии). Мочегонные средства могут препятствовать выработке слизи Снижение риска госпитализаций по поводу ХСН у пациентов с ХОБЛ. Рассмотреть использование у хрупких пациентов и у больных с остеопорозом, так как тиазидные диуретики обладают остеопротективными свойствами Рутинный мониторинг уровня калия, коррекция гипокалиемии. Выбирать препараты с минимальным риском метаболических и электролитных нарушений (индапамид)
Петлевые диуретики Повышение риска метаболического алкалоза и гиперкапнии. Увеличение частоты экстренных обращений в связи с ХОБЛ и пневмонией. Увеличение риска экскреции кальция с мочой при использовании изолированно или длительно с ГКС. Использовать с осторожностью при повышенном риске переломов Мониторировать гиперкапнию и сатурацию в соответствии с тяжестью заболевания. Мониторировать уровень калия
ИАПФ, АРА Кашель и усиление обструкции на фоне приема ИАПФ. При использовании ИАПФ -повышение заболеваемости БА, увеличение частоты посещения отделений неотложной помощи или госпитализации, а также применения системных ГКС Защита от быстрого снижения функции легких и прогрессирования ХОБЛ у курильщиков, принимающих ИАПФ. Замедление прогрессирования эмфиземы, особенно у бывших курильщиков, в основном при назначении в высоких дозах. Снижение риска развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ. Снижение смертности у пациентов с ХОБЛ на фоне приема АРА. Снижение риска гипокалиемии на фоне применения тиазидных диуретиков, |32-агонистов и ГКС Мониторировать калий и функцию почек. Мониторировать появление брадикининового кашля и усугубление бронхообструкции
БКК Дигидропиридиновые БКК могут быть потенциально опасны из-за ухудшения соответствия вентиляции/перфузии и усиления гипоксемии. Однако БКК III поколения (амлодипин) не имеют отрицательных легочных эффектов. Избегать назначения верапамила и дилтиазема у больных с ХСН со сниженной фракцией выброса Полезны для улучшения функции легких, особенно при БА, вызванной физической нагрузкой. У больных ХОБЛ с легочной гипертензией длительное применение нифедипина может предотвратить снижение сердечного выброса. Положительные вазопротективные эффекты С осторожностью назначать верапамил и дилтиазем, так как они способны повышать концентрацию препаратов из-за ингибирования CYP-450. Не нужно рутинного мониторирования показателей
БАБ Бронхоспазм при использовании при БА, при ХОБЛ в редких случаях на фоне применения больших доз кардиоселективных препаратов. Нейтрализация эффектов Ь2-агонистов. Риск обострений БА средней и тяжелой степени. Повышенная смертность у пациентов с тяжелой ХОБЛ Снижение риска смертности у пациентов с ХОБЛ после острого инфаркта миокарда. Снижение риска госпитализации и смертности от ХОБЛ по сравнению с лечением любыми другими антигипертензивными препаратами. Снижение смертности, частоты обострений застойной СН и необходимости госпитализации у пациентов как с застойной СН, так и с ХОБЛ. Значительное снижение частоты обострений ХОБЛ, в том числе у пациентов с тяжелой ХОБЛ и находящихся на малопоточной оксигенотерапии. Снижение симпатического тонуса и усиление регуляции Ь2-рецептора в легких, что может снизить потребность в Ь2-агонистах Избегать назначения некардиоселективных препаратов. Кардиоселективные препараты должны назначаться начиная с малых доз, с последующим медленным их титрованием. Мониторировать новые симптомы, такие как диспноэ, непереносимость физической нагрузки или увеличение дозы ингаляторов
Обозначения: АРА - антагонисты рецепторов AT1, БАБ - b-адреноблокаторы, БКК - блокаторы кальциевых каналов, ГКС - глюкокортико-стероиды, ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИГКС - ингаляционные ГКС, СН - сердечная недостаточность, ХСН - хроническая СН.
общей популяции, с некоторыми особенностями и комментариями. Данные по исходам антигипертензивной терапии у пациентов с ХОБЛ ограничены из-за недостаточности доказательной базы по сердечно-сосудистым конечным
точкам. Отсутствуют рандомизированные клинические исследования по антигипертензивной терапии у этой группы больных. Рекомендации традиционно базируются на теоретических рисках применения антигипертензивных пре-
паратов у пациентов с бронхолегочной патологией [2, 3]. Фармакокинетические и фармакодинамические факторы следует принимать во внимание при выборе препаратов для пациентов с ХОБЛ и БА, что должно сочетаться с учетом легочной функции и любых дополнительных сопутствующих состояний. Степень легочного повреждения может влиять на пользу и риски определенных терапевтических стратегий (табл. 1).
ß-адреноблокаторы
Многие врачи не назначают ß-адреноблокаторы (БАБ) пациентам с хроническими заболеваниями дыхательных путей из-за опасений по поводу бронхоконстрикции и нейтрализации эффективности Ь2-агонистов. Метаанализ рандомизированных клинических исследований, в которых оценивались острые эффекты БАБ при БА, показал, что кардиоселективные препараты вызывали среднее снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) на 6,9% и ослабляли ответ Ь2-агониста в среднем на 10%. Однако значительное усиление симптомов наблюдалось только у пациентов, получавших неселективные БАБ, которые вызывали в среднем 10% снижение ОФВ1 и ослабление реакции на Ь2-агонисты на 20% [4]. В крупном обсервационном исследовании было отмечено, что как кардиоселектив-ные, так и некардиоселективные БАБ приводят к снижению функции легких в общей популяции, которая восстанавливается после прекращения приема препаратов [5]. В дальнейшем было установлено, что неселективные БАБ повышают риск обострений БА средней и тяжелой степени. Эти результаты свидетельствуют о том, что неселективные БАБ не следует назначать для лечения ССЗ у пациентов с БА.
По данным BTS (British Thoracic Society - Британское торакальное общество), БАБ, включая глазные капли, противопоказаны пациентам с БА [6]. Однако в популяци-онном исследовании случай-контроль было документально подтверждено, что использование кардиоселективных Ь1-адреноблокаторов не ассоциировалось со значительно повышенным риском обострений БА средней или тяжелой степени у пациентов с ССЗ и сопутствующей БА [7]. В результате проведенных исследований установлено, что если кардиоселективные Ь1-адреноблокаторы показаны при острых ССЗ и другие терапевтические варианты недоступны, БА не является абсолютным противопоказанием [8]. Однако всегда необходимо учитывать позицию национальных рекомендаций и инструкции к применению препаратов в каждом конкретном случае. Они должны использоваться в низких дозах из-за потери селективности Ь1-адренорецепторов при более высоких дозах, и всегда следует учитывать баланс риск/польза [8]. Неблагоприятная респираторная реакция на БАБ у лиц с БА и ССЗ варьируется в зависимости от селективности БАБ, дозы и продолжительности воздействия.
Результаты обсервационных исследований и ретроспективных анализов подтверждают потенциальную пользу
БАБ при ХОБЛ с ССЗ или без них [9, 10]. В популяционных когортных исследованиях было документально подтверждено, что применение БАБ: связано со снижением риска смертности у пациентов с ХОБЛ после острого инфаркта миокарда; не увеличивает риск обострений ХОБЛ; снижает риск госпитализации и смертности от ХОБЛ по сравнению с лечением любыми другими антигипертензивными препаратами; снижает смертность, уменьшает частоту обострений застойной сердечной недостаточности и снижает необходимость госпитализации у пациентов как при застойной сердечной недостаточности, так и при ХОБЛ [11-13].
Однако преимущества БАБ у пациентов с ХОБЛ и сопутствующими ССЗ менее очевидны при тяжелой ХОБЛ, хотя в обсервационном исследовании сообщалось, что использование БАБ было связано со значительным снижением частоты обострений ХОБЛ у пациентов с тяжелой ХОБЛ, находящихся на малопоточной оксигенотерапии [14, 15]. В недавно проведенном проспективном рандомизированном исследовании было отмечено, что риск обострений ХОБЛ был одинаковым в группе метопролола и в группе плацебо у пациентов с умеренной или тяжелой ХОБЛ с высоким риском обострений без доказанных показаний к применению БАБ. В то же время применение метопролола было связано с более высоким риском обострений, приводящих к госпитализации [16].
ß-адреноблокаторы способны оказывать благоприятное воздействие у пациентов с ХОБЛ независимо от сердечно-сосудистых эффектов [17]. В исследовании R. Lin et al. было высказано предположение, что снижение симпатического тонуса и усиление регуляции Ь2-адренорецепторов в легких могут уменьшать потребность в Ь2-агонистах и это может быть потенциальным механизмом, с помощью которого БАБ оказывают благоприятное воздействие на легкие в долгосрочной перспективе при ХОБЛ [18].
Несмотря на отсутствие рандомизированных плацебо-контролируемых исследований БАБ у пациентов с заболеваниями сердца и ХОБЛ, GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) рекомендует использовать кардиоселективные Ь1-адреноблокаторы у этих пациентов [19].
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты рецепторов AT1 (АРА) широко используются в качестве препаратов первой линии при АГ, застойной сердечной недостаточности и инфаркте миокарда. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) потенциально вовлечена в патогенез БА и ХОБЛ благодаря своему участию в индукции провоспалительных медиаторов в легких. Следовательно, ИАПФ и АРА могут быть потенциально полезны у пациентов с БА и ХОБЛ [20]. Однако существуют доказательства, что при приеме ИАПФ может
Противовоспалительный
Эндотелийрегулирующий эффект (регуляция продукции N0, влияние на апоптоз клеток эндотелия, восстановление баланса АТ II и N0)
Ингибирование эндотелиального АПФ
Плейотропные эффекты амлодипина. АТ II - ангиотензин II, ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, NO - оксид азота.
возникать бронхоспазм, хотя более распространенным побочным эффектом является кашель [21]. В исследовании случай-контроль применение ИАПФ было связано с увеличением заболеваемости БА, повышением частоты посещений отделений неотложной помощи или госпитализаций, а также частоты системного применения глюко-кортикостероидов (ГКС) [22]. Напротив, АРА приводили к незначительному снижению бронхиальной гиперреактивности [23]. Они не оказывают влияния на активность ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ) и не ингибируют деградацию брадикинина. Антагонисты рецепторов AT1 не вызывают ни кашля, ни повышенной гиперреактивности дыхательных путей [24].
При ХОБЛ прием ИАПФ может способствовать возникновению кашля и усилению обструкции воздушного потока - побочные явления, о которых не сообщалось при применении АРА [25]. Тем не менее у курильщиков применение ИАПФ может защитить от быстрого снижения функции легких и прогрессирования ХОБЛ, а применение ИАПФ и АРА может замедлить прогрессирование эмфиземы, особенно у бывших курильщиков, в основном при приеме в высоких дозах [26, 27]. Отмечено, что применение эналаприла у больных ХОБЛ не влияет на вентиляционную реакцию на физическую нагрузку, но способствует снижению частоты сердечных сокращений и увеличению сатурации [28]. Результаты ретроспективного когортного исследования показали, что использование АРА, по-видимому, связано с более низкой смертностью у пациентов с ХОБЛ [29]. Интересно, что применение ИАПФ/АРА связано со снижением риска развития пневмонии у пациентов с ХОБЛ [30]. В то же время у больных ХОБЛ частота тяжелых обострений, пневмонии и смертность ниже при использовании АРА, чем при использовании ИАПФ [31].
Таким образом, АРА могут с успехом применяться у больных ХОБЛ и БА, ИАПФ - с осторожностью при БА и практически без ограничений при ХОБЛ.
Блокаторы кальциевых каналов
Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК). Препараты этого класса обладают отрицательными хронотропным, дромотропным и батмотропным эф-
фектами. Они противопоказаны пациентам со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) (<40%), однако могут использоваться у пациентов с ХОБЛ/БА и АГ для контроля частоты сердечных сокращений при синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, а также как антиан-гинальные препараты при стенокардии.
Дигидропиридиновые БКК. Изначально препараты этого класса считались потенциально опасными у пациентов с ХОБЛ и БА из-за ухудшения вентиляционно-перфузион-ного соотношения и усугубления гипоксемии (подавление компенсаторной вазоконстрикции артериол в условиях гипоксии в невентилируемых участках легких). Дальнейшие исследования показали, что этот эффект очень умеренный и нейтрализуется улучшением центральной гемодинамики [32]. В 8-месячном исследовании было отмечено, что у пациентов с ХОБЛ на фоне применения нифедипина давление в легочной артерии не уменьшалось, но наблюдался протективный эффект в отношении снижения сердечного выброса [33].
Блокаторы кальциевых каналов у пациентов с АГ и ХОБЛ/БА имеют целый ряд дополнительных эффектов и преимуществ.
Плейотропные эффекты БКК [2, 3, 34, 35]:
• релаксация гладких мышц в бронхиолах, профилактика бронхоспазма, индуцированного физической активностью, уменьшение неспецифической бронхореактивно-сти;
• влияние на гемодинамику малого круга кровообращения - уменьшение легочной гипертензии;
• вазопротективные эффекты - влияние на процессы сосудистого повреждения;
• органопротективные эффекты: регресс гипертрофии ЛЖ, уменьшение атеросклеротического поражения сонных, коронарных и периферических артерий.
Вазопротективные, антиатеросклеротические эффекты БКК связаны с их эндотелийрегулирующими, антиокси-дантными свойствами (рисунок).
Амлодипин обладает фармакологическим профилем, который обеспечивает его преимущество в использовании у пациентов с АГ и ХОБЛ/БА, в том числе в комбинированной терапии: высокая липофильность; высокий коэффици-
с
Таблица 2. Сравнительная характеристика диуретиков (адаптировано из [47])
ент вазоселективности; незначительная нейрогуморальная активация из-за медленного наступления эффекта (незначительное влияние на частоту сердечных сокращений); высокая биодоступность (65%); медленное достижение пика концентрации (6-12 ч); максимальный период полувыведения (Т1/2 40 ч, остаточная концентрация через 24 ч после приема 5 мг амлодипина составляет 67%) [36, 37].
Нет доказательств ухудшения течения БА на фоне приема БКК [24, 38]. Кроме того, они могут быть полезны при сердечно-сосудистой патологии и сопутствующей БА, так как отмечено улучшение функции легких, особенно при БА, вызванной физическим усилием, на фоне приема БКК [39]. В ряде небольших нерандомизированных исследований установлены положительные эффекты антигипертензив-ной терапии с использованием амлодипина у пациентов с АГ и ХОБЛ - снижение артериального давления (АД), коррекция суточного профиля АД, органопротективные свой-
ства (уменьшение гипертрофии ЛЖ, снижение степени диастолической дисфункции, снижение альбуминурии), а также плейотропные эффекты (антиоксидантный, противовоспалительный, эндотелийрегулирующий) [36, 40].
Таким образом, БКК являются препаратами выбора для антигипертензивной терапии у пациентов с АГ и ХОБЛ/БА.
Диуретики
Диуретики являются классом препаратов первой линии, применяемых для комбинированной терапии АГ. Необходимо обсудить ряд аспектов применения диуретиков у больных ХОБЛ и БА, поскольку риск побочных эффектов довольно высок, особенно у пациентов, которые одновременно принимают р2-агонисты, теофиллин или ингаляционный ГКС (ИГКС). Электролитные нарушения могут встречаться на фоне использования ингаляционных р2-агонистов, которые изменяют концентрацию внутриклеточного калия, и ГКС, которые увеличивают почечную экскрецию калия [35, 41]. Описаны риски одновременного применения этих препаратов с диуретиками за счет усиления эффектов гипо-калиемии с дебютом или рецидивом аритмии [42]. Кроме того, высокие дозы петлевых диуретиков могут вызывать метаболический алкалоз с гиповентиляцией как компенсаторным механизмом, которая, в свою очередь, может усугублять гиперкапнию [43]. Существуют также доказательства того, что диуретики могут препятствовать выработке слизи [44]. У пациентов с ХОБЛ или БА, которые принимают диуретики, выводящие калий, и имеют хронический респираторный ацидоз или которые используют ИГКС либо Р2-агонисты, следует тщательно контролировать уровень электролитов и корректировать электролитные расстройства [35].
Однако эти опасения в основном касаются назначения петлевых диуретиков, которые традиционно не используются для лечения АГ, за исключением случаев перегрузки объемом или снижения скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин. По данным недавно проведенного ретроспективного когортного исследования, существует связь новых назначений петлевых диуретиков в течение 30 дней с обращениями за неотложной помощью или госпитализацией с обострениями или пневмонией у больных ХОБЛ [45].
В ретроспективном исследовании по эффективности тиазидных диуретиков, использовавшихся одновременно с другими антигипертензивными препаратами у 7140 пациентов с ХОБЛ и АГ, было отмечено отсутствие увеличения частоты обострений ХОБЛ на фоне приема тиазидных диуретиков в сравнении с комбинированной терапией без диуретиков [46]. Несмотря на традиционные опасения по поводу негативного влияния диуретиков на мукоцилиарный клиренс и вязкость мокроты, современные данные позволяют констатировать, что тиазидные диуретики не оказывают негативных эффектов на респираторные функции.
При выборе диуретика для терапии АГ у пациентов с ХОБЛ и БА необходимо учитывать ряд параметров, таких
Параметр Гидрохло- Тиазидоподобные диуретики
ротиазид хлорталидон индапамид
Липофильность Слабая Нет данных В 5-80 раз выше, чем у ТД
4 ответа Слабое Сильное Сильное
на симпатическую
стимуляцию
4 ответа Слабое Сильное Сильное
на индуцированную
адреналином
агрегацию тромбоцитов
Подавление Слабое Сильное Сильное
изоформ карбоангидразы
Ренопротективный эффект Нет Да Да
Повышение Да Нет данных Нет данных
уровня РА1-1 (протромбогенный эффект)
Длительное Нет Да Да
действие
Преимущественное Нет Да Да
снижение АД за счет
вазодилатации
Минимальные Нет Нет Да
изменения уровней
липидов и глюкозы
крови
Минимальные Нет Нет Да
изменения уровня
электролитов (№+, К+)
Антигипертензивный эффект Слабый Сильный Сильный
Обозначения: ТД - тиазидные диуретики, РА1-1 - ингибитор активатора плазминогена-1.
как плейотропные эффекты (способность влиять на сосудистое повреждение, оксидативный стресс и функцию эндотелия) и степень влияния на метаболические и электролитные нарушения. Индапамид выделяется в группе тиази-доподобных диуретиков именно способностью минимально влиять на уровень калия и метаболические параметры, что является критически важным для больных ХОБЛ и БА в условиях применения р2-агонистов и ГКС (табл. 2) [47].
Помимо натрийуретического эффекта у индапамида описаны следующие дополнительные протективные свойства: прямой вазодилатирующий эффект (уменьшает внутриклеточное содержание кальция); улучшение функции эндотелия; уменьшение патологического ремоделирова-ния сосудов (снижает пролиферацию гладкомышечных клеток), антиоксидантные свойства; антиатеросклеротиче-ское и ренопротективное действие [48-50].
Индапамид имеет хороший профиль эффективности и безопасности. В 28-недельном исследовании у пациентов с АГ и ХОБЛ на фоне базисной терапии бронхолитиками было отмечено снижение АД и улучшение респираторных показателей. Комбинированная антигипертензивная терапия у больных ХОБЛ, включавшая индапамид, сопровождалась достижением целевых уровней АД, нормализацией суточного профиля АД, снижением повышенной вариабельности и скорости утреннего подъема АД при отсутствии негативного влияния на клинические проявления ХОБЛ, вентиляционную функцию легких и уровень калия в сыворотке [51, 52].
Таким образом, препаратом выбора среди диуретиков для терапии АГ при ХОБЛ и БА является индапамид.
Комбинированная антигипертензивная терапия
Исходя из существующих рекомендаций по ведению АГ [2, 3] и специфических патофизиологических механизмов АГ, у больных ХОБЛ и БА можно рекомендовать в качестве препаратов преимущественного выбора БКК, блокаторы РААС (АРА), тиазидоподобные диуретики (преимущественно индапамид) или комбинации БКК/блокаторы РААС, БКК/индапамид.
Современная фармакотерапия АГ и ХОБЛ/БА основана на применении фиксированных комбинаций - бронхолити-ков базисной терапии (двойная бронходилатация - р2-аго-нист/М-холинолитик) и антигипертензивных препаратов (блокатор РААС/БКК, БКК/индапамид), что существенно повышает приверженность и позволяет воздействовать на различные стороны патогенеза обоих заболеваний.
При лечении АГ в сочетании с бронхолегочной патологией показано назначение препаратов/комбинаций, не только эффективно контролирующих АД, но и отвечающих ряду требований [32]:
• обеспечение 24-часового контроля АД при приеме 1-2 раза в сутки;
• адекватный контроль АД в ночные и ранние утренние часы;
• совместимость препаратов с базисными средствами лечения ХОБЛ;
• отсутствие эффектов, ухудшающих бронхиальную проходимость, усугубляющих гипоксию;
• положительное влияние на гемодинамику малого круга кровообращения;
• выраженные кардио- и вазопротективные эффекты;
• отсутствие влияния гипоксии на фармакодинамику антигипертензивных препаратов.
Этим требованиям в полной мере отвечает комбинация амлодипин/индапамид.
Заключение
Между АГ и бронхолегочными заболеваниями (ХОБЛ и БА) существуют тесные двунаправленные патогенетические взаимосвязи. При планировании антигипертензивной терапии в данной клинической группе пациентов необходимо учитывать риски межлекарственных взаимодействий, влияние кардиологических препаратов на легочные функции и наоборот, а также снижение приверженности терапии в условиях вынужденной полипрагмазии. Фиксированные комбинации - убедительный терапевтический выбор для увеличения приверженности и достижения целевых уровней АД.
Список литературы
1. Revol B, Jullian-Desayes I, Tamisier R, Joyeux-Faure M. Case 2. In: Cardiovascular complications of respiratory disorders. ERS monograph. Martínez-García MA, Pépin JL, Cazzola M, editors. Sheffield, England: European Respiratory Society; 2020: 305-13.
2. Российское научное медицинское общество терапевтов. Клинические рекомендации РНМОТ. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией. Терапия 2019;5(приложение):1-57.
3. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burni-er M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitz-ka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal 2018 Sep;39(33):3021-104.
4. Morales DR, Jackson C, Lipworth BJ, Donnan PT, Guthrie B. Adverse respiratory effect of acute b-blocker exposure in asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest 2014 Apr;145(4):779-86.
5. Loth DW, Brusselle GG, Lahousse L, Hofman A, Leufkens HG, Stricker BH. b-adrenoceptor blockers and pulmonary function in the general population: the Rotterdam study. British Journal of Clinical Pharmacology 2014 Jan;77(1):190-200.
6. British Thoracic Society; Healthcare Improvement Scotland. SIGN158. British guideline on the management of asthma. Available from: www.brit-thoracic.org.uk/quality-improvement/ guidelines/asthma/ Accessed 2022 Jul 08.
7. Short PM, Williamson PA, Anderson WJ, Lipworth BJ. Randomized placebo-controlled trial to evaluate chronic dosing effects of propranolol in asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013 Jun;187(12):1308-14.
с
8. Tiotiu A, Novakova P, Kowal K, Emelyanov A, Chong-Neto H, No-vakova S, Labor M. Beta-blockers in asthma: myth and reality. Expert Review of Respiratory Medicine 2019 Sep;13(9):815-22.
9. Baker JG, Wilcox RG. ß-blockers, heart disease and COPD: current controversies and uncertainties. Thorax 2017 Mar;72(3):271-6.
10. Ekström MP, Hermansson AB, Ström KE. Effects of cardiovascular drugs on mortality in severe chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013 Apr;187(7):715-20.
11. Su TH, Chang SH, Kuo CF, Liu PH, Chan YL. ß-blockers after acute myocardial infarction in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a nationwide population-based observational study. PLoS One 2019 Mar;14(3):e0213187.
12. Nielsen AO, Pedersen L, Sode BF, Dahl M. ß-blocker therapy and risk of chronic obstructive pulmonary disease - a Danish nationwide study of 1.3 million individuals. EClinicalMedicine 2019 Jan;7:21-6.
13. Liao KM, Lin TY, Huang YB, Cuo CC, Chen CY. The evaluation of ß-adrenoceptor blocking agents in patients with COPD and congestive heart failure: a nationwide study. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017 Aug;12:2573-81.
14. Puente-Maestu L, Älvarez-Sala LA, de Miguel-Diez J. ß-blockers in patients with chronic obstructive disease and coexistent cardiac illnesses. COPD Research and Practice 2015 Nov;1:11.
15. Bhatt SP, Wells JM, Kinney GL, Washko GR Jr, Budoff M, Kim YI, Bailey WC, Nath H, Hokanson JE, Silverman EK, Crapo J, Drans-field MT; COPDGene Investigators. ß-blockers are associated with a reduction in COPD exacerbations. Thorax 2016 Jan;71(1):8-14.
16. Dransfield MT, Voelker H, Bhatt SP, Brenner K, Casaburi R, Come CE, Cooper JAD, Criner GJ, Curtis JL, Han MK, Hatipoglu U, Helgeson ES, Jain VV, Kalhan R, Kaminsky D, Kaner R, Kunisa-ki KM, Lambert AA, Lammi MR, Lindberg S, Make BJ, Martinez FJ, McEvoy C, Panos RJ, Reed RM, Scanlon PD, Sciurba FC, Smith A, Sriram PS, Stringer WW, Weingarten JA, Wells JM, Westfall E, Lazarus SC, Connett JE; BLOCK COPD Trial Group. Metoprolol for the prevention of acute exacerbations of COPD. The New England Journal of Medicine 2019 Dec;381(12):2304-14.
17. Cazzola M, Calzetta L, Rinaldi B, Page C, Rosano G, Rogliani P, Matera MG. Management of chronic obstructive pulmonary disease in patients with cardiovascular diseases. Drugs 2017 May;77(7):721-32.
18. Lin R, Peng H, Nguyen LP, Dudekula NB, Shardonofsky F, Knoll BJ, Parra S, Bond RA. Changes in ß2-adrenoceptor and other signaling proteins produced by chronic administration of 'ß-blockers' in a murine asthma model. Pulmonary Pharmacology and Therapeutics 2008;21(1):115-24.
19. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 report. Available from: https:// goldcopd.org/gold-reports/ Accessed 2022 Jul 08.
20. Tan WSD, Liao W, Zhou S, Mei D, Wong WS. Targeting the renin-an-giotensin system as novel therapeutic strategy for pulmonary diseases. Current Opinion in Pharmacology 2018 Jun;40:9-17.
21. Kilburg-Basnyat BJ, Selgrade MK, Gowdy KM. Chemical- and drug-induced asthma. Comprehensive Toxicology 2018;11(5):623-37.
22. Christiansen SC, Schatz M, Yang SJ, Ngor E, Chen W, Zuraw BL. Hypertension and asthma: a comorbid relationship. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice 2016 Jan-Feb;4(1):76-81.
23. Myou S, Fujimura M, Kamio Y, Ishiura Y, Kurashima K, Tachibana H, Hirose T, Hashimoto T. Effect of losartan, a type 1 angiotensin II receptor antagonist, on bronchial hyperresponsiveness to metha-choline in patients with bronchial asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000 Jul;162(1):40-4.
24. Christiansen SC, Zuraw BL. Treatment of hypertension in patients with asthma. The New England Journal of Medicine 2019 Sep;381(11):1046-57.
25. Rabe KF, Hurst JR, Suissa S. Cardiovascular disease and COPD: dangerous liaisons? European Respiratory Review 2018 0ct;27(149):180057.
26. Petersen H, Sood A, Meek PM, Shen X, Cheng Y, Belinsky SA, Owen CA, Washko G, Pinto-Plata V, Kelly E, Celli B, Tesfaigzi Y Rapid lung function decline in smokers is a risk factor for COPD and is attenuated by angiotensin-converting enzyme inhibitor use. Chest 2014 Apr;145(4):695-703.
27. Parikh MA, Aaron CP, Hoffman EA, Schwartz JE, Madrigano J, Austin JHM, Kalhan R, Lovasi G, Watson K, Stukovsky KH, Barr RG. An-giotensin-converting inhibitors and angiotensin II receptor blockers and longitudinal change in percent emphysema on computed tomography. The multi-ethnic study of atherosclerosis lung study. Annals of the American Thoracic Society 2017 May;14(5):649-58.
28. Di Marco F, Guazzi M, Vicenzi M, Santus P, Cazzola M, Pappalet-tera M, Castellotti P, Centanni S. Effect of enalapril on exercise cardiopulmonary performance in chronic obstructive pulmonary disease: a pilot study. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2010 Jun;23(3):159-64.
29. Paulin P, Maritano Furcada J, Ungaro CM, Bendelman G, Wais-man GD, Castro HM, Giunta DH, Ferreyro BL. Effect of angioten-sin 2 receptor blockers on chronic obstructive lung disease mortality: a retrospective cohort study. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2017 Jun;44:78-82.
30. Kim J, Lee JK, Heo EY Chung HS, Kim DK. The association of re-nin-angiotensin system blockades and pneumonia requiring admission in patients with COPD. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2016 Sep;11:2159-66.
31. Lai CC, Wang YH, Wang CY Wang HC, Yu CJ, Chen L. Comparative effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on the risk of pneumonia and severe exacerbations in patients with COPD. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2018 Mar;13:867-74.
32. Bratel T, Hedenstierna G, Nyquist O, Ripe E. The use of a vasodilator, felodipine, as an adjuvant to long-term oxygen treatment in COLD patients. The European Respiratory Journal 1990 Jan;3(1):46-54.
33. Saadjian AY, Philip-Joet FF, Vestri R, Arnaud AG. Long-term treatment of chronic obstructive lung disease by nifedipine: an 18-month haemodynamic study. European Respiratory Journal 1988 Aug;1(8):716-20.
34. Dart RA, Gollub S, Lazar J, Nair C, Schroeder D, Woolf SH. Treatment of systemic hypertension in patients with pulmonary disease: COPD and asthma. Chest 2003 Jan;123(1):222-43.
35. Cazzola M, Noschese P, D'Amato G, Matera MG. The pharmacologic treatment of uncomplicated arterial hypertension in patients with airway dysfunction. Chest 2002 Jan;121(1):230-41.
36. Кароли Н.А., Ребров А.П., Рощина А.А., Сергеева В.А., Архангельская Е.Е. Эффективность и безопасность амлодипина малеата у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертонией. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010;6(2):173-8.
37. Адашева Т.В., Задионченко В.С., Демичева О.Ю., Багатыро-ва К.М. Антагонисты кальция - доказанные эффекты и клинические преимущества. Медицинский совет 2009;2:53-9.
38. Twiss MA, Harman E, Chesrown S, Hendeles L. Efficacy of calcium channel blockers as maintenance therapy for asthma. British Journal of Clinical Pharmacology 2002 Mar;53(3):243-9.
39. Chiu KY, Li JG, Lin Y. Calcium channel blockers for lung function improvement in asthma: a systematic review and meta-analysis. Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2017 Dec;119(6):518-23.e3.
40. Адашева Т.В., Задионченко В.С., Павлов С.В., Федорова И.В., Мациевич М.В., Порывкина О.Н., Ли В.В., Миронова М.А. Орга-нопротективные и плейотропные эффекты амлодипина у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких. Сердце: журнал для практикующих врачей 2010;9(3):165-71.
41. Flamenbaum W. Diuretic use in the elderly: potential for diuretic-induced hypokalemia. The American Journal of Cardiology 1986 Jan;57(2):38A-43A.
42. Lipworth BJ, McDevitt DG, Struthers AD. Prior treatment with diuretic augments the hypokalemic and electrocardiographic effects of inhaled albuterol. The American Journal of Medicine 1989 Jun;86(6 Pt 1):653-7.
43. Rutten FH, Cramer MJ, Lammers JW, Grobbee DE, Hoes AW. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: an ignored combination? European Journal of Heart Failure 2006 Nov;8(7):706-11.
44. Krane NK, Wallin JD. Managing the elderly patient with both hypertension and pulmonary disease. Geriatrics 1987 Apr;42(4):45-52.
45. Vozoris NT, Wang X, Austin PC, O'Donnell DE, Aaron SD, To TM, Ger-shon AS. Incident diuretic drug use and adverse respiratory events among older adults with chronic obstructive pulmonary disease. British Journal of Clinical Pharmacology 2018 Mar;84(3):579-89.
46. Herrin MA, Feemster LC, Crothers K, Uman JE, Bryson CL, Au DH. Combination antihypertensive therapy among patients with COPD. Chest 2013 May;143(5):1312-20.
47. DiNicolantonio JJ. Hydrochlorothiazide: is it a wise choice? Expert Opinion on Pharmacotherapy 2012 Apr;13(6):807-14.
48. Madkour H, Gadallah M, Riveline B, Plante GE, Massry SG. Indapamide is superior to thiazide in the preservation of renal function in patients with renal insufficiency and systemic hypertension. The American Journal of Cardiology 1996 Feb;77(6):23B-5B.
49. Bataillard A, Schiavi P, Sassard J. Pharmacological properties of in-dapamide. Clinical Pharmacokinetics 1999;37(Suppl 1):7-12.
50. Асташкин Е.И., Глезер М.Г., Петров Е.А., Соколова И.Н. Влияние индапамида на уровень радикалов кислорода, продуцируемого фагоцитами крови пациентов с сердечной недостаточностью. Российский кардиологический журнал 2012;17(4):43-7.
51. Bhalla KK. Evaluation of the effect of indapamide on moderate benign essential hypertension complicated by airways obstruction. Postgraduate Medical Journal 1981;57(Suppl 2):34-6.
52. Овчаренко С.И., Морозова Т.Е., Нерсесян З.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с артериальной гипертонией: оценка лечебного эффекта индапамида пролонгированного действия. Терапевтический архив 2015;87(8):44-50.
Approaches to Treating Patients with Arterial Hypertension and Concomitant Bronchopulmonary Diseases (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Asthma)
T.V. Adasheva, E.I. Samorukova, S.S. Dolbin, V.V. Li, V.S. Zadionchenko, andN.V. Vysotskaya
In this paper, we discuss up-to-date strategies in the treatment of arterial hypertension, and hallmarks of antihypertensive therapy in chronic obstructive pulmonary disease and asthma. We analyze all classes of antihypertensive drugs: their impact on pathogenic mechanisms of hypertension and possible adverse respiratory effects, as well as drug-drug interactions. Use of combination therapies and a personalized approach to treatment are supported.
Key words: arterial hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, asthma, antihypertensive therapy, fixed-dose drug combinations.
S
